2.3 实施ERCP的操作室应设施完备 具备性能良好 常参加有关的学术活动 以不断更新专业知识 的X线机 并应具备合乎要求的放射防护措施 操 作室内应配备心电 血压 脉搏 氧饱和度监护设 3 术前准备 备 有供氧和吸引装置 并备有规定的急救药品和 器材 3.1 知情同意 实施ERCP前 操作医生或主
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- 湿福 丁
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1 消化内镜学科年度进展报告 内镜下逆行胆胰管造影术 ERCP 诊治指南 2010版 中华医学会消化内镜分会ERCP学组 自从1968年内镜下逆行胆胰管造影术 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreato- 表1 ERCP相关并发症的发生情况 graphy ERCP 问世以来 尤其是1974年内镜 下括约肌切开术 Endoscopic Sphincterotomy 国外报道 国内报道 1996~2007年 (2009年) 4.0~9.8 % 7.92% EST 的临床应用 ERCP已成为临床诊断和治疗胆 急性胰腺炎 1.3~5.4 % 4.31% 胰疾病的重要手段 我国ERCP技术起步于二十世 胆管炎/感染 0.6~1.0 % 1.41% 纪七十年代 经过几代内镜工作者的不懈努力 目 消化道出血 0.8~2.0 % 1.71% 肠穿孔 0.3~0.6 % 0.26% 其他 0.5~1.6 % 0.23% 重症并发症发生率 1.6~1.8 % 0.37% 死亡发生率 0.12~0.42 % 0.26% 前已日益成熟和普及 为规范ERCP操作 促进我 国消化内镜技术的健康发展 中华医学会消化内镜 分会ERCP学组制定了ERCP诊治指南 本指南是遵 总体并发症发生率 照循证医学 Evidence Based Medicine EBM 的 原则 参考了大量国内外文献及专家经验 结合国 内各地的实际情况而制定 并将随着ERCP技术的 头旁憩室 肝硬化 凝血功能异常 免疫抑制 晚 发展不断更新完善 期肿瘤 肝门部胆管恶性梗阻 重症胰腺炎 肝肾 功能严重受损 其他心肺合并症等 与操作有关的 总 论 危险因素包括反复胰腺插管/造影 乳头预切开 乳 头气囊扩张 胰管括约肌切开 副乳头切开 括约 1 疗效与风险 肌测压等 1.4 ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险 严 1.1 经过数十年的发展 ERCP已成为较为成熟的 格掌握操作适应证 避免不必要的ERCP 采取必 微创介入技术 是临床处理胆胰疾病的重要手段 要的防范措施 最大限度地降低风险 对于有经验的操作者 经乳头胆管插管的成功率在 95%以上 清除胆总管结石的成功率达90%以上 2 条件与准入 缓解梗阻性黄疸的成功率可达85%以上 1.2 ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作 与操 2.1 ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展 作有关的并发症并不罕见 常见的并发症有ERCP 医院应设有消化内科 普通外科/肝胆外科 麻醉科 术后胰腺炎 Post-ERCP Pancreatitis, PEP 胆管 /重症监护室 放射/影像科 以及设施齐备的内镜 炎/脓毒血症 消化道出血和肠穿孔等 其发生情况 室 ERCP的工作需要多学科相互协同完成 建议 见表1 建立多学科合作机制 1.3 ERCP并发症的相关因素较多 一些与患者有关 2.2 开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作 的因素将增加ERCP/EST的风险 如女性 年轻患 量 开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经 者 胆红素正常 胆管不扩张 可疑Oddi括约肌功 验的积累 会增加操作的风险 年平均完成ERCP 能障碍 SOD 有PEP史 消化道重建术后 乳 的例数不宜少于100例 次
2 2.3 实施ERCP的操作室应设施完备 具备性能良好 常参加有关的学术活动 以不断更新专业知识 的X线机 并应具备合乎要求的放射防护措施 操 作室内应配备心电 血压 脉搏 氧饱和度监护设 3 术前准备 备 有供氧和吸引装置 并备有规定的急救药品和 器材 3.1 知情同意 实施ERCP前 操作医生或主要助手 2.4 ERCP使用的器械应该俱全 最基本的设备包括 应向患者和 或 家属详细讲解ERCP操作的必要 十二指肠镜 导丝 造影导管 乳头切开刀 取石 性 可能的结果以及存在的风险 并由患者指定的 器 碎石器 气囊 扩张探条 扩张气囊 引流管 委托人签署书面知情同意书 知情同意书不宜过于 支架等 内镜专用的高频电发生器 注射针 止血夹 笼统 而应明确表述ERCP可能发生的并发症 见 等 所有器械应符合灭菌要求 一次性物品应按有关 附录 规定处理 常用易损的器械应有备用品 3.2 凝血功能检查 拟行EST的患者术前必须行血 2.5 ERCP需要由有合法资质的医生 助手及护士团 小板计数 凝血酶原时间 PT 或国际标准化比值 队协同完成 团队中应有高级技术职务的医生 须 INR 检测 检查时间不宜超过ERCP前72 h 由主治医师职称以上 经过正规培训的人员主持工 指标异常可能增加EST后出血的风险 应予以纠正 作 建议根据ERCP操作的难易程度 实施分级操 后实施 长期抗凝治疗的患者 在行EST前应考虑 作 见表2 调整有关药物 如服用阿司匹林 非甾体类抗炎药 2.6 ERCP的主要操作者及其助手必须接受过规范 NSAID 者 应停药5~7 d 服用其他抗血小板凝 化的专业技术培训 在他人指导下完成至少100例 聚药物 如clopidrogrel ticlopidine等 应停药 ERCP 30例EST 选择性插管成功率达80%以上 7~10 d 服用华法林者 可改用低分子肝素或普通 者 方可独立/主持操作 为保持和提高操作技能 肝素 内镜治疗后再酌情恢复 操作者应每年完成不少于40例次的ERCP 还应经 3.3 预防性抗生素应用 所有患者ERCP前常规应用 抗生素并无必要 但有以下情况之一者 应考虑预 防性应用抗生素 ①已发生胆道感染/脓毒血症 ② 表2 ERCP常见操作的难度分级 肝门部肿瘤 ③器官移植/免疫抑制患者 ④胰腺 分级 胆道操作 胰腺操作 1级 诊断性胆管造影 诊断性胰管造影 2级 胆管括约肌切开 有中-高度风险的心脏疾病患者 建议应用广谱抗生 胆总管取石 结石 2枚 且直径 1 cm 素 抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌 肠球菌及厌氧菌 3.4 预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具有 鼻胆管引流 3级 胆管细胞刷检查 胰管细胞刷检查 胆管内超声检查 胰管支架置入 胆道低位梗阻支架置入 4级 胆道括约肌测压 胰管括约肌测压 胆总管取石 结石 3枚 或直径 1 cm 胰管内超声检查 确实的预防PEP作用 3.5 镇静与监护 术前应对患者的病情及全身状况做 全面评估 结合单位的实际条件 决定采用的镇静 或麻醉方式 患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧 肝门部梗阻支架置入 位 特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位 建立较 胆管良性狭窄的治疗 粗的静脉通路以利给药 给予鼻导管持续吸氧 麻 弓刀法乳头预切开 5级 假性囊肿的介入治疗 ⑤原发性硬化性胆管炎 ⑥ 醉药物的使用必须遵循相关规定 实施深度镇静或 针刀法乳头预切开 慢性胰腺炎的治疗 肝内胆管取石 胰腺囊肿引流 毕II式患者的胆道诊疗 经口胰管镜 经口胆道镜 静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场 并负责 操作过程中的麻醉管理与监护 操作过程中 患者 应给予心电 血压 脉搏及氧饱和度等实时监测 3.6 术前讨论 疑难患者建议进行术前讨论 最好
3 消化内镜学科年度进展报告 有多学科人员参与 制订切实的诊治预案 并详细 通常为短期临时性引流 可择期接受手术 如近期 书写讨论记录 无手术计划 条件许可建议更换为支架内引流 4.5 胆道支架的处理 应根据患者的具体病情和支 4 术后处理 架治疗的目的决定留置支架的时间 嘱咐患者留意 支架在位及通畅情况 一旦出现不明原因的发热 4.1 操作报告及影像资料 操作完毕后 主要操作 黄疸等时 应首先考虑支架失效 阻塞或移位 者或助手应及时书写操作报告 需详细描述检查过 及时接受检查 必要时重新置入支架 程中的发现 影像特点及其影像诊断 全面叙述所 4.6 胰管支架的处理 为预防PEP而放置的胰管支架不 采取的治疗方法 步骤及其初步结果 如有必要 宜留置过长时间 建议操作后2周内去除 其他原因 还需介绍操作中出现的异常情况 可能发生的并发 留置的胰管支架 应根据具体情况决定支架的留置时 症及其处理建议 操作者应及时为经治医生提供完 间 以及是否需去除或更换 详见胰腺疾病部分 整的书面报告及影像资料 医疗文书及影像资料应 胆总管结石的ERCP诊治 按规定存档管理 4.2 复苏与观察 采用深度镇静或麻醉的患者应按 规定予以复苏 建议在专设的复苏区由专人照看 5 胆总管结石的诊断 密切监察生命体征变化 直至患者意识清醒 肌力 完全恢复 患者转出前应交待相应注意事项 5.1 临床表现 典型的胆总管结石患者会有腹痛 4.3 并发症的防治 操作后第一个24 h是并发症最易 寒战高热和黄疸 Charcot三联征 严重者还可 发生的时段 应密切观察症状及体征变化 检查当 有血压下降及神经精神症状 Reynolds五联征 日应禁食水 静脉补液 以后根据病情逐步恢复饮 体检时可发现皮肤 巩膜黄染 右上腹压痛 反跳 食 术后3 h及次晨验血常规 血淀粉酶/脂肪酶 以 痛 或肌紧张 有时可见Murphy征 + 在发作 后根据情况决定是否延长观察期 发生胰腺炎或PEP 间期可能没有明显的症状或体征 少数患者始终没 高风险者给予抗胰腺炎药物 如生长抑素类似物和 有明显症状 胰酶抑制剂等 如有明显腹痛 怀疑胰腺炎或胃 5.2 实验室检查 在发作期患者可有白细胞和中性 肠穿孔的病例 应给予胃肠减压 并及时行胸腹透 粒细胞的升高 肝功能检查可见异常 如胆红素 视 腹部超声和 或 CT检查 以尽早明确诊断并 碱性磷酸酶 γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不 给以相应处理 有胆道梗阻 感染或有中-高度感染 同程度的升高 有重症胆管炎的患者 电解质及肾 风险的患者应常规给予抗生素治疗 应保持胆道引 功能指标可能异常 在静止期各项指标可以正常 流管通畅 如果胆系引流不完全 黄疸消退不显著 5.3 腹部超声 可显示肝内外胆管及胆囊的病变情 或发生胆管炎时 应考虑尽早再次内镜介入 或行 况 是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段 但 PTCD 注意观察呕吐物及粪便性状 一旦怀疑上消 经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段 诊 化道出血 条件许可应及时行内镜检查 寻找出血 断胆总管结石的假阴性率在30%以上 容易将胆管 原因并给予止血处理 内镜处理无效时应考虑放射 内气体误诊为结石 同时不能提示胆管下段是否存 介入或手术治疗 在狭窄 因此 仅有超声检查结果尚不足以决定是 4.4 鼻胆管的管理 引流管应体外妥为固定 以防 否应该实施ERCP治疗 建议进一步接受其他影像 脱出 需观察并记录引流胆汁量及性状 如取石后 检查 留置的引流 待术后恢复正常 造影证实无残留结 5.4 CT 诊断胆管结石的特异性为84%~100% 敏 石可择期拔管 如结石尚未取净 应安排第2次内镜 感性65%~93% 可作为二线的影像诊断手段 用于 取石或建议手术治疗 因胆管梗阻留置的引流管 超声检查阴性的患者 或需要进一步了解肝 胆
4 胰及其周围脏器情况的病例 腔镜下胆囊切除及胆道探查手术 ③开腹胆囊切除 5.5 MRI/MRCP 断层MRI检查有与CT类似的敏 加胆道探查手术 可视患者及治疗单位的具体情况 感性和特异性 MRCP可更直观清晰地显示胆 胰 决定 管的病变 对 3 mm的结石具有较高的诊断率 6.5 胆总管结石患者 如胆囊仍在位且无结石 且 MRCP对于ERCP前判断病情 掌握适应证与禁忌证 胆囊功能基本正常者 应尽量采用保留Oddi括约肌 具有较高的参考价值 功能的方式处理 5.6 超声内镜 EUS EUS诊断胆总管结石的敏感 6.6 胆总管结石 患者有T型管在位时 原则上首先 性为84%~100% 特异性为96%~100% 有与ERCP 考虑经T管窦道应用胆道镜取石 类似诊断率 其对胆管内微小结石诊断准确率较 6.7 胆总管结石伴急性胆管炎不是ERCP的禁忌证 高 且相对安全 适合于尚未明确诊断的患者 应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入 可行 5.7 ERCP 诊断胆管结石敏感性在79%~100% 特 EST取石 也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压 异性87%~100% 由于ERCP具有一定的创伤性和风 引流 待病情稳定后再作进一步处理 险 患者往往需要住院 费用较高 还需承担操作 6.8 原发性肝内胆管结石 原则上不是ERCP适应 失败及并发症的风险 因而原则上不建议实施单纯 证 肝内胆管多个分支内存在大量结石 尤其是合 诊断性ERCP 并肝管狭窄者 ERCP常无法解除肝管狭窄及完全 5.8 胆管结石的诊断 有可疑症状/体征的患者 通 清除结石 一般不宜行EST 肝内外胆管结石 如 过一线 二线检查逐步确立诊断 进而制定治疗方 果肝内结石无法清除 应慎行EST取石 除非肝外 案 见图1 怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小 胆管结石已造成胆管梗阻/感染 且诊断率较高的影像检查 如MRCP或EUS 不建 6.9 胆总管下段存在较长的狭窄 尤其是胰腺段胆 议实施诊断性ERCP 如条件许可 建议ERCP前常 管狭窄 即使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭 规接受MRCP检查 窄 往往难以清除结石 且容易结石复发 此类病 例不适合ERCP取石 6 病例选择 6.10 先天性胆总管囊肿合并结石 一般不建议单纯 行EST取石 6.1 ERCP不能作为一线的诊断手段 应尽量避免行 6.11 急性胆源性胰腺炎 Acute Biliary 单纯诊断性ERCP 临床怀疑胆管结石 但无任何 Pancreatitis ABP 如果符合重症指标 或伴 影像学证据者 应慎行ERCP 建议ERCP只用于治 有胆管炎或梗阻性黄疸 应尽早 <72 h 行紧急 疗已经确诊的胆总管结石病例 实施结石的清除或 ERCP 实施EST取石或胆管引流 可降低并发症和 胆管引流 死亡率 轻型ABP可先行保守治疗 待病情稳定后 6.2 患者已确诊胆总管结石 不论有无症状 如无 择期采取相应内镜处理 特别禁忌 原则上应限期处理 可选用ERCP 腹 6.12 胆总管结石巨大或数量较多 取石困难者 腔镜手术 开腹手术等方法进行治疗 应根据患 或技术设备条件有限 无法清除结石者 应慎行 者的病情 单位的技术条件和操作者的经验综合考 EST 如有手术禁忌可考虑行胆管引流 内镜或放 虑 选择最有利于患者的治疗方式 建议建立多学 射介入方式 科讨论机制 制定适合患者的治疗方案 6.13 伴有肝硬化 门脉高压的患者 行ERCP时容 6.3 单纯肝外胆管结石 而且胆囊已经摘除的患者 易发生严重并发症 应慎行 如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石 6.14 胃肠重建术后 毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP/取 6.4 胆总管结石合并胆囊结石的患者 可考虑3种方 石有较大的难度及风险 建议由经验丰富的内镜医 式处理 ①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除 ②腹 生操作 胃肠Roux-en-Y吻合 胰十二指肠切除
5 消 化 内 镜 学 科 年 度 进 展 报 告 图 1a 胆 总 管 结 石 的 临 床 诊 断 流 程 图 1b 胆 总 管 结 石 的 临 床 处 理 流 程
6 胆管空肠Roux-en-Y吻合 胆管已横断 等手术 径的气囊 一般采用与结石大小相仿但不超过胆管 的病例 虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施 口径的气囊 建议采用带有压力表的注射器应用稀 ERCP的报道 但技术上极为困难 原则上首先考 释的造影剂进行加压 应在透视监控下逐级缓慢增 虑其他治疗方法 加压力 直至狭窄环消失或到达满意的口径时 避 6.15 小儿 小儿不是ERCP的禁忌 但应严格掌握 免盲目或快速加压造成组织损伤 采用大口径气囊 指征 不能配合的小儿应在麻醉下实施 建议由经 >10 mm 扩张前 建议先行小到中等的乳头括约 验丰富的内镜医生操作 一般超过3岁的儿童可采用 肌切开 有助于胆管开口的有效扩张 并减少PEP 成人十二指肠镜操作 也可选用小儿专用内镜 但 的发生 配套的器械有限 尽管年轻患者行EST总体是安全 7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取 的 但条件许可时 应尽量保留/部分保留括约肌功 石工具 前者一般用于取出小 中等大小的结石 后 能 并应做好放射防护与生命体征监测 者多用于较小结石及碎片的清除 取石应遵循 先下 6.16 孕妇 妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和 后上 先小后大 的原则 逐一取出结石 避免 技术困难 只有当胆管结石引起胆管炎 胰腺炎等 一次套取过多结石引起嵌顿 将结石拖出乳头时避免 时方考虑ERCP介入 可能的情况下 尽量将操作 暴力外拉 而是通过 向下 弯曲内镜头端 推入并 推迟到妊娠中期 4~6个月 实施 并应做好孕妇 右旋镜身 使用力方向与胆管轴向一致 有利于结石 及胎儿的放射防护与生命体征监护 存在妊娠并发 的取出 取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查 清 症的孕妇 如胎盘剥离 胎膜断裂 惊厥或先兆流 扫 及堵塞造影 以免遗漏结石 产等 应视为禁忌 7.4 支架治疗 对于内镜下难以清除的胆总管结石 病例 尤其是高龄 不适合手术的患者 可在胆管 7 常规操作 内留置塑料支架 有助于引流胆汁 控制感染 减 少发作频度 起到一定的姑息性治疗作用 部分较 7.1 乳头括约肌切开 EST EST应在选择性胆管 疏松的结石还有可能逐步缩小 长期留置的支架一 深插管之后 确诊胆总管结石并有可能予以清除时 旦发生阻塞需及时更换 实施 建议采用拉式弓形刀 并保留导丝以便进出 7.5 鼻胆管引流的应用 是一种临时性引流措施 胆道 电流模式可采用纯切 混合或脉冲 endo- 主要适用于已存在胆管化脓性感染 结石尚未取净 cut 模式等 胆管EST应沿胆道的轴线方向进行 需要再次内镜介入或手术治疗 怀疑尚有结石残留 切开 一般为乳头的11点至12点方向 应缓缓匀速 或担心发生胆道感染的病例 切开 避免在同一部位通电时间过长 或行 拉链 7.6 胰管支架的应用 短期留置胰管支架有助于预 式 快速切开 应根据结石的大小以及胆管壶腹段 防PEP 或减轻胰腺炎的严重程度 对于高风险的 的长度决定切口的长度 还应避免 外大内小 的 病例 如插管困难 采用预切开进入胆管 气囊扩 无效切开 以便于结石取出为原则 张乳头 或SOD患者等 如条件许可 建议预防性 7.2 乳头气囊扩张 Endoscopic Papillary Balloon 短期留置胰管支架 Dilation EPBD EPBD可以作为代替EST的另 一种处理方式 具有降低术后出血并发症 操作相 8 困难情况的处理 对容易 有可能部分保留括约肌功能等优点 尤 其适合年轻患者 胆囊未切除 肝硬化或凝血功能 8.1 预切开 pre-cut 预切开是在常规插管方法 差 憩室旁乳头 乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃 不能成功进入胆管时采用的非常手段 对于有经验 切除术后患者等 但EPBD可能增加PEP的风险 的操作者 pre-cut可以提高ercp的成功率 但该 应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直 操作的风险较高 容易引起术后胰腺炎 出血
7 消化内镜学科年度进展报告 十二指肠穿孔等严重并发症 应谨慎采用 Pre-cut 械碎石失败 应设法释放结石 建议用其他方法碎 应由受过良好训练的经验丰富的医生实施 并仅限 石或手术治疗 于具有绝对ERCP适应证的患者采用 预切开的方 8.3 经口胆道镜 经十二指肠镜插入经口胆道镜 法有多种 需根据具体情况和操作者的经验选用 在直视下应用液电碎石 EHL 或激光碎石 主要 乳头插管困难时的操作流程见图2 用于粉碎巨大 坚硬或嵌顿的肝外结石 尤其是机 8.2 机械碎石 较大的结石需用机械碎石网篮将结 械碎石失败的病例 部分肝内1 2级肝管内结石也 石粉碎后取出 操作医生及其助手应熟悉碎石器的 可采用该方法清除 构造及使用方法 应急碎石是在取石篮嵌顿时使用 8. 4 体 外 震 波 碎 石 E x t r a c o r p o r e a l S h o c k Wa v e 的非常手段 开展ERCP取石的单位需配备性能良 Lithotripsy ESWL 一般是用于巨大 坚硬 好的常规碎石器和应急碎石设备 通常机械碎石的 不宜或无法接受手术的患者 碎石后再行内镜下取 成功率在80%以上 少数情况下结石硬度过高 机 出 其副作用有疼痛 局部血肿形成 血尿和胆管 图2 乳头插管困难时的操作流程
8 炎等 操作前需留置鼻胆管和预防性应用抗生素 可以进行胆管腔内超声检查 Intra-Ductal 8.5 溶石治疗 目前直接溶石疗法不推荐为胆管结 Ultrasonography IDUS 用于难以确诊的狭窄病 石的治疗 变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期 恶性病变可表现 8.6 毕Ⅱ式胃切除患者 可采用前视或侧视型内镜 为管壁结构破坏 不规则增厚 低回声浸润 胆管 进行操作 也可尝试应用气囊型小肠镜 通过胃肠 外层高回声杂乱断裂声像 周围淋巴结增大及血管 吻合口 经输入襻空肠反向抵到十二指肠 应注意 浸润等特征 有助于与良性狭窄相鉴别 IDUS诊断 动作轻柔 避免引起肠道损伤 采用较直的导管或 胆管恶性狭窄的敏感性和特异性在85%左右 特殊设计的器械进行乳头插管 插管方向与正常 解剖时相反 5点方向 也可借助亲水导丝进入 10 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 胆管 可先留置胆道支架再用针状刀切开胆管括约 肌 也可采用EPBD扩张胆管开口 然后实施取石 10.1 内镜下鼻胆管引流 Endoscopic Naso-Biliary /碎石操作 毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP时容易发生 Drainage ENBD 肠穿孔等严重并发症 应注意防范 ENBD是胆管外引流措施 能有效降低胆道 压力 控制感染和缓解梗阻性黄疸 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证 有 ①手术前短时间减压引流 ②合并化脓性胆管 9 胆管狭窄的ERCP诊断 炎 ③胆管引流区域十分有限的病例 或治疗效果 难以判断 用作 试验性 引流 ④治疗方案尚未 9.1 良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性 确定 可用作 过渡性 引流 黄疸和/或胆管炎为主要表现 通过血液检验和一线 以下情况应禁用或慎用ENBD ①有严重食 的影像检查 如腹部超声 CT MRI/MRCP等 道静脉曲张 ②贲门撕裂出血 ③小儿 或意识不 通常可确立诊断 ERCP作为二线的检查手段 于 清 不能配合者 ④不能耐受咽部异物及鼻粘膜损 上述检查仍不能确诊 或已确诊需要介入治疗时使 伤患者 用 不建议单纯实施ERCP诊断 ENBD会给部分患者带来咽部不适 引流管 9.2 胆管造影检查 ERC 具有较高的敏感性和特 需特别护理 且长期引流可能导致胆汁丢失 水电 异性 绝大多数良 恶性狭窄通过其特征性表现均 解质紊乱及营养不良 因而应作为临时性引流措 能获得诊断 施 一般使用不宜超过1月 否则应改用其他内引流 9.3 胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性 方式 少数特殊病例可酌情延长使用 不足30% 细胞学检查联合组织活检 阳性率可 提高到40% 70% 新的检测手段如数字影像分析 10.2 塑料支架引流 Plastic Stenting, or Endoscopic Digital Image Analysis DIA 和荧光原位杂交 Retrograde Biliary Drainage ERBD Fluorescence In Situ Hybridization FISH 可能 ERBD是内镜治疗胆管狭窄的常用方式 通常 会提高细胞学检测的水平 采用聚乙烯等材料制成 外径5~12 Fr 长度3~20 cm 9.4 ERCP下实施经口胆道镜检查 有助于鉴别难以 根据病变范围及位置选用 近端放置在狭窄段之 确诊的良恶性狭窄病例 通常恶性病变可出现扩张 上 远端通常留在十二指肠乳头外 迂曲的 肿瘤血管 附壁结节或肿物 浸润性或 ERBD适用于无法根治性切除的恶性胆管狭 溃疡性狭窄 乳头状或颗粒状黏膜隆起等特征性表 窄的姑息性引流 良性胆管狭窄也可通过单根或多 现 胆道镜下直视活检也可以提高诊断率 根支架进行引流或支撑治疗 然而 对于高位肝内 9.5 经乳头插入高频超声探头 12~30 MHz 胆管梗阻的病例 如引流区域非常有限时应慎用
9 消化内镜学科年度进展报告 ERBD 否则可能招致严重胆道感染 发生移位或滑脱 ④长期支架留置会招致胆泥沉积 ERBD除了可能发生ERCP的并发症外 尚有 及结石形成 支架阻塞 移位 断裂及支架导致的肠道损伤等 一般塑料胆道支架的平均通畅期在3 4个月左右 11 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 塑料支架一旦发生阻塞 应考虑及时更换 有条件者也可每3个月左右定期更换 11.1 总体原则 内镜治疗胆管恶性狭窄的主要目的是控制梗 10.3 自膨式金属胆道支架 Self-Expanding Metalic 阻性黄疸及胆道感染 内镜下进行胆管引流 具 Stent SEMS 有创伤小 定位准确 方法灵活多样等优点 控 金属胆道支架主要用于不能根治性切除的恶 制黄疸的疗效确实 研究显示内镜支架治疗胆管 性胆管狭窄/梗阻的治疗 最好是引流胆系较丰富 恶性狭窄的技术成功率 退黄有效率及患者存活 预计存活期超过6个月的患者 期等方面与姑息性胆道短路手术相仿 而在操作 胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤 由 并发症 30 d内死亡率及住院时间与费用等方面优 于容易发生支架腔内生长阻塞 SEMS治疗效果较 于后者 但内镜引流管后期容易阻塞 导致黄疸复 差 应慎用 高位胆管梗阻 肝内2级以上分支已经 发及胆道感染 无法根治性切除的恶性胆管狭窄患 受侵 也不宜留置金属支架 良性胆管狭窄一般不 者 尤其是老年 有合并症的病例应首先考虑经内 宜行非覆膜金属支架引流 镜胆管引流治疗 有研究显示直径10 mm的支架疗效优于6 mm 相对于经皮经肝穿刺胆管引流 PTCD 内 支架 是推荐使用的支架规格 支架的长度选择应 镜法胆管引流虽然有插管失败 胰腺炎等风险 但 根据病变的长度及其部位决定 支架两端应适当超 成功置管引流的机会更大 支架定位更准确 较少 出狭窄段 发生出血 胆漏等危险 总体并发症较PTCD低 金属支架的定位可有两种方式 ①胆管近侧 一般而言 推荐ERCP为姑息性胆管引流的首选方 肿瘤 可将支架全部留置在胆管中 支架两端 尤 法 只有当不具备ERCP条件 操作失败或内镜治 其是近端 最好能超出病灶2 cm ②胆管远侧梗 疗效果不佳时才考虑采用PTCD 阻 可将支架远端留置在十二指肠腔内 以乳头口 对于手术前是否需要经内镜胆管引流 现有 支架外露5~10 mm为佳 的研究结论不一 因而在手术前常规实施经内镜胆 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治 管引流并无必要 除非患者肝功能严重受损 胆道 疗 不能用于肝门区或肝内肿瘤的引流 合并胆囊 感染 凝血功能障碍 营养状况不佳或其他原因需 积液的患者慎用覆膜支架 以免胆囊管阻塞引发 推迟手术 胆囊感染 可回收的全覆膜金属支架 可选择性地 胆管恶性狭窄的治疗需要由相关学科协同合 用于肝外胆管良性狭窄的治疗 初步的治疗效果理 作完成 想 但远期疗效尚待观察 总体而言 金属支架的通畅时效比塑料支架 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理 更长 平均通畅期在9~12个月 总的临床疗效优于 肝门部胆管恶性狭窄可由多种类型的肿瘤所 塑料支架 尤其对于预计生存期超过6个月的病例具 致 包括胆管癌 Klatskin肿瘤 胆囊癌 肝癌 有更高的成本效益比 及其他转移癌 约占胆管恶性狭窄的2/3以上 金属支架治疗的并发症有 ①支架阻塞 可 肝门部肿瘤通常采用Bismuth分型进行分类 由肿瘤组织长入 超出支架或坏死组织阻塞等引 Ⅰ型 狭窄位于肝总管 距离肝管分叉<2 cm 左 起 ②支架端部损伤肠壁或胆管壁 ③覆膜支架可 右肝管尚交通 Ⅱ型 狭窄已侵及肝管分叉 但
10 左 右肝管未受侵犯 Ⅲa型 狭窄已延伸至右肝 ERCP诊疗 管 但左肝管未受侵 Ⅲb型 狭窄已涉及左肝管 Ⅳ型 同时影响两侧肝管或2级以上分支 11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理 肝门部肿瘤的手术切除率较低 15%~ 壶 腹 周 围 的 恶 性 肿 瘤 包 括 胰 腺 癌 胆 总 20% 预后差 绝大多数患者在1年内死亡 5年 管下段癌 壶腹癌 十二指肠癌等 可以引起远 生存率不足10% 对于无法根治性切除或合并胆管 侧胆管的狭窄或梗阻 临床约占胆管恶性狭窄的 炎的肝门部恶性狭窄 通过ERCP进行胆管支架引 20%~30% 不能手术切除的患者只能接受以减轻黄 流是首选的姑息性治疗手段 疸为目的的姑息性治疗 ERCP前的CT或MRCP检查具有较高的参考 经内镜胆管支架引流术能有效控制远端胆管 价值 有助于指导引流的方式与部位选择 预测引 狭窄引起的黄疸 治疗成功率在90%以上 与姑息 流效果与预后 如条件许可 建议在ERCP介入前 性短路手术或PTCD相比 具有并发症少 死亡率 常规采用 尤其是MRCP 低 住院时间短等优势 是首选的姑息治疗手段 晚期肿瘤所致的肝内多级胆管已受到广泛侵 多项研究显示 可膨式金属胆道支架引流与 犯 可供引流的区域十分稀疏和分散 此类病例胆 塑料支架相比 具有更长的引流通畅时效 减少了 管引流的效果较差 胆道感染并发症的风险较高 支架阻塞后再介入的机会 对于预计生存期超过6个 应慎行ERCP 月的病例建议首先考虑放置金属支架 对于多数肝门部肿瘤病例 选择区域较大的 覆膜金属支架有助于减少由于肿瘤向腔内生 一侧进行单侧胆管引流通常是安全和有效的 双侧 长所造成的支架阻塞 但支架移位及胆泥阻塞的情 支架引流适合于Bismuth Ⅱ型肿瘤以及双侧胆管均已 况有所增加 现有的对照研究尚未证实覆膜支架的 显影的病例 术前MRCP可以作为定位引流的参考 总体疗效与非覆膜支架有显著差别 肝门部梗阻的ERCP操作中应谨慎造影 在导 壶腹周围肿瘤导致胆 胰管双重梗阻 在解 管未进入梗阻以上胆管之前不要盲目注射过多造影 除胆管梗阻同时 是否需要进行胰管引流尚无统一 剂 应根据术前影像有目的地选择目标胆管 借助 的认识 如果主胰管显著扩张 留置胰管支架对于 导丝选择梗阻严重且分支丰富的胆系 先尽量抽出 缓解慢性 胰型 腹痛 改善胰腺的外分泌功能可 淤滞的胆汁 才可少量注射造影剂 如果抽出的胆 能有所裨益 汁十分有限 不可贸然注射造影剂 而应重新选择 肿瘤造成十二指肠狭窄或梗阻时 ERCP操 引流部位 避免多处造影而不能完全引流 增加感 作面临较大挑战 对于选择性病例 可尝试应用肠 染的机会 道水囊扩张和/或金属支架置入 然后仍有可能完成 对于Bismuth Ⅳ型 尤其是肝内多级分支均 ERCP及胆道支架置入 操作失败时 可考虑PTCD 已受侵犯的病例 可供引流的区域十分有限 应慎 或手术治疗 用支架引流 否则较易引起棘手的胆道感染 建议 采用鼻胆管进行 试验性 引流 一旦引流效果满 12 胆管良性狭窄的ERCP治疗 意再更换为支架引流 内 镜 支 架 引 流 后 如 果 主 要 胆 系 未 能 成 功 12.1 胆管良性狭窄是指非肿瘤原因所致的肝外胆管 引流 黄疸控制欠佳 或有胆道感染表现时 应 的狭窄或梗阻 引起良性狭窄的原因较多 临床常见 及时考虑经皮经肝穿刺对未介入的区域进行引流 的有手术损伤性狭窄 肝移植术后胆管狭窄 慢性胰 PTCD 以提高治疗效果 腺炎所致胆总管狭窄和原发性硬化性胆管炎等 肝门部恶性梗阻的内镜治疗具有较大的技 12.2 胆管良性狭窄的经典疗法是手术治疗 但手术 术难度和操作风险 建议在有经验的内镜中心实施 并发症约25% 而且狭窄复发率可达10%~40% 近
11 消化内镜学科年度进展报告 年来 ERCP已应用于胆管良性狭窄的治疗 并取 需耐心反复尝试 也可与PTCD技术联合完成 导 得了可喜的进展 一般认为以下情况应首先考虑内 管通过狭窄困难时 需分次逐级扩张 逐步增加塑 镜治疗 ①肝移植术后胆管狭窄 ②未累及左右肝 料支架的口径与数量 直至达到满意的目标 采用 管分叉的损伤性狭窄 ③慢性胰腺炎所致胆总管狭 可回收的金属胆道支架治疗肝外胆管局限性狭窄是 窄 ④原发性硬化性胆管炎 尤其是存在局限性大 新兴的治疗方法 近期疗效满意 但该方法尚需完 胆管狭窄时 当内镜治疗失败或效果欠佳时 再考 善 远期疗效有待进一步观察 虑手术治疗 12.5 手术损伤性狭窄应尽早内镜干预 狭窄严重 12.3 胆管良性狭窄内镜治疗的目的 不仅仅是减轻 者不妨多次循序渐进地进行扩张与支架支撑治疗 黄疸和控制胆道感染 还应考虑解除或改善胆管狭 可以每3个月重复内镜操作一次 反复实施狭窄段 窄 争取满意的长期疗效 如果通过内镜治疗不能 扩张 更换并逐步增加留置的支架数 总的支架支 改善胆管狭窄 必要时应考虑手术治疗 撑期应在12个月以上 经过系统的内镜处理 大约 12.4 内镜治疗胆管狭窄的基本方法是进行狭窄段扩 55%~88%的损伤性胆管狭窄有望得以消除 免除了 张和支架支撑 胆管良性狭窄的内镜治疗常常颇具 手术处理的必要 长期随访狭窄复发率在20%左右 挑战性 严重狭窄时导丝通过病变部位十分困难 12.6 肝移植术后胆管吻合口狭窄需根据时机确定操 图3 胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程 11
12 作的方式 存在胆漏或移植后短期内 不宜采用过 变性质 有必要行EUS IDUS 和/或ERCP检查 于激进的扩张与支撑治疗 以免引起吻合口撕裂 对病灶的分期和侵润深度进行全面评估 可先行鼻胆管或单根支架引流 术后超过3个月的病 13.3 操作方法类似胃肠道息肉切除术 采用圈套 例可酌情采用气囊/探条扩张及多支架支撑治疗 支 器尽量整块切除病灶 巨大病灶也可分块切除 架支撑期应超过6个月 全肝移植所致的胆管狭窄内 边 缘 少 量 残 留 病 灶 可 用 氩 气 凝 固 A rg o n P l a s m a 镜治疗的成功率达70%~100% 活体部分肝移植病 Coagulation APC 处理 例可达60%~75% 存在非吻合口胆管多发狭窄的病 13.4 病灶切除后可酌情留置胆 胰管支架 或行括 例往往效果欠佳 约肌切开 可以有效降低术后胰腺炎 胆管狭窄或 12.7 慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄 通过扩张及支 胆管炎的发生 架治疗虽然早期疗效较佳 但常规的支架治疗只有 13.5 EP是风险较高的内镜操作 建议由有经 10%左右的病例能获得满意的长期疗效 胰腺头部 验的医师完成 EP的操作成功率46%~100% 有多发钙化的病例往往治疗效果不佳 非覆膜金属 平均76.7% 并发症总计23.4% 包括出血 支架引流的长期疗效欠佳 不建议常规应用 仅慎 9.8% 胰腺炎 10.4% 穿孔 0.7% 用于少数选择性病例 如高龄 高手术风险者 胆管炎 0.7% 乳头狭窄 1.8% 死亡率 有报道显示 采用多根塑料支架支撑或全覆膜金属 0%~7% 平均0.36% 支架临时性引流 可以提高内镜治疗效果 但长期 13.6 切除的标本应该接受严格的组织学检查 如果 疗效仍待进一步观察 内镜治疗1年以上 胆管狭窄 系恶性病变 且切缘有残留病灶 患者条件许可应 无明显改善者 如无禁忌应考虑外科手术治疗 加做根治性手术治疗 12.8 原发性硬化性胆管炎 PSC 是进行性的自身免 13.7 应强调术后内镜密切复查及随访 及时发现并 疫性疾病 胆管狭窄范围广泛 内镜治疗难以治愈 处理病灶复发 EP后肿瘤平均复发率为12.7% 但部分患者可得益于内镜下狭窄扩张 或加用支架短 胰腺疾病的ERCP诊治 期引流 可以一定程度上改善胆汁郁滞 提高生活质 量 延缓接受肝移植的时间 PSC患者行内镜治疗后 极易并发胆道感染 应谨慎选择适合的病例 如大胆 14 ERCP对胰腺疾病的诊断作用 管局限性狭窄 还应注意排除癌变可能 12.9 自身免疫性胰腺炎引起的胆管狭窄对于激素治 14.1 单纯胰管造影 ERP 对于慢性胰腺炎 自身 疗效果较佳 一般无需内镜治疗 除非梗阻性黄疸 免疫性胰腺炎 侵及主胰管的肿瘤病变具有较高的 严重 或合并胆道感染 诊断价值 但对其他病变 尤其是仅累及胰腺实质 或分支胰管的病变则敏感性较低 13 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术 14.2 ERCP中 发现胰管开口增大伴有粘液样物流 出 是导管内乳头状粘液瘤 Intraductal Papillary 部分发生于主乳头的肿瘤可通过内镜下乳头切 Mucinous Neoplasm IPMN 的特征性表现 但敏 除术 Endoscopic Papillectomy EP 予以摘除 感性不高 如有可能 建议进一步行胰管内超声 EP主要适合于良性乳头肿瘤 具体适应证是 ①内 胰管镜 细胞刷检/活检检查 镜下病灶无恶性表现 如溃疡 质脆 出血等 14.3 ERCP下胰管细胞刷检或活检诊断恶性肿瘤的 ②腔内隆起型 病理证实为腺瘤 高级别上皮内瘤 敏感性在30%~50% 多方法联合的敏感性可提高至 变 原位癌 ③病变未侵润肠壁肌层 ④胆管或胰 65%~70% 但胰管内取材可能增加并发急性胰腺炎 腺未受侵犯 的风险 13.2 EP前一般需先行活检和/或细胞刷检以明确病 14.4 胰管内超声检查 IDUS 和胰管镜检查对于
13 消化内镜学科年度进展报告 诊断/鉴别诊断胰腺肿瘤具有一定的辅助作用 适用 升 目前ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段 于胰管受累及而其他影像检查尚不能确诊的病例 而应作为其他影像检查的补充 或已确诊病例的介 14.5 奥狄氏括约肌测压 Sphincter of Oddi 入治疗手段 Manometry SOM 是确诊奥狄氏括约肌功能障碍 Sphincter of Oddi Dysfunction SOD 的金标 15 ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 准 但检测结果受操作的影响较大 结果分析需一 定的经验 胰管SOM诱发胰腺炎的风险较高 高至 15.1 急性胆源性胰腺炎 Acute Biliary Pancreatitis, 30% 应慎用于少数选择性的病例 ABP 14.6 随着其他无创影像技术 如CT MRI/MRCP ABP是指由胆道疾病 如结石 寄生虫 乳 EUS等 的发展 对于胰腺疾病的诊断价值不断提 头狭窄等 引发的急性胰腺炎 在我国胆源性是急 图4 ABP临床诊断和处理的建议流程 13
14 性胰腺炎最常见的病因 占55.4%~58.7% 现胆囊/胆管内有沉积物 伴有肝功能检验异常可确 怀疑ABP的病例 应首先采用肝功能检验 立诊断 超声 CT MRCP EUS等检查 有以下情况可 该症一旦确诊建议实施胆囊切除手术 LC 确诊或高度怀疑ABP ①胆红素 转氨酶 转肽 除非患者有手术禁忌 酶升高 ②影像检查发现胆管结石或胆管扩张 对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的病 建议选用非创伤性检查手段 如MRCP EUS 确 例 可考虑内镜下乳头括约肌切开 EST 立诊断 EUS对胆管微小结石的诊断价值更大 不建议实施诊断性ERCP 尤其是ABP可能性较低 15.3 胰腺分裂症 Pancreas Divisum PD 的患者 PD是指腹侧胰管和背侧胰管在发育过程中不 临床判断或预测急性胰腺炎的严重程度是十 融合或融合不完全而导致的一种先天性变异 欧美 分重要的 以下方法可作为重症的参考指标 ① 国家PD在ERCP中的发现率为5.8%~6.0% 明显高 在 任 何 时 期 A PA C H E Ⅱ 指 数 8 ② 出 现 症 状 于亚洲地区 1.5% 国内报道PD在ERCP中的检 48~72 h C反应蛋白 CRP 150 mg/l ③发作 出率为0.6%~2.0% 48 h后 Ranson/Imrie指数 3 ④Balthazar CT指 PD可以没有明显临床症状 部分PD患者可出 数 6 ⑤Glasgow指数 3 现胰腺炎发作或者胰型疼痛 PD与急 慢性胰腺炎 重症ABP 或最初判断是轻症病例但在治 密切相关 根据PD患者临床症状的特点以及胰管影 疗中病情恶化者 条件许可应行紧急ERCP 重症 像的特征 将其分为急性复发性胰腺炎型 慢性胰 ABP建议在发病72 h内 最好在住院24 h内 行 腺炎型和单纯腹痛型3类 ERCP/EST 有利于降低并发症和死亡率 ERCP是诊断胰腺分裂的金标准 需要进行 轻 型 A B P 应 先 行 保 守 治 疗 不 推 荐 行 紧 主 副乳头分别插管造影 根据背侧胰管与腹侧胰 急ERCP 除非存在胆道感染或梗阻 当胆源性 管是否完全分离 分成完全型和不完全型两个亚 胰腺炎恢复后 存在胆管结石的患者应行ERCP 型 高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查 还 取石术 有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术 可了解胰腺实质的影像改变 有逐步替代ERCP进 如 LC 行诊断的趋势 ABP的内镜下治疗应遵循 确实 稳妥 简 无症状的PD无需治疗 不建议实施ERCP 捷 的原则 切实达到解除胆道梗阻和控制感染的 干预 有症状的PD建议首先选用内镜治疗 内镜 目的 胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结 治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗 大 石一般均应行括约肌切开 EST 如有可能尽量 量的临床荟萃资料显示 内镜治疗的症状缓解率 清除胆管内结石 尤其是引起梗阻的结石 病情较 69.4% 与手术治疗的效果 74.9% 相当 重或情况复杂的病例 也可先行简便的减压引流措 内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开 背侧 施 如鼻胆管引流 待病情稳定后再择期介入去 胰管支架置入或二者联合应用 为预防支架引起胰 除病因 管损伤 建议行副乳头切开加支架短期引流 如果 具备行ERCP条件 或ERCP操作失败者 可 背侧胰管存在明显局限性狭窄 也可实施狭窄段扩 考虑行紧急PTCD或外科手术 张并延长支架治疗时间 如有胰石存在 可应用各 种方法 包括ESWL 予以清除 微结石 microlithiasis 与胆泥 biliary 内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺 sludge 炎 PEP 的风险 应引起重视并采取相应的防范 微结石/胆泥是急性复发性胰腺炎的重要原因 措施 如短期留置胰管支架 之一 通常发生于胆囊在位的患者 内镜治疗的效果与患者病变的类型有关 见 微结石的诊断首选腹部超声或EUS 如果发 表3 其远期疗效仍有待进一步研究
15 消化内镜学科年度进展报告 15.4 奥狄氏括约肌功能障碍 Sphincter of Oddi 究显示 胆 胰括约肌同时切开或先后切开 疗效 Dysfunction SOD 优于单纯胆管括约肌切开 SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因 约占 预防性胰管支架短期 <14 d 留置 可有效 不明原因胰腺炎的1/3~2/3 常见于女性及胆囊切除 降低PEP的发生 选用细的胰管支架 大多数支架 术后患者 在1 3周后可自行脱落 减少胰管损伤和再次内镜 SOD诊断的金标准是ERCP下进行括约肌压力 介入的机会 测定 SOM 括约肌基础压力 40 mmhg有助于 诊断的确立 15.5 胰管破裂 ductal disruption 与胰漏 怀 疑 S O D 的 患 者 进 行 E R C P / S O M 具 有 较 pancreatic duct leak 高的风险 术后胰腺炎 PEP 的发生率高达 胰管破裂/胰漏多为急 慢性胰腺炎的并发 2 0 % ~ 3 0 % 建 议 降 低 灌 注 速 率 每 腔 0.05~0.1 症 少数情况下 手术 创伤或胰腺肿瘤亦会导 ml/min 采用吸引式或固态测压系统 限制胰管 致 胰管破裂会引起胰周液体聚积或假性囊肿形 测压时间 有助于降低PEP的风险 成 胸腔积液 腹水 胰瘘 严重胰腺坏死等 胰 其他诊断方法尚有同位素定量闪烁扫描 脂 管破裂的诊断 可以结合临床表现 胸 腹腔积液 餐超声检查 胰泌素注射的EUS/MRCP等 可避免 淀粉酶测定 通过MRCP 腹部超声 CT或EUS等 PEP的风险 但诊断价值尚有待进一步确定 检查确定 临床上 胆 胰型SOD可分成3型 见表 一旦怀疑或确诊胰管破裂/液体聚积 如果条 I型患者可不必行SOM 可直接接受括约肌切 件许可 应首先考虑ERCP介入治疗 开 EST 治疗 Ⅱ型 Ⅲ型患者在行EST前可考 内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方 虑实施SOM 式 引流管应尽量越过破裂区域 将断裂的胰管或 胰型SOD一旦确诊 首选ERCP下括约肌切 胰腺组织 架桥 连接起来 以促使破口的愈合及 开治疗 建议实施胆管及胰管括约肌分别切开 研 胰管狭窄的扩张 如果发现液体聚积的囊腔与胰管 相通 也可留置支架或鼻胰管在囊腔内 进行囊腔 表3 不同类型的胰腺分裂患者经内镜或手术治疗后的症状缓解率 引流 经乳头操作失败 或虽经胰管支架引流 液 不同类型胰腺分裂患者 体聚积区不消失且症状持续存在 可考虑内镜下经 内镜治疗症状 手术治疗症状 缓解率 % 缓解率 % 急性复发性胰腺炎 / /125 慢性胰腺炎 / /9 腹痛 / /62 胃肠壁行囊腔造瘘引流 在急性胰腺炎中实施ERCP的主要风险 在于 可能把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内 应特 别引起注意 避免注入过多造影剂 建议预防性给 表4 奥狄氏括约肌功能障碍的Hogan-Geenen分型 分型 胆 型 I 型 胆样腹痛 胰样腹痛 AST/ ALT/ALP > 2倍正常上限 在发作时至少测得2次 淀粉酶/脂肪酶>2倍正常上限 在发作时至少测得2次 胆管扩张 > 12 mm 胰管扩张 头部>6 mm 体部>5 mm 胆管排空延迟 > 45 min) 造影剂排空延迟 >9 min 胆样腹痛 胰样腹痛 上述指标1~2项 上述指标1~2项 仅有胆样腹痛 仅有胰样腹痛 II 型 III 型 胰 型 15
16 予抗生素治疗 并严格遵守无菌操作原则 往不能获得理想效果 通常还需要留置胰管支架 支架引流6~8周后再次内镜介入 拔除支架 应根据远端胰管的口径 狭窄段的严重程度 并进行胰管造影 如果胰漏仍然存在 应继续支架 以及近端胰管的扩张情况 综合决定放置胰管支 治疗 每6~8周更换一次支架直至漏口愈合 架的规格与数量 可留置5~10 Fr的胰管支架1至数 内镜支架治疗胰管破裂的技术成功率在 根 也可按 先细后粗 先少后多 的原则逐步增 77%~91% 临床成功率55%~76% 破裂不完全 加支撑支架的口径 位于胰体部 支架横跨破裂区域以及支架长时间留 胰管支架应该留置多长时间 是定期更换 置有望获得满意的疗效 还是待症状复发后更换 目前尚无统一的共识 多 病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病 数学者建议支架治疗维持1年左右 每3~6个月更换 例 应考虑外科治疗 一次 少数经主乳头插管失败的病例 还可尝试经 16 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 副乳头置管引流 慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis CP 是胰 普通可膨式金属支架不宜用于良性胰管狭窄 腺进行性纤维炎症病变 我国发病人数呈逐年上升 的治疗 覆膜金属支架对良性胰管狭窄的治疗作用 趋势 饮酒 胆道疾病和胰腺外伤为主要病因 虽 有待进一步验证 然ERCP诊断CP的敏感性 71%~93% 和特异性 胰管支架治疗的并发症包括腹痛 术后胰腺 89%~100% 较高 但不建议作为一线的诊断方 炎 胰腺感染 支架阻塞 支架移位以及支架引起 法 仅用作确诊病例的治疗手段 内镜治疗的目的 的胰管/肠壁损伤等 包括取出胰管内结石 解除胰管狭窄 改善胰液的 大宗临床报道的荟萃资料显示 慢性胰腺炎 引流 降低胰腺内压力 减轻疼痛 延缓内外分泌 内镜下支架置入的成功率可达90%以上 支架留置 功能的损害 后临床症状改善率可达65.6% 但拔除支架后长期 随访 症状缓解率下降至33.3% 如何提高内镜治 16.1 胰管狭窄 pancreatic ductal stricture 疗的长期疗效有待进一步研究 主胰管良性狭窄多数发生于慢性胰腺炎 由 16 于胰管广泛或局限性炎症 坏死 纤维化所致 狭 16.2 胰管结石 pancreatic duct stone 窄多见于胰腺头部 致使胰液排出受阻 管内压力 胰管结石常继发于慢性胰腺炎 多见于胰腺 增高 导致慢性胰源性腹痛或急性胰腺炎发作 引 头部 主胰管结石导致胰管梗阻和压力增高 导致 起胰腺外分泌功能不足 进而损害内分泌功能 胰 腹痛 脂肪泻等临床症状 加重胰管损伤和胰腺分 管狭窄常常伴发胰管结石/钙化 泌功能的损害 因而应争取取出胰石 胰管狭窄的诊断可结合病史 通过MRCP ERCP是胰管结石的一线治疗手段 内镜下 CT EUS的检查确立 应注意排除肿瘤引起的胰管 可通过EPS 狭窄段扩张 以及应用取石篮或气囊 狭窄 清除胰石 如果取石不成功 未完全清除结石 胰管狭窄的诊断一旦确立 无论临床症状的 或存在明显胰管狭窄 应留置胰管支架 如果需 轻重 一般均应进行治疗干预 可首先考虑ERCP 要多次碎石或取石操作 可在治疗间期留置鼻胰 治疗 内镜治疗失败 无效 或近期效果满意但症 管引流 状复发的病例 应考虑外科手术治疗 内镜下胰管取石的成功率可达60%左右 临 ERCP治疗的主要方法有胰管括约肌切开 床症状改善率约70% 并发症的发生率在9%上下 Endoscopic Pancreatic Sphincterotomy, EPS 结石较大 发生嵌顿 胰石位于分支胰管/胰尾部 胰管扩张及胰管支架置入 单纯的EPS或狭窄扩张往 存在胰管严重狭窄的病例取石十分困难
17 消化内镜学科年度进展报告 体外震波碎石 Extracorporeal Shock Wave 可达82%~89% 复发率4%~18% 其疗效与手术 Lithotripsy ESWL 是十分安全和成熟的技术 尤 治疗相仿 其适合于取石困难的病例 可在内镜治疗前 在体 内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流 经 外超声或X线引导下实施ESWL 借助胰管镜胰管内 胃肠壁造瘘引流 或两者联合应用 碎石技术 尚缺乏大宗的成功病例报道 经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的 ESWL联合ERCP有助于提高治疗成功率 多 病例 可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内 也可 项临床报道的荟萃结果显示 ESWL联合内镜取石 留置在主胰管内越过破裂区域 经乳头引流失败或 的胰石完全清除率达41%~100% 平均60% 症 效果不佳时 可考虑经胃肠壁造瘘引流 部分囊肿 状改善率63%~93% 平均80% 内镜联合ESWL 与副胰管相通 可经副乳头置入支架引流 治疗胰管结石的疗效优于外科手术治疗 内镜下经胃肠壁造瘘引流 适合于囊肿向胃 胰石清除后 如果存在主胰管明显狭窄 仍 肠腔内膨出明显 囊肿与胃肠壁的距离<10 mm的有 应进行支架治疗 症状假性囊肿 穿刺前建议行EUS检查 选择合适 的病例及最佳穿刺部位 必要时也可在EUS引导和/ 16.3 假性囊肿 pseudocyst 或X线监视下完成穿刺置管 胰腺假性囊肿多数是胰腺炎急性发作的后遗 引流后4~6周应复查CT了解囊肿变化 囊肿完 症 在慢性胰腺炎中的发生率为20%~40% 全消失者可拔除支架 必要时可更换或调整支架 胰腺囊性病变行内镜治疗前 建议行其他 内镜治疗胰腺囊肿的并发症包括出血 穿 影像检查 排除囊性肿瘤可能 EUS下的细针穿刺 孔 感染 胰腺炎 误吸 支架移位/阻塞 胰管损 FNA 有助于诊断的确立 伤等 发生率为5%~16% 建议内镜治疗须在有外 早期的假性囊肿有自行吸收的可能 无症状 科和放射介入支持的条件下进行 应常规预防性应 的小囊肿一般无需处理 如果囊肿持续存在 迅速 用抗生素 增大 6 cm 伴有临床症状 如腹痛 胃流出 内镜下治疗已成熟的胰腺坏死灶 胰腺脓肿 道梗阻 黄疸等 出现并发症 如感染 出血 尚存争议 但对于有经验的内镜医生和单位 可选 破裂等 时需进行临床处理 择性开展经胃肠壁造瘘引流和/或坏死组织清除术 胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗 不适合 一些回顾性系列报道显示该方法有较好的近期疗 内镜治疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流 效 但远期疗效尚待进一步观察 或手术治疗 内镜下引流胰腺假性囊肿的成功率 胰腺囊性病变的临床诊治流程 见图5 17
18 18 图 5 胰 腺 囊 性 疾 病 诊 断 与 治 疗 的 建 议 流 程
19 消化内镜学科年度进展报告 附录 XX医院 ERCP手术 操作 知情同意书 姓名 性别 年龄 医院 病区 床号 住院号 术前诊断 拟行内镜手术方式 操作日期 麻醉选择 镇静 咽部局麻 静脉麻醉 静脉麻醉+气管插管 根据患者的病情及目前诊断 需要实施上述ERCP手术 操作 操作者将严格按医护常规实施 相关操作 在一般情况下 此操作是安全的和有效的 但本项操作属于侵入性操作 少数患者可能会 遇到以下情况 麻醉意外 麻醉药过敏 心 肺 脑等器官意外 造影剂过敏 因技术困难或患者不合作 胆管/胰管插管不成功 或未达到预期的操作目的 高淀粉酶血症/胰腺炎 甚至重症胰腺炎 消化系 含胆道 胰腺 肝 损伤 出血 穿孔 胆道/胆囊感染 肝脓肿 腹腔感染 因结石过多/大 或存在胆管狭窄 难以取净结石 或虽已尽量取石 仍有部分残留 取石后胆道/胰管结石复发 支架置入后发生阻塞 移位 消化道损伤 无法取出 由于各种原因 如疾病的原因 术后疗效不佳 术中根据病情需要而采取相应的操作 如括约肌切开 胆胰管引流等 其他无法预料的意外 上述情况多数较为轻微 可经保守 药物 治疗控制 少数情况可能较为危重 需要再次内镜介 入 放射介入或手术治疗 严重病例甚至有生命危险 一旦发生上述情况 院方将积极予以救治 经医生告知 我已了解上述情况并表示理解 因病情需要 我同意手术 操作 并承担相应风险 上述谈话记录 如与事实无误 请患者 受托人 阅后签名 本谈话记录经签名后生效 患者/受托人签字 年 月 日 经治医生签字 年 月 日 操作医生签字 年 月 日 与患者关系 19
20 执笔 胡冰 麻树人 李兆申 参加本指南修订的专家 以姓氏汉语拼音顺序 郭学刚 第四军医大学西京医院消化科 冀明 首都医科大学附属北京友谊医院消化科 韩树堂 南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜室 郝建宇 北京朝阳医院消化科 胡冰 第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科 金震东 第二军医大学长海医院消化科 李文 天津市人民医院内镜中心 李兆申 第二军医大学长海医院消化科 令狐恩强 解放军总医院消化科 刘枫 第二军医大学长海医院消化科 麻树人 沈阳军区总医院内窥镜科 任旭 黑龙江省医院消化病院 宛新建 上海交通大学附属第一人民医院消化科 王建承 上海交通大学附属瑞金医院普外科 徐美东 上海复旦大学附属中山医院普外科 张庆瑜 天津医科大学总医院消化科 张澍田 首都医科大学附属北京友谊医院消化科 张志坚 南京军区福州总医院消化科 智发朝 南方医科大学南方医院消化科 朱春兰 黑龙江省医院消化病院 邹多武 第二军医大学长海医院消化科 原载于 中华消化内镜杂志, 2010, 27(3-5). 20
1. 经内镜鼻胰胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) (1)ENBD 是胆管外引流措施, 能有效降低胆道压力 控制感染和缓解梗阻性黄疸 (2)ENBD 治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有 :1 手术前短时间减压引流 ;2 合并化脓性胆管炎 ;3 胆
ERCP 诊治指南 (2010 版 )( 二 ) 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组 胆管良恶性狭窄的 ERCP 诊治 一 胆管狭窄的 ERCP 诊断 1. 良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和 ( 或 ) 胆管炎为主要表现. 通过血液检验和一线的影像学检查 ( 如腹部超声 CT MRI 或 MRCP 等 ), 通常可确立诊断 ERC P 为二线的检查手段, 在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用,
总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 耳鼻
2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩 报考岗位 准考证号 笔试成绩 是否进入面试范围 病理科技师 1 180360008 65.4 是 病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院 神经病学 00 不区分 神经内科 大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分 内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院
中国 超 声 医 学 杂 志 年第 卷 第 期 肝 段 下腔静 脉梗 阻 的 超声显 像 例 分析 附 第 四 军 医 大 学附 院 超 声 波 室 内 容提 要 实 并以 口 静 脉入 土 米 金 欣荷 李 军 均 经 本 文 报 告 应 用 实 时 灰 阶 超 声诊 断 肝 段 下 腔静 脉 梗 阵 巧 例 例 正 常人 测 值 对 照 处前 后 径 毫术 王全华 钱蕴秋 正 常 组 平 静 呼
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疾病名 胆总管结石 英文名 calculus of common bile duct 别名 common duct stones; 结石性胆总管炎 ICD 号 K80.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 正常胆总管走向与门静脉基本一致, 右前斜位扫描可见其与门静脉前方平行,
J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014
322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis
网 球 / 排 球 1 教 师 硕 士 四 级 男 性 诊 断 教 研 室 1 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 本 科 阶 段 为 临 床 医 学 专 业, 男 士 温 病 教 研 室 2 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 中 医 专 业 中 医 诊 断 教 研 室 诊 断 学 / 中 医 诊
校 本 部 工 程 项 目 管 理 或 土 木 工 程 医 学 类 / 计 算 机 / 图 书 馆 专 业 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 年 以 上 工 程 造 价 管 理 或 现 场 施 工 管 理 经 验 的 ( 限 男 性 ) 中 医 药 类 专 业 1 编 辑 博 士 六 级 医 学 或 生 物 学 专 业 医 学 或 生 物 学 专 业 2 实
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
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药学 实践 杂志 药理 年第 卷第 期 生 物 技 术 药 品 近年 来 的 发 展 杨玉 龙 任海 祥 南 京军 区 南京 总 医 院 南京 本 文 概 述 了 近 年 来 国 内 外 生 物 技 术 药 品 与 生 化 药 品 的 研 究 与 发 展 论 述 了生 物 技 术与 生 物 药 品 摘要 间 的 关 系 介 绍 了 近 代 生物 技 术 在某 些 生 物 药 品 生 产 中 的应 用
一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创 新 能 力, 综 合 运 用 所 学 知 识 发 现 问 题, 分 析 问 题 和 解 决
上 海 市 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 基 本 要 求 和 评 价 指 标 体 系 ( 试 行 ) 上 海 市 学 位 委 员 会 办 公 室 二 O 一 二 年 三 月 一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创
朱 捷 周 翔 平 刘 荣 波 陈 宪 卢 春 燕 李 真 林 实用放射学杂志 2005年 3月第 21卷第 3期 262 J P ract R ad io,l M a r 2005, V o l 21, N o. 3 图 2A ~ C 胰十二指肠上前动脉 (箭头 )与起 自肠系膜上动脉的胰十二指肠下前动脉 (黒箭 )在胰头 前方吻合 成胰十二指 肠前动脉 弓 ( 粗白箭 ) 图 3 胰十二指肠上后动脉
42 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 1900 麻醉科 15 国家级 43 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2000 临床病理科 6 国家级 44 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2100 检验医学科 7 国家级 45 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2200 放射科 30 国家级 46 沈阳 中国
1 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0100 内科 50 国家级 2 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0200 儿科 5 国家级 3 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0300 急诊科 13 国家级 4 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0400 皮肤科 3 国家级 5 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0500 精神科 15 国家级 6 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0600 神经内科 12 国家级
2 任 务 目 标 任 务 实 施 学 一 学 1.1.1 安 全 用 电 1. 安 全 用 电 的 意 义 2. 人 体 触 电 的 基 本 知 识 1 2 1mA 10 30mA 50mA 100mA 750ms 40 100Hz
项 目 1 安 全 用 电 及 触 电 急 救 项 目 内 容 电 有 电 老 虎 之 称, 从 事 电 气 操 作 的 人 员 不 但 应 该 拥 有 一 定 的 操 作 技 能, 还 必 须 首 先 掌 握 进 行 电 气 作 业 时 的 人 身 安 全 电 气 消 防 与 触 电 急 救 常 识 本 项 目 的 主 要 内 容 有 : 安 全 用 电 常 识 节 约 用 电 的 意 义 和 措
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急性胰腺炎 胡 兵 四川大学华西医院消化内镜中心 纲 定义 解剖与生理 何为胰腺的自身消化 胰腺避免被胰酶消化的 生理机制 胰酶如何在胰腺内被激 活 哪些原因可激活胰腺内 的胰酶 要 急性胰腺炎病理 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预后 预防 定 义 胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身 消化的化学性炎症 表现为急性上腹痛 恶心 呕吐 血尿淀 粉酶增高 严重者可引起多器官功能衰竭 死亡率较高 轻型
中国内镜杂志 第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s
第 24 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 11 2018 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.11.010 文章编号 : 1007-1989(2018)11-0045-06 论著 内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响 苏秀丽,
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疾病名 胆源性急性胰腺炎 英文名 biliogenic acute pancreatitis 别名 ICD 号 K83.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展急性胆源性胰腺炎 (acute biliarypancreatitis,abp) 指因胆道疾病引起的急性胰腺炎, 其病程发展迅速 凶险, 并发症和死亡率高 胆道疾病特别胆道结石是急性胰腺炎的主要原因, 文献报告 30%~80% 为胆囊炎
,2003. 11 (CIP) /. - : ISBN 7-5364 - 5381-7... -.R657.1 CIP (2003) 102797 3 61 0012 880mm1230m m 1/ 32 10. 5 242 1 2003 11 2003 11 1-2 000 35.00 IS BN
,2003. 11 (CIP) /. - : ISBN 7-5364 - 5381-7... -.R657.1 CIP (2003) 102797 3 61 0012 880mm1230m m 1/ 32 10. 5 242 1 2003 11 2003 11 1-2 000 35.00 IS BN 7-5364 - 5381-7,, : 3 : 61001 2 : 866710 39 866728
(2015-2016-2)-0004186-04205-1 140242 信 号 与 系 统 Ⅰ 学 科 基 础 必 修 课 37 37 1 教 203 17 周 2016 年 06 月 13 日 (08:00-09:35) (2015-2016-2)-0004186-04205-1 141011
关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周
第 23 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb DOI: /j.issn 文章编号 : (2017)02-001
第 23 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 2 2017 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.02.003 文章编号 : 1007-1989(2017)02-0010-05 论著 胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插管困难时的应用研究
深圳市新亚电子制程股份有限公司
证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特
国债回购交易业务指引
附 件 1 上 海 证 券 交 易 所 新 质 押 式 国 债 回 购 交 易 业 务 指 引 一 总 述 根 据 上 海 证 券 交 易 所 债 券 交 易 实 施 细 则, 上 证 所 将 于 2006 年 5 月 8 日 起 推 出 新 质 押 式 国 债 回 购 新 质 押 式 回 购 与 现 行 质 押 式 回 购 相 比 区 别 主 要 在 以 下 几 个 方 面 :1 新 质 押 式
表现 术后 进一步评价 病理 观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高 观察 肝切除 可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部 考虑可选择 进行 吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗 见
表现术中偶然发现 术中 分期 胆囊冰冻切片 考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除 胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除 可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助 治疗和监测 - 病理 观察偶然发现 取决于外科医师的特长和 / 或可切除性 可切除性不明,
中华消化内镜杂志2012年6月第29卷第6期Chin J Dig Endose，June 2012
慢性胰腺炎诊治指南 (2012, 上海 ) 作者 : 中华胰腺病杂志编委会, 中华医学会消化内镜学分会刊名 : 中华消化内镜杂志年, 卷 ( 期 ):2012 年 6 月第 29 卷第 6 期 目录前言... 2 1. 背景知识... 2 1.1 定义... 2 1.2 CP 的流行病学... 2 1.3 CP 的致病因素... 2 2.CP 的诊断... 2 2.1 临床表现... 2 2.2 体征...
黄 金 原 油 总 持 仓 增 长, 同 比 增 幅 分 别 为 4.2% 和 4.1% 而 铜 白 银 以 及 玉 米 则 出 现 减 持, 减 持 同 比 减 少 分 别 为 9.4%,9.4% 以 及 6.5% 大 豆, 豆 粕 结 束 连 续 4 周 总 持 仓 量 增 长, 出 现 小 幅
小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
<433A5C446F63756D656E747320616E642053657474696E67735C41646D696E6973747261746F725CD7C0C3E65CC2DBCEC4CFB5CDB3CAB9D3C3D6B8C4CFA3A8BCF2BBAFA3A95CCAB9D3C3D6B8C4CF31302D31392E646F63>
( 一 ) 系 统 整 体 操 作 流 程 简 述 3 ( 二 ) 系 统 中 各 角 色 操 作 功 能 说 明 5 1. 学 院 管 理 员 5 2. 教 学 院 长 8 3. 指 导 教 师 10 4. 答 辩 组 组 长 12 5. 学 生 12 6. 系 统 管 理 员 15 ( 一 ) 论 文 系 统 常 见 问 题 16 ( 二 ) 论 文 查 重 常 见 问 题 22 1 2 主
420 ChinJGastroenterol,206,Vol.2,No 7 Keywords Cholangiopancreatography,EndoscopicRetrograde; Cholangitis; RiskFactors; LogisticModels 内镜逆行胰胆管造影术 (ERC
胃肠病学 206 年第 2 卷第 7 期 49 ERCP 术后胆管炎相关危险因素分析 陈 # 敏 魏 2 威 姚玉玲 李运红 吕 瑛 张晓琦 王 雷 李 雯 徐肇敏 南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 2 (20008) 南京医科大学第二附属医院胃肠外科 & 邹晓平 背景 : 内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 是诊治肝胆胰疾病不可或缺的内镜技术, 该技术手术创伤较小, 但操作风险极大 目的 : 分析
课程类 别
美 声 演 唱 方 向 培 养 方 案 一 培 养 目 标 本 方 向 要 求 学 生 德 智 体 美 全 面 发 展, 培 养 能 在 文 艺 团 体 从 事 声 乐 演 唱 及 能 在 艺 术 院 校 从 事 本 方 向 教 学 的 高 级 门 人 才 二 培 养 规 格 本 方 向 学 生 应 系 统 掌 握 声 乐 演 唱 方 面 的 理 论 和 技 能, 具 备 较 高 的 声 乐 演 唱
中国医科大学附属盛京医院 1600 妇产科 15 中国医科大学附属盛京医院 1700 眼科 5 中国医科大学附属盛京医院 1800 耳鼻咽喉科 5 中国医科大学附属盛京医院 1900 麻醉科 8 中国医科大学附属盛京医院 2000 临床病理科 2 中国医科大学附属盛京医院 2100 检验医学科 4
2018 第二阶段招收专业公布 协同单位学员在培训期间需到主基地轮转不少于 6 个月! 中国医科大学附属第一医院 0100 内科 12 中国医科大学附属第一医院 0200 儿科 3 中国医科大学附属第一医院 0300 急诊科 4 中国医科大学附属第一医院 0400 皮肤科 1 中国医科大学附属第一医院 0500 精神科 3 中国医科大学附属第一医院 0600 神经内科 11 中国医科大学附属第一医院
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第 七 章 图 表 反 转 形 态 我 们 知 道 市 场 趋 势 共 有 三 种 : 上 升 趋 势 下 降 趋 势 和 横 向 整 理 市 场 的 价 格 波 动 都 是 运 行 在 这 三 种 趋 势 中, 所 有 的 走 势 都 是 这 三 种 趋 势 的 排 列 组 合 如 图 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 所 示 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 图 市 场 趋
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北 京 市 中 医 管 理 局 二 一 五 年 四 月 ... 1... 18 2015... 30 京 中 医 政 字 [2014]160 号 1 2 一 充 分 认 识 中 医 健 康 乡 村 建 设 工 作 的 重 要 意 义 二 建 立 健 全 工 作 保 障 机 制 2014 12 15 三 做 好 工 作 启 动 的 准 备 事 宜 1 2014 12 15 5-10 2014 12 15
36 CHINESE NURSING RESEARCH January,2016Vol.30No.1A ; 273 ( ) , 1.2 [2-10] [3-7] :1 PubMed Medline 3 38
![36 CHINESE NURSING RESEARCH January,2016Vol.30No.1A ; 273 ( ) , 1.2 [2-10] [3-7] :1 PubMed Medline 3 38](/thumbs/91/105864024.jpg "36 CHINESE NURSING RESEARCH January,2016Vol.30No.1A ; 273 ( ) , 1.2 [2-10] [3-7] :1 PubMed Medline 3 38")
2016 1 30 1 ( 525 ) 35 :[ ] (HIS), [ ] HIS ( ) ; 2013 Excel 2013 [ ] 55.24% 18.21% 26.55%; ; 3,5 [ ] ; : ; ; Probeintoapplicationofnursingworkloadanalysisbasedonhospitalmanagementinformationsystem LiangYemei,LiangYanfang,ZhuXinqing,etal(YulinFirstPeople
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第 25 卷第 8 期 2016 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.08.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.08.004 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(8):1112
附件1：
附 件 5 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 申 请 表 硕 士 专 业 学 位 类 别 ( 工 程 领 域 ): 工 程 硕 士 ( 控 制 工 程 领 域 ) 申 报 单 位 名 称 : 上 海 工 程 技 术 大 学 一 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 一 专 业 人 才 需 求
¹ º ¹ º 农 业 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 农 业 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个 月 及 以 上 的 流 动 人 口 非 农 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 非 农 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个
¹ 改 革 开 放 年 来 人 口 流 动 规 模 持 续 增 加 对 我 国 社 会 经 济 的 持 续 发 展 起 到 了 重 要 作 用 为 全 面 了 解 我 国 流 动 人 口 生 存 状 况 准 确 把 握 流 动 人 口 发 展 规 律 和 趋 势 不 断 加 强 流 动 人 口 服 务 管 理 引 导 人 口 有 序 流 动 合 理 分 布 国 家 人 口 计 生 委 于 年 月 启
金 不 少 于 800 万 元, 净 资 产 不 少 于 960 万 元 ; (3) 近 五 年 独 立 承 担 过 单 项 合 同 额 不 少 于 1000 万 元 的 智 能 化 工 程 ( 设 计 或 施 工 或 设 计 施 工 一 体 ) 不 少 于 2 项 ; (4) 近 三 年 每 年
工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 一 总 则 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 ( 一 ) 为 了 加 强 对 从 事 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 企 业 的 管 理, 维 护 建 筑 市 场 秩 序, 保 证 工 程 质 量 和 安 全, 促 进 行 业 健 康 发 展, 结 合 建 筑 智 能 化 工 程 的 特 点, 制 定 本 标
目 录 1 50ETF 波 动 依 旧 较 低, 隐 含 波 动 率 差 值 有 所 收 敛... 4 2 成 交 热 度 出 现 回 升, 投 资 者 情 绪 维 持 中 性... 6 3 两 节 期 间 市 场 成 交 低 迷, 建 议 买 入 日 历 价 差 组 合... 9 请 务 必 阅
期 权 研 究 证 券 研 究 报 告 证 券 分 析 师 祝 涛 022-28451653 zhutao@bhzq.com 市 场 波 动 依 旧 较 低, 投 资 者 情 绪 维 持 中 性 核 心 观 点 : 期 权 9 月 第 5 周 周 报 分 析 师 : 祝 涛 SAC NO:S1150516060002 2016 年 09 月 29 日 50ETF 波 动 依 旧 较 低, 隐 含 波
<4D F736F F D D323630D6D0B9FAD3A6B6D4C6F8BAF2B1E4BBAFB5C4D5FEB2DFD3EBD0D0B6AF C4EAB6C8B1A8B8E6>
中 国 应 对 气 候 变 化 的 政 策 与 行 动 2013 年 度 报 告 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 三 年 十 一 月 100% 再 生 纸 资 源 目 录 前 言... 1 一 应 对 气 候 变 化 面 临 的 形 势... 3 二 完 善 顶 层 设 计 和 体 制 机 制... 4 三 减 缓 气 候 变 化... 8 四 适 应 气 候 变 化... 20
评 委 : 李 炎 斌 - 个 人 技 术 标 资 信 标 初 步 审 查 明 细 表 序 号 投 标 单 位 投 标 函 未 按 招 标 文 件 规 定 填 写 漏 填 或 内 容 填 写 错 误 的 ; 不 同 投 标 人 的 投 标 文 件 由 同 一 台 电 脑 或 同 一 家 投 标 单
评 委 : 李 炎 斌 - 个 人 清 标 评 审 明 细 表 评 审 因 素 序 号 投 标 单 位 清 标 评 审 1 深 圳 市 创 捷 科 技 有 限 合 格 2 四 川 川 大 智 胜 软 件 股 份 有 限 合 格 3 北 京 航 天 长 峰 科 技 工 业 集 团 有 限 公 司 合 格 4 深 圳 中 兴 力 维 技 术 有 限 合 格 5 深 圳 键 桥 通 讯 技 术 股 份 有
新, 各 地 各 部 门 ( 单 位 ) 各 文 化 事 业 单 位 要 高 度 重 视, 切 实 加 强 领 导, 精 心 组 织 实 施 要 根 据 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 的 规 定 和 要 求, 在 深 入 调 查 研 究 广 泛 听 取 意 见 的 基 础 上, 研 究 提
广 西 壮 族 自 治 区 人 事 厅 广 西 壮 族 自 治 区 文 化 厅 文 件 桂 人 发 2009 42 号 关 于 印 发 广 西 壮 族 自 治 区 文 化 事 业 单 位 岗 位 设 置 结 构 比 例 指 导 标 准 的 通 知 各 市 人 事 局 文 化 局, 区 直 各 部 门 ( 单 位 ): 根 据 人 事 部 印 发 的 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办
Wang LM, Zhao YC, Peng P, Zhu CQ. Risk factors for postoperative recurrence of choledocholithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(2): U
在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i2.300 世界华人消化杂志 2016 年 1 月 18 日 ; 24(2): 300-304 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859
神经功能检查医师 是 神经功能检查医师 神经功能检查医师 神经功能检查医师 神经功能检查医师 是 神经功能检查医师 急诊内科医师 1
2017 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院黄岛院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩 报考岗位 准考证号 笔试成绩 是否进入面试范围 病理科医师 1 170907006 57.5 是 体检中心超声医师 170901013 43.7 体检中心超声医师 170906005 59.7 是 体检中心超声医师 170907015 60 是 体检中心超声医师 170907019 45.2 体检中心超声医师
卢全 章等 鳗鲡 肾病病原 菌 的研 究 期 鱼 放 人 水 族箱 中 饲 养 观 察 发 病情 况 生 化试 验 采用 和 常 规 方 法 药物 敏 感 试验 用 试 管稀释 方法 步 骤 和 结果 鳗鲡 肾病 症 状 病 鳗 症 状 主 要 表 现 在 鳗 鱼 前 腹 部 区 部 位 肿 大 严
卢全 章等 鳗鲡 肾病病原 菌 的研 究 期 鱼 放 人 水 族箱 中 饲 养 观 察 发 病情 况 生 化试 验 采用 和 常 规 方 法 药物 敏 感 试验 用 试 管稀释 方法 步 骤 和 结果 鳗鲡 肾病 症 状 病 鳗 症 状 主 要 表 现 在 鳗 鱼 前 腹 部 区 部 位 肿 大 严重 时 区 腹 部 皮 肤 软 化 溃 烂 穿 孔 脏 露 出 的 粘稠 状 液 体 肾脏 部 位和
何 秋 琳 张 立 春 视 觉 学 习 研 究 进 展 视 觉 注 意 视 觉 感 知
第 卷 第 期 年 月 开 放 教 育 研 究 何 秋 琳 张 立 春 华 南 师 范 大 学 未 来 教 育 研 究 中 心 广 东 广 州 随 着 图 像 化 技 术 和 电 子 媒 体 的 发 展 视 觉 学 习 也 逐 步 发 展 为 学 习 科 学 的 一 个 研 究 分 支 得 到 研 究 人 员 和 教 育 工 作 者 的 广 泛 关 注 基 于 此 作 者 试 图 对 视 觉 学 习
( 五 ) 进 入 路 径 标 准 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0- I35.2/Q23.0-Q23.1 心 脏 主 动 脉 瓣 病 变 疾 病 编 码 有 适 应 证, 无 禁 忌 证 3. 心 功 能 III 级 或 EF 45% 4. 主 动
主 动 脉 瓣 病 变 人 工 生 物 瓣 置 换 术 临 床 路 径 (2011 年 版 ) 一 主 动 脉 瓣 病 变 人 工 生 物 瓣 置 换 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 心 脏 主 动 脉 瓣 病 变 (ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行 主 动 脉 瓣 位 人 工 生
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
第 期 王 兴 涛 等 猪 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 种 猪 精 液 分 离 株 的 鉴 定 及 进 化 分 析 病 料 毒 株 及 细 胞 试 剂 引 物 设 计 提 取 及 基 因 克 隆 及 测 序
河 南 农 业 科 学 王 兴 涛 罗 俊 滕 蔓 樊 剑 鸣 鄂 巍 禹 斌 刘 力 张 改 平 利 用 技 术 对 河 南 省 某 规 模 化 猪 场 乙 脑 疑 似 病 例 的 种 猪 精 液 进 行 分 析 从 部 分 样 本 中 扩 增 出 与 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 基 因 和 基 因 具 有 高 度 同 源 性 的 预 期 产 物 在 日 龄 乳 鼠 脑 内 接 种 种 猪
第 8 期 王忠辉, 等 : 短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用 post-ercp pancreatitis efficiently. Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; pancreat
第 22 卷第 8 期中国内镜杂志 Vol. 22 No. 8 2016 年 8 月 China Journal of Endoscopy Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.012 文章编号 :1007-1989(2016)08-0052-05 论著 短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用 王忠辉, 苏树英, 张耿
中 中 中 中 部 中 岗 位 条 件 历 其 它 历 史 师 地 理 师 生 物 师 体 与 健 康 师 04 05 06 07 从 事 中 历 史 工 从 事 中 地 理 工 从 事 中 生 物 工 从 事 中 体 与 健 康 工 2. 课 程 与 论 ( 历 史 ); 2. 科 ( 历 史 )
中 中 中 部 中 26 年 系 统 事 业 公 开 计 划 岗 位 条 件 历 其 它 数 师 英 语 师 物 理 师 02 0 从 事 中 数 工 从 事 中 英 语 工 从 事 中 物 理 工 2. 课 程 与 论 ( 数 ); 2. 科 ( 数 );. 数 ; 4. 基 础 数 ; 5. 计 算 数 ; 6. 概 率 论 与 数 理 统 计 ; 7. 应 用 数 ; 8. 数. 课 程 与
西 南 民 族 学 院 学 报 哲 学 社 会 科 学 版 第 卷 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 年 年 新 中 国 五 十 年 统 计 资 料 汇 编 中 国 人 口 统 计 年 鉴 年 数 据 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 中 国 统 计 出 版 社 年 版 资 料 来 源
郑 长 德 教 育 的 发 展 人 力 资 源 的 开 发 是 决 定 西 部 民 族 地 区 未 来 发 展 的 关 键 因 素 之 一 是 实 施 西 部 大 开 发 战 略 提 高 其 经 济 竞 争 力 和 综 合 实 力 的 重 要 保 障 本 文 从 西 部 民 族 地 区 教 育 发 展 的 现 状 入 手 指 出 中 华 人 民 共 和 国 成 立 多 年 来 西 部 民 族 地 区
ETF、分级基金规模、份额变化统计20130816
ETF 分 级 基 金 规 模 份 额 变 化 统 计 截 至 上 周 末, 全 市 场 股 票 型 ETF 规 模 约 1451 亿, 份 额 约 1215 亿,ETF 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为 -23-44 亿, 份 额 与 规 模 均 下 降 ; 分 级 基 金 规 模 约 438 亿, 份 额 572 亿, 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为
现 场 会 议 时 间 为 :2016 年 5 月 19 日 网 络 投 票 时 间 为 :2016 年 5 月 18 日 -2016 年 5 月 19 日 其 中 通 过 深 圳 证 券 交 易 所 交 易 系 统 进 行 网 络 投 票 的 时 间 为 2016 年 5 月 19 日 9:30-
证 券 代 码 :300439 证 券 简 称 : 美 康 生 物 公 告 编 号 :2016-046 宁 波 美 康 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 2015 年 度 股 东 大 会 决 议 公 告 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 信 息 披 露 的 内 容 真 实 准 确 完 整, 没 有 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏 特 别 提 示 : 1 2016
随着执业中医师资格考试制度的不断完善，本着为我校中医学专业认证服务的目的，本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析，并与全国的平均水平进行差异比较分析，以此了解我校执业中医师考试的现状，进而反映我校中医类课程总体教学水平，发现考核知识模块教学中存在的不足，反馈给相关学院和教学管理部门，以此提高教学和管理水平。
2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 教 务 处 二 零 一 三 年 三 月 1 目 录 1 前 言 3 2 2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 4 附 件 1:2012 年 中 医 类 别 医 师 资 格 综 合 笔 试 院 校 学 科 成 绩 分 析 报 告 附 件 2:2013
国家职业标准：网络课件设计师
国 家 职 业 标 准 : 网 络 设 师 1. 职 业 概 况 1.1 职 业 名 称 网 络 设 师 1.2 职 业 定 义 运 用 学 习 理 论 和 教 学 设 原 理, 依 托 多 媒 体 与 网 络 技 术, 从 事 网 络 内 容 分 设 制 作 和 评 价 等 工 作 的 人 员 1.3 职 业 等 级 本 职 业 共 设 三 个 等 级, 分 别 为 : 四 级 网 络 设 师 (
闫伟, 等 年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南 摘译 1441 CBDS 的存在, 其中迁移至胆总管的胆结石估计有因果关系者高达 50%, 少数患者不存在经典症状 因此, 尽管有其他形式的处置, 仍需进一步评估 2.1 腹部超声扫描 (ultrasoundscanning,uss) 和
４４ 临床肝胆病杂志第 ３３卷第 ８期 ７年 ８月 ＪＣ Ｈ Ｖ ３ ３Ｎ ８ Ａ ７ ７Uytz{>i }~\ 2\]_`vwx g 闫 伟 郑丽玲 译 于 弘３ 曹建彪３ 审校 清华大学第一附属医院 消化科 北京 ６ 清华大学医学院 北京 ６ ３陆军总医院 质量管理科 北京 ７ 关键词 胆总管结石 胰胆管造影术 内窥镜逆行 英国 诊疗准则 中图分类号 Ｒ６５ ７ ４ 文献标志码 Ｂ 文章编号 ５
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358 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 Clinicaleficacy ofcombined three endoscopicminimaly invasivesurgicaltreatmentofe
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梁 运 文 霍 震 刘 凯 本 文 利 用 奥 尔 多 中 心 的 调 查 数 据 从 三 个 方 面 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 状 况 进 行 了 详 细 的 实 证 分 析 首 先 刻 画 了 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 的 总 体 统 计 特 征 然 后 从 财 产 构 成 出 发 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 进 行 了 结 构 分 解 最 后 通
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第 期 李 伟 等 用 方 法 对 中 国 历 史 气 温 数 据 插 值 可 行 性 讨 论
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000005 玉 师 院 2015 142 号 签 发 人 : 王 力 宾 关 于 印 发 玉 溪 师 范 学 院 预 算 管 理 办 法 的 通 知 各 学 院 相 关 部 门 : 为 加 强 我 校 财 务 管 理, 进 一 步 规 范 预 算 管 理, 强 化 预 算 效 能, 保 证 预 算 资 金 使 用 效 率, 经 学 校 研 究 决 定, 现 将 玉 溪 师 范 学 院 预 算 管
234 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 表 1 胆管困难入路共识意见及循证医学证据 共识意见循证医学证据等级推荐等级表决意见等级 1. 困难胆管入路的定义在标准的 ERCP 操作中,10min 内或经 5
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2014年中央财经大学研究生招生录取工作简报
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<4D6963726F736F667420576F7264202D20B2CEBFBC3232C6DAD1A7CFB0D3EBCBBCBFBCC4DAD2B3>
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 做 四 个 全 面 的 宣 传 者 实 践 者 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - 创 新 调 处 新 机 制 构 筑 稳 定 防 火 墙 - 21 - - 22 - - 23
工 程 勘 察 资 质 标 准 根 据 建 设 工 程 勘 察 设 计 管 理 条 例 和 建 设 工 程 勘 察 设 计 资 质 管 理 规 定, 制 定 本 标 准 一 总 则 ( 一 ) 本 标 准 包 括 工 程 勘 察 相 应 专 业 类 型 主 要 专 业 技 术 人 员 配 备 技 术
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2014年1月A 1期 排版.FIT)
第 26 卷第 11 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.11 2016 年 6 月 China Journal of Modern Medicine Jun. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.027 文章编号 : 1005-8982(2016)011-0122-05 胆总管结石取石术后结石复发的危险因素 Logistic 回归分析 李振毅,
3 第 5 卷 (3.31 d vs d vs d) and time for white blood cells to return to normal level (4.0 d vs d vs. 8.7 d) were statistically differ
Chinese Journal of General Surgery 第 5 卷 第 3 期 016 年 3 月 Vol.5 No.3 Mar. 016 专题研究 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.016.03.003 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.016.03.003 Chinese Journal of General
82 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ) underwent biliary drainage by ERCP(n=296)or PTBD(n=16). Comparing the outcomes between emergency ERCP and PTBD,there were no stati
81 论著 内镜 腹腔镜联合治疗结石相关急性化脓性胆管炎 孙向宇秦鸣放刘荣王庆勾承月李宁 摘要 目的探讨胆总管结石相关急性化脓性胆管炎的内镜 腹腔镜联合治疗方案的安全性 有效性 可行性 方法 2009 年 1 月至 2013 年 10 月, 前瞻性观察 分析 312 例胆总管结石相关急性化脓性胆管炎患者接受分阶段内镜 腹腔镜联合治疗情况 急性化脓性胆管炎第一阶段治疗 ( 急性期 ) 首选内镜逆行胰胆管造影
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中文摘要 ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 中文摘要 目的 : 探讨 ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 方法 : 对于 54 例急性胆管炎患者, 常规行 B 超 CT 或 MRCP 检查 ; 经 ERCP 或 ENBD 收集患者的胆汁, 通过普通和偏光显微镜查
硕士学位论文 (2008 届 ) ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 Clinical application of ERCP and biliary microlithiasis exploration in acute cholangitis 研究生姓名 邱全兴 指导教师姓名沈云志 ( 教授 ) 专业名称 研究方向 论文提交日期 消化内科学 胰腺疾病的基础与临床研究 2008
# 抗 日 战 争 研 究 年 第 期, 胊 县 多, # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
抗 战 时 期 根 据 地 的 疫 病 流 行 与 群 众 医 疗 卫 生 工 作 的 展 开 王 元 周 抗 日 战 争 期 间 日 本 帝 国 主 义 的 侵 略 引 起 和 加 剧 了 各 种 传 染 病 在 中 国 各 地 的 流 行 造 成 大 量 人 员 死 亡 和 生 产 力 下 降 人 多 是 中 国 坚 持 长 期 抗 战 的 基 础 而 病 灾 成 为 这 个 基 础 的 严 重
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疾病名 胆总管结石 英文名 calculus of common bile duct 缩写 别名 common duct stones; 结石性胆总管炎 ICD 号 K80.8 概述 胆总管结石多位于胆总管的中下段 但随着结石增多 增大和胆总管扩张 结石堆积或上下移动, 常累及肝总管 胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石 胆总管结石的来源分为原发性和继发性 原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分,
中 南 大 学 学 报 医 学 版! -. (! (!!( +,+, +(!! (, 良 性 前 列 腺 增 生 症 87. 是 中 老 年 男 性 常 见 的 前 列 腺 疾 病 约 $ H 的 前 列 腺 增 生 标 本 中 证 实 有 炎 症 浸 润 病 灶 许 多 研 究 也 显 示 炎 症
中 南 大 学 学 报 医 学 版! 合 并 前 列 腺 炎 的 良 性 前 列 腺 增 生 症 的 临 床 分 析 龙 智 何 乐 业 钟 狂 飚 张 一 川 岳 栋 中 南 大 学 湘 雅 三 医 院 泌 尿 外 科 长 沙 摘 要 目 的 分 析 前 列 腺 炎 与 前 列 腺 增 生 症 87. 的 关 系 探 讨 前 列 腺 炎 在 87. 病 程 中 可 能 起 的 作 用 方 法 对
002 临床医学系 老年医学 01 老年疾病 临床医学系 神经病学 02 癫痫 痴呆和头痛 医学影像学院 影像医学与核医学 01 体部 CT/MRI
bkyxsdm bkyxsmc bkzydm bkzymc bkyjfxdm bkyjfxmc ksbh zf 001 基础医学院 100102 免疫学 02 自身免疫 ( 风湿免疫 ) 106348100102002 319 001 基础医学院 100103 病原生物学 04 消化系统肿瘤与霉菌感染的相关研究 106348100103003 304 001 基础医学院 100104 病理学与病理生理学
Microsoft PowerPoint - S302 05_WANG Wenya
药 物 临 床 试 验 机 构 的 监 督 管 理 王 闻 雅 药 品 注 册 司 药 品 研 究 监 督 处 SFDA 主 要 内 容 历 史 沿 革 和 法 规 依 据 药 物 临 床 试 验 机 构 监 管 的 组 织 架 构 整 体 思 路 和 措 施 面 临 的 问 题 重 点 工 作 实 施 GCP 的 历 史 沿 革 1998 年 MOH 药 品 临 床 试 验 管 理 规 范 ( 试
CONTENTES 1 2 3 4 研 究 背 景 前 期 研 究 结 果 与 结 论 深 入 研 究 设 想 与 展 望 致 谢
绵 阳 市 新 生 儿 先 天 性 心 脏 病 筛 查 分 享 绵 阳 市 中 心 医 院 儿 科 管 利 荣 副 主 任 医 师 CONTENTES 1 2 3 4 研 究 背 景 前 期 研 究 结 果 与 结 论 深 入 研 究 设 想 与 展 望 致 谢 研 究 背 景 我 国 先 心 病 (CHD) 发 病 率 在 活 产 婴 儿 为 1.98 ~13.80, 新 生 儿 期 20%~ %~30%
正 规 培 训 达 规 定 标 准 学 时 数, 并 取 得 结 业 证 书 二 级 可 编 程 师 ( 具 备 以 下 条 件 之 一 者 ) (1) 连 续 从 事 本 职 业 工 作 13 年 以 上 (2) 取 得 本 职 业 三 级 职 业 资 格 证 书 后, 连 续 从 事 本 职 业
1. 职 业 概 况 1.1 职 业 名 称 可 编 程 师 1.2 职 业 定 义 可 编 程 师 国 家 职 业 标 准 从 事 可 编 程 序 控 制 器 (PLC) 选 型 编 程, 并 对 应 用 进 行 集 成 和 运 行 管 理 的 人 员 1.3 职 业 等 级 本 职 业 共 设 四 个 等 级, 分 别 为 : 四 级 可 编 程 师 ( 国 家 职 业 资 格 四 级 ) 三
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疾病名 急性梗阻性化脓性胆管炎 英文名 acute obstructive suppurative cholangitis 缩写 AOSC 别名 胆源性脓毒症; 东方型胆管型肝炎 ; 东方型胆管炎 ; 复发性化脓性胆管炎 ; 急性化脓性胆管炎 ; 急性重症胆管炎 ; 急性重症型胆管炎 ; 原发性胆管炎 ; acute purulent cholangitis ICD 号 K83.0 概述 急性梗阻性化脓性胆管炎
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27 中 国 医 院 竞 争 力 ( 河 南 ) 报 告 崔 惠 河 南 省 ( 简 称 豫 ), 位 于 黄 河 中 下 游, 在 东 中 西 三 大 经 济 区 域 中 属 于 中 部 地 区, 按 全 国 七 大 行 政 区 域 划 分 属 于 华 中 地 区 国 家 统 计 局 公 示, 河 南 省 2014 年 地 区 生 产 总 值 为 34939 38 亿 元, 年 末 常 住 人 口
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0 年 市 事 业 单 公 开 招 聘 计 划 招 招 笔 报 名 序 号 主 管 部 门 招 聘 单 单 层 级 名 称 别 业 别 描 述 聘 计 划 历 要 求 要 求 业 要 求 聘 对 象 其 他 条 件 试 目 咨 询 电 话 (0 备 注 9) 市 民 诊 外 从 事 诊 外 临 床 外 ( 诊 外 校 普 通 全 日 制 报 考 ; 具 有 执 业 师 市 民 诊 内 A 从 事 诊
5. [2014]4 2015 11 30 2015 1-6 2 3 2 3 2015 6 30 2015 6 30 2 3 4 5 7 6 2015 7-8 2015 9 2015 10-11 1. 2
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附 件 : 2014 年 临 床 医 学 专 业 学 位 授 权 点 专 项 评 估 工 作 方 案 2014 [2014]17 2015 2009 2011 1 2 1. 2. 3. 4. 1 5. [2014]4 2015 11 30 2015 1-6 2 3 2 3 2015 6 30 http://zlxxpt.chinadegrees.cn 2015 6 30 2 3 4 5 7 6 2015