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1 第 22 卷第 3 期 中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著 十二指肠乳头小切开 + 大气囊扩张治疗直径 1.0~2.5cm 胆总管结石的临床分析 徐月梅, 陈磊, 王金波, 范晓圆, 史池红, 董乐琦, 许丰 ( 浙江省宁波市鄞州人民医院消化内科, 浙江宁波 ) 摘要 : 目的评价十二指肠乳头小切开 + 大气囊扩张 (ESLBD) 治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石的临床价 方法收集 2010 年 6 月 年 6 月该院收治的直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石病, 共 426, 随机分为两组, 一组进行 ESLBD 治疗 ( 治疗组,218 ), 一组进行传统十二指肠乳头大切 ( 常规 EST 对照组,208 ), 从治疗成功率 安全性和术后临床并发症的发生情况等方面评估 ESLBD 治疗方法的安全性及临床价 结果治疗组所有结石一次性成功率为 95.41%, 略高于对照组, 但差异无统计学意义 治疗组发生出血率为 2.29%, 机械碎石率为 13.76%, 明显低于对照组 (7.69%,25.96%; =0.025,0.002), 尤其是在直径大于 1.5 cm 胆总管结石病中 ; 治疗组发生术后急性胰腺炎比为 9.17%, 术后高淀粉酶血症比为 19.72%, 与对照组 (6.73% 和 18.27%) 比较差异无统计学意义 ( =0.452 和 =0.796), 两组穿孔率无差异, 无死亡病 结论 ESLBD 方法治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石是安全可行的, 相对于传统大切开治疗, 能显著降低出血率和机械碎石率, 不增加胰腺炎和高淀粉酶血症的比, 其并发症率低, 得临床推广 关键词 : 胆总管结石 ; 十二指肠乳头小切口 ; 气囊扩张中图分类号 :R 文献标识码 :A Small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy in treatment of common bile duct stones 1.0 耀 2.5 cm in diameter Yue-mei Xu, Lei Chen, Jin-bo Wang, Xiao-yuan Fan, Chi-hong Shi, Le-qi Dong, Feng Xu (Department of Digestive Diseases, Yinzhou People's Hospital, Ningbo, Zhejiang , China) Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined large-bal 原 loon dilation in treatment of common bile duct stones 1.0 耀 2.5 cm in diameter. Methods 426 patients with large common bile duct (CBD) stones 1.0 耀 2.5 cm in size were reviewed in our hospital between June 2010 and June They were randomized underwent small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation (SESPLBD) ( = 218) or endoscopic sphincterotomy (EST) ( =208) for lithotripsy. The therapeutic outcome and complications were reviewed and compared. Results SESPLBD had higher complete duct clearance in one session (95.41 % vs %), but there was no statistical significant difference. Bleeding was much less occurred in SESPLBD than in EST (2.29 %vs %, =0.025), especially when the stones were bigger than 1.5 cm in diameter. Mechanical lithotripsy was performed less in SESPLBD (13.76 %vs %, =0.002), especially when the stones were 1.5 耀 2.0 cm in diameter. There was no statistical significant difference in the incidence rate of post-ercp pancreatitis (9.17 %vs %, =0.452), hyperamylasemia (19.72 %vs %, =0.796), perforation and death. Conclusions SESPLBD could be asafe method for large bile duct stones 1.0 耀 2.5 cm in size. Compared with routine EST, it had less bleeding rate and mechanical lithotripsy requirement without increasing the incidence rate of post- ERCP pancreatitis or hyperamylasemia. Keywords: common bile duct stones; small endoscopic sphincterotomy; large balloon dilation 收稿日期 : [ 通信作者 ] 许丰, xufengxh19@163.com;Tel:

2 中国内镜杂志 第 22 卷 胆总管结石是胆道的常见病, 其经典的治疗方法是内镜下十二指肠乳头肌切开 (endoscopic sphincterotomy,est) 取石和内镜下气囊扩张 (endoscopic papillary balloon dilation,epbd) 对于直径 1.0 cm 的胆总管巨大结石, 多采用 EST( 切开长度到达乳头部口侧隆起 ) 或是中切开 ( 切开缠头皱 [1] 襞 ), 较大结石需碎石后方能取出, 容易出现一些常见的并发症, 如急性胰腺炎 急性胆管炎 出血 十二指肠或胆道穿孔 逆行性胆管炎 胆管结石复发和 [2] EST 后乳头再狭窄等 ; 而常规胆道扩张球囊最大直径仅为 0.8 cm, 不能满足取石要求 近年来有应用内镜下乳头括约肌切开 + 大球囊扩张 (endoscopic papillary large balloon dilation,eplbd) 或者应用食管或肠道球囊扩张治疗胆总管结石的报道, 但对其治疗效果及安全性还有争议 本院近年来应用十二指肠乳头小切开 + 大气囊扩张 (EST followed by large balloon dilation,eslbd) 治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石 218, 并与传统十二指肠乳头大切开 ( 常规 EST) 治疗进行比较 现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010 年 6 月 年 6 月胆总管结石直径 1.0~2.5 cm 的病, 排除有胃肠道重建手术史 ( 包括胃毕 Ⅱ 式手术史 胃肠 Roux-en-Y 吻合 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合和胰十二指肠切除等 ); 有不稳定的全身基础疾病 ; 凝血功能异常 ; 胆总管特大结石 ( 结石大于 2.5 cm) 肝内外胆管多发大结石 伴有胆总管下段狭窄, 估计 EST 后取出有困难者 结石大小经磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 或内镜下逆行胆胰管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 测量, 如为多枚结石, 以最大结石的直径为准 根据取石方法不同分为 ESLBD 治疗组 ( 治疗组 ) 和常规 EST 组 ( 对照组 ) 入选病根据 ERCP 治疗顺序随机分组, 如病 1 进入治疗组, 病 2 进入对照组, 依次类推 所有入选病术前均签署治疗同意书, 治疗方案经医院伦理委员会审核同意 符合入选条件的患者共 426, 经 ESLBD 组 ( 治疗组 )218, 男 104, 女 114, 平均 (60.22± 10.88) 岁, 合并急性胆管炎患者 84, 合并急性胰腺炎患者 22, 复发性胆总管结石 37, 结石数量 1~3 颗, 平均 (1.43±0.43) 颗, 按结石直径分类为 1.0~1.5 cm 1.5~2.0 cm 和 2.0~2.5 cm 各为 和 22, 平均直径 (1.60±0.32)cm 经常规 EST 组 ( 对照组 )208, 男 98, 女 110, 平均 (62.41±10.92) 岁, 合并急性胆管炎患者 81, 合并急性胰腺炎患者 20, 复发性胆总管结石 35, 结石数量 1~3 颗, 平均 (1.38±0.39) 颗, 按结石直径分类为 1.0~1.5 cm 1.5~2.0 cm 和 2.0~2.5 cm 各为 和 12, 平均直径 (1.55±0.28)cm 两组在男女比 年龄 胆总管结石大小和数量上比较差异无统计学意义 见表 观察指标比较两组一次性结石清除率 机械碎石使用率 评估 ERCP 术后出血 穿孔 术后高淀粉酶血症 术后胰腺炎 转外科手术和死亡率等并发症的情况 出血治疗过程中发生无自限倾向的活动性出血, 需采取止血措施, 或治疗后数小时至数天出现持续性或间歇性上消化道出血症状和 ( 或 ) 体征, 甚至出现失血性休克症状和 ( 或 ) 体征 穿孔患者 ERCP 术后出现腹痛加剧, 板状腹, 肠鸣音消失, 腹部立位平片提示膈下游离气体 术后高淀粉酶血症术后 72 h 内血淀粉酶 表 1 两组一般临床资料比较 组别治疗组 ( =218) 对照组 ( =208) 性别 ( 男 / 女 )/ 年龄 / 岁 合并急性胆管炎 / 合并急性胰腺炎 / 复发性胆总管结石 / 104/ ± / ± 组别治疗组 ( =218) 对照组 ( =208) 平均结石数量 / 颗 平均结石大小 / cm 直径 1.0~1.5 cm 结石数量 / 颗 1.43± ± ± ± 直径 1.5~2.0 cm 结石数量 / 颗 直径 2.0~2.5 cm 结石数量 / 颗

3 第 3 期 徐月梅, 等 : 十二指肠乳头小切开 + 大气囊扩张治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石的临床分析 增高但无临床症状 无胰腺炎 CT 改变 术后胰腺炎术后 72 h 内出现左上腹部疼痛伴有血淀粉酶高于正常 3 倍以上和 ( 或 )CT 提示胰腺炎改变 1.3 器械和方法 Olympus JF260V 电子十二指肠镜 德国 ERBE ICC200 高频电发生器 Boston 大气囊 ( 型 ) 聪明电切开刀 碎石器 BML-3Q 4Q 和 COOK 镜外碎石器 取石网篮及球囊 斑马导丝 鼻胆管等 根据中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组于 2010 年 3 月颁布的 ERCP 诊治指南精神 : 术前 3 天行血常规 凝血功能检查 进行 ERCP 术前予盐酸 哌替啶注射液 50 mg 肌注,654-Ⅱ 针 20 mg 肌注 术时常规吸氧 心电监护 内镜插至十二指肠降段, 找见乳头后捅入切开刀, 斑马导丝选择性胆管插管成功后, 切开刀跟上进入胆管, 抽出导丝造影, 充分显影肝内外胆管, 确定结石位置 数量及大小 ; 再次将导丝插入胆管, 切开刀接通高频电发生器, 沿 11 或 12 点钟方向对十二指肠乳头进行切开 ( 附图 A); 根据结石大小选择相应大小气囊扩张 ( 附图 B), 扩张完成后, 用取石网篮 球囊取出结石 ( 附图 C), 结石过大不能取出者用碎石器绞碎结石后再取, 乳头开口处用去甲肾上腺素冲洗确定无活动性出血后放置鼻胆管 术后常规禁食及抗感染治疗 A B C A: 十二指肠乳头小切开 ;B: 大气囊扩张 ;C: 取出的直径为 2.0 cm 的胆总管结石附图术中取石 常规 EST 是指将十二指肠乳头切开范围达到乳头口侧隆起 ESLBD 十二指肠乳头切开范围小于缠头皱襞, 退出切开刀后, 导丝留置, 沿导丝插入 Boston 大气囊 ( 型 ), 其中 2/3 球囊扩张导管位于胆管及乳头内,1/3 球囊扩张导管位于乳头外, 连接充满对比剂的压力泵, 根据所需扩张直径对应的压力加压, 并维持 30~60 s 充分扩张后可见十二指肠乳头有少量渗血 并发症处理出现十二指肠乳头出血时, 经禁食 内科常规止血及输血等对症处理, 若内科保守效果不佳可行内镜检查并镜下止血 ; 出现十二指肠穿孔根据具体情况采取内科保守治疗或外科手术治疗 ; 出现结石嵌顿碎石失败时行外科手术治疗 ; 出现术后高淀粉酶血症患者不做特殊处理 ; 出现术后胰腺炎患者按常规禁食 抑酸 生长抑素抑酶对症处理 1.4 统计学方法使用 SPSS 17.0 软件进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用检验, 计数资料采用 χ 2 检验 <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组一次性取石成功率及并发症的比较 ESLBD 治疗与常规 EST 治疗相比, 治疗组在一次性取石成功率方面与对照组无差异 治疗组所有结石一次性成功率为 95.41%, 高于对照组 (93.75%), 但差异无统计学意义 ESLBD 与常规 EST 治疗相比, 能显著降低出血率和机械碎石使用率 治疗组发生出血率为 2.29%(5/218), 明显低于对照组 (7.69%) 治疗组需要机械碎石率为 13.76% (30/218), 明显低于对照组 (25.96%), 差异有统计学意义 ESLBD 治疗与常规 EST 治疗相比, 不增加术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的并发症率 治疗组发生术后急性胰腺炎比为 9.17%(20/218), 与对照组 (6.73%) 相比, 差异无统计学意义, 治疗组发生术后高淀粉酶血症比为 19.72%(43/218), 稍高于对照组 (18.27%), 但差异无统计学意义 见表 2 两组穿孔率无差异, 治疗组 2 穿孔为胆管下段轻度裂伤, 经过鼻胆管引流内科保守治疗后好转, 对照组 2 因乳头切开过大穿孔, 转外科手术治疗 39

4 中国内镜杂志 第 22 卷 后好转 ; 两组各有 1 因结石嵌顿碎石失败转外科手术 ; 无死亡病 见表 不同直径大小结石两种治疗方法并发症的比较 ESLBD 治疗直径 1.0~1.5 cm 的胆总管结石的一次性取石成功率为 98.30%(116/118), 稍高于对照组 97.66%(125/128), 但差异无统计学意义 治疗组无乳头出血 胰腺炎和穿孔, 发生高淀粉酶血症 3, 无 1 使用机械碎石, 无外科手术病, 无死亡病, 与对照组比较, 差异无统计学意义 见表 3 ESLBD 治疗直径 1.5~2.0 cm 的胆总管结石的一次性取石成功率为 97.44%(76/78), 稍高于对照组 94.12%(64/68), 但差异无统计学意义 治疗组出现乳头出血 1, 使用机械碎石 11, 明显低于对照组 ( =0.043 和 0.000) 治疗组发生术后胰腺炎 2, 高淀粉酶血症 38, 与对照组相比差异无统计学意义 ( =0.876 和 0.868), 两组无穿孔病, 无外科手术及死亡病 见表 4 ESLBD 治疗直径 2.0~2.5 cm 的胆总管结石的一次性取石成功率为 72.73%(16/22), 稍高于对照组 50.00%(6/12), 但差异无统计学意义 治疗组出现乳头出血 4, 明显低于对照组 ( =0.014),19 使用机械碎石,2 出现穿孔,1 进行外科手术,18 出现术后胰腺炎,2 出现术后高淀粉酶血症, 与对照组相比差异无统计学意义 ( = 和 0.577) 见表 5 在不同大小结石组中一次性结石清除数均略高于对照组, 但差异无统计学意义, 随着结石的增大, 成功率有下降 组别治疗组对照组 数 一次性结石清除 表 2 两组取石成功率及相关并发症比较 乳头出血 机械碎石 胰腺炎 高淀粉酶血症 穿孔 外科手术 死亡 表 3 直径 1.0~1.5cm 胆总管结石治疗分析 组别治疗组 ( =118) 对照组 ( =128) 一次性结石清除 (%) 乳头出血 / 机械碎石 / 胰腺炎 / 高淀粉酶血症 / 穿孔 / 外科手术 / 116(98.30) (97.66) 死亡 / 表 4 直径 1.5~2.0cm 胆总管结石治疗分析 组别治疗组 ( =78) 对照组 ( =68) 一次性结石清除 (%) 乳头出血 / 机械碎石 / 胰腺炎 / 高淀粉酶血症 / 穿孔 / 外科手术 / 76(97.44) (94.12) 死亡 / 表 5 直径 2.0~2.5cm 胆总管结石治疗分析 组别治疗组 ( =22) 对照组 ( =12) 一次性结石清除 (%) 乳头出血 / 机械碎石 / 胰腺炎 / 高淀粉酶血症 / 穿孔 / 外科手术 / 16(72.73) (50.00) 死亡 / 40

5 第 3 期 徐月梅, 等 : 十二指肠乳头小切开 + 大气囊扩张治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石的临床分析 3 讨论胆石症是指胆道系统, 包括胆囊和胆管内发生结石的疾病, 胆总管结石是指位于胆总管内的结石, 约占胆系结石的 11.00% 左右 近年来随着人民生活水平的不断提高, 胆总管结石的发病率在我国呈上升趋势 根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石, 临床表现为胆绞痛 黄疸 发热 寒战和脉速, 白细胞计数增高等感染全身症状 据资料统计大于 1.0 cm 的胆总管结石易并发重症胆管炎和重症胰腺炎, 部分患者可迅速出现败血症及休克而死亡, 临床治疗棘手 随着内镜技术的不断发展以及各种内镜下治疗附件的不断更新, 作为一种微创的诊疗手段, 内镜下治疗胆总管结石愈来愈显示出其优越性, 与传统开腹手术相比, 其具有创伤小 痛苦少 费用低 恢复快 治愈率高和残石率低等优点, 已经逐步成为国际公认的治疗胆总管原发 继发 复发结石的方法之一 随着内镜技术及设备的发展, 目前胆总管结石经典的治疗方法有 EST EST 方法首先于 1974 年由 Kawai 报道, 大约 90.00% 的结石能通过 EST 方法解决, 但是对于直径大于 1.5 cm 的大结石, 取石效果往往不佳, 同时出血 胰腺炎 胆管炎和穿孔的并发 [3] 症增加 本研究方法采用经 ESLBD 治疗, 以经典的 EST 研究方法为对照, 观察其临床疗效及并发症率 本研究中经常规 EST 治疗的一次性取石成功率在 1.0~1.5 cm 组为 97.66%,1.5~2.0 cm 组为 94.12%, 2.0~2.5 cm 组为 50.00%, 成功率明显下降, 同时结石直径大于 1.5 cm 以上, 术后胰腺炎 出血的几率增加, 与文献报道相符 EPBD 治疗方法首先由 Staritz 在 1982 年提出, 常规的球囊扩张直径为 6~10 mm, 并不能达到有效的乳头开头程度, 而相对的胰腺炎的风险要高于 [4] EST 治疗方法 EPLBD 在 2009 年首先提出, 扩张 [5] 直径达到 12.0~20.0 mm,chan 等回顾分析了 247 经 EPLBD 治疗胆总管结石的病, 平均结石直径 16.4 mm, 平均球囊扩张直径 13.2 mm, 一次性取石成功率为 81.80%(202/247), 机械碎石率达 15.80%, 本研究中经 ESLBD 治疗的一次性成功率为 95.41%, 机械碎石率为 13.76%, 优于文献报道, 且与常规 EST 方法相比, 发生术后胰腺炎的比差异无统计学意义 近年来也有部分研究报告 ESLBD 该方法首先 [6] 由 Ersoz 等在 2003 年报道, 不同研究报道中进行乳头切开的范围不一致, 多数为切开至最大范围的 1/3 左右, 所用的球囊直径大小不一,12.0~20.0 mm 之间, 扩张持续 60 s 左右, 对于大的胆总管结石的取石成功率为 83.00%~99.00%, 并发症率各不相同, 胰腺炎为 0.00%~13.20%, 出血为 0.00%~ 16.70%, 机械碎石使用率为 1.00%~33.00% [7-10], 但随机对照前瞻性的研究较少 本研究采用 ESLBD 治疗, 一次性成功率为 95.41%, 术后急性胰腺炎比为 9.17%, 出血率为 2.29%, 需要机械碎石率为 13.76%, 术后高淀粉酶血症比为 19.72%, 无死亡病, 出血率及机械碎石率相对于文献报道要低 综合分析本组治疗方法的优势在于 : 拓展思路引入产科会阴侧切技术原理, 小切开为大气囊扩张提供了钝性分离的方向, 这一创新性做法使乳头的扩张始终沿着切口的方向进行撕裂, 最大程度上避免了他处撕裂的可能, 减少了穿孔的风险, 同时气囊扩张为小切口部位提供了压迫止血的作用, 大大降低乳头出血的风险 具体而言 :1 乳头小切开人为可控选择方向, 于安全处形成薄弱环节, 以控制气囊扩张时钝性撕裂的方向, 避免诱发穿孔 ; 而单纯 EST 时, 中切开或大切开有时反而难以摆正方向, 引起穿孔 出血 ;2 柱状气囊扩张时可控制 2/3 气囊位于乳头内, 充分扩张部分炎性狭窄的胆管下端, 而单纯 EST 则无法实现 ;3 部分保留十二指肠乳头括约肌功能 ; 术后 2 个月行钡餐造影检查无钡剂返流, 证实气囊扩张至 1.0~1.2 cm 的括约肌的功能可基本保留 ; 但扩张至 2.0 cm 及以上者, 括约肌功能亦将受到严重损害而较难恢复, 术后复查腹部 B 超或 CT 多可见胆管积气 但究竟扩张到如何程度将导致括约肌功能完全丧失, 尚缺进一步研究依据明确之 ;4 胆总管下段及十二指肠乳头得到充分扩张后, 大大增加胆管结石顺利取出的可能性, 极大程度上避免反复操作 缩短取石操作时间 降低并发症发生率及转外科手术概率, 显著减少病患的痛苦 节省住院费用 以前直径大于 1.5 cm 的结石经十二指肠乳头大切开后多数不能取出, 现应用上述技术后均能顺利取出, 大多数无需碎石治疗 目前关于结石的大小对治疗效果的影响的报告较少, 总体来说, 结石直径越大, 一次性取石成功率下降, 并发症如急性胰腺炎 高淀粉酶血症 出血和穿孔的风险增加, 机械碎石的需求量增加, 本研究也证实了这个观点 对于结石直径大于 1.5 cm 以上 41

6 中国内镜杂志 第 22 卷 的病, 发生术后胰腺炎的几率增加 因此, 对于此类患者, 应在常规治疗后预防性应用生长抑素类药物抑制胰腺分泌, 有利于减轻临床症状, 缩短总体治疗时间, 减少临床医疗费用的支出 胆总管结石取石治疗所致出血, 以术中出血多见, 一般在内镜下予黏膜下注射去甲肾上腺素, 喷洒孟氏液及热活检钳电凝等治疗后可以止血, 部分止血困难者, 可予钛夹夹闭出血, 但操作难度大, 存在钛夹夹闭胆 胰管的可能性, 将导致医源性胆管炎和 ( 或 ) 胰腺炎, 操作医师的经验此时就显得尤为重要 应用 ESLBD 治疗直径 1.0~2.5 cm 的胆总管结石患者, 可以显著降低出血风险, 优于常规 EST 治疗 机械碎石的使用率与结石大小 质地相关, 与治疗方法的选择也有一定的关系 本组研究发现胆总管下段经大气囊扩张后, 胆管直径增大, 大结石的取出更加容易, 而没有经过扩张治疗的病, 切开的仅是乳头, 有些患者胆管下段的直径明显小于结石直径, 必须先行碎石治疗才能取出结石, 故机械碎石的使用率就明显升高, 风险也就相应增大 本研究中应用小切开 + 大气囊扩张治疗, 需要机械碎石率为 13.76%, 明显低于常规 EST 治疗 尽管如此, 根据本院 ERCP 操作组医师的具体体会, 为进一步降低可能出现的并发症发生几率, 仍应注意以下方面 :1 产科会阴侧切技术, 主要为引导方向, 但因无法经历人为扩张后再娩出婴儿, 故切开大小亦对效果存在一定影响, 而本组研究方法中十二指肠乳头切开只为引导方向, 具体所需达到口径由气囊扩张实现, 故而只需小切开即可, 不必过大, 但务必要控制好方向在 11 到 12 点钟范围 ;2 注意控制, 缓慢逐级扩张, 仔细观察乳头开裂情况, 一旦出现突发较大撕裂, 必须立即停止扩张 ;3 若胆总管下段炎性狭窄过于明显时, 因组织弹性差, 乳头扩张效果相对差, 且易出现突发撕裂 ;4 如遇憩室内乳头 憩室间乳头及扁平样乳头等情况不可过大扩张, 以免导致穿孔发生 ;5 严格无菌操作, 避免造成医源性感染 综上所述,ESLBD 方法治疗直径 1.0~2.5 cm 胆总管结石是安全可行的, 相对于单纯 EST 或 EPBD 优势明显, 并发症发生率低, 得临床推广 参考文献 : [1] 杨红旗, 方道连, 蔡华, 等. 经内镜治疗大于 1.0cm 的胆总管结石 [J]. 中华消化内镜杂志,2007,24(1): [2] Costamagna G, Tringaji A, Shah SK, et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for cholendocholithiasis and risk factors for recurrence[j]. Endoscopy, 2002, 34(10): [3] Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article[j]. World JGastrointest Endosc, 2012, 4(5): [4] Kim JH, Yang MJ, Hwang JC, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for the removal of bile duct stones[j]. World J Gastroenterol, 2013, 19(46): [5] Chan HH, Lai KH, Lin CK, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treatment of large common bile duct stones[j]. BMC Gastroenterol, 2011, 11 (22): 69. [6] Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[j]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(2): [7] Guo Y, Lei S, Gong W, et al. A preliminary comparison of endoscopic sphincterotomy, endoscopic papillary large balloon dilation, and combination of the two in endoscopic choledocholithiasis treatment[j]. Med Sci Monit, 2015, 21: [8] Rosa B, Moutinho RP, Rebelo A, et al. Endoscopic papillary balloon dilation after sphincterotomy for difficult choledocholithiasis: A case-controlled study [J]. World J Gastrointest Endosc, 2013, 5(5): [9] Kim TH, Oh HJ, Lee JY, et al. Can a small endoscopic sphincterotomy plus a large-balloon dilation reduce the use of mechanical lithotripsy in patients with large bile duct stones[j]. Surg Endosc, 2011, 25(10): [10] Rouquette O, Bommelaer G, Abergel A, et al. Large balloon dilation post endoscopic sphincterotomy in removal of difficult common bile duct stones: A literature review[j]. World J Gastroenterol, 2014, 20(24): ( 吴静编辑 ) 42

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