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熏麴
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1 第一节微创技术在外科急腹症中的应用急腹症是外科的常见病, 往往起病急骤, 要求在短时间内作出正确诊断, 其最常见的症状是急性腹痛, 起病急, 病情发展快并且极其复杂, 确诊困难如何提高急腹症诊断的准确率及治疗成功率, 减轻患者痛苦, 缩短康复时间, 已为广大医务工作者所重视腹腔镜技术不但具有创伤小痛苦轻和恢复时间快等优点, 而且能够达到最佳的治疗效果, 随着该技术的不断成熟已经被广泛用于外科的各个领域, 腹腔镜技术为外科急腹症提供了重要的诊断和治疗手段一急性结石性胆囊炎微创治疗急性胆囊炎是一种常见的外科疾病, 以结石性胆囊炎为主, 诊断在现代影像技术发展的今日已比较容易把握, 但在合理的手术治疗方面仍有许多问题微创技术是指在患者的诊断和治疗过程中采用的介入超声学介入放射学内镜胆管镜和腹腔镜技术对于急性结石性胆囊炎 (Acute Ealculous Cholecystitis,ACC) 的治疗, 行腹腔镜胆囊切除术 (Laproscopic Choelcystectomy,LC) 是目前常用的手术方式, 但它也存在争议, 焦点主要集中在手术时机并发症及中转开腹等问题上腹腔镜胆囊次全切除术 (Laparoscopic Subtotal Choelcystectomy,LSC) 是继 LC 发展而来的一种手术方式, 在各种复杂的情况下可作为一种安全而有效的术式随着微创介入技术发展, 经皮经肝胆囊穿刺引流术 (Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD) 发展而来的一种手术方式, 在各种复杂的情况下可作为一种安全而有效的术式随着微创介入技术发展, 经皮经肝胆囊穿刺引流术 1 腹腔镜胆囊切除术手术时机对于 ACC 的患者既往多主张发病 72 h 内行手术治疗, 如超过 72 h, 由于胆囊炎症水肿渗出的影响, 胆囊三角的解剖会发生变化, 与周围组织粘连加重, 甚至出现坏疽和穿孔 ; 且因炎症充血, 组织分离时出血多, 导致手术视野不清晰因此, 时间超过 72 h 是 LC 的禁忌证但 Farooq 等认为,ACC 发病 72 h 后与 72 h 内行 LC 在手术时间中转开腹率术后住院时间等方面无明显差异 Caputo 等认为, ACC 发作 72 h 后行 LC 是安全的, 其并发症发生率较低, 中转开腹率仅为 1% Kortram 等对关于腹腔镜专科医师治疗 ACC 病程 > 72 h( 平均 4.4 d) 进行了报道 : 中转开腹率为 4%, 手术时间为 68±27 min, 术后并发症发生率为 12.6%, 住院时间为 (4.5±4.4 d) 长时间保守治疗后择期手术, 往往增加患者住院周期及费用, 并且还可能出现严重并发症, 如胆囊结石排入胆总管导致胆源性胰腺炎针对老年患者急性期 LC 手术时机的把握更为重要, 刘振堂报道, 老年患者发病时间 < 3d 4 ~ 7d > 7d 时中转开腹率和并发症发生率无区别 80 岁以上的老年患者手术并发症的发生与等待时间相关, 适宜早期行 LC 术目前认为,LC 在 ACC 各时间段均可安全施术, 明确诊断后应及时行 LC, 时机越早越好并发症急性期行 LC 的并发症包括胆管并发症和出血, 胆管并发症包括胆管损伤胆漏胆管结石残留胆管损伤是 LC 最严重的并发症, 最常见的原因是对胆囊三角区的解剖辨识不清, 急性胆囊炎胆囊本身严重慢性瘫痕的形成肝门区域的出血或过量脂肪堆积也是重要的因素, 同时胆管解剖变异也是胆管损伤的原因之一, 如 Luschka 胆管发生率约为 10%, 术后易致胆漏和继发性腹膜炎 Ford 等易致胆漏和继发性腹膜炎 LC 易致胆漏和继发性腹膜炎 Petrou 等提出, 尽管 LC 是治疗急性胆石病的首选, 但术中出血发生率的增加与这种手术方式的流行相关 Caminiti 等报道, 关于 LC 后出现肝动脉假性动脉瘤所导致的胆管大量出血和治疗的并发症, 如切口并发症术中胃肠道损伤皮下气肿 CO 2 中毒乳糜漏胸膜腔出血的发生率低中转开腹腹腔及局部严重粘连胆囊动脉出血胆囊三角解剖关系不清, 成为 LC 中转开腹的主要原因 ACC 患者行 LC 中转开腹率为 13.8% ~ 17.59% Sakpal 等报道, 中转开腹最常见的原因是黏连, 并且大部分中转开腹的患者既往有腹部手术史男性年龄 > 50 岁的患者有明显较高的中转开腹率一项前瞻性研究提出 C 反应蛋白 > 36 mg/l 是预测 LC 中转开腹或失败的重要因素预防 LC 中转开腹的措施有 :1 严格掌握 LC 手术指征 ;2 做好术前手术难度预测 ; 3 正确解剖胆囊三角 ; 4 避免胆管损伤 ; 5 做好术前诊断, 不要漏诊误诊 103

2 临床外科 1.2 腹腔镜胆囊次全切除术 LSC 不强调完全彻底切除病变部位, 它是利用特制的导管建立气腹, 当达到一定程度时进行电切, 切开胆囊吸尽胆汁, 取出胆囊内结石, 将腹腔清洗干净, 缝合 LSC 在急性胆囊炎的各种复杂的情况下, 有助于降低并发症的发生率和中转开腹率急性胆囊炎复杂情况包括 : 1 萎缩的胆囊和抓持困难的胆囊 ; 2 胆囊三角解剖困难 ; 3 短而宽的胆囊管 ;4 解剖结构异常的胆囊手术方式 LSC 的手术方式可分为三种 1 LSC Ⅰ 式 : 保留胆囊床上胆囊壁的 LSC, 适用于胆囊床暴露困难, 有大出血可能者 ;2 LSC Ⅱ 式 : 保留部分胆囊壶腹的 LSC, 适用于胆囊三角解剖困难者 ;3 LSC Ⅲ 式 : 是前两种术式的结合, 既保留部分胆囊壶腹, 又保留胆囊床上的胆囊壁 LSC Ⅱ 和 LSC Ⅲ 中, 由于难以辨别胆囊三角解剖位置, 不强求寻找结扎胆囊管, 胆囊动脉也不必有意解剖, 如有出血, 予以钳闭即可 LSC 术具有以下优势 : 扩大了腹腔镜手术的适应证, 避免中转开腹, 创伤小, 术后康复快, 安全有效, 同时也降低胆管损伤的风险因此, 遇到复杂的急性胆囊炎时, LSC 较 LC 更为安全有效, 适时行 LSC 可避免中转开腹减少创伤降低风险 LSC 存在一些局限性, 该方法不适用于存在绝对手术禁忌证, 出现严重并发症的急性胆囊炎伴有急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎的患者 1.3 经皮经肝胆囊穿刺引流术 ACC 主要致病原因为胆囊管梗阻和细菌感染根本病因是胆囊管梗阻, 致使胆囊内胆汁淤积, 细菌大量繁殖, 如梗阻不能及时解除, 极易导致胆囊坏死穿孔解决胆囊管梗阻, 降低胆囊内压力, 充分引流胆汁是治疗的关键适应证超声引导下 PTGD 是治疗急性胆囊炎的一个较好的选择其适应证包括 :1 发病时间 > 48 h, 胆囊肿大 > 8 cm, 胆囊壁增厚 > 4 mm, 症状较重者 ; 2 估计局部炎症较重, 胆囊水肿, 胆囊三角粘连不易解剖者, 特别是在急诊情况下 ;3 年龄 > 60 岁的老年人, 合并有心肺肝肾等其他疾病者 ; 4 凡急性梗阻性胆囊炎胆囊积脓, 非手术治疗未见好转不能耐受手术者另外, 家属拒绝手术者均可行穿刺引流术 PTGD 避免了麻醉开腹手术的损伤, 年老体弱和危重患者均可耐受并发症 PTGD 常见的并发症包括胆汁性腹膜炎血气胸出血胃肠道损伤及引流管脱出等, 胆瘘是 PTGD 穿刺过程中严重的并发症之一, 罕见的并发症 ( 如胆汁胸膜瘘 ) 亦有相关报道胆瘘的发生原因包括 : 1 操作不熟练, 穿刺角度不佳, 在同一部位反复穿刺导致肝内胆管损伤或胆囊贯穿 ; 2 引流管放置不当, 部分侧孔位于肝实质或肝外 ; 3 引流管不通畅, 胆管压力增高导致胆汁漏出 ; 4 引流管固定松动或暴力牵拉后, 引流管脱出或部分脱出后造成胆瘘 ; 5 使用的扩张管粗于内置引流管总之, 随着腹腔镜手术经验的积累, 围术期管理能力及治疗水平的提高, 在微创外科的背景下,ACC 传统治疗原则弊端凸显,ACC 急诊微创治疗理念已初见端倪急诊 LC 已经成为 ACC( 包括老年 ACC) 的首选治疗方案 ; 若术中胆囊炎症重解剖困难时, 可适时选择行 LSC, 以避免中转开腹和降低手术风险难以耐受手术和麻醉打击的危重者, 则应选择 PTGD 作为急性发作控制后择期行胆囊切除术的桥梁 1.4 LC 的并发症防治术后胆漏与胆管损伤胆漏引起弥漫性腹膜炎是 LC 术后死亡的原因之一且胆漏的途径有 :(1) 胆囊床 ;(2) 胆囊管残端 ;(3) 损伤的肝外且胆管预防措施主要是术中避免损伤月胆管预防胆管损伤的关键是熟悉胆管的正常解剖和变异情况, 操作时图像显示清晰, 采取正确的分离方法及胆囊三角的处理方法有文献强调采用胆囊管逆行分离或胆囊壶腹后开窗法, 在远离胆总管的胆囊壶腹部开始解剖, 从而降低腹腔镜下带电操作致胆管损伤的几率一旦发生胆管损伤, 应行 T 管支撑引流术或胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术, 及时处理术后常规放置腹腔引流管是观察胴漏的有效方法, 若胆汁引流量 >500 ml/d, 或年龄 >60 岁伴有腹膜炎的患者应及早开腹手术出血要是艄囊动脉残端出血及胆囊床出血, 术中出血时应迅速用小纱布压迫止血, 待辨清出血部位后适当分离, 施央或电凝止血当出血闪猛无法止住或估计出血量在 500 ml 以上时应果断中转开腹应遵循不明确的组织不电凝不切断的原则, 切忌盲目钳夹, 导致血管破裂夹闭胆囊动脉时应准确牢固, 因解剖困难致胆囊动脉显示不清时可用弯钳钳夹局部组织或电凝止血术中胆囊床止血尽可能用电凝棒代替电凝钩 ; 剥离胆囊床尽可能在胆囊浆膜下而不应在浆肌层下进行, 可减少出血点, 手术结束前常规镜下检查肝床胆囊动脉及各穿刺孔有无活动性出血, 及时发现和处理, 术后放置引流管, 以便早期发现出血和处理胆石残留或胆石遗漏腹腔腹腔镜术后胆石残留发生率 0.8%~ 1.8%, 主要原因是术前胆总管内即有结石或术中牵拉致小结石掉人胆总管术前泥沙样结石, 术中发现胆囊管增粗的患者要当心结石残留术中应避免胆囊破裂, 若发生破裂应放入标本袋取出口散落腹腔的细小结石, 有学者使用自制 10ram 不锈钢金属喷 104

3 管, 从剑突下 10 mm Trocar 置人, 对准结石, 利用腹腔内外的压力差将结石喷出体外 1.0 cm 以上结石亦可夹碎后喷出术后腹腔感染常见原因是术中胆囊破裂或胆囊管远切端未完全夹闭使大量感染性胆汁或泥沙样结石污染腹腔为预防感染应做到精细解剖且完整摘除胆囊, 尽可能从底部穿刺抽尽感染性胆汁, 一旦发生胆囊破裂, 立即用钛夹夹闭, 取出漏出的结石并用生理盐水冲洗干净 ; 胆囊管远切端应完全夹闭 ; 大量结石漏入腹腔无法完全取净时, 应中转开腹气腹并发症 CO 2 气腹可引起皮下气肿腹膜后血管损伤高碳酸血症 CO 2 气体栓塞心律失常等 CO 2 气腹压力应 14 mmhg, 也可选用腹壁全层悬吊式免气腹腹腔镜胆囊切除术二腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤, 在消化道肿瘤中发病率位于第五位, 在所有因胆囊结石切除胆囊的患者中发病率为 0.5% ~ 1.5% 胆囊癌患者临床表现缺乏特异性, 早期往往没有任何症状, 出现腹痛黄疸等症状时往往已是晚期, 预后极差,5 年生存率不超过 5%, 中位生存时间 9.2 个月传统认为胆囊癌是不可治愈的近十年来随着手术技术的不断创新及治疗策略的不断完善, 胆囊癌患者的预后才有显著的提高接受 R 0 切除的患者总体 5 年生存率文献报道为 21%~ 69% 完整地切除肿瘤是治愈胆囊癌的唯一手段目前外科手术治疗趋势是微创化, 其中腹腔镜技术是微创手术的典型代表自从 20 世纪腹腔镜手术问世以来, 腹腔镜技术已经应用于绝大部分的腹部手术对于胆囊良性疾病早期胃癌等手术, 腹腔镜技术因创伤小恢复快等优势, 已经成为治疗的金标准对于腹腔镜用于胆囊癌的诊治, 虽然一直存在较大争议, 但近几年还是取得了显著的进展, 腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的重要性也在愈发凸显 2.1 腹腔镜技术在中晚期胆囊癌诊断中的作用胆囊癌的病因目前仍不明确早期胆囊癌又缺乏临床症状, 早期诊断存在很大的困难, 等到出现症状往往已经进入肿瘤中晚期目前常用的检查方法包括腹部超声腹部 CT 腹部 MRI 及正电子发射计算机体层成像 -CT(PET- CT) 等腹部超声是应用最广泛的一项检查早期胆囊癌在超声下可表现为不规则的等回声或低回声占位, 超声诊断胆囊癌的敏感度一般为 85%, 准确性约为 80% 腹部 CT 可以用于评估肿瘤的情况 ( 大小位置是否侵犯肝脏 ) 及分期但对于判断肝脏侵犯腹膜转移淋巴结转移却帮助不大, 诊断敏感性只有 63% ~ 79%, 最新研究指出多源 CT 可以将该准确性提高 14% ~ 17% 腹部 MRI 相比腹部 CT 的优势在于判断肿瘤是否侵犯肝十二指肠韧带门静脉及局部淋巴结 PET-CT 可以帮助判断是否存在远处转移, 明确淋巴结 (N) 和远处转移 (M) 的分期, 但 PET-CT 因为费用及普及率并没有在临床上常规使用, 对于目前临床的帮助很有限临床上也因此时常出现剖腹探查发现肝脏或腹膜转移丧失手术机会而被迫中止手术的情况腹腔镜技术对于判断是否存在腹膜或肝脏转移确定胆囊癌的分期是否存在手术指证具有天然的优势腹腔镜镜头转动可以探查腹腔, 其放大效应提高了探查的准确性, 有文献报道在影像学判断可切除的患者中,1/3 的患者通过腹腔镜探查确定肿瘤不可切除, 避免了不必要的剖腹手术其次腹腔镜下还可以完成对肿瘤的活检, 提高活检的准确性, 及早明确肿瘤性质及类型这样可缩短手术时间, 减少手术创伤, 缩短住院时间, 提高了患者的生存质量腹腔镜技术通过满足这些患者需要, 突出了其微创的价值因此与开腹手术相比较, 对于中晚期胆囊癌, 腹腔镜探查有很高的临床价值, 其不仅可以确定肿瘤分期, 避免不必要的剖腹探查, 缩短患者的康复时间, 改善有限生存时间的生活质量, 更为重要的是可以更快地明确病理诊断, 缩短进行其他非手术治疗的时间, 改善患者的预后 2.2 腹腔镜技术在早期胆囊癌治疗中的探索很多学者认为胆囊癌对于腹腔镜手术而言是一个绝对手术禁忌, 其原因主要在于胆囊癌诊断时往往已为晚期为了取得 R0 切除给患者带来良好的长期预后, 需要进行激进的扩大根治手术, 如肝脏胆囊床锲型切除 Ⅳb+Ⅴ 段切除右半肝切除扩大右半肝切除, 如果胆囊管切缘阳性, 还需切除肝外胆道, 甚至行肝脏 + 胰十二指肠切除术, 而这些手术既往是很难在腹腔镜下完成的其次是对于肝十二指肠淋巴结的清扫, 腹腔镜淋巴结清扫的彻底性受到很多人的质疑还有考虑到胆囊癌的生物学行为, 恶性程度很高, 如果术中出现胆囊破损, 胆汁漏出, 在气腹状态下常常会造成切口种植和腹膜转移经过多年腔镜技术的发展, 腹腔镜肝脏切除已经不再成为腹腔镜手术的盲区, 国内外均公布了腹腔镜肝脏切除的指南腹腔镜下可以完成胆囊癌根治相关的肝脏胆囊床锲型切除 Ⅳb+ Ⅴ 段切除, 甚至右半肝切除扩大右半肝切除腹腔镜下淋巴结清扫也已广泛应用于结肠癌和胃癌的淋巴结清扫肿瘤学上腹腔镜淋巴结清扫的有效性也得到了充分的证明更重要的是对于早期的胆囊癌 pt 1 a 期, 单纯切除胆囊已经足够 pt 1 b 或 pt 2 期胆囊癌的患者推荐切除胆囊同时行淋巴结清扫, 是否切除肝脏胆囊床仍然存在争议至于切口肿瘤种植的担忧, 在开腹手术和其他实体肿瘤的腹腔镜治疗中也同样存在但通过强调术中的无瘤原则, 可以减少戳孔转移的可能手术中通过精细的手术操作减少术中直接接触肿瘤, 避免术中胆囊破损, 防止肿瘤 105

4 临床外科在腹腔种植转移, 彻底的冲洗切除的标本装袋后取出都是遵循无瘤原则, 防止肿瘤在穿刺孔种植的重要手段最新研究也指出腹腔镜技术并不会增加切口种植转移率目前国内国外学者对于腹腔镜胆囊癌切除术一直在不断探索韩国学者 Cho 等也进行了有意义的尝试入选患者 18 例, 均行胆囊切除 + 肝十二指肠韧带淋巴结清扫, 术后分期 TisN0M0 ~ T 2 N0M0, 术后平均随访 27 个月, 未发生肿瘤复发及切口转移 2.3 腹腔镜意外胆囊癌的处理腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊良性疾病的标准术式, 但在术中或术后病理检查中常常意外发现胆囊癌变的病例, 这类因治疗其他良性疾病发现的胆囊癌被称为意外胆囊癌 (Unexpected Gallbladder Carcinoma) 意外胆囊癌的发生率不超过 1%, 亚洲的发病率要高于欧美国家大多数意外胆囊癌为 T 1 和 T 2 期所有腹腔镜切除的胆囊标本均应检查是否存在可疑病灶如果术中就发现病灶, 通过冰冻切片病理学检查明确性质后, 术者评估手术范围, 判断是否需行扩大根治术, 或仅仅行彻底的胆囊切除术但很多胆囊癌肉眼下往往仅表现为胆囊壁不规则的增厚, 与胆囊炎的慢性炎症表现相似, 文献报道 10% ~37% 的胆囊癌无法通过肉眼识别如果胆囊切除术后才发现胆囊癌, 如何进行下一步治疗是非常棘手的一般外科医师需要根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度和手术切缘决定下一步治疗计划如果胆囊癌分期为 T 1 a 期, 则患者具有良好预后, 通过单纯的胆囊切除可治愈如果肿瘤为 T 1 b 期, 则目前治疗仍然存在争议 Toyonaga 等认为如果没有淋巴结转移的证据, 也可行单纯的胆囊切除但也有学者建议行扩大的胆囊切除, 因为 T 1 b 期胆囊癌淋巴结转移的可能性达 16%, 侵犯淋巴管静脉神经的可能性达 50% 如果胆囊管切缘阳性, 则建议再次手术切除胆囊管残端或切除胆总管, 行胆道重建如果肿瘤侵犯肌层旁结缔组织, 未突破浆膜层 (T 2 ), 根治性胆囊切除术也是必要的, 因为 T 2 期患者单纯胆囊切除术后 24% 的患者切缘阳性, 淋巴结转移率是 39% ~ 54% 根治性胆囊切除包括锲型切除 Ⅳ b 和 Ⅴ 段肝脏胆囊床约 2 cm 的肝脏组织, 同时行清扫肝十二指肠韧带淋巴结 ; 也有学者建议对所有 T 2 期患者切除肝外胆道系统, 行胆肠重建, 但目前还是缺乏足够的依据还有学者建议切除腹腔镜套管周围组织, 避免切口种植三腹腔镜治疗粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻, 多由腹腔内手术后引起, 占各种类型肠梗阻的 20% ~40% 如治疗不及时, 可出现腹膜炎和肠坏死等严重并发症, 死亡率约为 15%, 严重影响生活质量甚至威胁患者的生命安全手术疗法是治疗粘连性肠梗阻的主要方法, 自 1984 年 Kleinhaus 等提出腹腔镜下解除肠梗阻后, 近年腹腔镜手术的临床应用也越来越广泛, 腔镜下松解粘连治疗粘连性肠梗阻取得了良好的短期及长期临床疗效, 得到了患者以及医生的认可, 成为治疗粘连性肠梗阻的最具潜力的手术方式 3.1 腔镜粘连松解术的优势 Molinaro 等选取了例可以同时选择开腹和腹腔镜手术的患者, 回顾性研究发现, 选择腔镜手术的患者术后肠梗阻的发生率显著降低 ; 腔镜手术可避免肥胖以及腹壁肥厚的影响, 降低切口疝的发生李胜文报道的 143 例腔镜下松解术与 127 例传统开腹手术对比研究表明 : 腔镜松解术可明显缩短手术时间, 减少手术出血量, 促进术后胃肠功能恢复, 有效防止再次粘连, 缩短住院周期 Byrne 等收集 269 例粘连性肠梗阻患者手术治疗效果表明, 与传统开腹手术相比, 腔镜下松解术可减轻术后疼痛, 明显降低术后并发症的发生率, 手术方式安全可靠张大明等实施的 40 例腹腔镜下粘连松解术回顾性研究表明, 利用腹腔镜可全面清楚系统地观察腹腔内情况, 准确判断粘连的程度和位置, 避免损伤粘连肠管和内脏器官, 具有可诊断腹腔病变情况, 手术切口小, 术后感染率低, 再梗阻复发率低等优点 3.2 适应证及禁忌证适应证目前认为, 手术治疗适用于绞窄性肠梗阻和非手术治疗无效患者 ( 非手术治疗 12 ~ 48 h 无效 ) M-Salem 等回顾陛研究发现粘连性肠梗阻症状多发生于术后 1 年左右, 早期及时的手术治疗, 可避免肠缺血坏死的发生粘连性肠梗阻有肠绞窄趋势或出现肠绞窄之前应早期及时行手术治疗 Is3, 全身情况较好, 无严重合并症者为腔镜手术前提条件腔镜治疗粘连性梗阻手术适宜于 :1 单纯性肠梗阻, 有 1~2 次的腹部手术史, 慢性疼痛, 反复发作可伴轻度或中度腹胀者 ;2 粘连性肠梗阻有局限性包块, 并且固定于某一个部位者 ;3 既往有梗阻症状反复发作史, 经保守治疗有一定效果, 但仍伴有粘连引起的牵拉症状或长期不能完全解除的亚急性肠梗阻者 ;4 肠粘连长时间元症状, 而突然出现的急性绞窄性肠梗阻, 且腹胀不重患者 Chu 等通过控制手术时机, 发现粘连性肠梗阻早期手术治疗, 可明显减轻患者经济压力, 降低术后并发症和住院周期肠粘连症状出现后, 通常 2 周左右加重,3 个月最为显著,3 个月后, 粘连开始松解, 因此, 陈胤等提出腹腔粘连性疾病患者最好在肠粘连发生 2 周以内或者 3 个月以后行腔镜治疗禁忌证手术禁忌证为 : 严重心肝肺肾等器官功能不全, 全身情况差不能耐受全身麻醉者 ; 难以纠正的严重凝血功能障碍或存在出血性疾病者腹腔镜松解术的主要禁忌证为 : 1 粘连性肠梗阻并发腹膜炎者 ;2 粘连性肠梗阻合并妊娠 106

5 者 ;3 粘连性肠梗阻腹胀严重者 ;4 癌性粘连并肠梗阻者 ; 5 粘连性肠梗阻部位难以定位者 ;6 有多次手术史估计腹腔粘连严重者, 或考虑合并肠管狭窄肠坏死者为腔镜粘连松解术的禁忌证但随着腔镜技术的进步, 今后腔镜下治疗粘连性肠梗阻的禁忌证范围会不断缩小 3.3 术前判断肠管粘连程度及腔镜下分开的可能性判断粘连程度具有慢性肠梗阻症状或反复急性发作病史者, 多为腹腔内广泛粘连 ; 腹部手术后长时间无症状, 突然出现急性肠梗阻者, 可能是局限性粘连带引起的肠梗阻体格检查, 若腹部较韧, 则表明腹腔粘连严重 ; 若腹部柔软, 则表明粘连肠管容易分开辅助检查,CT 表现为梗阻部位以上肠管见扩张与气液平 ; 病灶呈条索状三角状或片状高密度影 ; 肠管一处或多处局部牵拉变形, 可呈钩状 ; 局部小肠粘连呈团状 CT 对肠管粘连和肠管扩张程度具有较强临床诊断价值, 可为临床医师选择治疗方案提供重要参考依据 Lee 等对 21 例急性粘连性肠梗阻患者术前行腹部 CT 检查, 判断梗阻部位及腹腔粘连程度, 指导手术方式的选择, 使实施腔镜手术的患者治愈率显著提高, 降低术中中转开腹和术后并发症的发生率腔镜下治疗可行性分析 1 腹腔粘连越广泛腔镜手术操作难度越大, 腔镜解除梗阻手术成功率也越低, 术中可能需要中转开腹手术准备 ; 2 腹部体检有局部隆起或触及有压痛的不对称包块, 腹部 X 线显示见孤立扩大的肠袢, 且不因时间而改变位置, 多为闭袢性肠梗阻, 术中需做好行小切口肠段切除的准备 ;3 有肠梗阻反复发作史者, 说明肠管狭窄问题持续存在, 非手术治疗不能解决, 但此类患者保守治疗多能缓解症状, 可在由完全性肠梗阻转至不完全性梗阻时行腔镜下松解术, 此时术中容易寻找肠梗阻的部位, 可提高手术成功率 ;4 急性期的粘连性肠梗阻者, 肠管由粗变细, 容易找到肠梗阻的部位, 但在腔镜下松解和牵拉粘连带时, 因严重的肠襻水肿易出现肠管裂开和肠壁浆膜开裂的情况, 需做好开腹准备大量临床试验研究表明, 腹胀程度是影响手术操作难度的一个重要因素, 腹胀明显不宜行腔镜治疗 Sheianov 等提出对粘连性肠梗阻患者建立腹腔压力监测, 可为急性粘连性肠梗阻的治疗方式的选择作指导 3.4 手术技巧及操作要点穿刺孔位置选择第一穿刺孔的选择非常重要, 只有将第一个穿刺套管成功放置, 才能够更好地建立人工气腹因粘连性肠梗阻患者大部分具有腹部手术史, 多数切口离脐部比较近, 如果第一穿刺孔选择脐部, 容易损伤腹腔脏器因此最好选择在患者的左上腹或者左下腹距离原切口 5~8 cm 的部位做第一穿刺孔, 并置入套管, 这样不但远离原手术切口降低了对于脏器的损伤, 而且使腹腔镜有足够的活动范围和视野, 有利于对腹腔全面清楚的探查研究表明, 用气腹针在左腋前线第 9 肋间穿刺造气腹也是不错的选择, 此位置较少发生粘连气腹压力控制在 11~15 mmhg 的范围, 置人腔镜, 观察腹腔情况, 在腹腔壁上选择穿刺点, 构建操作孔通常需建立 2~3 个操作孔, 且各操作孔位置应根据腹腔内情况及术中需要进行调整, 以利于手术操作为准, 一般要求操作孔距梗阻部位 6~8 cm, 为使手术操作器械夹角为 60 左右, 各个操作孔间距离应为 10 cm 左右探查腹腔内脏器手术中要轻柔操作, 尽量减少对肠管以及组织的伤害, 寻找梗阻的方法可以通常采用扩张肠管来进行判定, 一般情况下, 梗阻部位位于扩张肠管和非扩张肠管的交界处 j 根据观察孔的位置不同, 术者采用从下到上或者从上到下的顺序进行探查, 用两把无创抓钳交替抓持患者小肠, 最后寻找到肠梗阻位置如果在检查中发现患者患有肿瘤等疾病, 术者可依据自己的操作水平临床经验等进行灵活处理在手术过程中, 一旦发现腹腔内情况复杂或出现脏器穿孔等并发症即应果断地中转开腹, 以充分发挥腹腔镜手术的优点避免其缺点分离粘连术中两把肠钳须始终处于腔镜的监视中, 以便能及时发现并处理术中引起的肠管损伤, 避免术后肠瘘的发生若发现患者腹腔内只有一条纤维束粘连带, 术中只需镜下切断束带即可将粘连松解开, 其余的粘连带无需要处理, 以免术后引起新的更广泛的粘连若未能探查到确切的梗阻部位, 应先分离肠管与腹壁的粘连, 为下一步手术操作创造条件, 之后松解所有可疑的粘连带术中对于较薄的膜状粘连, 行锐性分离, 以扩大视野 ; 小肠与腹壁粘连成角及小肠网膜与腹壁粘连者, 用超声刀或剪刀分离 ; 肠与肠间的粘连, 常用分离剪或分离钳分离, 或用超声刀切断其粘连若患者的粘连在腹壁手术切口的瘢痕处, 术者可根据实际情况选择采用剪刀超声刀或电刀, 在分离腹壁与肠管壁的粘连时, 一定要依从宁伤腹部, 勿伤肠管的原则, 尽量不伤及肠管, 保持肠管的完整若梗阻部位处存在多处致密粘连或片状粘连, 应中转开腹手术 107

意外胆囊癌的临床诊治分析郑刚, 等 429 原发性胆囊癌早期缺乏特异性临床症状, 术前诊断率较低, 往往预后较差临床上, 将因胆囊良性病变行胆囊切除, 术中或术后病理检查偶然发现的胆囊癌定义为意外胆囊癌 (incidental gallbladder cancer,igbc) [1] 据统计 [2

意外胆囊癌的临床诊治分析郑刚, 等 429 原发性胆囊癌早期缺乏特异性临床症状, 术前诊断率较低, 往往预后较差临床上, 将因胆囊良性病变行胆囊切除, 术中或术后病理检查偶然发现的胆囊癌定义为意外胆囊癌 (incidental gallbladder cancer,igbc) [1] 据统计 [2 428 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.020 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.020 意外胆囊癌的临床诊治分析郑刚 1,2