【疾病吊】慢性胰腺炎

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蹄爱新觉罗
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1 疾病名慢性胰腺炎英文名 chronic pancreatitis 缩写 CP 别名 ICD 号 K86.1 概述慢性胰腺炎的病因复杂多样, 其中饮食酒精和胆道梗阻等是其主要原因, 而胆石性慢性胰腺炎又是我国的特色慢性胰腺炎的诊断主要结合临床表现实验室检查和影像学检查外科治疗是慢性胰腺炎的理想治疗手段 1946 年 Comfort 首先描述了慢性胰腺炎的发病与饮酒之间的关系, 从临床表现手术和病理的角度提出慢性胰腺炎的定义, 指出慢性胰腺炎具有反复发作和慢性进展的特点 1963 年马塞会议首次对慢性胰腺炎的大体特征分类和病因特点进行了系统的阐述, 提出慢性胰腺炎的大体特征是胰腺的不可逆性改变, 伴有胰腺实质的破坏和胰腺功能的缺失 1988 年马塞 - 罗马会议对慢性胰腺炎作了定义性的描述, 即胰腺的持续性的炎症性疾病, 以不可逆转的外分泌实质的毁损和纤维化为特征, 直到晚期胰腺内分泌实质的毁损近 20 年来, 随着各种影像技术的不断发展, 人们对慢性胰腺炎等认识也进一步的深入, 对慢性胰腺炎定义的理解也不断得到提高, 即慢性胰腺炎 (chronic pancreatitis) 是指由各种原因引起的胰腺慢性持续性或弥漫性的改变, 常常导致胰腺的不可逆性损害, 并造成胰腺外分泌和 ( 或 ) 内分泌功能障碍流行病学慢性胰腺炎的发病率地区间差别较大, 欧美国家发病率较高 ( 表 1) 法国的一项研究结果示 2003 年法国地区慢性胰腺炎的发病率为 7.7/10 万, 流行率为 26.4/10 万, 其中第一位为酒精性慢性胰腺炎, 其次为特发性胰腺炎亚太地区调查结果显示, 慢性胰腺炎在日本的患病率较高, 约 45.4/10 万, 而另一项日本的全国性调查显示 2002 年慢性胰腺炎的发病率为 35.5/10 万, 其中 67.5% 为酒精性胰腺炎印度的一项报道显示印度南部的慢性胰腺炎发病率约为 125/10 万, 调查显示, 发病率的增长是和酒精摄入的增加以及诊断方法的进步敏感性提高有关的

2 我国由李兆申教授牵头在全国 22 个研究中心对慢性胰腺炎进行了调查, 调查对象为 1994 年 5 月至 2004 年 5 月住院患者, 共收集慢性胰腺炎 1994 例, 我国慢性胰腺炎发病人数从 1995 年的 48 例逐年上升到 2003 年的 346 例, 呈逐年增加趋势 ( 图 1) 发病年龄在 5~85 岁之间, 平均年龄 (48.9±15.0) 岁,60 岁左右有一发病高峰 ( 图 2), 男女性别比例为 1.86:11, 男女发病年龄无显著差异我国经济发达地区发病人数较多, 经济欠发达的西北地区发病人数相对较低, 提示慢性胰腺炎的发病和经济发展人民生活水平有一定的相关性

3 病因慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响, 常见的原因是酒精过量和胆系疾病 ( 主要是胆石 ), 综合近 10 年的资料, 欧美国家患酒精性胰腺炎比较多, 占 41%~ 78%, 胆石性仅 0%~8%, 特发性占 9%~45% 日本各家报道酒精性占 71%, 胆石性 8%~11.3%, 特发性 27%, 与欧美相似国内慢性胰腺炎大宗报道较少, 多数报道认为胆石性约占 30%~50%, 酒精性较少, 部分原因不明国人酒精性胰腺炎发病率低的原因可能是 :1 统计资料不全, 应有全国性的统一诊断标准的大宗病例统计结果, 方可得出结论 ;2 国人生活习惯与西方日本不同, 西方人及日本人以低度酒及啤酒作为饮料, 长期大量饮用, 而中国人则喜好高度酒, 饮用量亦少导致慢性胰腺炎其他的原因尚有 : 创伤与手术, 代谢障碍, 营养障碍, 遗传因素, 内分泌异常等, 拟分述为下 1. 胆系疾病主要为胆管结石, 可由结石嵌顿或游走时造成 Oddi 括约肌炎症水肿致十二指肠乳头部梗阻致胰液淤滞, 胰管内压增高, 造成小胰管与腺泡破裂, 胰液深入胰腺间质, 胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化反复的梗阻及胰液分泌增加, 导致胰腺反复的炎症, 最终纤维化造成慢性胰腺炎临床上行胆石症手术时, 术者常可扪及肿大变硬质地不均的胰头慢性炎症表现, 乃典型的胆源性胰腺炎此外, 胆管蛔虫,Oddi 括约肌水肿痉挛, 纤维狭窄, 畸形, 肿瘤等均可

4 造成胆总管下端及胰管梗阻, 从而导致慢性胰腺炎 2. 酗酒酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚, 通常认为 :1 酒精刺激胃酸分泌增多, 激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素, 致胰液分泌增加同时酒精刺激十二指肠黏膜, 造成 Oddi 括约肌痉挛, 导致胰管内压增高 ;2 酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加, 胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物, 附着于小胰管壁上, 形成蛋白栓子, 造成胰管的狭窄和梗阻, 进而造成腺泡上皮的萎缩和坏死, 间质的炎症及纤维化形成 ;3 酒精直接造成腺泡细胞浆的退行性变, 线粒体肿胀, 脂质堆积, 胰管上皮细胞损伤等 3. 外伤与手术外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因, 只有在创伤严重或损伤主胰管后方可能引起慢性胰腺炎腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广泛挫伤后可导致慢性胰腺炎胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡, 亦可导致胰腺组织破坏而形成慢性胰腺炎 4. 代谢障碍高脂血症病人中, 慢性胰腺炎发生率相对较高, 多认为与高脂血症时胰毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸, 造成栓塞并损伤毛细血管内膜所致亦可能由于高脂血症时, 血液黏滞度增高, 微静脉及小静脉中的血流阻力增大, 血液淤滞, 血栓形成导致胰腺组织缺血, 形成慢性胰腺炎酒精妊娠口服避孕药长期应用雌激素及维生素 A 等均可引起高脂血症 5. 营养障碍低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎, 多见于东南亚非洲及拉丁美洲各国近年发现高脂摄入与胰腺炎发病间存在相关性, 动物实验亦证明, 高脂摄入使胰腺敏感而易发生慢性胰腺炎欧美日本的病人常与高脂摄入量有关 6. 遗传因素遗传性胰腺炎 (hereditary pancreatitis) 较少见, 属染色体显性遗传胆道先天畸形如胰管分离症胆胰管汇合异常者常伴有慢性胰腺炎发生, 多因胰液引流不畅所致 7. 内分泌异常甲状旁腺功能亢进时可出现高钙血症, 约 7%~19% 伴有慢性胰腺炎发生高钙血症时, 胰液内含钙量增高, 易在酸性胰液中沉淀而形成胰结石 ; 高钙尚可激活胰酶, 促使胰腺炎发生肾上腺皮质功能亢进时, 皮质素可增加胰腺的分泌量及黏稠度, 导致胰液排泄障碍, 压力增高引起胰腺炎

5 发病机制慢性胰腺炎的基本病理改变主要包括两个方面 : 胰腺的病理变化和邻近器官的病理变化 1. 胰腺的病理变化慢性胰腺炎的主要病理改变是腺泡细胞胰岛细胞和胰腺导管上皮细胞遭受不同程度的破坏, 炎症细胞浸润, 细胞外基质沉淀, 功能性实质细胞由纤维组织所替代, 而胰管呈狭窄和扩张样表现, 并可伴有结石病变呈局限性节段性或弥漫性改变大致分为以下三种类型 : 慢性钙化型慢性梗阻型和慢性炎症型慢性钙化型的特点是胰腺体积缩小变硬和表面不平 ; 慢性梗阻型的特点是胰腺肿块和结石 ; 而慢性炎症型的特点是伴有不同程度的胰腺炎症这三种病理类型并非独立出现, 而是相互共存的只是在各个类型中各自具有某些突出的病理变化慢性胰腺炎的病理发展过程中, 腺泡细胞和胰管导管上皮细胞逐渐萎缩和消失, 间质纤维化, 脂肪出现灶样坏死, 并出现钙盐沉积主胰管及其分支内可以见到蛋白栓和胰腺结石形成胰岛组织出现增生性改变, 是慢性胰腺炎导致糖尿病的主要病理基础胰腺内神经纤维束膜也因炎症而受到破坏, 周围可见炎性细胞浸润胰腺结石是慢性胰腺炎的重要特征, 约 1/3 的患者可以有钙化性胰腺结石的表现, 胰腺结石形成的病理机制与胰管内蛋白栓子胰腺结石蛋白胰蛋白酶原和多核淋巴细胞的多因素参与有关 2. 邻近器官的病理变化慢性胰腺炎在胰腺头部可以累及胆总管下端十二指肠和胃的幽门部, 造成局部组织的纤维化, 可以引起胆道幽门和十二指肠的狭窄, 出现梗阻性黄疸和幽门或十二指肠不完全性的梗阻小胰管的破裂, 胰液外溢包裹后有可以形成胰腺假性囊肿胰腺的纤维化病变若侵及门静脉或脾静脉, 可以使血管受压, 回流受阻, 甚至血栓形成, 造成脾大和胰源性门脉高压症 ( 也称为局限性或区域性门脉高压症 ) 偶尔可见慢性胰腺炎引起胰腺周围动脉瘤的报道临床表现 1. 腹痛腹痛是慢性胰腺炎最常见和最重要的症状,90% 以上的患者可有不同程度的腹痛疼痛通常表现为饱餐或饮酒等诱因刺激下的反复发作性钝痛, 位

6 置与病变的部位有关多见于中上腹, 其次是左上腹和右上腹, 并向肩背部放散慢性胰腺炎的腹痛具有一定的特点, 表现为平卧进食和活动时疼痛加重, 常在夜间被痛醒, 坐位和前倾可缓解疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐食欲缺乏和腹胀等消化不良症状慢性胰腺炎的疼痛机制可能与胰管梗阻胰管内压力增高或胰腺纤维化, 周围炎性细胞浸润造成胰腺内神经组织被破坏, 和慢性炎症粘连牵拉神经节, 胰腺周围神经丛受刺激, 以及腹膜炎性反应等因素有关有部分慢性胰腺炎的患者虽病理变化与一般慢性胰腺炎无明显差异, 但无腹痛表现多属于无症状性的胰腺纤维化 (asymptomatic pancreatic fibrosis) 2. 腹泻腹泻是慢性胰腺炎导致 90% 以上胰腺外分泌功能严重受损后所引起的又一种典型的晚期表现, 常出现在重度慢性胰腺炎患者的病程中其特点是脂肪泻, 大便次数增多, 每日 3~5 次, 甚至多达 10 次不等, 粪量多, 呈泡沫状, 油光, 色浅, 有酸臭约 5% 的患者有此症状脂肪泻的出现是慢性胰腺炎患者脂肪吸收不良的缘故, 并由此导致脂溶性维生素的缺失, 出现出血和皮肤粗糙等症状 3. 体重减轻体重减轻是慢性胰腺炎的一种较常见的症状主要与患者限制饮食消化吸收障碍和合并糖尿病等因素有关 4. 糖尿病糖尿病是晚期慢性胰腺炎造成胰岛细胞功能受损后的典型症状约 10% 的患者表现为明显的糖尿病症状国外有报道慢性胰腺炎合并糖尿病的机会更高达 30%~80% 以上四个症状腹痛腹泻消瘦和糖尿病, 是慢性胰腺炎的典型四大症状 5. 黄疸部分慢性胰腺炎引起胰腺纤维化, 累及胆管后可出现轻中度的梗阻性黄疸往往在病程演变中, 黄疸在腹痛后出现以往将慢性胰腺炎的病程分为以下 4 期 1 潜伏期 ( 亚临床期 ): 此期 1 年至 20 年之间不等, 虽无明显症状, 影像学检查也无明显的改变, 但有大量饮酒史 2 早期 : 初始症状后 5 年左右, 表现为反复发作性腹痛和胰腺分泌功能的改变, 可能出现慢性胰腺炎相关并发症, 影像学可以出现异常, 常需要外科手术治疗 3 晚期 : 初始症状后 8 年左右, 其特点是持续存在的疼痛和严重受损的胰腺分泌功能 4 进展期 ( 无痛期 ): 是慢性胰腺炎的终末期, 虽有部分患者的疼痛可能缓

7 解, 但此期的患者胰腺的外分泌功能几乎完全丧失, 并伴有糖尿病 2007 年提出的 M-ANNHEIM 分类系统将慢性胰腺炎的临床分期分为两类五期, 即无症状期 (0 期 ) 和有症状期 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 期 ), 见表 2 并发症慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内外分泌功能不全, 它与胰腺癌的发生有关还可引发其他一系列并发症, 最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠共同通道的机械性梗阻, 较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压假性动脉瘤的形成 ( 尤其是脾动脉 ) 及胰源性胸腹水下面将详细阐述慢性胰腺炎的并发症及其处理 1. 假性囊肿 (1) 形成机制 : 慢性胰腺炎并发假性囊肿有两个重要机制 : 1 胰管内压力增高致胰管破裂, 胰液外渗因无活动性炎症, 胰液常为清亮 2 活动性炎症合并脂肪坏死 ( 也可能有胰腺实质的坏死 ), 胰液自小胰管外渗因含坏死组织, 胰液常有变色 (2) 假性囊肿发生于约 10% 的慢性胰腺炎病例假性囊肿可为单个或多个, 或大或小, 可位于胰腺内外绝大多数假性囊肿与胰管相通, 富含消化酶假性囊肿的壁由邻近结构构成, 如胃横结肠胃结肠网膜及胰腺假性囊肿的内膜由纤维或肉芽组织构成, 因无内皮组织而与胰腺真性囊肿区分开假性囊肿一般无症状, 但可通过机械性压迫产生腹痛或胆道阻塞等症状当其侵蚀血管时,

8 可引发出血感染或破溃, 导致胰瘘或腹水形成假性囊肿的诊断可通过 CT 或超声检查明确若已置管引流, 则可测量囊液淀粉酶水平, 如有升高则符合假性囊肿的诊断 (3) 治疗 : 1 引流 : 引流的适应证包括囊肿迅速增大囊肿压迫周围组织引发腹痛和感染征象引流方法有经皮引流和内引流前者需放置引流管数周至囊腔消失, 有可能并发感染依假性囊肿的位置和现有设施, 可通过内镜或手术治疗,80% 的病例行内镜治疗有效囊肿的复发率为 20%, 病死率为 3% 2 手术治疗包括囊肿胃造口术囊肿十二指肠造口术及 Rou-X-en-Y 式囊肿空肠吻合术局限于胰尾的囊肿可作胰腺远端切除 2. 胆道或十二指肠梗阻 (1) 胆道和 ( 或 ) 十二指肠的症状性梗阻 : 发生于 5%~10% 的慢性胰腺炎病例十二指肠梗阻主要表现为餐后腹痛和早饱 ; 腹痛和肝功能异常 ( 包括高胆红素血症 ) 常提示有胆管狭窄本并发症多见于有胰管扩张的患者, 主要是由于胰头部炎症或纤维化假性囊肿所致 ERCP 最常用于胆道梗阻的诊断,MRCP 亦可得到同样质量的胆道显像, 并可能最终取代 ERCP 十二指肠梗阻可通过上消化道内镜等检查明确诊断 (2) 治疗 : 若是假性囊肿引发的梗阻, 则可按上述方法处理否则, 可选用胃空肠吻合术及胆总管小肠吻合术胆道的良性狭窄可行内镜下支架置入术应该强调解压术, 因为其可逆转胆道梗阻引发的继发性胆道纤维化 3. 胰源性胸腹水 (1) 胰源性胸腹水的形成 : 可能是由于胰管破裂, 与腹腔和胸腔形成瘘管, 或是假性囊肿的破溃致胰液进入胸腹腔临床上, 胰源性腹水可呈浆液性血性或乳糜性, 后两者较少见胰源性胸腔积液以左侧多见, 具有慢性进行性反复发作及胸水量多的特点, 也可为浆液性血性或乳糜性通过腹穿或胸穿分析腹水或胸腔积液的性质可获得诊断, 若积液内淀粉酶升高, 尤其是大于 1000U/L 时, 具有较大的诊断价值 (2) 治疗 : 非手术治疗包括反复穿刺使用利尿药奥曲肽及胃肠外营养若有胰管破裂, 内镜下支架置入在短期内行之有效, 长期疗效则依病因而定

9 4. 脾静脉血栓形成 (1) 脾静脉血栓形成 : 在慢性胰腺炎中的发生率约为 2% 其产生的原因是脾静脉受压慢性胰腺炎的急性发作及纤维化过程引起血管病变有关临床上可出现胃底或食管下段静脉曲张等门脉高压的表现, 因而可引发消化道出血, 偶尔可并发肠系膜上静脉或门静脉的闭塞 (2) 脾切除治疗有效 5. 假性动脉瘤的形成 (1) 在慢性胰腺炎中, 假性动脉瘤的发生率为 5%~10% 产生的机制有三: 1 伴发急性炎症时释放的消化酶被激活, 对血管壁有消化作用 2 假性囊肿增大进而侵蚀血管 3 胰管破裂, 致富含消化酶的假性囊肿形成, 常位于动脉附近假性动脉瘤可致消化道出血, 其可以是缓慢间歇性的出血, 也可以是急性大出血受累的血管常靠近胰腺, 包括脾动脉肝动脉胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉 CT 或 MRI 可发现该病变, 表现为胰腺内类似于假性囊肿样的囊样结构, 彩色超声可显示假性动脉瘤内部的血流情况 (2) 肠系膜造影可确定诊断, 同时在此操作过程中可对假性动脉瘤进行栓塞治疗手术治疗比较困难, 有一定风险 6. 急性胰腺炎 (1) 慢性胰腺炎可出现胰腺的急性炎症, 多为间质性, 偶也可表现为坏死性胰腺炎, 易致后期胰腺和肝脏脓肿的发生慢性胰腺炎 Whipple 术后也可能并发胰腺坏死和脓肿 (2) 其处理与急性胰腺炎大致相同 7. 胰腺钙化和胰管结石 (1) 胰腺钙化 : 是各种原因引发的慢性胰腺炎的一个共同特征慢性胰腺钙化的存在也提示有胰管结石应注意排除其他引发胰腺钙化的原因, 如囊性新生物血管瘤及血肿机化等在酒精性胰腺炎中, 约 25%~60% 的患者出现胰腺钙化, 多在症状出现后 8 年内发生只有 50%~60% 有胰腺钙化的患者合并有脂肪泻或显性糖尿病, 故发现胰腺钙化并不表明是终末期慢性胰腺炎 (2) 治疗 : 除内镜下取石体外震波碎石及外科手术外, 对胰管结石也可用

10 口服枸橼酸盐治疗国外研究发现, 枸橼酸盐可增加胰石的溶解度, 每天口服枸橼酸盐 5~10g,3~27 个月后 38.9% 的患者其胰石有缩小 8. 胰腺癌慢性胰腺炎是胰腺癌的一个重要危险因素, 尤其是酒精性遗传性和热带性胰腺炎发生率约为 4% 目前尚无有效的监测手段,CA19-9 难以发现早期病变 ERCP CT 及超声内镜也较难对其做出诊断当鉴别有困难时, 应予手术探查 9. 胰瘘 (1) 包括胰腺外瘘和内瘘 : 外瘘常发生于胰腺活检胰腺坏死外科引流术后手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后内瘘常发生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊肿破裂后, 常合并有胰源性胸腹水酒精性胰腺炎易出现内瘘 (2) 治疗 : 1 外瘘的治疗 : 以前一直采取 TPN 和禁食处理, 并且证明是有效的近年来发现, 使用奥曲肽 50~100µg, 每 8 小时 1 次, 是使外瘘闭合的安全有效措施, 但疗程过长可能会抑制胆囊排空而诱发胆石症且其费用昂贵, 近年来采用内镜下支架置入术, 通过 ERCP 显示导管破裂部位, 经 Vater 壶腹部进入主胰管置入支架, 停留 4~6 周, 第二次 ERCP 术时予以取出若此时仍有外瘘存在, 可再次置入支架, 并使用奥曲肽以减少胰液量奥曲肽常被用于围手术期预防胰瘘等并发症 2 内瘘的治疗 : 内瘘采用 TPN 和反复抽取胸腔积液和腹水的方法, 也证明是有效的亦可采用奥曲肽内镜下支架置入术及手术治疗 10. 其他并发症 (1) 骨质损害的发生相对少见, 主要包括骨软化症和特发性股骨头坏死 (2) 有脂肪泻的慢性胰腺炎, 常有脂溶性维生素 A D E K 的不足 (3) 维生素 B12 吸收不良发生于 50% 的严重慢性胰腺炎病例, 予口服胰酶制剂后, 可使维生素 B12 的吸收恢复正常 (4) 慢性胰腺炎患者因免疫功能紊乱而合并有较高的贾第鞭毛虫感染率若脂肪泻对胰酶制剂治疗无效时, 应行大便检查排除贾第鞭毛虫感染 (5) 偶尔, 慢性胰腺炎患者可出现横结肠或降结肠的部分或全部狭窄实验室检查

11 1. 胰腺外分泌功能试验 (1) 直接试验 1 胰泌素试验 : 胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢盐按 1U/kg 体重胰泌素静脉注射或静脉滴注, 其后插管收集十二指肠内容物, 测定胰液分泌量及碳酸氢钠的浓度, 以估计胰腺的外分泌功能 2 胰酶泌素 - 胰泌素联合试验 : 可同时测定胰淀粉酶脂肪酶胰蛋白酶和糜蛋白酶, 显著低下时提示胰腺腺泡受损 (2) 间接试验 1Lundh 标准餐试验 : 用标准配方的 Lundh 试餐代替外源性胃肠激素, 生理性刺激胰腺分泌通过测定十二指肠液中胰蛋白酶浓度, 从而判断胰腺的外分泌功能状态, 胰蛋白酶浓度 <6IU/L 提示胰腺外分泌功能不全 2BT-PABA 试验 :BT-PABA 实验的原理为口服 BT-PABA 后经肠内糜蛋白酶裂解, 释出 BT PABA 自小肠吸收, 并在肝内乙酰化后从尿中排出当胰外分泌功能减退时, 糜蛋白酶分泌不足,BT-PABA 裂解减少, 致尿中 PABA 排出量也因之减少, 根据尿中 PABA 排出率可间接反映胰腺腺泡功能 3 胰月桂基试验 : 口服人工合成的月桂酸荧光素后在肠道被胰腺分泌的芳香脂酶分解, 生成游离的荧光素, 经小肠吸收肝内结合后从肾脏排出, 测定尿中的荧光素量, 即可反映胰腺的外分泌功能 2. 放射性同位素试验 (1) 维生素 B 12 吸收试验 : 维生素 B 12 在胃液中几乎全部与内源性 R 蛋白结合, 在小肠中 R 蛋白被胰蛋白酶降解, 维生素 B 12 转移到内因子上被小肠吸收应用同位素标记的维生素 B 12 吸收实验显示不正常时, 口服碳酸氢钠和胰酶片能纠正者, 提示维生素 B 12 吸收障碍和胰腺外分泌功能不足有关 (2) 14 C- 三酰甘油和 3. 粪便试验 3 H- 油酸对比脂肪吸收试验 (1) 显微镜检查粪便脂肪及肌纤维 : 用苏丹 Ⅲ 染色后在显微镜下可见脂肪滴呈黄色或棕黄色反光小滴, 从而进行半定量计算曙红染色可见光镜下粪便中肌纤维存在 (2) 粪便脂肪和氮排量测定

12 (3) 粪便糜蛋白酶测定 4. 胰腺内分泌功能测定 (1) 血糖和血浆胰岛素测定 : 患者可有空腹血糖升高或糖耐量实验异常, 血浆胰岛素水平降低 (2) 血浆胰多肽测定 : 胰多肽是胰腺 PP 细胞所分泌的一种胃肠激素, 正常空腹血浓度为 8~313pmol/L 餐后血浆 PP 迅速升高慢性胰腺炎患者空腹及餐后血浆 PP 均明显降低 (3) 血清 CCK 测定 : 正常为 30~300pg/ml, 慢性胰腺炎患者因胰酶分泌减少, 对 CCK 反馈抑制作用减弱, 血清 CCK 可高达 8000pg/ml 其他辅助检查 1.X 线检查作为简单的检查手段对诊断慢性胰腺炎具有一定的价值腹部平片可以显示胰腺钙化或结石胃肠钡剂造影可以发现胰腺肿胀和假性囊肿形成后对胃和十二指肠的推压征象 2.B 超检查由于具有无创简便的优点, 是重要的首选检查方法一方面可以显示胰腺的大小密度和边界的变化, 胰管的改变, 以及有无结节或囊肿的形成另一方面 B 超检查对诊断胆道疾病具有较高的准确性 3.CT 检查 (1) 胰管扩张, 表现为胰管不同程度的全程扩张, 呈串珠状 ; (2) 胰管结石和胰腺实质钙化, 表现为沿胰管分布的大小不等的钙化 ; (3) 胰腺体积变化 : 慢性胰腺炎腺体大小可正常缩小或增大 ( 图 3,4) 腺体萎缩可以是节段性或弥漫性, 前者可仅局限于胰腺头体尾某部, 后者则整个胰腺受累 ; 腺体增大多数为弥漫性, 少数可为局限性呈肿块样, 通常局限于胰头, 与胰腺癌难以鉴别

14 (4) 假性囊肿 : 与急性胰腺炎不同之处为, 慢性胰腺炎的囊肿常位于胰腺内, 以胰头区域较常见, 往往为多发, 囊壁较厚, 可伴钙化 ( 图 5)

检查作为一种非侵入性检查手段, 在慢性胰腺炎诊断中最具有特征性的表现是胰管扩张胰腺钙化和胰腺结石胰腺可有密度不均匀的局灶性肿块

15 CT 诊断慢性胰腺炎的准确性比 B 超高, 但两者的敏感性相似, 其敏感性的高低与慢性胰腺炎的严重程度相关, 为 60%~95%,CT 对中晚期慢性胰腺炎诊断的准确率较高, 而对早期慢性胰腺炎的诊断价值受限, 早期的慢性胰腺炎改变 CT 常常难以辨别 CT 检查作为一种非侵入性检查手段, 在慢性胰腺炎诊断中最具有特征性的表现是胰管扩张胰腺钙化和胰腺结石胰腺可有密度不均匀的局灶性肿块胰腺周围可有低密度的胰腺囊肿当出现区域性门脉高压症后, 可有脾大等表现慢性胰腺炎 CT 和 B 超的剑桥分类系统将其分为五级, 各级中 CT 和 B 超的改变 ( 表 3)

16 4. 逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查 ERCP 在慢性胰腺炎的诊断和治疗中具有重要的意义它可以帮助明确诊断确定病变的性质和制定相关的手术治疗方案, 并能够发现早期发生在小胰管内的轻型慢性胰腺炎改变, 以往一直被认为是诊断慢性胰腺炎的金标准, 是早期发现慢性胰腺炎最敏感的影像学检查手段通常慢性胰腺炎在 ERCP 中显示胰管扩张或不规则, 特征性表现呈节段性扩张或串珠样 (chain of lakes) 改变, 胰管管腔内可有胰腺结石钙化影, 胆道可有不同程度的不完全性狭窄但对不伴有胰管改变的慢性胰腺炎,ERCP 的诊断价值受到限制目前由于 MRCP 检查技术的提高和 ERCP 检查的风险,ERCP 作为一种诊断兼治疗的手段, 仍然具有不可替代的临床应用价值慢性胰腺炎 ERCP 的剑桥分类系统将其也分为五级, 各级中 ERCP 下主胰管胰管异常分支和其他改变, 见表 4 5.MRI 和 MRCP 检查 MRI 的诊断价值与 CT 相似, 而 MRCP 最大的优势是可以客观精确地评价胰管情况, 其敏感性为 77%~89%, 对诊断慢性胰腺炎具有一定的临床意义 MRCP 作为非侵入性检查方法, 避免了 ERCP 可能带来的各种并发症慢性胰腺炎的 MRI 的特征包括 : 胰腺弥漫或局限性增大, 也可萎缩 T 1 WI 为混杂的低信号,T 2 WI 为混杂的高信号钙化灶在 MRI 上表现为低信号或无信号扩张的胰管 T 2 Wl 表现为纡曲的高信号,MRCP 表现同 ERCP, 表现为胰管串珠状扩张 ( 图 6)

6.EUS 检查如果说 ERCP 在诊断慢性胰腺炎早期病变中有所限制的话, 那么 EUS 在诊断早期慢性胰腺炎方面恰巧是 ERCP 的一种补充当慢性胰腺炎患者的胰管系统尚无明显改变时,EUS 是目前诊断慢性胰腺炎最敏感的影像学检查方法而对晚期慢性胰腺炎 EUS 和 ERCP

17 6.EUS 检查如果说 ERCP 在诊断慢性胰腺炎早期病变中有所限制的话, 那么 EUS 在诊断早期慢性胰腺炎方面恰巧是 ERCP 的一种补充当慢性胰腺炎患者的胰管系统尚无明显改变时,EUS 是目前诊断慢性胰腺炎最敏感的影像学检查方法而对晚期慢性胰腺炎 EUS 和 ERCP 具有同样的诊断意义 EUS 在诊断慢性胰腺炎中的价值主要表现为 :1 可以发现 1mm 左右的胰管改变, 有助于发现早期病变 ;2 通过收集胰液行胰腺功能检查, 可以对胰腺的分泌功能作出评估 ;3 能实施胰腺组织活检, 以帮助诊断的确立慢性胰腺炎 EUS 诊断分级标准, 见表 5

7.M-ANNHEIM 影像学诊断分类系统该系统的应用是以 1984 年剑桥分类系统为基础, 根据各种不同影像学检查方法所反映的胰腺形态学改变进行的分级和评分, 见表 6 诊断慢性胰腺炎临床表现多变且无特异性, 诊断常有困难, 非典型者更难明确诊断对反复发作的急性胰腺炎

18 7.M-ANNHEIM 影像学诊断分类系统该系统的应用是以 1984 年剑桥分类系统为基础, 根据各种不同影像学检查方法所反映的胰腺形态学改变进行的分级和评分, 见表 6 诊断慢性胰腺炎临床表现多变且无特异性, 诊断常有困难, 非典型者更难明确诊断对反复发作的急性胰腺炎胆道疾病或糖尿病患者, 有反复发作性或持续性上腹痛慢性腹泻体重减轻不能用其他疾病解释, 应怀疑本病临床诊断主要根据病史体格检查并辅以必要的 X 线超声或其他影像学检查上消化道内镜及有关实验室检查等慢性胰腺炎最新的诊断标准 ( 日本胰腺病学会,1995) 如下 : 1. 慢性胰腺炎确诊标准

19 (1) 腹部 B 超胰腺组织内有胰石存在 (2)CT 胰腺内钙化, 证实有胰石 (3)ERCP: 胰腺组织内胰管及其分支不规则扩张并且分布不均匀 ; 主胰管部分或完全阻塞, 含有胰石或蛋白栓子 (4) 分泌试验 : 重碳酸盐分泌减少, 伴胰酶分泌或排出量降低 (5) 组织学检查 : 组织切片可见胰腺外分泌组织破坏减少, 小叶间有片状不规则的纤维化, 但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有 (6) 导管上皮增生或不典型增生囊肿形成 2. 高度疑诊慢性胰腺炎标准 (1) 腹部 B 超胰腺实质回声不均, 胰管不规则扩张或胰腺轮廓不规整 (2)CT 胰腺轮廓不规整 (3)ERC: 仅有主胰管不规则扩张, 胰管内充盈缺损, 提示有非钙化性胰石或蛋白栓子 (4) 分泌试验 : 仅有重碳酸盐分泌减少, 或胰酶分泌及排出减少 (5) 非插管试验 : 苯甲酸 - 酰胺 - 对氨基苯甲酸 (BT-PABA) 试验和粪糜蛋白酶试验在不同时间检查均异常 (6) 组织学检查 : 组织切片可见小叶间纤维化, 以及有以下 1 项异常 : 外分泌组织减少郎汉斯细胞团分离或假性囊肿形成在诊断中不应考虑属哪种临床类型, 并尽量应用可行的检查方法明确其发病原因很多情况下, 只能暂时怀疑为慢性胰腺炎, 再通过长期的治疗和随访观察来明确诊断我国慢性胰腺炎诊治指南 (2005 年, 南京 ) 中慢性胰腺炎的诊断标准为, 在排除胰腺癌的基础上, 建议将下述 4 项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据 :1 典型的临床表现 ( 腹痛胰腺外分泌功能不全症状 );2 病理学检查 ;3 影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象 ;4 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据第 1 项为诊断所必须, 第 2 项阳性可确诊,1+3 可基本确诊,1+4 为疑似患者鉴别诊断下列疾病应与慢性胰腺炎相鉴别 : 1. 其他原因导致的腹痛如消化性溃疡胆道疾病肠系膜血管疾病及胃部

20 恶性肿瘤 2. 确定脂肪泻是否由胰腺疾病引起由慢性胰腺炎导致的脂肪泻, 胰腺 CT 及 ERCP 检查常有异常发现若以胰管狭窄为主, 则应排除胰腺肿瘤可能 3. 与胰腺恶性肿瘤的鉴别两者均可致胰腺包块及腹痛或无痛性黄疸, 采取包括 ERCP MRCP 及内镜超声在内的检查也难将两者区别开若 CA19-9 大于 1000U/ml 时或 CEA 明显升高时, 有助于胰腺癌的诊断, 但常出现于晚期胰腺癌, 也可通过 ERCP 刷检超声内镜活检及发现邻近淋巴结肿大而确定诊断若上述检查阴性而无法区别开时, 则通过手术取病理活检治疗治疗的基本原则是去除病因, 并以控制症状改善胰腺功能和治疗并发症为重点 ; 强调以个体化治疗为原则的治疗方案 ; 注意兼顾局部治疗与全身治疗, 进行病因治疗和对症治疗保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗目前, 多数治疗均旨在通过减少胰腺外分泌以让胰腺休息, 然而其效果欠佳治疗的基本目的是减轻疼痛纠正胰腺功能不全及并发症的处理 1. 一般治疗 (1) 慢性胰腺炎患者须绝对戒酒, 避免暴饮暴食 (2) 慎用某些可能与发病有关的药物 : 柳氮磺吡啶雌激素糖皮质激素吲哚美辛氢氯噻嗪甲基多巴等 (3) 慢性胰腺炎患者常因食欲减退吸收不良及腹泻, 尤其是脂肪泻, 常有体重减轻及营养不良的表现, 应给予高热量高蛋白高糖高维生素及低脂肪饮食保证每天总热量供给的前提是胰酶制剂的补充总热量的 40% 应由糖供给, 每天补充的蛋白质不少于 100~200g, 其中一半应为动物蛋白, 如鱼肉类及鸡蛋等脂肪的供给应强调补充水溶性的易被机体吸收的中链脂肪酸, 其吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统某些长链脂肪酸有强烈的刺激作用, 不宜使用对长期脂肪泻患者, 应注意补充足够的脂溶性维生素, 如 A D E K 及 B 族维生素, 适当补充各种微量元素对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期慢性胰腺炎患者, 还可采用胃肠外营养 (TPN) 的治疗措施, 即从静脉途径给入葡萄糖中链脂肪乳制剂氨基酸和白蛋白电解质脂溶性维生素等, 以保证热量的供给 TNP 治疗可持续数周或数月, 也有维持数年的报道

21 (4) 在急性发作期, 特别是伴有胆道感染的患者, 应使用抗生素如急性发作呈重症表现, 应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极治疗 2. 腹痛的治疗腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状疼痛的程度可由偶尔的餐后不适到伴有恶心呕吐及体重减轻的持续上腹痛腹痛严重影响患者的生存质量, 并可能导致麻醉止痛剂的成瘾 (1) 腹痛的原因 : 1 胰腺的急性炎症 : 慢性胰腺炎常可多次发生急性炎症, 每次发作症状类似, 但一般后续发作时的腹痛程度较第 1 第 2 次为轻 2 神经系统受累 : 支配胰腺的神经系统有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因有研究发现胰腺小叶间及小叶内神经束的数量增多直径增大, 并有周围神经髓鞘的崩解, 当髓鞘发生崩解以后, 炎症细胞在神经周围聚集, 释放炎症介质刺激神经末梢, 导致疼痛 ; 但尚不清楚为何类似变化亦发生于无痛患者 3 胰管内压力增高 : 许多研究观察到, 扩张的胰管内假性囊肿内及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺实质内, 在慢性胰腺炎手术时可发现胰管内压明显增加, 手术后其压力恢复正常 4 十二指肠或共同通道的狭窄 : 通常是由于胰头纤维化引起, 亦与腹痛有关, 具体见并发症及其处理 (2) 治疗 : 腹痛的治疗应根据病人疼痛的程度持续的时间而定对部分病例, 控制疼痛是十分困难的, 而且应注意到, 许多研究中发现有近 30% 的病例安慰剂治疗有效目前的治疗是采取综合性的措施主要方法有 : 1 止痛药物 : 一般是先使用少量非麻醉性止痛剂, 如阿司匹林索米痛片 ( 去痛片 ) 吲哚美辛对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药以及布桂嗪( 强痛定 ) 曲马朵等较强的镇痛药若腹痛严重, 确实影响生活质量者, 可酌情应用麻醉性止痛药, 如可卡因盐酸罂粟碱哌替啶等阿片衍生物, 也可使用小剂量的吗啡缓释片, 如美斯康定等, 大剂量吗啡可增高 Oddi 括约肌的张力, 不宜采用医生在给予止痛药物, 尤其是麻醉剂时, 应尽量减少成瘾的可能另外, 使用止痛药时, 注意防止便秘, 而且, 因便秘导致腹部不适有可能被认为是腹痛而被再次加用止痛剂 2 减少胰腺实质炎症 : 慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情恶化时, 其治疗与

22 急性胰腺炎相同, 尚无预防急性炎症发作的特异饮食方法 3 禁酒 : 禁酒是必须的, 尤其对于酒精性胰腺炎, 绝对禁酒后可使 75% 的患者疼痛症状得以缓解酒精性胰腺炎患者若继续饮酒, 其病死率大大提高 4 降低胰管内压力 : A. 抑制分泌 : a. 质子泵抑制剂 (PPI) 和 H2 受体阻滞药 : 若胰液分泌过多导致胰管内压力过高而引发疼痛, 则使用 PPI 或 H2 受体阻滞药可通过减少胰液分泌, 将十二指肠内 ph 提高至 4.5 以上而预防胰源性疼痛 b. 胰酶替代治疗 : 胰酶制剂常用于减轻慢性胰腺炎患者的疼痛该方法可试用于大多数严重腹痛患者的最初治疗治疗机制 : 口服胰酶制剂在十二指肠内通过抑制反馈回路, 调节 CCK 的释放, 而 CCK 是刺激胰腺分泌消化酶的激素胰蛋白酶可以使 CCK 失活, 但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降, 补充胰蛋白酶可以纠正这种缺陷, 从而减少 CCK 介导的胰腺分泌疗效评价 : 胰酶治疗腹痛的效果不一, 部分患者对安慰剂有应答率其疗效差的一个原因是抑制反馈回路需要很高的胰蛋白酶活性, 事实上蛋白酶在十二指肠内停留时间极短, 这也可以解释一些胰酶缓释剂失效的原因 c. 奥曲肽治疗 : 这类药物亦可减轻疼痛其机制是可以减少胰腺的分泌, 使胰腺处于暂时的休息状态, 从而使胰管内压力降低而缓解疼痛在一个前瞻性的随机双盲研究中, 每餐前给予 200µg 的奥曲肽, 连续 4 周, 疼痛缓解率为 65%, 安慰剂为 35% 至此, 尚不推荐常规使用 B. 内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术 : 使用本方法的依据是慢性胰腺炎患者其腹痛的产生可能是由于 Oddi 括约肌功能紊乱及主胰管的狭窄内镜下胰管括约肌切开术的目的是使胰管通畅, 降低胰管内压力, 减轻胰管的扩张, 从而缓解患者疼痛切开的方法是在 Vater 壶腹乳头口 1~2 点处切 3~ 10mm 长, 与胆管括约肌切开术不同, 后者是在 11~12 点之间切开括约肌切开后, 可继续进行取石术或放置引流管等放置支架可显著缓解胰管梗阻, 缓解患者的腹痛症状主胰管直径狭窄程度及其最远端位置是决定支架和位置的主要因素, 通常应使支架通过狭窄最远端, 并尽量放置较大直径的支架

23 疗效评价 : 内镜下胰管括约肌切开术对于大多数病例来说, 效果并不好, 但也有例外而内镜下支架置入术对一部分病例则行之有效有一组报道, 对于胰管狭窄或主胰管有结石的患者, 支架置入术加上碎石可使 50% 的患者疼痛缓解内镜下支架置入术存在的一个问题是, 支架置入后可能使 80% 的正常外观的胰腺出现慢性胰腺炎的形态学变化, 而且, 其远期后果尚不清楚到目前为止, 内镜下介入治疗慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟, 有待进一步的前瞻性随机对照试验的观察研究 C. 手术治疗 : 对于内科治疗失败的疼痛患者可考虑手术治疗最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术胰管减压术常采用胰空肠吻合术, 即 Puestow 术式胰腺次全切除术是切除胰腺的一部分, 通常是胰尾或胰头胰管减压术对于 80% 的疼痛患者有效, 但有较多病例其症状在 1 年内复发, 可能是由于次级胰管的阻塞或手术疏通不彻底对于胰空肠吻合术无效的患者, 再次行胰腺次全切除术可大大改善患者的症状有报告认为, 早期通过减压手术疏通胰管, 可以预防随后的胰腺扩张术引发的功能受损但也有研究观察到, 即使行胰空肠吻合术, 胰腺的内外分泌功能也是进行性地受损因此仍然主张, 手术只是适用于内科治疗无效的具有腹痛和胰管扩张 (>6cm) 的慢性胰腺炎患者 5 阻断腹腔神经 : 将乙醇或类固醇激素经皮穿刺或在内镜下注入腹腔神经丛, 当腹腔神经丛被阻断后, 能使疼痛缓解或减轻数小时或数月, 但总体效果并不理想而且, 注射乙醇可引发直立性低血压和轻度偏瘫因此, 该方法应用上受到限制 ; 建议用于合并胰腺癌而其他治疗效果较差时使用类固醇激素阻断神经比乙醇效果好, 但也最多只有 50% 的患者疼痛得到部分缓解在这些产生应答的患者中, 其症状常在 2~6 个月内复发, 但再次治疗有效 6 抗氧化治疗 : 有资料表明, 慢性胰腺炎患者存在抗氧化剂的不足有些报告提示抗氧化治疗在一定程度上可缓解疼痛, 但仍须进一步观察研究总结 : 对于大多数慢性胰腺炎腹痛患者来说, 内科治疗并不满意 ; 内镜治疗前景乐观, 但有待进一步观察研究 ; 手术治疗可明显改善症状, 但也须与其他治

24 疗手段进行前瞻性随机试验, 比较分析其效果 ; 通过改善神经传导一般无效, 但可对其方法进行改进多数慢性胰腺炎患者并不需要强有力的治疗若患者每 3~6 个月才有 1~2 次的腹痛, 且其生存质量未受到影响, 则可采用传统的止痛药物治疗早期手术或内镜治疗可能可以保护胰腺功能, 但不能因此认为其适应证可以放宽 3. 消化吸收不良 (1) 在严重慢性胰腺炎病例, 常有脂肪蛋白质和糖类的消化吸收不良未被吸收的脂肪和蛋白质经过结肠出现于大便中, 分别称为脂肪泻和肉质泻, 而未被吸收的淀粉则在结肠被细菌分解代谢只有当胰腺的分泌功能下降到胰腺最大输出量的 5%~10% 时, 才会出现脂肪蛋白质和糖类的消化不良一般来讲, 脂肪的消化不良发生较蛋白质和糖类要早主要原因是 : 1 小肠内脂肪的消化主要依赖于胰腺脂肪酶, 而慢性胰腺炎时脂肪酶的分泌不足较其他酶发生早 2 胰腺功能不足时, 碳酸氢盐分泌不足致十二指肠内 ph 下降, 这样对于脂肪酶的影响大于对其他酶的影响 ; 而且,pH 的下降易致胆盐沉积, 不利于混合性胶粒的形成, 而胶粒对脂肪的吸收非常重要 3 脂肪酶在小肠腔内较其他酶更容易被降解因此, 在严重慢性胰腺炎, 治疗脂肪泻比治疗蛋白质和糖类的丢失更为重要 (2) 影响脂肪泻治疗的因素 : 据估计, 每次进餐时在十二指肠内需有 3 万 U 脂肪酶才可避免脂肪泻然而, 口服浓缩的胰腺提取物, 到达 Treitz 韧带时, 只有 22% 的胰蛋白酶和 8% 的脂肪酶保留活性在大多数情况下, 口服胰酶制剂只能减少而不能消除脂肪泻影响脂肪泻治疗的因素有 : 1 口服脂肪酶易为胃酸破坏, 而蛋白酶受胃酸影响小, 故采用肠衣型胰酶制剂 2 胰酶制剂中, 脂肪酶易为蛋白酶所失活 3 在胃内, 胰酶制剂与食物并不是同步排空 4 肠衣型胰酶制剂中, 脂肪酶的释放可能不是在十二指肠或近端空肠, 而是在更下端处 (3) 脂肪泻的治疗 :

25 1 治疗脂肪泻的第一步是限制脂肪的摄入, 限制的程度依脂肪吸收不良的严重程度而定, 一般每天少于 20g 即可, 若限制脂肪摄入无效, 则须开始药物等内科治疗 2 内科治疗首要原则是每餐至少供应 3 万 U 的脂肪酶服用肠衣型胰酶制剂是一种相当有效的方法治疗的目的是控制症状, 而不是使脂肪吸收不良恢复至正常 3 治疗策略 : 美国胃肠道临床委员会推荐以下方案用于治疗胰源性脂肪泻 ( 表 7) 另有几点建议 : 胰酶制剂易被胃酸失活, 加服 H2- 受体拮抗药和奥美拉唑可增加疗效 ; 肠溶性微粒制剂有较高的脂肪酶浓度 ( 如 Creon), 可能会更有效 ; 缓释片不利于脂肪酶在十二指肠内释放, 此时可通过增加剂量而解决该问题 4 国外已用于临床的胰酶制剂有胰酶 (Viokase) 胰脂肪酶(Cotazym) 胰脂肪酶 (Ilozyme) 及胰酶 (Creon) 等这些药物一般为 3~4 次 /d, 餐前服用,30 天为一疗程, 有条件者 30 天后可继续服用 5 对于有体重下降且对饮食胰酶治疗无效的严重脂肪泻患者, 可给予中链三酰甘油 (MCTs),MCTs 可为机体供给能量, 它不像长链三酰甘油, 需要胆盐和

26 胰酶 MCTs 易为胃及胰脂肪酶降解, 不需要胆汁另外,MCTs 可被小肠黏膜直接吸收, 对胰腺分泌刺激小国外已有肠衣制剂 Peptamen, 每天服用 3~4 罐, 连续 10 周 6 胰酶制剂的副作用 : 胰酶制剂的副作用包括口中感觉疼痛肛周刺激腹部不适高尿酸血症及对猪蛋白过敏 ; 使用大剂量的胰酶制剂, 在儿童可引起回肠末端和升结肠纤维化, 导致肠梗阻等, 需行肠的部分切除大剂量的微粒型胰酶制剂在小肠释放可致局部损害因此, 临床上不主张使用大剂量的胰酶制剂 7 展望 : 目前关于脂肪泻治疗的研究集中在两个方面一是减少胰酶制剂中蛋白酶的含量, 因为蛋白酶可以破坏脂肪酶 ; 二是使用微生物产生的脂肪酶, 其在胃酸环境中更加稳定, 在治疗脂肪泻中分解脂肪的作用超过猪胰酶制剂 4. 糖尿病的治疗 (1) 慢性胰腺炎合并糖尿病的特征 : 1 糖尿病常发生于严重的晚期慢性胰腺炎患者, 只有当 80% 以上的胰腺组织遭到破坏才可能出现 2 严重慢性胰腺炎患者, 不断有胰岛细胞的破坏, 胰岛素释放减少, 而且有 α 细胞的破坏和高血糖素释放减少因此, 慢性胰腺炎合并的糖尿病常表现为脆性糖尿病, 给予外源性胰岛素可能导致血糖的突然下降, 并持续数小时, 因为没有足够的高血糖素对抗胰岛素引发的低血糖 3 慢性胰腺炎合并的糖尿病较少发生糖尿病酮症酸中毒 4 原来认为慢性胰腺炎合并的糖尿病引发的血管变化要比糖尿病 Ⅰ 型少但越来越多的证据表明, 它和糖尿病 Ⅰ 型一样, 也可以引发视网膜病变和肾病等微血管并发症 (2) 治疗 : 1 控制饮食, 配合胰酶制剂加强脂肪和蛋白质的吸收 2 由于对胰岛素敏感, 应给予低剂量胰岛素, 以每天 20~40U 为宜, 血糖不必降到正常或正常以下, 适当控制即可治疗时应告知患者辨认有关低血糖的症状, 进行密切监测, 注意个体化原则, 避免低血糖的发生 3 手术治疗问题 :whipple 术式常合并有血糖稳态的破坏, 而保留十二指肠的胰头切除术则很少发生这种情况部分胰腺自体移植术和胰岛细胞移植术, 则

27 由于技术问题和相应的并发症, 其应用受到限制 5. 内镜治疗随着内镜诊断和治疗技术的不断提高, 慢性胰腺炎在临床上越来越多地采用内镜治疗对于轻中度慢性胰腺炎, 内镜治疗可以避免手术, 缓解疼痛, 改善胰腺功能, 扩展了治疗的手段内镜治疗的并发症有出血穿孔胰管损伤及术后急性胰腺炎和胰腺脓肿等具体方法有 : (1) 胰管狭窄的内镜治疗 : 1 内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术, 已如前述 2 内镜下胰管扩张术传统使用导管或气囊导管扩张, 手术比较困难有人提出当胰管过于狭窄, 无法通过常规扩张导管时, 可采用 7-Fr Soehendra 取回器扩张严重狭窄的胰管, 利用其顶端螺纹进行胰管扩张本方法有可能同时获得组织标本 3 内镜下肉毒杆菌毒素括约肌注射 : 肉毒杆菌毒素可使 Oddi 括约肌失去收缩能力, 近年来被用于慢性胰腺炎的治疗 (2) 胰管结石的内镜治疗 : 传统上常用取石篮气囊导管取石, 但胰管结石常紧密地嵌顿在二级胰管中, 内镜下无法移动, 器械也无法通过故内镜下取出胰石难度极大子母镜下液电碎石可用于治疗胰管结石 (3) 胰腺假性囊肿的内镜治疗 : 假性囊肿按是否与胰管相通分为交通性与非交通性假性囊肿, 可分别采用经十二指肠乳头的间接引流术及内镜下经胃或十二指肠壁引流术 (4) 其他 : 1 内镜下治疗胰腺外瘘 : 置入适当长度的胰管支架, 使胰液不流瘘管外口, 降低胰内压力可作为保守治疗无效的首选治疗 2 另有超声内镜引导下行腹腔神经丛阻滞治疗胰源性腹痛和超声内镜引导下行胰腺囊肿引流 6. 手术治疗 (1) 手术原则 : 慢性胰腺炎外科治疗原则是减轻疼痛解除梗阻 ( 胆道和十二指肠 ) 治疗并发症( 假性囊肿胰性腹水和脾静脉血栓等 ) 和保存胰腺功能 (2) 手术适应证 : 慢性胰腺炎患者经非手术治疗后, 凡是出现以下情况之一

28 者, 均应考虑手术治疗 :1 非手术治疗无效的顽固性腹痛 ;2 并发胆道或胃肠道梗阻 ;3 胰腺肿块不能排除恶性肿瘤或恶变者 ;4 胰腺假性囊肿大于 5cm;5 并发胰源性门脉高压症 (3) 手术方式 : 用于治疗慢性胰腺炎的手术方法很多, 大致有三大类 : 一是胰管引流术 ; 二是胰腺切除术, 三是胰腺感觉传手神经的阻断手术但无论何种手术均不能有效地解决慢性胰腺炎所造成的根本问题 1 胰管引流术 : 手术的目的是降低胰管压力, 缓解疼痛, 疼痛缓解率可达 60%~80%, 并最大限度保留胰腺的分泌功能但这类手术后的最大问题是 30% 的患者腹痛可以复发, 不能预防胰腺炎症的进一步发展引起毗邻器官的并发症, 也不能完全排除恶性疾病的可能其主要的术式有以下几种 A. 胰管空肠侧侧吻合术 (Partington): 这是慢性胰腺炎胰管引流术中最常用最有代表性和减压效果最充分的手术方式 ( 图 7), 操作简单, 并发症低, 术后疼痛缓解率达 70%, 手术死亡率为 2.3% 手术要点是将胰管纵行切开 6cm 以上, 疏通胰管, 将胰管与空肠袢行侧侧吻合 B. 胰尾切除胰腺空肠端端吻合术 (DuVal): 手术中须切除胰尾, 将胰尾断端与空肠行端侧吻合术 ( 图 8), 远期效果欠佳

29 C. 胰尾切除胰管空肠侧侧吻合术 (Puestow): 切除胰尾后, 将胰管纵行切开, 再行胰腺空肠 Roux-en-Y 吻合术 ( 图 9) D. 胰管胃侧侧吻合术 (Warren):30 多年的临床治疗效果表明, 该手术方式疗效良好因将胃后壁直接与纵行剖开的胰管吻合, 手术操作比较简便 2 胰腺切除术 : 胰腺切除术通常用于无胰管扩张的慢性胰腺炎患者, 或胰腺肿块不能排除恶性肿瘤, 或引流手术后腹痛复发的病例由于胰腺切除术可能加重胰腺内外分泌功能的损害, 因此, 需严格掌握手术的适应证以及手术切除胰腺的范围其主要的术式有以下几种

30 A. 传统的胰十二指肠切除术 (Whipple): 能有效地控制腹痛症状, 疼痛缓解率达 80%~90% 缺点是手术创伤大, 术后并发症高, 正常的消化道结构受到一定影响, 以及胰腺内外分泌功能有部分的丧失 B. 保留幽门胰十二指肠切除术 (Traverso-Longmire): 保留幽门胰十二指肠切除术与传统的胰十二指肠切除术相比, 手术疗效和手术的风险相仿, 但手术切除范围小 ( 图 10), 保留了胃十二指肠正常的生理结构和基本功能, 有利于消化和营养状况的改善, 保证了慢性胰腺炎患者手术后的生活质量 C. 保留十二指肠的胰头次全切除术 (Beger): 是目前提倡应用于治疗胰头肿块性慢性胰腺炎的一种有效的手术方法其特点是 : 慢性胰腺炎患者临床腹痛缓解率达 85%~95%, 生活质量提高 ; 保证了钙铁等离子的吸收和消化道的正常运动及分泌,80%~90% 的患者体重均有所增加 ; 胰腺的切除范围一般为 30%~ 40%, 较传统的胰十二指肠切除术 (40%~60%) 明显减小该术式糖尿病的发生率为 5%, 比胰十二指肠切除术 (20%) 低, 胰腺外分泌功能的影响也较小但保留十二指肠的胰头次全切除术对 10% 发生恶变的患者来讲, 可能引起肿瘤细胞的外溢 D. 胰头部分切除胰管空肠侧侧吻合术 (Frey):Frey 手术属于保留十二指肠的胰头次全切除术, 其特点与 Beger 术式基本类似, 但重建方式与 Beger 术式有所不同 Frey 术式不切断胰腺, 将残余胰腺与空肠行侧侧吻合术 ; 而 Beger 术式需在门静脉的前方切断胰腺, 将胰体和胰头残端分别与空肠行吻合

31 E. 远段胰腺切除术 : 手术方式包括胰尾侧次全切除术合并脾脏的胰尾切除术合并脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰尾切除术和保留脾脏的胰体尾切除术等由于远端胰腺切除的范围越广, 对胰腺的功能影响也越大, 因此临床上应用时须注意 F. 节段性胰腺切除术 :1957 年 Guillemin 等首先报道应用节段性胰腺切除术节段性胰腺切除术又称中心性胰腺切除术和中段胰腺切除术, 国外学者研究表明, 该术式适用于位于胃十二指肠动脉左侧和近脾静脉与肠系膜下静脉汇合处之间, 即胰颈部和胰颈体交界部的良性病变或低度恶性的胰腺肿瘤, 如慢性胰腺炎引起的胰管局限性狭窄或胰颈部的肿块, 其他包括胰腺内分泌肿瘤胰腺囊腺瘤胰腺假性囊肿胰腺导管内产黏液乳头状瘤和胰腺外伤等对需要实施胰腺部分切除, 但又不宜扩大胰腺的切除范围, 或术中病理检查倾向于胰腺良性病变的情况下, 节段性胰腺切除术是较理想的手术方式切除后胰腺吻合的方式包括胰头和胰体尾 Ω 形胰空肠吻合和胰体尾空肠 Roux-en-Y 吻合术术后最严重和最常见的并发症是胰瘘, 其发生率为 30% 3 其他手术方式 A.Izbicki 改良术 : 该手术方式为了保证三级胰管的引流和保留足够的胰腺组织, 在 Frey 手术的基础上, 再将腹侧胰腺行纵向 V 形切除术, 并行胰腺空肠 Roux-en-Y 吻合术手术的死亡率为 0, 术后并发症发生率 15%, 腹痛缓解率达 92% B.Peter Spay 改良术 : 该术式是在 Beger 手术的基础上, 将胰头残端缝扎, 而不做胰肠吻合, 同时远端胰腺与胃后壁行吻合手术的死亡率为 O, 术后并发症发生率为 29%, 腹痛缓解达 80% C.Ikenaga 改良术 : 该术式也是在 Beger 手术的基础上, 再切除支配胰腺的后腹膜神经丛手术死亡率为 0, 术后糖尿病的发生率为 29%, 腹痛缓解率达 92% 4 胰腺感觉传入神经的阻断手术 : 此类手术可以与以上手术联合应用, 也可单独采用方法包括内脏神经切除迷走神经干切断和神经节切除术等胰头部肿瘤可以切除右腹腔神经节, 胰体尾部病变则应切除左内脏神经和腹腔神经节切除术这些手术的并发症是胃肠道功能减退引起胃潴留和肠麻痹随着微创内镜技术的完善, 经胸腔镜内脏神经切断术或在内镜超声引导下的腹腔神经丛阻断术

32 同样可以达到满意的治疗效果预后酒精性胰腺炎的预后较差, 虽然部分病例疼痛可自行缓解, 但大多数患者在 10 年后仍有腹痛戒酒后, 有些患者的疼痛可以改善, 有些则无变化一般来讲, 手术可在一定时间内缓解腹痛的症状, 但经过一段时间后, 腹痛仍可发作慢性胰腺炎患者生存质量低下, 常有失业或提前退休酒精性胰腺炎的存活率明显降低, 其预后差的原因与饮酒吸烟肝硬化及诊断较晚有关不足 25% 的死因与慢性胰腺炎直接相关, 包括手术后的死亡及糖尿病胰腺癌引起的死亡其中一个导致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌发生率的增高部分酒精性胰腺炎患者没有出现钙化和内外分泌功能不全, 这部分患者可出现长时间的腹痛缓解特发性胰腺炎的自然病程较酒精性胰腺炎者要好, 发展至内外分泌功能不全的速度慢, 生存时间更长热带性胰腺炎的预后亦好于酒精性胰腺炎, 其多死于胰腺癌和糖尿病肾病, 而不是营养不良肺结核和脆性糖尿病等预防病因治疗在发病的早期, 如治疗胆道疾病, 戒除饮酒, 可以缓解本病的发展, 对于改善预后, 不无好处

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis