中华消化内镜杂志2012年6月第29卷第6期Chin J Dig Endose，June 2012

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金茹
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1 慢性胰腺炎诊治指南 (2012, 上海 ) 作者 : 中华胰腺病杂志编委会, 中华医学会消化内镜学分会刊名 : 中华消化内镜杂志年, 卷 ( 期 ):2012 年 6 月第 29 卷第 6 期目录前言背景知识定义 CP 的流行病学 CP 的致病因素 CP 的诊断临床表现体征影像诊断 X 线腹部超声 CT/MRI/MRCP 内镜超声 (EUS) 内镜逆行胰胆管造影术 ( ERCP) 实验室检查 CP 的病理变化 CP 的诊断标准和分期诊断标准临床分期 CP 的诊断流程 CP 的治疗原则一般治疗内科治疗内镜介入治疗外科治疗急诊手术适应证择期手术适应证手术方式 CP 的治疗流程 CP 的预后... 6 参加指南修订的专家名单... 7

2 前言本指南依据我国慢性胰腺炎的流行趋势最近研究和循证医学证据, 并参照 2005 年版慢性胰腺炎诊治指南及国际相关指南和最新研究成果, 由内科外科内镜内分泌营养病理等多学科专家集体讨论并编制而成 1. 背景知识 1.1 定义慢性胰腺炎 ( chronic pancreatitis,cp) 是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病, 其病理特征为胰腺腺泡萎缩破坏和间质纤维化临床以反复发作的上腹部疼痛和 ( 或 ) 胰腺外内分泌功能不全为主要表现, 可伴有胰腺实质钙化胰管扩张胰管结石和胰腺假性囊肿形成等 1.2 CP 的流行病学美国 CP 发病率为 8.1/10 万, 法国为 26/10 万, 日本患病率为 33/10 万, 印度患病率最高, 为 (114~200)/10 万据我国 1994 至 2004 年间 22 家医院共 2008 例 CP 调查, 患病率约为 13/10 万, 且有逐年增多的趋势 1.3 CP 的致病因素慢性胰腺炎的致病因素较多, 且常常是多因素作用的结果酗酒是主要的因素之一, 西方国家占 60% 以上, 我国约占 35% 其他致病因素有高脂血症高钙血症胰腺先天性异常胰腺外伤或手术自身免疫性疾病基因突变或缺失等 20%~30% 的患者致病因素不明确 2.CP 的诊断 2.1 临床表现根据 CP 的病程, 临床表现可分为 4 型, 见表 1 表 1 慢性胰腺炎的临床表现分型分型主要表现 Ⅰ 型 ( 急性发作型 ) 急性上腹痛, 伴血淀胰酶升高和影像学急性炎症改变 Ⅱ 型 ( 慢性腹痛型 ) 间歇性或持续性上腹部疼痛 Ⅲ 型 ( 局部并发症型 ) 假性囊肿消化道梗阻左侧门脉高压症腹水胰瘘等并发症 Ⅳ 型 ( 外内分泌功能不全型 ) 消化吸收不良脂肪泻糖尿病和体重减轻等症状

3 腹痛虽然是 CP 的主要临床症状, 但 3%~ 20% 的患者可无明显腹痛, 仅因体检或出现 III IV 型症状时才确诊为 CP 2.2 体征上腹部压痛, 急性发作时可有腹膜刺激征当并发巨大假性囊肿时可扪及包块当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段, 可出现黄疸由于消化吸收功能障碍可导致消瘦, 亦可出现其他并发症相关的体征 2.3 影像诊断 X 线部分患者可见胰腺区域的钙化灶阳性结石影腹部超声根据胰腺形态回声和胰管变化可作为 CP 的初筛检查, 但诊断的敏感度不高 CT/MRI/MRCP CT 显示胰腺增大或缩小轮廓不规则胰腺钙化胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变 MRI 对 CP 的诊断价值与 CT 相似, 但对钙化和结石的显示不如 CT MRCP 可显示胰管扩张的程度和结石位置, 并能明确部分 CP 的病因内镜超声 (EUS) 对 CP 的诊断优于腹部超声, 诊断敏感度约 80% 主要表现为胰实质回声增强主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张胰管结石假性囊肿等内镜逆行胰胆管造影术 ( ERCP) 是诊断 CP 的重要依据, 可见胰管狭窄及扩张结石轻度 CP: 胰管侧支扩张或阻塞 ( 超过 3 个 ), 主胰管正常 ; 中度 CP: 主胰管狭窄及扩张 ; 重度 CP: 主胰管阻塞狭窄结石钙化, 有假性囊肿形成 2.4 实验室检查急性发作期可见血清淀粉酶升高, 如合并胸腹水, 胸腹水中的淀粉酶含量往往明显升高血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能 CP 也可出现血清 CA19-9 增高, 如明显升高, 应警惕合并胰腺癌的可能胰腺外分泌功能试验 : 胰腺外分泌功能检查多为无创性检查, 是诊断的参考依据, 但目前开展的试验敏感度较差其他相关检查 : 有条件可行 IgG4 血钙血脂甲状旁腺素病毒等检查以明确 CP 的病因

4 2.5 CP 的病理变化 CP 的基本病理变化包括不同程度的腺泡破坏胰腺间质纤维化导管扩张和囊肿形成等按其病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎慢性钙化性胰腺炎最多见, 表现为散发性间质纤维化及腺管内蛋白栓子结石形成及腺管的损伤 ; 慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞导管狭窄导致近端扩张和腺泡细胞萎缩, 由纤维组织取代 ; 慢性炎症性胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化和萎缩及单核细胞浸润出现并发症时, 也可见胰腺外器官的病理变化, 如胆管梗阻门静脉受压血栓形成等胰腺标本的获取 : 手术活检是理想的标本, 也可经 EUS CT 或腹部超声引导下的穿刺活检获得 2.6 CP 的诊断标准和分期诊断标准主要诊断依据 : 1 典型的临床表现 ( 反复发作上腹痛或急性胰腺炎等 ); 2 影像学检查提示胰腺钙化胰管结石胰管狭窄或扩张等 ; 3 病理学特征性改变 ; 4 胰腺外分泌功能不全表现 2 或 3 可确诊 ;1+4 拟诊临床分期根据 CP 的临床表现和合并症进行分期 ( 表 2), 对治疗选择具有指导意义表 2 慢性胰腺炎的临床分期临床分期临床表现 1 期仅有 Ⅰ 型或 Ⅱ 型临床表现 2 期出现 Ⅲ 型临床表现 3 期出现 Ⅳ 型临床表现 2.7 CP 的诊断流程 CP 的诊断尽可能明确病因, 并进行分期及预后判断诊断流程如图 1 所示图 1 慢性胰腺炎的诊断流程

5 3.CP 的治疗原则 CP 的治疗原则为祛除病因控制症状改善胰腺功能治疗并发症和提高生活质量等 3.1 一般治疗 CP 患者须禁酒戒烟避免过量高脂高蛋白饮食长期脂肪泻患者, 应注意补充脂溶性维生素及维生素 B12 叶酸, 适当补充各种微量元素 3.2 内科治疗 1. 急性发作期的治疗 : 治疗原则同急性胰腺炎 2. 胰腺外分泌功能不全的治疗 : 主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用首选含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶胶囊, 并建议餐中服用疗效不佳时可加服质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂等抑酸药物 3. 糖尿病 : 采用强化的常规胰岛素治疗方案, 维持 CP 患者最佳的代谢状态由于 CP 合并糖尿病患者对胰岛素较敏感, 应注意预防低血糖的发生 4. 疼痛的治疗 :1 一般治疗 : 轻症患者可经戒酒控制饮食缓解 2 药物治疗 : 止痛药胰酶制剂和生长抑素及其类似物 3 梗阻性疼痛可行内镜治疗, 非梗阻性疼痛可行 CT EUS 引导下腹腔神经阻滞术 4 上述方法无效时可考虑手术治疗 3.3 内镜介入治疗 CP 的内镜治疗主要用于胰管减压和取石, 缓解胰源性疼痛提高生活质量, 术式包括胰管扩张支架置入取石碎石囊肿引流等对内镜取出困难的大于 5mm 的胰管结石, 可行体外震波碎石术 ( ESWL) ESWL 碎石成功率达 95% 以上, 结合内镜治疗, 结石清除率可达 70%~85%

6 3.4 外科治疗急诊手术适应证 CP 并发症引起的感染出血囊肿破裂等择期手术适应证 1 内科和介入治疗无效者 ; 2 压迫邻近脏器导致胆道十二指肠梗阻, 内镜治疗无效者, 以及左侧门脉高压伴出血者 ; 3 假性囊肿胰瘘或胰源性腹水, 内科和介入治疗无效者 ; 4 不能排除恶变者手术方式手术治疗的原则是用尽可能简单的术式缓解疼痛控制并发症延缓胰腺炎症进展和保护内外分泌功能术式的选择需要综合考虑胰腺炎性包块胰管梗阻及并发症等因素主胰管扩张无胰头部炎性包块, 可以采用胰管空肠侧侧吻合术 ; 胰头部炎性包块胰头多发性分支胰管结石, 合并胰管胆管或十二指肠梗阻, 可考虑行标准的胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术 ; 保留十二指肠的胰头切除术在保留十二指肠和胆道完整性的同时, 既切除了胰头部炎性包块, 又能够解除胰管及胆道的梗阻, 主要术式包括 Beger 手术 Frey 手术和 Beme 手术 ; 炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾部, 可以采用切除脾脏或保脾的胰体尾切除术 ; 对于全胰广泛炎性改变和多发分支胰管结石, 不能通过胰腺部分切除或胰管切开等方式达到治疗目的者, 可考虑全胰切除自体胰岛移植 3.5 CP 的治疗流程 CP 的治疗应是内科外科内镜麻醉以及营养等多学科的综合治疗 ( 图 2), 鉴于内镜介入治疗具有微创和可重复性等优点, 可作为一线治疗图 2 慢性胰腺炎的治疗流程 4.CP 的预后 CP 是一种进行性疾病, 部分患者可相对稳定, 持续进展者可发生内外分泌功能不全或胰腺癌等, 建议适时随访

7 参加指南修订的专家名单 ( 按姓氏笔画排序 ): 王兴鹏 ( 上海市第一人民医院消化内科 ); 王春友 ( 华中科技大学武汉协和医院外科 ); 任旭 ( 黑龙江省医院消化内科 ); 许国铭 ( 第二军医大学长海医院消化内科 ); 李兆申 ( 第二军医大学长海医院消化内科 ); 李延青 ( 山东齐鲁医院消化内科 ); 杨云生 ( 解放军总医院消化内科 ); 金钢 ( 第二军医大学长海医院外科 ); 胡冰 ( 第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心 ); 唐承薇 ( 四川大学华西医院消化内科 ); 徐肇敏 ( 南京大学附属南京鼓楼医院消化内科 ); 屠振兴 ( 中华胰腺病杂志编辑部 ); 龚彪 ( 上海交通大学附属瑞金医院内镜中心 ); 游苏宁 ( 中华医学会杂志社 ); 靳大勇 ( 复旦大学附属中山医院外科 ); 廖专 ( 第二军医大学长海医院消化内科 ); 蔡东联 ( 第二军医大学长海医院营养科 ) ( 本文编辑 : 唐涌进 ) ( 收稿日期 : )

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis