中国内镜杂志第 22 卷 2.10) d vs (14.10 ± 3.00) d, P = 0.006]. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin, meanwhile

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垣雷赵
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1 第 22 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著超声内镜在可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎诊治中的运用价值邓尚新, 康生朝, 汪泳, 耿闻男, 刘鑫, 秦仕钊, 张方信 ( 兰州军区兰州总医院消化内科, 甘肃兰州 ) 摘要 : 目的探讨超声内镜 (EUS) 在可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎病因诊断中的价值及对患者临床治疗结局的影响方法回顾分析 96 例可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎患者, 分成早期 EUS 筛查组 (EES) 和推迟 EUS 筛查组 (DES), 比较两组患者临床治疗结局和检验指标的差异结果 EUS 对结石诊断的敏感性特异性准确性阳性预测值和阴性预测值分别为 96.43% 82.50% 90.63% 88.52% 及 94.29% 早期(72 h 内 )EUS 检查明确病因后予以内镜干预治疗能使患者白细胞计数 (WBC) 中性粒细胞百分比(N%) 总胆红素 (TBIL) 和血淀粉酶 (AMS) 更快下降 (P <0.05);EES 组比 DES 组 1 周腹痛缓解率更高 (87.50% vs 66.67%,P =0.027) 出院更快 [(12.70±2.10)d vs (14.10±3.00)d,P =0.006] ; 推迟 EUS 检查患者 WBC TBIL 早期明显增高, 器官衰竭发生率和胰腺感染脓肿率有增高趋势结论可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎患者应尽早施行内镜治疗 EUS 检查结果是内镜治疗前的决策依据, 能改善患者临床指标和预后, 避免不必要的内镜治疗风险关键词 : 急性胆源性胰腺炎 ; 内镜治疗 ; 可疑梗阻中图分类号 : R576 文献标识码 :A Endoscopic ultrasonography applied in the management of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis Shang-xin Deng, Sheng-chao Kang, Yong Wang, Wen-nan Geng, Xin Liu, Shi-zhao Qin, Fang-xin Zhang (Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA, Lanzhou, Gansu , China) Abstract: Objective To explore the application value of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis and its effect on treatment outcomes. Methods Clinical data were retrospectively collected in 96 patients with acute biliary pancreatitis (ABP) who were suspected obstructive jaundice. Patients were divided into early EUS scanning group (EES) and delay EUS scanning group (DES). Clinical treatment results and test results were compared between the two groups. Results The diagnosis sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of EUS were %, 82.5 %, %, % and %. Early EUS scan with 72 h could identify the etiology of ABP and subsequent treatment based on the EUS can easily decrease the white blood cell count, percentage of neutrophils, total bilirubin and serum amylase (P < 0.05). The pain relief rate in EEI group after 1 week treatment was significantly higher than that in the DES group (87.50 % vs %, P = 0.027) and average length of hospitalization was shorter [(12.70 ± 收稿日期 : [ 通信作者 ] 张方信, md_zhangfx@163.com ;Tel :

2 中国内镜杂志第 22 卷 2.10) d vs (14.10 ± 3.00) d, P = 0.006]. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin, meanwhile seemed to increase the organ failure rate and necrotic infection of the pancreas. Conclusion ABP with suspected obstructive jaundice should be considered to have endoscopy intervention. Results of EUS are the basis for treatment decision, which can avoid the unnecessary endoscopy treatment. Keywords: acute biliary pancreatitis; endoscopy treatment; suspected obstruction 急性胆源性胰腺炎 (acute biliary pancreatitis, ABP) 系由胆道疾病引起的特殊类型胰腺炎, 占据国内胰腺炎的 60.00% [1-2] [3] 国内指南建议, 对于怀疑或已经证实的 ABP 患者, 可行内镜逆行胆胰管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 治疗, 但具体干预时间节点在轻型 ABP 中尚无界定临床研究发现,20.00% ~ 30.00% 的胰腺炎患者临床经过凶险, 而非病程早期的 ERCP 治疗会变得更复杂并发症发生率高因此, 对于 ABP 患者及早明确病因依病因施治, 意义重大本文探讨超声内镜 (endoscopic ultrasonography,eus) 在可疑梗阻性 ABP 病因诊断中的运用及对患者临床疗效的影响现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾分析 2012 年 1 月年 1 月我科收治的 ABP 患者, 分为早期 EUS 筛查组 (early EUS scanning group,ees) 和推迟 EUS 筛查组 (delay EUS scanning [3-4] group,des) 依据胰腺炎诊治原则予以治疗,EES 组入院 72 h 内行 EUS 检查, 考虑胆管结石梗阻时行 ERCP 治疗 ;DES 组在保守治疗 72 h 后如发生胆管炎梗阻加重等情况, 予以 EUS 检测明确病因, 必要时行补救性 ERCP 治疗或外科手术治疗两组患者出院前均再次复查腹部超声 1.2 纳入与排除标准 [1] ABP 的诊断标准以诊治指南为准纳入研究对象为经上腹部磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 检测未见明确胆管结石, 但具有胆管炎症状 ( 上腹痛高胆红素血症和腋下体温 38.4 ) 的轻型 ABP 患者排除标准 :1 患者影像诊断 ( 如 CT MRI 或 B 超 ) 已明确病因的 ABP 患者 ;2 年龄 <18 岁 ; 3 妊娠 ;4 既往有胃肠道改道手术, 无法完成 ERCP 治疗 ;5 重症 ABP 患者或濒死者研究期间共纳入 96 例 ABP 患者, 每组 48 例两组患者的构成比一般情况差异无统计学意义, 见表 1 EES 组入院 72 h 内均行了 EUS 检查,29 例考虑胆管结石,ERCP 治疗后确认 26 例存在结石 ;19 例 EUS 检查阴性患者予以综合保守治疗, 出院时复诊超声发现结石 1 例 DES 组入院 72 h 之后进一步行 EUS 检查明确病因,32 例考虑胆管结石,ERCP 确认存在结石 28 例 ;16 例 EUS 阴性患者出院时复诊腹部超声发现结石 1 例结石患者行 ERCP+ 内镜下乳头括约肌切开 (endoscopic sphincterotomy,est)+ 取石, EUS 考虑结石但 ERCP 阴性患者予以 EST+ 鼻胆管引流 (nasal biliary drainage,enbd) ERCP 治疗患者未见相关并发症, 并存胆囊结石的患者建议择期胆囊手术治疗 1.3 仪器与内镜检查治疗方法 EUS 检查设备采用型号 Olympus UM2000 的 EUS,ERCP 治疗采用 Olympus TJF240 及 TJF260v 型电子十二指肠镜 EUS 考虑胆管结石患者, 若 ERCP 检查见结石则予以 EST+ 取石,ERCP 检查结石阴性患者则予以 EST+ ENBD 表 1 两组胆源性胰腺炎患者一般临床资料信息组别性别 ( 男 / 女 )/ 例年龄 / 岁胆囊切除史 / 例胆总管直径 /mm TBIL/(μmol/L) AMS/(u/L) EES 组 (n =48) 26/ ± ± ± ± DES 组 (n =48) 29/ ± ± ± ± t/χ 2 值 P 值

3 第 9 期邓尚新, 等 : 超声内镜在可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎诊治中的运用价值 1.4 研究指标 1 EUS 诊断准确率 ;2 两组患者临床疗效差别 : 住院时长腹痛缓解率器官衰竭发生率和外科手术率 ;3 两组患者治疗前后体液指标变化 : 白细胞计数 (white blood cell,wbc) 中性粒细胞比值(neutrophil ratio,n%) C- 反应蛋白 (C-reactive protein,crp) 总胆红素 (total bilirubin,tbil) 淀粉酶(amylase, AMS) 1.5 统计学方法采用 SPSS 18.0 统计学软件进行统计分析, 两组间正态分布的连续变量采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 选用独立样本 t 检验比较, 率的比较采用 χ 2 检验所有统计学分析均采用双侧分析,P <0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 两组胆源性胰腺炎患者临床疗效指标变化情况 EES 与 DES 两组的结石检出率相比 (56.25% vs 60.42%) 差异无统计学意义 EES 组平均住院天数为 (12.70±2.10)d, 较 DES 组 (14.10±3.00)d 明显缩短 (P =0.006);EES 组治疗 1 周后腹痛缓解率较 DES 更高 (87.50% vs 66.67%,P =0.027) 两组患者均有发生器官 ( 呼吸 ) 衰竭, 但 DES 器官衰竭发生率具有增高的趋势 (6.25% vs 2.08%,P =0.617) 两组患者重症 ABP 及胰腺脓肿发生率差异无统计学意义住院期间两组患者无因胰腺感染脓肿或胆囊病变行外科手术治疗, 无病故患者见表 EUS 阳性的两组胆源性胰腺炎患者临床疗效指标变化情况两组 EUS 检查阳性的人群中,EES 组 1 周腹痛缓解率比 DES 组更高 (93.10% vs 68.75%,P =0.024), 见表 3,EES 组器官衰竭发生率和胰腺感染脓肿率更低, 但差异无统计学意义两组人群中 EUS 对结石诊断的敏感性 96.43%(54/56) 特异性 82.50%(33/40) 准确性 90.63%(87/96) 阳性预测值 88.52%(54/61) 和阴性预测值为 94.29%(33/35) 2.3 检验指标变化情况 EES 组于入院 72 h 内行 EUS 检查并行 ERCP 治疗, 术后 1 天 WBC N% TBIL 和 AMS 较入院时明显降低, 治疗 1 周后各个指标进一步降低, 差异具有统计学意义 (P <0.05), 见表 4 DES 组保守治疗 72 h 未能使研究指标趋于下降, 予以 ERCP 治疗后 WBC 和 AMS 较入院时明显降低,ERCP 术后 1 周后各指标进一步降低与 EES 组相比,DES 组早期未能明确病因及行内镜干预,WBC 和 TBIL 反而比入院时明显升高, 差异具有统计学意义 (P <0.05) 表 2 两组胆源性胰腺炎患者临床疗效指标变化情况组别结石检出率 /% 平均住院日 /d 1 周腹痛缓解率 /% 器官衰竭率 /% 重症胰腺炎率 /% 胰腺脓肿率 /% EES 组 (n =48) 56.25(27/48) 12.70± (42/48) 2.08(1/48) 2.08(1/48) 0.00(0/48) DES 组 (n =48) 60.42(29/48) 14.10± (32/48) 6.25(3/48) 4.17(2/48) 2.08(1/48) t/χ 2 值 P 值表 3 EUS 阳性的两组胆源性胰腺炎患者临床疗效指标变化情况组别结石检出率 /% 平均住院日 /d 1 周腹痛缓解率 /% 器官衰竭率 /% 重症胰腺炎率 /% 胰腺脓肿率 /% EES 组 (n =29) 89.66(26/29) 12.40± (27/29) 3.45(1/29) 3.45(1/29) 0.00(0/29) DES 组 (n =32) 87.50(28/32) 14.80± (22/32) 9.38(3/32) 6.25(2/32) 3.13(1/32) t/χ 2 值 P 值

4 中国内镜杂志第 22 卷表 4 两组行 EUS 检查的胆源性胰腺炎患者检验指标变化情况 (x±s) 组别入院时入院 72 h 术后 1 天 ERCP 介入治疗术后 1 周 EES 组 (n =48) (n =48) (n =29) (n =29) WBC/( 10 9 /L) 19.05± ± ±2.90 1) 8.62±2.65 1) N%/% 81.51± ± ±8.96 1) 64.71±9.84 1) CRP/(mg/L) 70.95± ± ± ±1.00 1) TBIL/(μmol/L) 51.56± ± ± ) 21.60±9.31 1) AMS/(u/L) ± ± ± ) 98.91± ) DES 组 (n =48) (n =48) (n =32) (n =32) WBC/( 10 9 /L) 18.16± ±3.30 1)2) 14.15±3.28 1) 9.05±2.40 1) N%/% 82.97± ± ± ± ) CRP/(mg/L) 67.17± ± ± ±9.49 1) TBIL/(μmol/L) 54.51± ± )2) 49.75± ± ) AMS/(u/L) ± ± ± ) ± ) 注 :1) 组内与入院时比较,P <0.05;2) 与 EES 组比较,P < 讨论胆管内结石或微小结石下移, 阻塞胰胆管的共同开口是导致 ABP 的最常见原因研究发现, 胆总管自发的向十二指肠排石达 ABP 病例数的 50.00% 以 [5-6] 上虽然多数 ABP 经保守治疗后病情具有自限性, 但仍有 20.00% 以上患者会出现胆管炎梗阻而需要 [7-8] ERCP 治疗 ; 且 20.00% ~ 30.00% 患者临床经过凶 [3] 险, 可发展成为重症急性胰腺炎因此, 早期病因干预, 对防止 ABP 病程进展, 尤其是对于尚无胆道梗阻无化脓性胆管炎症状的 ABP 患者更具临床意义 ABP 的病因诊断方法较多, 除常规腹部超声生化指标等检查外, 上腹部 CT MRI 或 ERCP 均为可行的检查手段 2013 年美国胃肠病学会胰腺炎指南认为 : 当无胆管炎和 ( 或 ) 黄疸表现, 但高度怀疑胆总管结石的情况下, 应行磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 检查, 而非诊断性 ERCP [9] MRCP 对于胆管病变的诊断具有无 [10-11] 创的优点, 其诊断准确率为 95.20%, 与 ERCP 相近, 且避免了 ERCP 相关并发症 ( 如术后胰腺炎胆管炎 [12] 等 ); 但是对于 <5 mm 的胆管结石的敏感性欠佳, 而小于 5 mm 的胆管结石至少是一半以上的 ABP 患者 [13] 的病因因此, 对于 MRCP 检查阴性怀疑胆管梗阻的 ABP 患者, 进行病因检查仍非常必要 EUS 对小于 5 mm 的胆管结石的诊断准确率更高, 同时对胆囊微结石也能更好的观察国内学者的实际运用研究发现,EUS 对微小结石的诊断敏感性特异性优于 [12,14] MRCP, 是 MRCP 检查的有益补充因此, 国外也有学者认为 EUS 会被认为是新的诊断胆总管结石的 [15] 金标准本研究发现, 对于可疑的胆管梗阻 ABP 患者中进一步予以 EUS 检测, 结石检出率达 58.33%(56/96), 诊断结石的敏感性特异性准确性阳性预测值和阴性预测值分别为 96.43% 82.50% 90.63% 88.52% 及 94.29% 早期予以 EUS 检查明确病因及内镜治疗后患者住院时长更短腹痛缓解率更高 (P <0.05), 且未见治疗相关并发症因此, 与国外研 [16] 究结论类似, 笔者认为在可疑梗阻性 ABP 诊治策略中,EUS 检查有助于明确病因能帮助制定治疗策略, 即 : 假如 EUS 发现结石, 可当即行 ERCP+ 取石或 EST 治疗 ; 若无结石发现, 患者就没有必要额外进行 ERCP 治疗, 进而承担相应的风险国内最新急性胰腺炎诊治指南认为, 对于怀疑或已经证实的 ABP 患者应行 ENBD 或 EST ; 重症 ABP 行 ERCP 干预的最佳时机为发病的 48 ~ 72 h 内, 而轻型 ABP 建议住院期间均可行 ERCP 治疗, 并没有具体的干预节点虽然轻型 ABP 病程具有自限性, 且小于 8 mm 的胆管结石可能会自发的经十二指肠排 [6,17] [18] 石 ; 但研究发现约只有 1/3 胆管结石可自行排出, 78

5 第 9 期邓尚新, 等 : 超声内镜在可疑急性梗阻性胆源性胰腺炎诊治中的运用价值而 20.00% ~ 30.00% 的胰腺炎患者临床经过凶险, 可 [3] 发展成为重症急性胰腺炎因此, 在胰腺炎的急性炎症反应期, 应及早对 ABP 病因进行早期干预依据本研究结果, 推迟 EUS 及随之的内镜治疗 ( 入院 72 h 之后 ) 患者 WBC N% 和 CRP 等指标不但没有下降, 反而 WBC 和 TBIL 较入院时明显升高, 差异具有统计学意义 (P <0.05); 且发生胰腺坏死脓肿的概率及器官衰竭发生概率具有上升趋势因此, 笔者认为 : 在病程早期予以 EUS 明确病因后 ERCP 及早干预, 能使患者获得更大的益处综上所述, 对于 MRCP 检查阴性但仍高度怀疑胆管梗阻的 ABP 患者, 应尽早完善 EUS 检查, 评估胆管病变, 以指导是否进一步 ERCP 治疗 ;EUS 检查对于可疑梗阻性 ABP 患者的临床治疗决策起到重要作用参考文献 : [1] 陈幼祥. 胆源性胰腺炎的诊断和治疗 [J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(9): [2] 徐海峰, 李勇, 颜骏, 等. 急性胰腺炎病因与其严重程度的关系 [J]. 中华医学杂志, 2014, 94(41): [3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南 (2013 年, 上海 )[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4): [4] 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组. 内镜下逆行胆胰管造影术 (ERCP) 诊治指南 (2010 版 )[J]. 中国继续医学教育, 2010, 2(6): [5] CAVDAR F, YILDAR M, TELLIOGLU G, et al. Controversial issues in biliary pancreatitis: when should we perform MRCP and ERCP[J]. Pancreatology, 2014, 14(5): [6] FROSSARD J L, HADENGUE A, AMOUYAL G, et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration[j]. Gastrointest Endosc, 2000, 51(2): [7] ANDERLONI A, REPICI A. Role and timing of endoscopy in acute biliary pancreatitis[j]. World J Gastroenterol, 2015, 21(40): [8] BENJAMINOV F, STEIN A, LICHTMAN G, et al. Consecutive versus separate sessions of endoscopic ultrasound (EUS) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for symptomatic choledocholithiasis[j]. Surg Endosc, 2013, 27(6): [9] TENNER S, BAILLIE J, DEWITT J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[j]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9): [10] BARLOW A D, HAQQ J, MCCORMACK D, et al. The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in the management of acute gallstone pancreatitis[j]. Ann R Coll Surg Engl, 2013, 95(7): [11] MOFIDI R, LEE A C, MADHAVAN K K, et al. The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstone pancreatitis[j]. Pancreatology, 2008, 8(1): [12] 张皞, 黄平, 张筱凤, 等. 超声内镜腹部超声及磁共振胰胆管造影对胆总管结石诊断价值的对比分析研究 [J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(1): [13] ASGE Standards of Practice Committee, MAPLE J T, BEN- MENACHEM T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis[j]. Gastrointest Endosc, 2010,71(1): 1-9. [14] 苏军凯, 窦春燕, 赵冰莲, 等. 超声内镜对梗阻性黄疸患者体表超声和磁共振胰胆管成像检查后的补充诊断价值 [J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(9): [15] GABBRIELLI A, PEZZILLI R, UOMO G, et al. ERCP in acute pancreatitis: What takes place in routine clinical practice[j]. World J Gastrointest Endosc, 2010, 2(9): [16] DE LISI S, LEANDRO G, BUSCARINI E. Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review[j]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(5): [17] SAVIDES T J. EUS-guided ERCP for patients with intermediate probability for choledocholithiasis: is it time for all of us to start doing this[j]. Gastrointest Endosc, 2008, 67(4): [18] LESZCZYSZYN J. Choledocholithiasis diagnostics-endoscopic ultrasound or endoscopic retrograde cholangiopancreatography[j]. J Ultrason, 2014, 14(57): ( 吴静编辑 ) 79

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的

中国内镜杂志 第 22 卷 2.10) d vs (14.10 ± 3.00) d, P = 0.006]. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin, meanwhile

中国内镜杂志第 22 卷 2.10) d vs (14.10 ± 3.00) d, P = 0.006]. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin, meanwhile