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1 疾病名胆道出血英文名 hemobilia 别名血胆症 ICD 号 K83.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展随着介入技术的发展, 医源性胆道出血发病率逐渐升高因介入性检查或治疗及与肝胆胰疾病相关的手术操作而造成的动脉 - 胆瘘静脉 - 胆瘘或假性动脉瘤是医源性胆道出血的病理基础, 其中肝动脉假性动脉瘤破裂是医源性胆道出血的重要原因 (1) 经皮肝组织活检 : 经皮肝组织活检是诊断及动态观察肝功能障碍评定肝移植术后移植物功能状态的一种重要手段经皮肝组织活检的并发症包括肝内血肿腹腔内出血胆道出血和胆汁性腹膜炎等胆道出血是其最严重的并发症, 但临床上极少见, 发病率小于 1/1000 (2) 经皮肝穿胆道造影及经皮肝穿胆道引流 (PBD) 或放置胆道内支架 (Biliary stenting): 经皮肝穿胆道造影和 PBD 是诊治胆道近端良恶性梗阻的有效方法 Dousset 等 1997 年报道了 19 例胆道出血, 其中 5 例因经皮肝穿胆道造影导致出血,3 例为 PBD Soki-ranski 等对 18 例 PBD 或 Biliary stenting 后出现严重胆道出血患者的研究中发现 :5 例为假性动脉瘤,3 例胆瘘,9 例引流导管与肝内动脉异常连接,1 例胆道支架近端压迫损伤 (3) 内镜逆行胆胰管造影术 (ERCP) 和胆道镜检查 : 十二指肠镜和胆道镜是诊治胆道疾患的重要工具和手段 1999 年,Austin 等报道 1 例 ERCP 后并发肝内假性动脉瘤导致凶险的胆道出血 Auyeung 等 2001 年报道胆管乳头状瘤病人经胆道镜行激光治疗, 并发肝右动脉假性动脉瘤破裂出血 (4) 腹腔镜胆囊切除术 : 腹腔镜胆囊切除术术后胆道出血常与胆总管处肝右动脉或胆囊动脉的假性动脉瘤破裂有关腹腔镜胆囊切除术术后肝动脉假性动脉瘤的发病原因只是推测, 但大多数认为是手术造成的动脉中层弹力膜的破坏 Nicholson 等报道了 6 年中实施的 1513 例腹腔镜胆囊切除术手术, 其中 9 例 (0.6%) 术后因假性动脉瘤并发胆道出血形成假性动脉瘤的侵入性操作可能有 :1 术中分离胆囊动脉时将胆囊动脉机械性损伤, 或胆囊动脉起始部处肝右动脉损伤 2 术中电灼热力损伤胆囊动脉残端 Kassasseya 等提出单极电凝是

2 一种高危因素, 源自电钩的热损伤是肝动脉假性动脉瘤形成的主要原因 3 钳闭钛夹时损伤胆囊动脉, 或在肝右动脉右侧壁放置钛夹的位置不当 (5) 肝外伤缝合修补术 : 肝内假性动脉瘤破裂是肝外伤后胆道出血的重要原因假性动脉瘤的形成多与肝缝合修补术中肝内血管处理不当含有胆汁的血肿未能彻底清除有关假性动脉瘤一般位于肝右叶 (6) 肝胆胰联合手术 : 国内文献报道, 胆道引流和肝叶切除术后可形成肝内假性动脉瘤 Peng 等 2001 年报道了肝胆术后 9 例胆道出血, 其中肝动脉假性动脉瘤 3 例, 肝动脉分支弥漫性出血 3 例, 右肝动脉 - 胆管瘘 2 例, 右肝动脉 - 小肠瘘 1 例 Kinoshita 和 Sugimoto 各报道 1 例胰十二指肠切除术后假性动脉瘤破裂出现迟发性胆道出血, 总结假性动脉瘤成因 :1 切除淋巴结时使血管过度骨骼化, 血管壁薄弱 2 术后腹腔感染引起胆肠吻合口瘘 (7) 原位肝移植 (OLT): 肝动脉假性动脉瘤是 OLT 术后一种少见的但往往是致命的并发症, 其出现与手术操作技巧及术后感染有关, 感染是最直接的原因 Lowell 评价 263 例实施 OLT 患者的动脉并发症,2 例 (0.7%) 出现肝动脉假性动脉瘤 Marshall 等 2001 年报道了 13 例 OLT 术后肝动脉假性动脉瘤患者, 是目前文献中报道最多的 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 胆道出血的诊断, 一般来说根据其病史及临床检查并不十分困难, 但要明确其具体出血部位和性质往往感到不易, 而这又是当今肝胆外科需要解决的问题因为在没有明确胆道具体出血部位和性质的情况下手术, 止血效果不佳, 而且病死率相当高, 说明确切的定位定性诊断是何等重要既往胆道出血的诊断大多采用术前或术中 B 超检查胆道造影胆道核素扫描肝胆 CT 扫描以及 MRI 术中胆道内窥镜检查等, 上述检查虽有帮助, 但仍不能真正确定胆道出血的部位, 尤其是胆道术后的病人国内一组 8 例患者行 B 超检查, 无 1 例做出出血的确切诊断而行腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,10 例患者均获确切诊断, 其中 1 例为胆道术后 3 个月而再发消化道出血, 曾两次因误诊行胃小部和胃全切手术, 但消化道出血症状毫无减轻, 最后行腹

3 腔动脉造影才得以确诊因此, 选择性动脉造影可以作为诊断胆道术后出血的重要方法 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 胆道镜胆道出血是胆道外科的严重急腹症之一, 而临床上要找到确切的出血部位十分困难, 术中胆道镜或术后经 T 管胆道镜却很容易地解决这一问题在加压和大量盐水 ( 可加肾上腺素和抗生素 ) 冲洗下, 可明确出血部位和原因适应证 : 应用于胆道外科术中胆道出血, 术后胆道出血 ( 留置 T 管者 ) 处理方法 : 在胆道镜直视下加压注射止血药 ; 胆道镜镜端直接压迫出血点 ; 用胆道镜直接阻塞该支胆管, 也可直接起到压迫止血作用 ; 经胆道镜行电凝止血治疗 2. 经皮肝穿刺胆道置管此类病人多有胆石和反复发作胆管炎史, 胆管均有不同程度扩张, 经皮肝穿刺胆道置管成功率高行经皮肝穿刺胆道置管, 经引流管向肝管内灌注止血药适应证 : 对胆道多部位小出血疗效最好, 对不适宜手术治疗的高危状态下重症急性胆管炎 (acutecholangitis of severe type,acst) 并胆道出血和胆管癌并胆道出血的应急止血处理有一定的价值处理方法 : 确定出血原因后立即在床旁行经皮肝穿刺胆道置管, 证实无误后经引流管注入止血药出血停止后观察 4 周, 无出血则拔除引流管治疗操作注意事项 :1 胆道内充满血液, 经皮穿刺置管时应证实穿刺正确与否, 鉴别方法是将抽出液推注在干纱布上, 如抽出液呈粘液状, 被抽出液染红的纱布周边显淡黄色, 即说明穿刺部位正确, 反之则需重新穿刺 ;2 如连续灌注 3 次出血不停止者应考虑手术探查止血 ;3 停止灌注药物后, 至少应留管观察 4 周, 以防因血栓液化或脱落而再出血 ;4 皮肝穿刺胆道置管若操作不当亦可导致创伤性胆道出血, 故应谨慎操作 3.T 管在胆道出血治疗中的作用有 T 管者, 可经 T 管行胆道镜进行诊断和治疗 ; 经 T 管局部应用止血药物抗生素等, 也可经 T 管在中介导管 ( 如硬膜外穿刺导管或深静脉穿刺留置导管等 ) 引导下在可能的出血部位直接喷注止血药

4 物, 同时应保持通畅的胆汁引流, 以防止胆管阻塞 ; 经 T 管逆行胆道造影, 对判断术后胆道出血的原因及部位较为方便而实用 4. 胆道出血介入治疗中灌注药物的选择选择灌注药物的注意事项 : 不宜往肝内灌注凝血酶类凝血药物, 因凝血酶遇血即形成凝血块, 难于排出, 阻塞胆道 ; 明确为胆管无误后才能灌注, 切忌误注入血管内目前胆道出血的介入治疗中多灌注肾上腺素生理盐水或过氧化氢溶液并已取得了成功的经验 (1) 胆管内灌注过氧化氢溶液 : 过氧化氢溶液应用于胆道出血可能是过氧化氢与受损毛细血管接触, 改善血管活性, 增加血小板等凝血因子作用而止血, 亦可能是过氧化氢在胆道内与组织接触释放出氧, 产生气泡使压力升高起压迫作用但作用机理尚待进一步探讨适应证 : 对胆道外科术中术后胆道出血均可应用, 尤其适应于胆道黏膜炎症水肿糜烂所致渗血者处理方法 :1 对术中胆道出血者, 将 3% 过氧化氢溶液 50~100ml 抽吸入冲洗器注入肝胆管内, 间隔 10~20s, 再注入生理盐水, 可反复多次直到出血停止如出血部位较高, 可插入导尿管, 经导尿管注入过氧化氢溶液及生理盐水 2 对术后胆道出血, 亦将 3% 过氧化氢溶液 50~100ml 经 T 管注入肝胆管内, 然后以生理盐水冲洗, 由于过氧化氢溶液注入胆道内产生胆道内高压, 病人出现右上腹剧痛, 故此, 在注入过氧化氢溶液前给病人常规肌注度冷丁阿托品若严格掌握适应证, 可收到良好效果发生栓塞心跳骤停感染等并发症的情况少见 (2) 胆管内灌注去甲肾上腺素 : 高浓度去甲肾上腺素液均匀作用于所有肝内胆管, 使出血的血管迅速收缩, 血流减慢, 局部血栓形成而达到止血目的适应证 : 胆道多部位小出血处理方法 : 取去甲肾上腺素 4mg, 稀释于 20~30ml 生理盐水中, 经 PTCD 引流管或 T 管注入, 夹管 30min 后开放引流, 清除积血每小时灌注 1 次, 连续 3 次后改每 6 小时 1 次, 持续灌注 3d~1 周应用去甲肾上腺素宜从大剂量短间隔开始, 止血后逐渐减量并延长给药间隔疗效及并发症 : 若掌握好适应证, 经 1~3 次灌注多可止血肝脏每分钟能灭活去甲肾上腺素 4mg, 对肝脏和全身循环无影响, 无明显并发症

5 5. 经导管栓塞自 Walter1976 年首次成功应用肝动脉栓塞治疗肝活检引起的胆道出血以来, 随着介入放射学的发展, 通过选择性超选择性肝动脉栓塞 (hepatic artery emboligation,hae) 治疗胆道出血在国内外逐渐被人们采用肝脏的动脉供血除肝动脉外, 从肝周各韧带有 26 条侧支动脉入肝, 与肝动脉形成广泛交通与肝动脉阻塞相关的部分肝组织可从肝内外侧支供血因此必须采用出血区域远侧血管和近侧供血动脉的双重栓塞才能有效的止血适应证 : 一般认为只要临床病情允许, 生命体征平稳, 同时有正常的门静脉血流, 均可采用肝动脉栓塞治疗 :1 肝假性动脉瘤破裂所致胆道出血 ;2 医源性胆道出血 ;3 胆道感染继发胆道出血 ;4 肝外伤继发胆道出血 : 此类病人若没有脓毒血症肝内残腔小者也宜行 HAE 禁忌症 : 因肝硬化门脉高压等原因门静脉阻塞时, 肝动脉再行栓塞可导致肝功衰竭, 所以肝动脉栓塞前必须了解门静脉血流以及肝功能受损情况, 门脉高压和门静脉阻塞应列为肝动脉栓塞的禁忌症和相对禁忌症处理方法 : 采用 Seldinger 法插管入腹腔动脉后即行造影为避免因解剖变异而漏诊, 应常规加作肠系膜上动脉造影根据造影发现, 对病变动脉再作超选择性插管, 当确认导管已达靶部位后, 即通过导管释放栓子 ( 多采用高压注射器注入法 ), 以使出血动脉完全闭塞栓塞完成后将导管稍撤回, 作肝总动脉数字减影血管造影 (digital substractionangiography,dsa), 以了解栓塞效果若效果不佳, 且再次血管造影发现肠系膜上动脉与出血动脉有较多吻合支, 则应处理肠系膜上动脉因栓塞肠系膜上动脉分支风险大且释放栓子困难, 故使用导丝硬头经导管进入该分支, 用搔刮法刺破动脉内膜, 促使血栓形成, 导致该分支闭塞而止血栓塞剂的选择 : 栓塞部位不同, 其相关的栓塞剂不一样肝动脉近端栓塞, 通常选用闭塞弹簧圈, 尤其适合肝门部大血管的永久性栓塞明胶海绵为暂时性栓塞物, 血管阻塞时间达数日至 2 周根据所栓血管的大小而选择明胶海绵块的大小通常明胶海绵粉适用于末梢血管的栓塞, 可防止侧支血管的形成, 而块状的明胶海绵可阻塞近端大血管, 胆道出血时常两者合并使用此外栓塞物还有 detachable 气囊 Giantureo 钢圈等各种栓塞物可根据情况单独或合并使用

6 经导管栓塞治疗胆道出血, 止血可靠安全损伤小, 优于手术治疗, 可作为胆道大出血的首选治疗方法, 若能掌握超选择插管技术选择合适的栓塞剂及掌握适应证, 可避免并发症的发生并发症及危险性 :1 经肝动脉栓塞后, 栓塞区肝细胞可发生坏死, 引起腹痛发热和谷丙转氨酶升高, 对症处理后多在 2 周左右恢复正常有报道坏死出现数周, 可由门静脉或肝动脉侧支循环代替局部供血, 肝坏死组织逐渐吸收而消失但如整个栓塞肝动脉, 仍有肝坏死的危险 ;2 未处理原发病灶, 术后血凝块仍存留于胆道内, 常引起腹痛发热, 严重者仍需手术解除胆道梗阻 ; 3 由插管引起皮肤穿刺点的皮下出血或血肿形成, 因此必须边插管边压迫穿刺点 ; 拔管后压迫不当亦可发生出血 ;4 栓塞剂逆流造成异位栓塞, 主要有急性坏死性胆囊炎急性胰腺炎或胰腺坏死胃肠道溃疡和梗死肾脾梗死等 ;5 若栓塞前肝功能差, 可发生肝功能衰竭肝有化脓性病变或门脉高压者危险性增加但严重并发症不超过 1% 介入法与手术相比的优点 :1 腹腔炎症粘连者手术并非易事, 部分患者由于长期胆道感染合并胆汁性肝硬化门静脉高压, 第一肝门区血管扩张, 加上绝大部分患者有过胆道手术历史, 解剖肝门区较困难, 手术风险较大, 故当胆道病变不需立即手术时, 本法更显其优越性 2 介入法简单安全无需麻醉及开腹手术, 可免遭手术痛苦和危险, 可为一般情况差而不能耐受剖腹手术的患者接受 3 诊断和治疗可同时进行, 且诊断明确, 治疗及时 4 可留置导管重复治疗 5 严重的并发症如肝坏死胆囊坏死等少见 6 肝动脉侧支循环多, 介入法止血更加可靠目前存在问题和研究热点近年来, 医源性操作引起胆道出血的报道逐年增多目前一致认为, 侵入性的诊断及治疗, 如经皮肝组织活检腹腔镜胆道手术及原位肝移植等, 都会加大胆道出血的几率 20 世纪 90 年代以来, 随着影像学的进展和血管介入治疗的应用, 胆道出血的早期定性和定位诊断已成为可能当前大多数学者认为, 非手术治疗胆道出血是一种很有前景的治疗措施, 经导管选择性肝动脉栓塞术已成为治疗医源性胆道出血的主要手段在进行经皮肝组织活检和经皮肝穿胆道造影时, 必须熟练掌握与胆道介入治疗相关的解剖和操作技术, 术后应有良好的护理在处理深部肝裂伤时, 决

7 不能盲目缝扎, 否则可能导致肝内假性动脉瘤形成由于肝动脉假性动脉瘤发病原因尚不清楚, 故难以采取有针对性的预防措施, 但多数学者认为在肝十二指肠韧带附近少用可对肝动脉或胆囊动脉根部造成电热损伤的电钩, 可能有助于避免此并发症在腹腔镜手术时, 务必要注意分离电灼及钳夹钛夹等操作的规范腹腔镜胆囊切除术虽是治疗有症状胆石症患者的最佳手段, 但考虑到以后可能出现的胆管问题和血管损伤等情况, 学习的曲线应适当的延长近期期刊发表的部分论文介入治疗在胆道出血中的应用创伤性胆道出血 41 例分析创伤性胆道出血治疗经验与教训动脉造影及栓塞在胆道出血的诊治价值外伤性胆道出血的介入治疗 ( 附五例病例报告 ) 胆道出血 36 例外科治疗临床体会胆道出血外科诊治研究超声在胆道出血性疾病诊断中的应用

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µ¨µÀ³öÑª 疾病名胆道出血英文名 hemobilia 缩写别名血胆症 ICD 号 K83.8 概述胆道出血或称血胆症, 是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通, 血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血胆道出血是上消化道出血的主要原因之一, 国内并非少见 1654 年 Glisson 首次报道胆道出血 1948 年 Sandblom 提出胆道出血 (hemobilia) 之一名词