第 8 期王忠辉, 等 : 短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用 post-ercp pancreatitis efficiently. Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; pancreat

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履互粟
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1 第 22 卷第 8 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 8 月 China Journal of Endoscopy Aug DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用王忠辉, 苏树英, 张耿 [ 广东省佛山市第一人民医院 ( 中山大学附属佛山医院 ) 胆道外科, 广东佛山 ] 摘要 : 目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 在困难胆管插管病例中置入 3 cm 长 5Fr 胰管支架的临床应用价值方法回顾性分析 2012 年 1 月年 10 月在该科住院需行 ERCP 治疗的困难胆管插管 131 例患者的临床资料, 根据术中是否预防性放置短 5Fr 胰管支架, 将其随机分为胰管支架组 66 例和对照组 65 例比较两组术后首次 ERCP 胆管插管成功率术后腹痛情况高淀粉酶血症 ERCP 术后胰腺炎 (PEP) 及重症胰腺炎发生率结果在胰管支架组中首次 ERCP 胆管插管成功率明显高于对照组 ; 术后腹痛评分较对照组低 ; 术后 3 h 和术后 24 h 血淀粉酶值均低于对照组 ; 术后高淀粉酶血症急性胰腺炎和重症胰腺炎发生率均低于对照组, 差异均有统计学意义采用 3 cm 长 5Fr 胰管支架置管成功率高, 自发脱落率很高并发症少, 减少再次行内镜取出支架的概率结论短 5Fr 胰管支架留置在内镜困难胆管插管中的运用是安全有效的, 既能提高胆管插管成功率减轻患者术后腹痛程度, 又能有效地降低 PEP 的发生率和严重程度关键词 : 内镜逆行胰胆管造影术 ; 胰管支架 ; 胰腺炎中图分类号 :R576 文献标识码 : A Clinical application of short 5 Fr pancreatic duct stent in difficult biliary cannulation of ERCP Zhong-hui Wang, Shu-ying Su, Geng Zhang [Department of Biliary Surgery, the First People s Hospital of Foshan (Foshan Hospital affiliated to Sun Yat-sen University), Foshan, Guangdong , China] Abstract: Objective To investigate the clinical applicative of short 5 Fr pancreatic duct (PD) stents in difficult biliary cannulation of ERCP. Methods 131 patients who underwent difficult biliary cannulation during routine ERCP were randomized to receive prophylactic short 5 Fr PD stents (stent group, 66 patients) and not (control group, 65 patients) from January 2012 to October The success rate of biliary cannulation for the first ERCP, scores of abdominal pain, the incidence of post-ercp pancreatitis (PEP) and hyperamylasemia and severe post- ERCP pancreatitis were analyzed. Results The success rate of biliary cannulation for the first ERCP was significantly higher with the stent group than the control group. The scores of abdominal pain of the stent group was significantly lower than the control group. The postoperative serum amylase value at 3 h and 24 h were obviously lower in PD stents group than those in control group. The incidence of hyperamylasemia, post-ercp pancreatitis, severe post- ERCP pancreatitis were also significantly lower with PD stents group than the control group. 3 cm long 5 Fr PD stents has high success rate of placement, high spontaneous migration rate, low complications, decreases the need for endoscopic removal. Conclusion In difficult biliary cannulation during ERCP, placement of short 5 Fr PD stent is safe and effective, enhance the success rate of biliary cannulation, relieve the abdominal pain, reduces the rate of 收稿日期 : [ 通信作者 ] 苏树英, ssying@fsyyy.com 52

2 第 8 期王忠辉, 等 : 短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用 post-ercp pancreatitis efficiently. Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; pancreatic duct stent; pancreatitis 随着 ERCP 技术的持续改进和器械的不断发展, 内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 现已成为肝胆胰系统疾病的重要诊治手段治疗性 ERCP 的关键在于胆管插管的成功术后低并发症发生率, 在因生理解剖因素及病理改变而导致胆管插管困难和高并发症发生的情况下, 本研究选择我院 2012 年 1 月年 10 月因胆道疾病行 ERCP 治疗符合条件的 131 例患者为研究对象, 回顾性分析在困难胆管插管中短 5Fr 胰管支架留置术与插管成功率腹痛高淀粉酶血症 ERCP 术后胰腺炎 (post-ercp pancreatitis,pep) 及重症胰腺炎发生率的相关性, 结果显示短 5Fr 胰管支架留置术在困难胆管插管中应用效果良好 1 资料和方法 1.1 一般资料 2012 年 1 月年 10 月在我院行 ERCP 诊疗的有例患者, 将其中符合困难胆管插管标准的 131 例患者纳入本次研究困难胆管插管判定标准 : 具有例以上 ERCP 操作经验的内镜医师常规插管达 15 min 导丝仍未能进入胆管者 ; 导丝进入胰管达 5 次者 ; 胰管显影者排除标准 : 急慢性胰腺炎患者, 需行选择性胰管造影者, 合并胆胰管汇流异常者, 合并胰腺分裂者, 既往有胰腺炎病史者, 胆道肿瘤患者, 糖尿病患者, 凝血机制不全患者, 严重的心肺功能疾病不能够耐受 ERCP 术者所有患者术前完善血常规肝功能肾功能凝血 4 项心电图血淀粉酶尿淀粉酶尿常规大便常规血糖和胸片等常规检查 2012 年 1 月年 10 月在我院行 ERCP 诊疗的例患者中, 经 B 超 CT 和磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangio pancreatography,mrcp) 检查有其中两项以上证实有内镜指征, 均为首次行 ERCP 治疗, 术前血清淀粉酶正常, 属于困难胆管插管符合排除标准符合入选标准的患者有 131 例, 采用随机对照法, 随机分为对照组与胰管支架组, 对照组 65 例, 胰管支架组 66 例 ; 所用胰管支架均为美国 COOK 3 cm 长 5Fr 的单猪尾支架本研究 131 例困难胆管插管患者男 61 例, 女 70 例, 平均年龄 (53.36±13.86) 岁胆总管结石 94 例, 开腹胆管探查取石术后残余复发胆管结石患者 22 例, 腹腔镜胆囊切除术后残留 / 并发胆总管结石 4 例, 胆管良性狭窄 2 例, 胆管下段癌 6 例, 晚期胰腺癌 3 例其中, 对照组男 30 例, 女 35 例, 平均年龄 ( 52.74±12.39) 岁 ; 胰管支架组男 31 例, 女 35 例, 平均年龄 (54.23±11.02) 岁两组患者术前查血尿淀粉酶均正常, 在性别年龄及病因方面差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 1.2 器械日本 Olympus 公司的 TJF-260 电子十二肠镜, 标准 ERCP 造影导管, 美国 COOK 公司标准乳头切开刀, 针状切开刀, 德国 ERBE-ICC80 高频电刀, 美国 BOSTON 公司标准及超滑亲水导丝和造影管, 机械碎石网篮, 一体式取石网篮, 取石球囊, 美国 COOK 8.5Fr 1.7 m 鼻胆管, 胆管支架, 美国 COOK 3 cm 长 5Fr 胰管支架等 1.3 方法两组患者均按常规 ERCP 操作进行, 术前禁食 8~12 h, 术前 30 min 静滴二代或三代抗生素, 造影剂为碘海醇注射液, 患者取左侧俯卧位右侧垫高, 采用非插管静脉全麻麻醉, 进镜找到乳头后, 开始按常规方法插管, 如果导丝反复进入胰管 3 次仍不能插入胆管者, 对照组则沿乳头 11 至 12 点方向行预切开 ; 支架组则先循胰管导丝预防性置入 3 cm 长 5Fr 胰管支架, 再沿胰管支架左上角 11 至 12 点方向重新插入乳头开口 ( 图 1 和 2), 以利造影导管选择方向插入胆管, 如胆管插管仍困难, 则垫靠胰管支架行胆管预切开两组中行预切开后多次尝试超过常规治疗时间后仍未能行胆管插管者, 则结束 ERCP, 待乳头水肿消退 3 ~ 5 d 后再行 ERCP 或改其他治疗方案胆管插管成功后, 内镜操作结束前均放置鼻胆管或胆管支架 1.4 术后处理术后 3 及 24 h 常规检查血淀粉酶, 观察患者术后体征并记录患者腹痛情况如 24 h 临床评估诊断急性胰腺炎则行腹部 CT 检查, 并按胰腺炎处理术后 1 个月拍摄腹部 X 光平片, 观察支架组胰管支架脱落情况, 未脱落者继续每个月拍摄腹部平片 1 次观察胰管支架是否脱落, 直至脱落为止 53

3 中国内镜杂志第 22 卷 2 结果 2.1 胰管支架置入情况胰管支架组均成功置入胰管支架 ERCP 术后 1 个月查腹部 X 光平片提示 64 例 (96.97%) 胰管支架已自行脱落 ; 其余 2 例于 ERCP 术后 2 个月内自行脱落图 1 ERCP 插管图 ( 绿色的是胰管支架 ) 2.2 首次 ERCP 胆管插管成功率胰管支架组 63 例 (95.45%), 对照组 48 例 (73.85%), 胰管支架组明显高于对照组, 差异有明显统计学意义 (P =0.001<0.05) 2.3 术后 3 及 24 h 血淀粉酶值比较两组术前淀粉酶值比较差异无统计学意义 (P >0.05) 胰管支架组术后 3 及 24 h 血淀粉酶值均低于对照组, 差异有明显统计学意义 (P <0.01) 见表 1 图相关指标评判标准 ERCP X 线平片图高淀粉酶血症 PEP 及重症胰腺炎诊断标准 ERCP 术后 3 或 24 h 血淀粉酶超过正常者 3 倍, 但无相应临床症状, 诊断为高淀粉酶血症 ;ERCP 术后出现腹痛腹胀恶心呕吐和发热等症状, 伴腹部压痛体征, 并持续 24 h 以上, 同时术后 3 或 24 h 血淀粉酶超过正常水平 3 倍, 诊断为 PEP ; 若 PEP 发展为出血坏死性胰腺炎合并胰腺假性囊肿需要行经皮穿刺 [1] 引流术或外科手术治疗均诊断为重症胰腺炎腹痛评分标准 1 分 : 无腹痛, 查体腹部无压痛反跳痛 ;2 分 : 轻微腹痛, 查体上腹部轻压痛, 无反跳痛 ;3 分 : 腹痛中等, 查体上腹局限性压痛, 反跳痛可有可无 ;4 分 : 腹痛明显, 查体腹肌紧张, 压痛明显, 反跳痛, 范围 2 个象限 ;5 分 : 腹痛剧烈, [2] 查体腹肌紧张, 压痛明显, 反跳痛, 范围 >2 个象限观察指标观察两组患者首次 ERCP 胆管插管成功率术后腹痛情况高淀粉酶血症 PEP 及重症胰腺炎发生率 1.6 统计学方法采用 SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析处理, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较采用 t 检验, 计数资料的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法,P <0.05 为差异具有统计学意义 2.4 术后高淀粉酶血症 PEP 及重症胰腺炎发生率比较胰管支架组高淀粉酶血症 PEP 及重症胰腺炎发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表腹痛评分结果及比较胰管支架组患者术后腹痛评分为 (2.82±1.48) 分, 对照组为 (4.78±1.63) 分支架组患者术后腹痛评分明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P =0.000<0.05) 本研究对照组与支架组患者均未出现严重感染大出血穿孔和死亡等严重并发症组别表 1 两组术前术后 3 h 及 24 h 血淀粉酶值 (u/l,x±s) 术前淀粉酶术后 3 h 淀粉酶术后 24 h 淀粉酶对照组 (n =65) 48.47± ± ± 支架组 (n =66) 46.36± ± ±89.58 t 值 P 值表 2 两组术后高淀粉酶血症 PEP 及重症胰腺炎发生率例 (%) 组别术后高淀粉酶血症 PEP 重症胰腺炎对照组 (n =65) 18(27.69) 13(20.00) 5(7.69) 支架组 (n =66) 5(7.58) 1(1.51) 0(0.00) χ 2 值 P 值注 : 重症胰腺炎发生率支架组为 0, 采用 Fisher 精确概率法则无 χ 2 值 54

4 第 8 期王忠辉, 等 : 短 5Fr 胰管支架在经内镜逆行胰胆管造影术困难胆管插管中的应用 3 讨论治疗性 ERCP 作为微创内镜诊疗技术其核心技术是胆管插管技术, 但临床上常规的胆管插管, 即使是大型医疗中心的专家操作仍有 20.00% 以上的患者不能成功, 致使失去了 ERCP 诊断及治疗的机会十二指肠乳头扁平细小憩室旁乳头胆管末端狭窄壶腹或乳头周围恶性肿瘤以及插管技术等均是造成胆管插管困难的因素对于胆管插管困难的患者, 如何选择既能提高插管成功率又能最低限度减少并发症的插管方法, 是内镜医生经常面临的问题胰管支架在临床用于胰管引流, 已经广泛应用于胰腺疾病 ERCP 治疗中, 胰管支架预置法是胰管支架被进一步延伸应用于辅助插管的一种胆管插管方法, 通常操作时留置胰管支架后采用常规插管技术超选胆 [3] 管, 以提高困难 ERCP 的插管成功率胰管支架留置法进行胆管深插管的基本原理是通过支架的留置可完全封堵胰管的入口部, 从而避免胆管超选时导丝再次进入胰管胆管插管失败的主要原因是远端胆管成 [4] 角和乳头的异常, 胰管留置支架可纠正其成角, 通过拉直胆总管远端角度来辅助胆管插管, 可使操作者对于胆管走行的判断更准确, 从而方便调整切开刀插入点及插入方向 ; 同时可帮助操作者相对固定乳头, 切开时乳头稳定性好, 避免因切开方向错误造成出血本研究亦显示胰管支架留置法能明显提高胆管插管成功率, 为 95.45%, 明显高于对照组 73.85%, 差异有统计学意义胰管支架留置术的另一个优点是能够降低手术并发症 ERCP 术后腹痛发生概率较高, 通常与肠管积气术后胰腺周围渗出和胃肠道痉挛等有关本研究中胰管支架置入组术后患者腹痛评分明显低于未置入胰管支架组, 差异有统计学意义, 提示置入胰管支架对于缓解 ERCP 术后患者腹痛有积极作用, 考虑主要与胰管高压解除胰液引流通畅有关虽然 ERCP 术后并发症的总体发生率有了明显下降, 但其中 PEP 的发生率却几乎无明显改变 PEP 是 ERCP 术后最常见和最严重的并发症之一研究显示高淀粉酶血症的发生率可高达 75.00% [5] ;PEP 的发生率为 1.00% ~ 40.00%, 高危患者发病率可达 30.00% ~ 40.00% [6] ; 约有 10.00% 的 PEP 可发展为重 [7] 症胰腺炎 ;PEP 引起的死亡率是 0.11% [6,8] 目前研究证实困难胆管插管是 PEP 的高危因素之一, 胰管引流障碍是 PEP 发病的主要机制 ERCP 操作过程中因插管困难而多次插管易造成乳头水肿, 伴有导丝引导插管可能造成乳头部损伤, 导致胰液引流不畅 ; 胰管多次注射, 特别是胰管显影及造影附件导致胰管损伤, [9] 与 PEP 相关困难胆管选择性插管术后具有更高的 PEP 发生率, 伴有更高比例的重症胰腺炎发生率, 对于患者的健康威胁更大 FREEMAN [10] 研究显示, 胰管支架置入术可以预防由 ERCP 操作引起的乳头水肿以及括约肌痉挛所致的胰管引流障碍有学者研究发现预防性胰管支架置入在一定前提条件下可降低急性 [11] 胰腺炎发病率的近 3 倍胰管支架封闭胰管入口部可避免导管网篮进入胰管, 减少污染, 减少取石时对胰管挤压从而降低胰腺炎发生率 ; 同时具有解除胰管高压通畅引流胰管以预防术后胰腺炎作用为此, 笔者对困难胆管插管患者置入胰管支架进行机械预防, 结果显示, 胰管支架留置组 ERCP 术后高淀粉酶血症 PEP 和重症胰腺炎发生率均明显低于未置入胰管支架组, 差异有统计学意义, 提示留置胰管支架对于困难胆管插管患者 PEP 的发生具有较好的预防作用, 同时也能明显减少重症 PEP 的发生胰管支架置入术的临床操作存在一定难度, 尤其是大多数患者在反复插管以后乳头部水肿, 更提高了胰管插管失败率 ; 在高危患者中, 不成功的胰管支架 [6] 置入术非常危险在 ANDRIULLI 等的研究中表明胰管支架置入术后非胰腺的并发症有 4.20%, 其中包括早期支架移位胰管损伤穿孔出血和感染胰管支架如果放置时间长亦会引起胰管的永久损伤基于胰管支架置入术的高风险, 术后需再次行内镜操作取出支架可能增加组织损伤的机会, 在临床应用受到一定的限制不同长度及大小的胰管支架预防 PEP 的效果具有明显差异, 传统的 5F 或 7F 硬聚乙烯支架易引起胰管损伤不易自发脱落, 选择合适的胰管支架对有效预防 PEP 及减少胰管支架并发症的发生极其重要目前不少文献报道采用 3 cm 长度的短 5Fr 胰管支架效果更好, 更易安放且易自动脱落从而减少 [12-14] 再次行内镜取出支架的概率在本研究中放置的所有胰管支架均为美国 COOK 3 cm 长 5Fr 单猪尾胰管支架, 胰管支架放置术失败率为 0.00%, 且没有与该项操作相关的并发症发生短 5Fr 胰管支架能明显提高胰管支架置入成功率, 从而避免因支架置入失败造成的风险 ; 又能缓解胰管高压, 减少胰酶自身消化, 并且易自动脱落从而避免再次行内镜取出支架大部分短 5Fr 胰管支架均在数天至 1 个月内自发移出胰管, 55

5 中国内镜杂志第 22 卷其自发脱落率很高,CHAHAL 等 [13] 报道 8 d 内大约为 85.00%,14 d 内 98.00% [14] 本研究留置胰管支架的病例均自发移出胰管到十二指肠, 无 1 例再需内镜取支架短 5Fr 胰管支架留置术是一种微小侵入性操作, 特别是在困难胆管插管的预防性运用是安全的, 既能提高胆管插管成功率减轻患者术后腹痛程度, 又能有效地降低 ERCP 术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率, 并能减轻 PEP 的严重程度 ; 易自动脱落可避免再次行内镜取出支架, 减少了住院时间费用和患者的痛苦对于当前的内镜治疗, 尤其是复杂性 ERCP 对胰腺骚扰较大, 短 5Fr 胰管支架留置术可作为一种新的预防治疗手段, 安全有效并发症少, 值得临床推广与运用, 但要严格掌握适应证, 并由经验丰富的内镜医师进行操作参考文献 : [1] COTTON P B, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[j]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): [2] TOOULI J, BROOKE-SMITH M, BASSI C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis[j]. J Gastroenterology and Hepatology, 2002, 17(Suppl): S15-S39. [3] 文卫, 王敏, 范志宁. 胰管支架留置技术在胆管深插管中的应用 [J]. 中国内镜杂志, 2010, 16(9): [4] MADÁCSY L, KURUCSAI G, FEJES R, et al. Prophylactic pancreas stenting followed by needle-knife fistulotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction and difficult cannulation:new method to prevent post-ercp pancreatitis[j]. Dig Endosc, 2009, 21(1): [5] BOOTH F V, DOERR R J, KHALAFI R S, et al. Surgical management of compli-cations of endoscopic sphincterotomy with precut papillotomy[j]. Am J Surg, 1990, 159(1): [6] ANDRIULLI A, LOPERFIDO S, NAPOLETANO G, et al. Incidence rates of post-ercp complications: a systematic survey of prospective studies[j]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(8): [7] DUMONCEAU J M, ANDRIULLI A, DEVIERE J, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ercp pancreatitis[j]. Endoscopy, 2010, 42(6): [8] WILLIAMS E J, TAYLOR S, FAIZELOUGH P, et al. Risk factors for complication following ERCP, results of a large-scale, prospective multicenter study[j]. Endoscopy, 2007, 39(9): [9] LELLA F, BAGNOLO F, REBUFFAT C, et al. Use of the laparoscopic-endoscopic approach,the so-called rendezvous technique, in cholecystocholedocholithiasis: a valid method in cases with patient-related risk factors for post-ercp pancreatitis[j]. Surf Endosc, 2006, 20(3): [10] FREEMAN M L. Current status of endoscopic stenting of the pancreatic duct as prophylaxis against Post-ERCP pancreatitis[j]. Gastroenterol Hepatol (NY), 2012, 8(9): [11] PAHK A, RIGAUX J, POREDDY V, et al. Prophylactic pancreatic stents: does size matter? A comparison of 4-Fr and 5-Fr stents in reference to post-ercp pancreatitis and migration rate[j]. Dig Dis Sci, 2011, 56(10): [12] ZOLOTAREVSKY E, FEHMI S M, ANDERSON M A, et al. Prophylactic 5-Fr pancreatic duct stents are superior to 3-Fr stents: a randomized controlled trial[j]. Endoscopy, 2011, 43(4): [13] CHAHAL P, BARON T H, PETERSEN B T, et al. Pancreatic stent prophylaxis of post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: spontaneous migration rates and clinical outcomes[j]. Minerva Gastroenterol Dietol, 2007, 53(3): [14] CHAHAL P,TARNASKY P R, PETERSEN B T, et al. Short 5Fr vs long 3Fr pancreatic stents in patients at risk for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[j]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7(8): ( 曾文军编辑 ) 56

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