54 cause of death was complicated by multiple organ failure. Conclusion Biliary diseases and hyperlipidemia are common causes of AP in Neijiang area.

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1 53 DOI /YXQY 内江地区 1153 例急性胰腺炎病因及临床诊治分析杨丽 1,2 王春晖 1 1 四川大学华西医院四川内江摘要目的消化内科成都内江市第一人民医院分析内江地区急性胰腺炎 acute pancreatitis AP 的发病特点并探讨其有效治疗方法及预后方法回顾性分析 2010 年 1 月至 2014 年 12 月内江市第一人民医院收治的 1153 例 AP 患者的临床资料分析其发病特点诊断方法治疗方法及预后结果 1153 例 AP 患者中胆道疾病和高脂血症是 AP 的常见病因岁为 AP 的高发年龄段胆源性急性胰腺炎 biliary acute pancreatitis BAP 患者占比居于首位 P 0.05 其中以女性居多而高脂血症性急性胰腺炎 hyperlipidemic acute pancreatitis HLAP 和酒精性急性胰腺炎 alcoholic acute pancreatitis AAP 患者以男性居多复发性 AP 患者中胆道疾病高脂血症同样为常见病因且男性多于女性 BAP 患者占比最高 P 0.05 经临床针对性综合治疗及祛除病因治疗后轻症急性胰腺炎 mild acute pancreatitis MAP 患者临床治疗总有效率明显高于重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis SAP 及中度重症急性胰腺炎 moderately severe acute pancreatitis MSAP 患者 P 0.05 且 MAP 患者无死亡事件发生 SAP 患者死亡 15 例主要致死原因为并发多器官功能衰竭结论胆源性疾病和高脂血症是内江地区 AP 患者常见病因临床中对于 AP 患者应积极寻找病因除采取针对性综合治疗外还应考虑祛除病因及加强健康教育从而在根源上减少 AP 复发关键词急性胰腺炎病因预后 Analysis of the cause of disease and clinical diagnosis and treatment of 1153 cases of acute pancreatitis in Neijiang area YANG Li1,2, WANG Chun-hui1 (1. Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu , China; 2. Department of Gastroenterology, the First People's Hospital of Neijiang, Sichuan, Neijiang , China) Corresponding author: WANG Chun-hui, chunhui68@168.com Abstract Objective To analyze the characteristics of acute pancreatitis (AP) in Neijiang area and to explore its effective treatment and prognosis. Method The clinical data of 1153 patients with AP were collect from January 2010 to December 2014 in the First People's Hospital of Neijiang. The characteristics, diagnosis, treatment and prognosis were analyzed. Result Among the 1153 patients with AP, biliary disease and hyperlipidemia were the common causes of AP, and years old was the common age of AP. However, the proportion of biliary acute pancreatitis (BAP) patients was the highest (P 0.05) whereas more women in patients with, and hyperlipidemic acute pancreatitis and alcoholic acute pancreatitis were most common in male patients. In patients with recurrent acute pancreatitis, biliary disease and hyperlipidemia were also common causes, men more than women. and the proportion of BAP patients was the highest (P 0.05). After clinical targeted comprehensive treatment and eliminate the cause of treatment, the total eﬀective rate of clinical treatment in patients with mild acute pancreatitis (MAP) was signiﬁcantly higher than that of patients with severe acute pancreatitis (SAP) and moderately severe acute pancreatitis (MSAP) patients (P 0.05). There were no deaths in MAP patients, SAP patients with adverse prognosis, the death of 15 cases, the main 基金项目四川省科技创新种子工程通讯作者王春晖 chunhui68@168.com 消化内科

2 54 cause of death was complicated by multiple organ failure. Conclusion Biliary diseases and hyperlipidemia are common causes of AP in Neijiang area. In clinical practice, the cause of AP should be actively sought. In addition to targeted comprehensive treatment in clinical treatment, we should consider eliminating the cause and strengthening health education, reduce the recurrence of acute pancreatitis. Key words Acute pancreatitis; Cause of disease; Prognosis 急性胰腺炎 acute pancreatitis AP 是指多果显示患者血清淀粉酶水平和或脂肪酶活性至种病因引起的胰酶激活继以胰腺局部炎性反应为少高于正常值上限 3 倍且伴有局部器官功能障 [1] 主要特征伴或不伴其他脏器功能改变的疾病碍或发生严重并发症胰腺坏死胰腺假性囊肿 AP 病因较多病情变化复杂发病机制不甚清胰腺脓肿甚至并发器官衰竭 CT 诊断分级为楚严重者可并发多脏器损害死亡率高易反复 D E 级且 Ranson 评分 3 分 APACHE Ⅱ 评 [2] 发作近年来由于我国人群饮食结构的改变 AP 发病率有逐年上升的趋势 [3,4] 分 8 分所有病例诊断方法胰腺 CT 诊断分级本研究对内江 Ranson 评分及 APACHE Ⅱ评分等均参照中国市第一人民医院近年收治的 AP 病例进行回顾性分急性胰腺炎诊治指南 2013 年上海相关诊断析探讨内江地区 AP 病因构成明确该地区 AP 标准 [7] 入选患者中男 585 例女 568 例发病年病因据此采取有针对性的预防及治疗措施旨在龄为 6 93 岁平均 54.6±8.6 岁 MAP 患者提高该地区 AP 的临床治疗效果减少复发现报 894 例 MSAP 患者 170 例 SAP 患者 89 例道如下资料和方法方法诊断方法所有患者均按下述诊断方法确回顾性分析 2010 年 1 月至 2014 定病因 ①胆源性急性胰腺炎 biliary acute pancr- 年 12 月内江市第一人民医院收治的 1153 例 AP 住 eatitis BAP 影像学 [ 腹部超声上腹部 CT 或院患者的临床资料根据病情轻重将其分为轻症急 MRI 内镜逆行胰胆管造影术 endoscopic retrogr- 中度重性胰腺炎 mild acute pancreatitis MAP ade cholangio pancreatography ERCP ] 检查发现症急性胰腺炎 moderately sever acute pancreatitis 胆囊炎胆囊结石或胆总管结石或同时存在胆道 MSAP 及重症急性胰腺炎 severe acute pancr- 感染狭窄等疾病且排除其他病因 ②高脂血 1.1 一般资料 [5] eatitis SAP MAP 指有 AP 临床表现患者血症性急性胰腺炎 hyperlipidemic acute pancreatitis 清淀粉酶水平和或脂肪酶活性至少高于正常值 HLAP 入院后查血清甘油三酯水平 11.3 mmol/l 上限 3 倍但未出现器官功能障碍未发生并发症且排除其他病因 ③酒精性急性胰腺炎 alcoholic CT 诊断分级为 A B C 级或 Ranson 评分 3 acute pancreatitis AAP 患者自述有饮酒史每分急性生理功能与慢性健康状况评分系统 Ⅱ 日酒精摄入 80 g 持续 5 年以上或在 AP 发病前 acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ 大量饮酒且排除其他原因 ④特发性急性胰腺炎 APACHE Ⅱ 评分 [6] 8 分 MSAP 指有明显的 AP idiopathic acute pancreatitis IAP 经临床与影像临床表现患者血清淀粉酶水平和或脂肪酶活生物化学等检查不能确定病因者 ⑤其他病因性至少高于正常值上限 3 倍急性期满足下列情况如壶腹乳头括约肌功能不良高钙血症先天性胰之一 Ranson 评分 3 分 APACHE Ⅱ 评分 8 腺分裂环形胰腺十二指肠乳头旁憩室等肿分严重程度床边指数 the bedside index for severity 瘤性壶腹部周围癌胰腺癌感染性腮腺炎 acute pancreatitis BISAP 评分 3 分改良 CT 严病毒蛔虫症柯萨奇病毒 ERCP 术后及暴饮重指数 modiﬁed CT severity indes MCTSI 评分 4 暴食等分恢复期出现需要干预的假性囊肿胰瘘或胰周肿胀等 SAP 指有明显的 AP 临床表现检验结予缓解临床症状为主的对症治疗胃肠减压镇痛治疗方法 MAP 患者治疗原则禁食给

3 55 加强祛除病因治疗如 BAP 患者可采用手术治疗分为 0 分且胰腺 CT 复查评定为 A 级恢复正其诱发病因治疗性或预防性抗感染治疗甲硝唑常 ②显效临床症状及体征较治疗前明显改善头孢类或喹诺酮类抗生素积极应用抑酸药物及 APACHE Ⅱ评分 3 分胰腺 CT 复查评定为 B 抑制胰液分泌药物以改善患者的胃肠道症状奥美级 ③有效临床症状及体征较治疗前有所改善拉唑生长抑素加贝酯等及时建立有效静脉 APACHE Ⅱ评分 3 分且 8 分胰腺 CT 复查评通道给予补液等对症处理并加强营养支持定为 C 级 ④无效临床症状及体征无改善或加 SAP 患者除给予上述常规综合治疗外还应重 APACHE Ⅱ评分 8 分胰腺 CT 复查评定为结合患者具体情况给予针对并发症的治疗并发胃 D 级或 E 级 [8] 临床治疗总有效率痊愈例数肠功能障碍的患者给予生大黄制剂进行高位保留灌显效例数 / 总例数 100% 肠以促进其肠道蠕动给予口服微生态制剂谷氨 1.4 酰胺等以调节其肠道正常有益菌属提高肠道黏膜计分析计数资料以构成比表示组内比较采用秩免疫功能并发呼吸窘迫综合征的患者应给予注射和检验组间比较采用 χ2 检验 P 0.05 表示差用甲泼尼龙琥珀酸钠以改善其呼吸道症状给予雾异具有显著性化吸入盐酸氨溴索以促进其排痰重者可给予呼吸 2 机进行辅助呼吸并发肾功能障碍的患者给予连续 2.1 性血液净化处理此外还可通过手术方式清除病者中 BAP 发病率居于首位 P 其次为灶与局部坏死组织进行脓液引流等 HLAP 其他类型 AP 占比较低岁为 AP 1.3 的高发年龄段 BAP 患者以女性居多而 HLAP 疗效判定标准治疗后临床疗效可分为 ① 痊愈临床症状及体征消失 APACHE Ⅱ 评表1 病因发病率 BAP HLAP AAP IAP 其他 *# 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行数据统结果全部患者病因分布情况分析 1153 例 AP 患 AAP 患者以男性居多表例患者病因分布情况 [ 例 % ] 年龄 x±s 岁 59.2± ± ± ± ±4.8 性别男女 MAP 病变程度 MSAP SAP 注 BAP 胆源性急性胰腺炎 HLAP 高脂血症性急性胰腺炎 AAP 酒精性急性胰腺炎 IAP 特发性急性胰腺炎 MAP 轻症急性胰腺炎 MSAP 中度重症急性胰腺炎 SAP 重症急性胰腺炎 * 与 HLAP 患者比较 χ P # 与 AAP 患者比较 χ P 与 IAP 患者比较 χ P 与其他 AP 患者比较 χ P AP 患者手术治疗情况 623 例 BAP 患者中 111 例 17.82% 采取手术治疗祛除病因其中 74 例于疾病早期行 ERCP 37 例于疾病恢复期行胆囊切除术和胆总管切开取石术治疗后基本痊愈所有手术治疗患者术后均随访 6 12 个月术后再次复发胰腺炎 19 例高脂血症 7 例胆总管结石 2 例胰头占位 1 例饮酒及过度饮食 3 例病因不明 6 例 BAP 手术患者复发率为 17.12% 2.3 复发性 AP 病因分布情况分析复发性 AP 是指有 AP 病史 AP 发作次数 2 次经 CT 检查未见胰腺肿块及慢性胰腺炎者本研究 1153 例 AP 患者中 260 例 22.55% 确诊为复发性 AP 男性患者占 58.85% 女性患者占 41.15% HLAP 复发率居于首位 P 0.05 其次为 BAP 表 2 表2 260 例复发性 AP 病因分布情况分析 [ 例 % ] 病因复发率 BAP HLAP AAP IAP 其他合计 *# 性别男女注 AP 急性胰腺炎 BAP 胆源性急性胰腺炎 HLAP 高脂血症性急性胰腺炎 AAP 酒精性急性胰腺炎 IAP 特发性急性胰腺炎 * 与 BAP 患者比较 χ P # 与 AAP 患者比较 χ P 与 IAP 患者比较 χ P 与其他 AP 患者比较 χ P 0.000

4 全部患者临床治疗效果分析 MAP MSAP 及 SAP 患者治疗总有效率比较差异具有显著性表3 类别 MAP n 894 MSAP n 170 SAP n 89 AP 合计 n 1153 痊愈 χ P MAP 患者治疗总有效率显著高于 SAP 和 MSAP 患者 P 0.05 表 3 临床治疗效果分析 [ 例 % ] 显效有效无效总有效 *# 注 MAP 轻症急性胰腺炎 MSAP 中度重症急性胰腺炎 SAP 重症急性胰腺炎 AP 急性胰腺炎 * 与 MSAP 患者比较 u 9.56 P # 与 SAP 患者比较 u P 与 SAP 患者比较 u 2.26 P 预后分析全部 AP 患者经针对性综合治疗往国内报道相似无下降趋势这与对部分 AP 少后痊愈及显效 1046 例 90.72% 全部出院见病因认识不足实验室及辅助检查有限病史治疗有效 81 例 7.03% 8 例转入上级医院继续询问不详细等有关相关报道指出内镜超声是治疗 37 例选择自动出院治疗无效患者死亡 15 例寻找 IAP 病因的首选方法但需要胆总管取石 [14] 7 例转入上级医院继续治疗 4 例高龄患者放弃治另外评价胆道口括约肌功能或诊断胰腺分裂症疗自行出院时首选 ERCP 基因检测在此领域的应用尚处于探 3 索阶段磁共振胰胆管造影 magnetic resonance 讨论本研究结果显示内江地区胆道疾病占 AP 病因的 54.03% 为本地区最常见病因与既往国内 cholangiopancreatography MRCP 在此领域的应用逐渐被广泛接受文献报道相似 [8] 国外报道 AP 病因中胆道疾内江地区 AP 复发率高 22.55% 且复发原病占比为 40% 60% 胆道疾病为世界范围内 AP 因主要为胆道疾病和高脂血症因此胆道疾病和 [9] 常见病因其机制为胰管及胆总管末端汇合成高脂血症不仅是 AP 的常见病因而且是导致 AP 共同通道开口于十二指肠乳头结石蛔虫嵌顿于复发的常见病因故寻找病因以及针对病因的治疗壶腹部造成胰管胆管梗阻或胆管内炎症胆石是降低 AP 复发的关键相关文献报道超声对胆通过 Oddi 括约肌时损伤黏膜引起十二指肠乳头石症检测的敏感性可达 95%[15] 但 AP 患者若存在水肿狭窄使胰液流出道不畅胆胰液逆流肠道胀气扩张或肠梗阻情况则敏感性小于 80% 引起胰腺导管内压力升高和自身消化胆囊炎时此时可选择 MRCP[16] 或 ERCP[17] 本研究发现细菌毒素炎性介质通过胆胰间淋巴管交通支扩散 BAP 患者中仅有 17.82% 采取手术或内镜治疗针至胰腺激活胰酶 [11] AP 病因中高脂血症占比位居第二为 20.56% 高于既往文献报道比例 [12] 对病因治疗的比例较低可能与下列几方面有关 ①部分医师对祛除病因治疗的重要性认识不足 ② 高脂血症同时为复发性 AP 的常见病因可能与人部分 BAP 患者年龄较大或合并其他疾病不能们饮食结构变化摄入脂肪过多运动减少密切相耐受内镜或手术治疗 ③患者对 AP 病因认识较关 [13] 其致 AP 发生机制尚不十分明确分析可能少不愿意手术或内镜治疗 BAP 患者如果符合由于高脂血症使血液黏滞度增加易形成微血栓重症指标和或有胆管炎黄疸胆总管扩张引起微循环障碍甘油三酯被胰脂肪酶水解后产生或 MAP 在治疗过程中病情恶化者应行鼻胆管引大量游离脂肪酸可直接损伤胰腺腺泡间质毛流或镜下十二指肠乳头括约肌切开术 [18] 胆源性细血管内皮细胞高浓度的游离脂肪酸使胰蛋白酶 SAP 患者发病小时内为行 ERCP 的最佳原异常激活引起胰腺细胞自身消化加速胰腺病时机而胆源性 MAP 患者住院期间均可行 ERCP 理损害本研究显示酒精不是内江地区 AP 的主本研究分析认为对于 MAP 患者应于病情稳要病因但饮酒过量过度饮食往往会诱发胆道疾定后约 2 周处理胆道疾病建议于同次住院病和高脂血症的发生不能确定病因者占比与既期间完成 SAP 患者应延期处理胆道疾病或在行

5 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 10 期 57 坏死组织清除时一并处理 [19] 从本研究结果来看, MAP 患者临床治疗效果较好, 总有效率超过 90%, 且无不良事件发生但 SAP 患者临床治疗效果不甚理想, 总有效率为 65.24%, 部分患者预后不良, 死亡病例超过 15 例 ( 部分危重患者转院后未能跟踪统计 ) MSAP 患者治疗总有效率为 72.94%, 其中无效 13 例 ;SAP 患者死亡率高于 12.93%, 死因多与患者并发多器官功能衰竭有关总体而言, 全部 AP 患者中治疗痊愈及显效 1046 例 (90.9%) AP 患者经祛除病因及针对性综合治疗获得较好的临床效果 AP 病因复杂, 个体患者存在多种病因, 因此, 单独祛除一种病因不能完全预防复发应使患者知晓 AP 病因的多样性, 在日常生活中应避免复发因素诱导再次发病对于高脂血症饮酒及过度饮食的 AP 患者, 应指导患者服用降脂药物进行持续性治疗, 还应鼓励患者改变饮食结构减少脂肪摄入戒烟酒适量运动等 [20] 此外, 本研究对 SAP 死亡率的统计虽然与相关文献报道相似, 但对转院及放弃治疗患者的情况未能跟踪统计, 故 SAP 真正的死亡率还应高于本研究统计结果综上所述, 胆道疾病和高脂血症是内江地区 AP 的常见病因应积极寻找病因, 临床治疗中除给予针对性综合治疗外, 还应考虑祛除病因加强健康教育, 在根源上减少 AP 复发参考文献 [1] 陈东, 石晓卉, 肖东. 重症胰腺炎并发感染危险因素研究 [J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2017,9(2): [2] 谈媛媛. 不同时机肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染的效果分析 [J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2014,6(9): [3] 邵俊伟, 蔡逊, 马丹丹, 等. 急性胰腺炎疾病严重程度与腹内高压的关系 [J]. 中华实验外科杂志,2014,31(7): [4] 黄山平, 段万星. 急性胰腺炎病因与临床特征的回顾性分析 [J]. 中国临床研究,2016,29(10): [5] 张和, 孙备. 急性胰腺炎分类标准发展变迁与现状 [J]. 中国实用外科杂志,2013,33(4): [6] Ghorbani M, Ghaem H, Rezaianzadeh A, et al. A study on the efficacy of APACHE-IV for predicting mortality and length of stay in an intensive care unit in Iran[J]. F1000Res, 2017, 20(6):2032. [7] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南 (2013 年, 上海 )[J]. 中华消化杂志,2013,33 (4): [8] 刘建, 李非. 急性胰腺炎患者的诊治及预后 [J]. 中华肝胆外科杂志,2016,22(10): [9] 急性胰腺炎协作组. 中国 6223 例急性胰腺炎病因及病死率分析 [J]. 中华胰腺病杂志,2006,6(6): [10] Surlin V, Saftoiu A, Dumitrescu D. Imaging tests for accurate diagnosis of acute biliary pancreatitis[j]. World J Gastroenterol, 2014, 20(44): [11] Kohan G, Provenzano M, Rosado M, et al. Pancreatic arteriovenous malformation as cause of acute pancreatitis treated by endovascular access[j]. Medicina (B Aires), 2017, 77(6): [12] Guglielmi V, Tutino M, Guerra V, et al. Rectal indomethacin or intravenous gabexate mesylate as prophylaxis for acute pancreatitis post-endoscopic retrograde cholangiopancreat ography[j]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(22): [13] 磨庆福. 重症急性胰腺炎的发病原因及发病机制研究进展 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(9): [14] 陈新来, 骆彪, 何瑞云. 急性胰腺炎 1760 例病因分析 [J]. 临床和实验医学杂志,2007,6(7): [15] 毕永林, 潘晓峰, 钱斌. 急性特发性胰腺炎病因的诊断进展 [J]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ),2009,3(3): [16] 李新彤, 靳二虎, 张洁, 等. 急性胰腺炎伴胰管扩张 MRCP 表现及临床意义 [J]. 中国医学影像技术,2013,29 (7): [17] 王正根, 李国庆, 陈宏辉, 等.ERCP 治疗老年人急性重症胆源性胰腺炎的临床疗效 [J]. 中国医院药学杂志, 2016,10(28): [18] 张太平, 李建, 赵玉沛. 重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择 [J]. 中国实用外科杂志,2012,32(7): [19] 王春友, 杨明. 急性胰腺炎诊治指南 (2014) 解读急性胰腺炎外科诊治现状与进展 [J]. 中国实用外科杂志, 2015,35(1):8-10. [20] 王春友, 赵玉沛. 重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗 [J]. 中国实用外科杂志,2012,32(7): 收稿日期 :

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志