研发前沿 ( e n d o s c o p i c retrograde cholangiopancreatography, ERCP),, E R C P (endoscopic sphincterotomy, EST) (endoscopic nasobiliary drainage, ENB

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佃缪
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1 : : DOI: /wcjd.v23.i ; 23(5): ISSN (print) ISSN (online) CLINICAL PRACTICE 早期 ERCP 与早期保守治疗重症急性胆源性胰腺炎的系统综述及 Meta 分析 pancreatitis (SABP). METHODS: Electronic databases including PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CNKI, CBM and WanFang Data were searched from inception to June 30, 2014 to retrieve randomized controlled trials (RCTs) comparing early ERCP intervention vs early conservative management in SABP patients. Two reviewers independently screened Early ERCP vs early conservative management in patients with severe acute biliary pancreatitis: A systematic review and Metaanalysis Chen Mo, Gang Sun, Li Zhang, Ming-Liang Lu, Yan-Zhi Wang, Ming-Bao Xu, Yun-Sheng Yang Chen Mo, Ming-Bao Xu, Cadre Ward 2, the General Hospital of Armed Force Police, Beijing , China Chen Mo, Gang Sun, Li Zhang, Ming-Liang Lu, Yan- Zhi Wang, Yun-Sheng Yang, Institute of Digestive Diseases, General Hospital of Chinese PLA, Beijing , China Correspondence to: Yun-Sheng Yang, Chief Physician, Institute of Digestive Diseases, General Hospital of Chinese PLA, 28 Fuxing Road, Haidian District, Beijing , China. sunny301ddc@126.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To assess the efficacy and safety of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the management of severe acute biliary the articles and extracted relevant information. Study quality was assessed using the Cochrane risk-of-bias tool. Meta-analysis was performed using RevMan 5.1 software. RESULTS: A total of 10 RCTs involving 809 patients were included. The results of Metaanalysis showed that early ERCP strategy significantly reduced mortality (RR = 0.22, 95%CI: ), organ failure rate (RR = 0.45, 95%CI: ), the time to abdominal pain relief (MD = -4.74, 95%CI: ) and the hospitalization time (MD = , 95%CI: ). CONCLUSION: Early ERCP strategy is effective and safe and should be considered in patients with SABP Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Severe acute biliary pancreatitis; Meta-analysis; Systematic review; Randomized controlled trial Mo C, Sun G, Zhang L, Lu ML, Wang YZ, Xu MB, Yang YS. Early ERCP vs early conservative management 背景资料 ( s e v e r a c u t e b i l i a r y p a n c r e a t i t i s, SABP),,, SABP..,,,.. 同行评议者,, WCJD 813

2 研发前沿 ( e n d o s c o p i c retrograde cholangiopancreatography, ERCP),, E R C P (endoscopic sphincterotomy, EST) (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) SABP. ERCP SABP. in patients with severe acute biliary pancreatitis: A systematic review and Meta-analysis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(5): URL: wjgnet.com/ /23/813.asp DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v23.i5.813 目的 : (endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy, ERCP) (sever acute biliary pancreatitis, SABP). 方法 : P u b m e d E M b a s e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CNKI) (CBM), E R C P S A B P (randomized controlled trial, RCT), Cochrane, Revman5.1 Meta. 结果 : 10 R C T, 809. Meta : SABP,, E R C P (RR = 0.22, 95%CI: ) (RR = 0.45, 95%CI: ), (MD = -4.74, 95%CI: ) (M D = , 95%CI: ). 结论 : ERCP SABP, ERCP SABP. URL: DOI: 0 引言急性胆源性胰腺炎 (acute biliary pancreatitis, ABP) 指由胆道疾病 ( 如结石寄生虫乳头狭窄先天性胰胆管汇流异常硬化性胆管炎 Oddi 括约肌功能紊乱等 ) 引发的急性胰腺炎. ABP 发病机制主要为胰管内高压及胰腺微循环障碍 [1]. 在世界范围内, 胆道疾病均是急性胰腺炎的常见病因 [2]. 其中约 10%-20% 为重症 ABP(sever ABP, SABP), 病情凶险, 病死率高, 预后不佳 [3]. 早期有效解除梗阻对缓解 A B P 的病情发展, 减少机体创伤具有重要的作用. 解除胆道梗阻最有效的手段为手术及内镜治疗. 但手术不能阻止胰腺炎的病理过程, 使处于应激状态的机体遭受二次打击, 增加并发症和病死率, 因此现不主张急诊外科手术. 通 [4-7] 过大量的临床研究证实, 早期内镜治疗已成为 A B P 的一线治疗手段. 早期行内镜逆行性胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 治疗能发现胆道梗阻的原因, 对于 SABP 的病因诊断和后续治疗都有很大益处年世界胃肠病大会发布急性胰腺炎诊治指南, 建议 ABP 达到重症标准或伴胆管炎黄疸胆总管扩张时, 应急诊 ERCP 诊治 [8]. 但 ERCP 操作本身可并发术后胰腺炎, 早期行 ERCP 联合内镜下乳头括 2015 约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 或内镜下鼻胆管引流 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 治疗 SABP 仍存在争议 [9]. van [10] Geenen 等对有关 ABP ERCP 治疗的 8 篇 Meta 10 分析及 12 个临床指南进行了系统评价, 认为早 (randomized controlled trial) 809. 期 ERCP 治疗 SABP 尚未得到共识.,, 本研究拟系统评价早期 ERCP 治疗与早期 (endoscopic retrograde 保守治疗 SABP 的疗效及安全性, 为临床实践 cholangiopacreatography, ERCP) 提供最佳的证据. (sever acute biliary pancreatitis, SABP) 1 材料和方法,. ERCP 1.1 本系统综述的报告格式遵照 2009 年修,., 订的 PRISMA 声明 [11]. 纳入比较早期 ERCP 与早 SABP ERCP. 期保守治疗重症胆源性胰腺炎的随机对照试 WCJD 814

3 验 (randomized controlled trial, RCT). 研究对象 : 纳入首次入院确诊为 SABP 的患者. 胆源性胰腺炎的诊断标准 : (1) 胆绞痛病史 ; (2) 上腹痛 ; (3) 血尿淀粉酶明显升高 ; (4) 血清总胆红素 >50 μmol/l 或碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP)>225 U/L 或丙氨酸转氨酶 (alanine transaminase, ALT)>75 U/L; (5) 超声计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 提示胆系疾病. 重症胆源性胰腺炎的诊断及分级标准符合 1992 年亚特兰大标准 : 具备 ABP 的临床表现和生化改变, 且具下列之一者 : 局部并发症 ( 胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿 ); 器官衰竭 ; Ranson 评分 3; APACHEⅡ 评分 8; CT 分级为 D E. 非随机对照试验个案报告临床观察回顾性研究等作为排除标准. 早期 E R C P 治疗组 (e a r l y e n d o s c o p i c intervention, EEI 组 ) 早期 ( 发病 72 h 内 ) 行 ERCP ±EST 治疗及内科保守治疗. 早期保守治疗组 (early conservative management, ECM) 早期行内科保守治疗, 不论是否实施延迟或选择性 ERCP 治疗. 内科保守治疗方案包括禁食胃肠减压吸氧抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌及胰酶活性维持水电解质及酸碱平衡营养支持抗生素预防感染等, 如出现胰腺胰周感染等并发症急性胆道梗阻或内科治疗无效时转外科手术或内镜治疗. 结局指标 : 纳入研究至少报告以下 1 项或以上结局指标 : 2 组 SABP 患者的病死率 ; 局部并发症 ( 胰腺坏死胰周脓肿胰腺假性囊肿等 ) 的发生率 ; 器官衰竭的发生率 ; 腹痛缓解时间 ; 住院时间 ; ERCP 操作相关并发症 : 计算机检索 M E D L I N E EMbase Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) 中国知网(CNKI) 万方 (WanFang Data) 和中国生物医学文献数据库 (CBM). 文献检索起止时间均为从建库至纳入中英文文献 : 检索词选择 : 英文检索词为 : severe acute biliary pancreatitis acute severe biliary pancreatitis severe acute gallstone pancreatitis acute necrotizing biliary pancreatitis; ERCP EST endoscopic retrograde cholangiopancreatography endoscopic sphincterotomy randomized controlled trial. 中文检索词为 : 胆源性重症胰腺炎重症胆源性胰腺炎胆石性重症胰腺炎重症胆石性胰腺炎 ; 内镜下逆行胰胆管造影术内镜下乳头括约肌切开术内镜逆行性胰胆管造影括约肌切开术保守 ; 随机对照试验. 检索步骤 : 以 PubMed 和 CBM 数据库为例进行检索 ( 表 1). 研究选择 : 2 名独立评价员 ( 莫晨张丽 ) 应用预先定义的相关标准进行检索, 然后获取潜在相关文献的全文, 再进入纳入排查. 任何分歧均讨论解决或与第 3 名评价员 ( 孙刚 ) 讨论 : 阅读全文后进行资料提取, 由 2 名评价员 ( 莫晨张丽 ) 独立完成, 若有分歧则与第 3 名评价员 ( 孙刚 ) 讨论解决. 内容包括 : 研究地区发表年份患者的纳入标准和样本量诊断标准研究对象的基本资料 ERCP 操作时机结局指标病例退出 / 失访率和退出 / 失访的原因 : 单个研究的偏倚风险使用 Cochrane 偏倚风险工具来评估. 此工具包括 6 项 : 随机分配序列的产生 ( 判定为低风险高风险不清楚 ), 随机分配方案的隐藏 ( 判定为低风险高风险不清楚 ), 盲法 ( 判定为低风险高风险不清楚 ), 强调资料的不完整性 ( 判定为低风险高风险不清楚 ), 免于选择性报告偏倚 ( 判定为低风险高风险不清楚 ) 和其他偏倚的控制 ( 判定为低风险高风险不清楚 ). 由 2 名评价者 ( 莫晨张丽 ) 独立评估研究质量, 评价被第 3 名评价者 ( 孙刚 ) 证实. 统计分析采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.1 软件. 二分类变量资料计算 RR 值并用 95%CI 推断正常分布, 连续性变量资料计算加权均数差值 (weighted mean difference, WMD) 及其 95%CI, 检验水准为 α = 各纳入研究结果间的异质性检验应用 χ 2 检验. 若异质性检验结果为 P 0.10 时, 采用固定效应模型进行 Meta 分析 ; 如果 P <0.10, 则分析异质性来源, 若无明显临床异质性且无法找到明确的统计学异质性来源时, 则采用随机效应模型进行 Meta 分析. 若临床异质性过大时, 可以放弃资料合并, 而改为单个研究的效应分析. 进行敏感性分析和亚组分析探讨异质性产生的原因, 以及去除异质性以后的效应变化情况. 2 结果 2.1 初检出相关文献 579 相关报道 2012, Cochrane 1 Meta, SABP,, E R C P v a n Geenen ERCP 8 Meta 12, E R C P S A B P. WCJD 815

4 创新盘点 ( ), SABP, SABP. S A B P,,. ERCP SABP. 表 1 检索策略数据库检索策略图 1 文献筛选流程及结果. 篇, 其中英文 213 篇, 中文 366 篇. 经阅读标题及摘要, 剔除重复及明显不符合纳入标准的文献 534 篇, 全文浏览 45 篇. 排除非随机对照临床试验非早期 ERCP 研究回顾性研究及重复报告, 最终 10 个 RCT [12-21] 纳入本研究, 其中英文 1 篇, 中文 9 篇. 文献筛选流程如图 1. 所有纳入的研究发表于美国或中国, 试验地点均在中国, 均为单中心, 时间年. 受试者人数范围纳入研究的基本情况如表 2. 所有研究 EEI 组均在发病 72 h 内行 ERCP 治疗. 2.2 纳入研究中仅 2 [13,19] 篇描述了随机分组的方法, 均未描述分配隐藏. 10 个 RCT 均无失访, 临床资料较为完整 ( 表 3, 图 2). 2.3 Meta : 10 个纳入研究中有 9 个研究报告了 EEI 及 ECM 治疗 SABP 的死亡率, 其中 EEI 组 368 例, ECM 组 361 例. 各研究结果间无统计学异质性 (I 2 = 0%, P = 0.97), 故采用固定效应模型进行 Meta 分析. 结果显示, 早期 ERCP 治疗 SABP 较早期保守治疗的病死率更低 (1.9% vs 10.2%, RR = 0.22, 95%CI: )( 图 3) : 10 个纳入研究中有 6 个研究报告了早期内镜治疗及早期保守治疗局部并发症的发生率, 其中 EEI 组 260 例, ECM 组 268 例. 各研究结果间有统计学异质性 (I 2 = 58%, P = 0.03), 故采用随机效应模型进行 Meta 分析. 结果显示, 早期 ERCP 治疗 SABP 较早期保守治疗局部并发症的发生率更低, 但无统计学意义 (7.3% vs 22.8%, RR = 0.42, 95%CI: )( 图 4) : 10 个纳入研究中有 6 个研究报告了早期内镜治疗及早期保守治疗重症胆源性胰腺炎器官衰竭的发 WCJD 816

5 表 2 纳入研究的基本情况纳入研究 ERCP 时间 (h) n (EEI/ECM) 死亡 n (%)(EEI/ECM) 局部并发症 n (%)(EEI/ECM) 器官衰竭 n (%)(EEI/ECM) 腹痛缓解时间 (h) 住院时间 (d) 操作相关并发症 n (%) 生率, 其中 EEI 组 176 例, ECM 组 174 例. 各研究结果间无统计学异质性 (I 2 = 7%, P = 0.37), 故采用固定效应模型进行 Meta 分析. 结果显示, 早期 ERCP 治疗 SABP 较早期保守治疗重症胆源性胰腺炎器官衰竭的发生率更低 (10.8% vs 26.4%, RR = 0.45, 95%CI: )( 图 5) : 10 个纳入研究中有 7 个研究报告了早期内镜治疗及早期保守治疗重症胆源性胰腺炎腹痛缓解的时间, 其中 EEI 组 302 例, ECM 组 298 例. 各研究结果间无统计学异质性 (I 2 = 89%, P <0.0001), 故采用固定效应模型进行 Meta 分析. 结果显示, 与早期保守治疗相比, 早期 ERCP 治疗重症胆源性胰腺炎应用要点 E R C P, ERCP, E R C P S A B P.. WCJD 817

6 名词解释 : ( Oddi ).. 表 3 纳入研究的方法学质量评价纳入研究随机序列产生分配隐藏盲法资料的不完整性选择性报告偏倚其他偏倚来源 Random sequence generation (selection bias) 的腹痛缓解时间更短 (MD = -4.69, 95%CI: )( 图 6). Allocation concealment (selection bias) Binding of participants and personnel (performance bias) Binding of outcome assessment (detection bias) -???? +? +??? + +? -???? +? +? 图 2 偏倚风险比例图和偏倚风险汇总图. Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias : 10 个纳入研究中有 6 个研究报告了早期内镜治疗及早期保守治疗重症胆源性胰腺炎腹痛缓解的时间, 其中 EEI 组 290 例, ECM 组 287 例. 各研究结果间无统计学异质性 (I 2 = 83%, P <0.0001), 故采用固定效应模型进行 Meta 分析. 结果显示, 与早期保守治疗相比, 早期 ERCP 治疗重症胆源性胰腺炎的住院时间更短 (MD = , 95%CI: )( 图 7) ERCP: 10 个纳入研究中 7 个 RCT 报告了 ERCP 操作相关并发症的发生情 [12,16,19,21] 况, 其中 4 项研究未发生任何操作相关 [17] 并发症, 邱昌福等报告了 2 例 (14.8%) 出血, 唐 [18] [15] 悦锋等报告了 1 例 (3.3%) 出血, 李玉民等报告了 1 例 (1.7%) 网篮嵌顿. 2.4 纳入比较病死率的 9 个 RCT 的漏斗图呈不对称分布, 提示可能存在发表偏倚 ( 图 8). 3 讨论重症急性胰腺炎的病程大体可以分为以下三期 : 急性反应期全身感染期和残余感染期. 其中急性反应期发生于发病 2 wk 左右, 常有休克呼衰肾衰脑病等并发症 [22]. 因此, 如果在急性反应期阻断疾病的进展过程, 能够缩短疾病的病程及相关并发症的发生, 降低死亡率. SABP 的治疗经历了手术非手术以及个体化综合治疗的变迁, 但死亡率仍较高. 多种因素导致胆胰管梗阻, 胆汁反流并诱发 SABP, 而尽早解除胆道梗阻阻止胆胰液反流, 是防治 SABP 病程进展的核心. 解除胆道梗阻最有效的手段为手术及内镜治疗. 但手术不仅不能阻断胰腺炎的病理过程, 还使处于应激状态的机体遭受二次打击, 因此现不主张急诊外科手术. 早期内镜治疗包括 ERCP EST 及 ENBD. WCJD 818

7 EEI 组 ECM 组 Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight(%) M-H, Fixed, 95%CI M-H, Fixed, 95%CI Favours EEI Favours ECM 同行评价 Meta, ERCP SABP, ERCP,,,. 图 3 EEI 和 ECM 治疗 SABP 病死率的 Meta 分析. EEI 组 ECM 组 Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight(%) M-H, Random, 95%CI M-H, Random, 95%CI Favours EEI Favours ECM 图 4 EEI 和 ECM 治疗 SABP 局部并发症发生率的 Meta 分析. EEI 组 ECM 组 Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight(%) M-H, Fixed, 95%CI M-H, Fixed, 95%CI Favours EEI Favours ECM 图 5 EEI 和 ECM 治疗 SABP 器官衰竭发生率的 Meta 分析. 早期内镜治疗 SABP 能够解除胆胰管梗阻, 降低胰管内压, 保持胆胰液的排放通畅, 迅速阻止胰酶的释放和激活, 阻断胰腺组织的自身消化及全身炎症反应的病理过程 [23]. WCJD 819

8 EEI ECM Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight(%) IV, Fixed, 95%CI IV, Fixed, 95%CI Favours EEI Favours ECM 图 6 EEI 和 ECM 治疗 SABP 腹痛缓解时间的 Meta 分析. EEI ECM Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight(%) IV, Fixed, 95%CI IV, Fixed, 95%CI Favours EEI Favours ECM 图 7 EEI 和 ECM 治疗 SABP 住院时间的 Meta 分析. SE[log(OR)] 目前的临床研究对于早期 E R C P 治疗 [6] SABP 的结论不一致, Neoptolemos 等首次提出早期 ERCP 治疗能够降低 SAP 患者的并发 [5] 症和病死率, 缩短住院时间. Fan 等的研究发现 SAP 患者中, 早期 ERCP 组较保守治疗组脓毒症的发生率显著降低, 病死率稍下降, 因而 [4] 建议行急诊 ERCP 治疗. Oría 等的研究提出 ERCP/EST 在重症胆石性胰腺炎且伴有持续胆 [24] 道梗阻者有效. 而 Fölsch 等的研究发现, 早期 ERCP 与早期保守治疗 2 组患者总体并发症发生率相似, 但 ERCP 组患者发生更多呼吸衰竭等严重并发症. 因此作者得出结论 : 非梗阻性黄疸的 ABP 患者, 早期 ERCP 是无益的但以往的临床试验的研究对象均为胆源 OR 性胰腺炎患者, 包括轻症及重症, 对于 SABP 的试验结果均基于轻症及重症的亚组分析, 因而图 8 EEI 和 ECM 治疗 SABP 病死率的漏斗图分析. 对于 SABP 患者的随机化分组存在选择偏倚. 本研究以所有 SABP 患者为研究对象, 排除了轻症患者, 消除了选择偏倚. 也是迄今为止第一篇评价早期 ERCP 治疗 SABP 的系统评价. 3.1 本研究的主要结局指标是病死率, 次要结局指标是局部并发症器官衰竭 ERCP 操作相关并发症的发生率腹痛缓解时间及住院时间. 本研究纳入的 9 个 RCT WCJD 820

9 比较了早期 ERCP 治疗与早期保守治疗 SABP 的病死率, Meta 分析结果为早期 ERCP 治疗能够显著降低 SABP 患者的病死率. 本研究纳入了 6 个 RCT 比较局部并发症的发生率, 结果发现早期 ERCP 治疗能够降低 SABP 患者的局部并发症的发生, 但差异无统计学意义 (R R = 0.42, 95%CI: ). 本研究纳入了 6 个 RCT 比较器官衰竭的发生率, 结果发现早期 ERCP 治疗能够降低 SABP 患者的器官衰竭的发生, 且差异有统计学意义 (RR = 0.45, 95%CI: ). 本研究纳入了 7 个 RCT 报告 ERCP 操作相关并发症的发生情况, 其中 4 项研究中均无操作相关并发症发生, 1 项研究报告 1 例出血, 1 项研究报告 2 例出血, 均止血治疗后治愈 ; 1 项研究报告 1 例网篮嵌顿, 经手术治疗治愈. 7 项研究共 210 例患者行早期 ERCP, 均插管成功, 共计发生操作相关并发症 4 例, 累计发生率 1.9%, 无 ERCP 术后胰腺炎穿孔感染等严重并发症. 3.2 目前对于 SABP 是否早期 ERCP 治疗争论的焦点是 SABP 是否合并胆汁淤积年荷兰的一项多中心的前瞻性研究, 将怀疑为 SABP 的患者根据是否存在胆汁淤积进行分层分析, 研究表明, 在合并胆汁淤积的患者, E R C P 治疗可降低胰腺坏死等并发症 (OR = 0.35, 95%CI: ) 和病死率 (OR = 0.44, 95%CI: ); 而不合并胆汁淤积的患者, ERCP 并未减少并发症 (OR = 1.36, 95%CI: ) 或病死率 (OR = 0.78, 95%CI: ). 因而认为早期 ERCP 治疗能够降低合并胆汁淤积的 SABP 患者的并发症 [7]. 因本研究所纳入的 RCT 均为单中心, 且研究人数较少, 均未根据是否合并胆汁淤积进行分组, 故证据水平仍有欠缺. 由于系统评价为二次研究, 其论证强度受到纳入研究的质量等多种因素影响, 故本研究还存在一定的局限性 : (1) 所有研究均为单中心的临床试验, 部分纳入研究质量较低, 随机化方法报告欠详细, 缺乏高质量多中心标准化的 RCT; (2) 本研究仅纳入了中英文文献, 而且, 虽然我们检索了未发表文章, 但仍不能包含所有未发表资料. 通过漏斗图检测发现存在发表偏倚 ; (3) 本研究检索了中英文文献, 但达到纳入标准的仅有 1 篇英文, 并且作者为中国人, 试验地点也在中国, 未检索到有关 SABP 早期 ERCP 治疗的 RCT 的国外文献, 故可能存在报告偏倚. 总之, 与早期保守治疗相比, 早期 ERCP 治疗能够显著降低 SABP 患者的病死率器官衰竭的发生率, 缩短腹痛缓解时间及住院时间. ERCP 操作相关并发症较低, 操作较为安全. 因此, 建议 SABP 患者早期行 ERCP 治疗. 但受纳入研究数量及质量限制, 需要开展更多高质量多中心大样本的 RCT 进一步论证早期内镜治疗的疗效及安全性. 4 参考文献 1 Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009; 15: [PMID: DOI: /wjg ] ; 6: Shen HN, Lu CL. Incidence, resource use, and outcome of acute pancreatitis with/without intensive care: a nationwide population-based study in Taiwan. Pancreas 2011; 40: [PMID: DOI: /MPA.0b013e3181f7e750] 4 Oría A, Cimmino D, Ocampo C, Silva W, Kohan G, Zandalazini H, Szelagowski C, Chiappetta L. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 245: [PMID: DOI: /01.sla ] 5 Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: [PMID: DOI: / NEJM ] 6 Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled t r i a l o f u r g e n t e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: [PMID: DOI: / S (88) ] 7 van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, Boermeester MA, Fischer K, Bollen TL, Cirkel GA, Schaapherder AF, Nieuwenhuijs VB, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, Witteman BJ, Weusten BL, van Laarhoven CJ, Wahab PJ, Tan AC, Schwartz MP, van der Harst E, Cuesta MA, Siersema PD, Gooszen HG, van Erpecum KJ. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis: a prospective multicenter study. Ann Surg 2009; 250: [PMID: DOI: / SLA.0b013e3181a77bb4] 8 Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, Freeny P, Imrie C, Tandon R. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: S15-S39 [PMID: DOI: /j WCJD 821

10 s1.2.x] ; 11: ; 11: van Geenen EJ, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Peet DL, van Erpecum KJ, Fockens P, Mulder CJ, Bruno MJ. Lack of consensus on the ; 4: role of endoscopic retrograde cholangiography in acute biliary pancreatitis in published metaanalyses and guidelines: a systematic review ; 12: Pancreas 2013; 42: [PMID: DOI: /MPA.0b013e318287d208] Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. 2011; 39: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535 [PMID: DOI: / ; 16: bmj.b2535] Chen P, Hu B, Wang C, Kang Y, Jin X, Tang C. 2006; 1: Pilot study of urgent endoscopic intervention without fluoroscopy on patients with severe acute ; 45: biliary pancreatitis in the intensive care unit. Pancreas 2010; 39: [PMID: DOI: /MPA.0b013e3181bd6821] 23 Pezzilli R. Endoscopic sphincterotomy in acute biliary pancreatitis: A question of anesthesiological risk. World J Gastrointest Endosc ; 1: [PMID: DOI: / wjge.v1.i1.17] 2013; 19: Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, 14 Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute 2012; 34: biliary pancreatitis. The German Study Group on 15 Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: [PMID: DOI: /NEJM ; 1: ] 编辑 : 电编 : WCJD 822

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中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 45 卷第 15 期 214 年 8 月 2277 稳心颗粒治疗心律失常的 Meta 分析 * 何颖, 刘莹, 邹爱英天津中医药大学第二附属医院, 天津 15 摘要 : 利用 Meta 分析法评价稳心颗粒治疗心律失常的