中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 6 月第 13 卷第 3 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), June 2019, Vol. 13, No 述评腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施尚培中苗建军王金腹腔镜胆囊切除术中大出血

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史湍印
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1 175 述评腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施尚培中苗建军王金腹腔镜胆囊切除术中大出血是导致医源性胆管损伤常见的原因之一, 正确辨识胆囊动脉与胆囊管及肝外胆管的腹腔镜应用解剖关系, 妥善处理胆囊动脉, 必然有助于减少出血, 避免术中在慌 [1-5] 乱中盲目止血造成胆管损伤 20 多年来, 笔者坚持不中转开腹, 通过逾万例腹腔镜手术无一例胆管损伤的切身经验, 逐步加深了对胆囊动脉各种形态的认识, 高度重视术中出血的预防, 根据胆囊动脉的多态性和供血来源, 细化为 8 种分型, 针对性采取适宜的处理措施, 从而建立了有效避免胆管损伤的手术安全策略一胆囊动脉的多态性胆囊动脉在起源数目位置长度管径及进 [6-7] 入胆囊壁部位等各方面具有多种形态 ( 1) 起源的多态性胆囊动脉起源于肝右动脉占 70%~80%, 起源于肝固有动脉肝左动脉胃十二指肠动脉副肝右动脉胃右动脉等占 20%~30%, 在三角区内经肝总管背侧面腹侧面进入胆囊左侧缘者分别约占 75% 25% 去除三角区脂肪组织将管状结构裸化后, 胆囊动脉多呈悬空的游离 [8-10] 状态进入胆囊游离面 ;( 2) 数目的多态性胆囊动脉可为 1~3 支,1 支者占 70%~75%,2 支者占 20%~25%,3 支者很少, 仅占 0.3%~1.8%, 超过 3 [2-3,11] 支者极为少见多支胆囊动脉可为相同起源, 也可为不同起源 1 支胆囊动脉在进入胆囊壁前可延伸为 1 支末梢动脉, 也可在起点与胆囊壁之间不同距离分叉为前后 2 支末梢动脉 ;2 支胆囊动脉可在腹侧背侧相对平行或交叉, 也可在头侧尾侧相对平行或交叉 ;(3) 位置的多态性胆囊动脉多数位于三角区内, 也有不少在三角区外走行于胆囊管腹侧缘背侧缘尾侧缘 ;(4) 长度的多态性胆囊动脉长度差异较大, 同一患者 2 支胆囊动脉长度也可存在很大差异 ;(5) 管径的多态性胆 DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 河北省科技支撑计划项目 ( D-21) 作者单位 : 张家口, 解放军第 251 医院普通外科囊动脉管径差异较大, 同一患者 2 支胆囊动脉粗细也可存在很大差异 ;(6) 动脉末梢进入胆囊壁部位的多态性在壶腹与体部交界处进入胆囊壁者占大多数, 其次为紧贴胆囊管进入胆囊颈部, 少数主 [7] 要通过肝脏胆囊管管壁或网膜向胆囊供血二胆囊动脉的分型根据胆囊动脉的位置, 可将其大致分为 3 种类型 :Ⅰ 型, 胆囊动脉位于三角区内 ;Ⅱ 型, 胆囊动脉位于三角区外 ;Ⅲ 型, 混合型, 即多支胆囊动脉分别位于三角区内和三角区外为了在腹腔镜下更好地辨认胆囊动脉与胆囊管的解剖关系, 巨邦律 [12] 等将其分为 4 种类型 :Ⅰ 型, 胆囊动脉位于三角区内 ;Ⅱ a 型, 胆囊动脉位于胆囊管腹侧,Ⅱ b 型, 胆囊动脉位于胆囊管背侧 ;Ⅲ 型, 胆囊动脉位于三角区外 ;Ⅳ 型, 混合型笔者经过长期临床观察, 认为将胆囊动脉分为以下 8 种类型更有利于全面掌握解剖细节, 对安全实施手术具有更切实的指导意义和应用价值 (1) 与胆囊管分离型, 最常见胆囊动脉位于三角区内, 牵拉胆囊时多呈悬空状态, 与胆囊管之间存在一定距离和角度, 此型动脉可为 1 支主干直达胆囊壁, 也可分为前后 2 支分别进入胆囊壁 ( 图 1) ;( 2) 与胆囊管紧贴型, 较常见胆囊动脉与胆囊管并行, 可能位于三角区内胆囊管的头侧, 也可能位于三角区外胆囊管的腹侧背侧尾侧 ( 图 2) ;( 3) 缠绕胆囊管型, 少见胆囊动脉像树藤一样缠绕胆囊管半圈以上, 可为顺时针缠绕, 也可为逆时针缠绕 ( 图 3) ;( 4) 纤细型, 胆囊动脉细如发丝, 难以明确是否为胆囊动脉, 无论存在 1 支或多支, 术中均易被误认为纤维结缔组织, 剪断或撕断可有少量出血, 电凝或超声刀离断时多不出血 ( 图 4) ;( 5) 肝脏供血型, 未见明确胆囊动脉, 胆囊供血来源于肝脏, 多数由肝表面向胆囊附着处游离面边缘供血, 少数由肝实质发出分支向非游离面胆囊床内供血 ( 图 5) ;( 6) 胆囊管供血型, 胆囊管管壁与肝总管管壁胆总管管壁之间具有毛细血管网参与胆囊供血, 胆囊动脉不明确者可能系胆囊的主要供血渠道 ( 图 6) ;( 7) 网膜供

与胆囊管紧贴型胆囊动脉在胆囊管头侧与其并行进入胆囊壁图 3 缠绕胆囊管型胆囊动脉来源于胆囊管头侧缠绕其尾侧缘图 4 纤细型胆囊动脉位于三角区纤维结缔组织中的细小血管图 5 肝脏供血型胆囊动脉胆囊供血来源于肝实质动脉分支图 6

2 176 血型, 形似阑尾系膜, 胆囊壁游离面附有网膜和动脉血管, 有时胆囊大部分被网膜包裹, 由网膜进入胆囊体部的动脉粗细数目不一, 常与其他供血类型并存 ( 图 7) ;( 8) 混合型, 明确有 2 支以上的胆囊动脉, 每支与胆囊管的空间定位关系可分别为与胆囊管分离型紧贴型缠绕型 ; 未明确有胆囊图 1 与胆囊管分离型胆囊动脉位于三角区内, 与胆囊管存在一定距离和角度,1 支主干分前后 2 支分别进入胆囊壁图 2 与胆囊管紧贴型胆囊动脉在胆囊管头侧与其并行进入胆囊壁图 3 缠绕胆囊管型胆囊动脉来源于胆囊管头侧缠绕其尾侧缘图 4 纤细型胆囊动脉位于三角区纤维结缔组织中的细小血管图 5 肝脏供血型胆囊动脉胆囊供血来源于肝实质动脉分支图 6 胆囊管供血型胆囊动脉胆囊供血来源于胆囊管管壁与肝总管和胆总管管壁之间的毛细血管网图 7 网膜供血型胆囊动脉胆囊供血来源于胆囊壁游离面附着的网膜图 8 混合型胆囊动脉 2 支动脉, 其中 1 支系与胆囊管分离型, 位于三角区内 ; 另 1 支系与胆囊管紧贴型, 在胆囊管尾侧与其并行进入胆囊壁

3 177 动脉, 可能既有纤细型, 也有肝脏供血型胆囊管供血型网膜供血型 ; 有明确的胆囊动脉, 也可存在其他不明确的供血类型 ( 图 8) 胆囊的供血来源包括显性供血和隐性供血两种, 与胆囊管分离型与胆囊管紧贴型缠绕胆囊管型 3 种类型可见明确的胆囊动脉, 以显性供血为主 ; 纤细型胆囊管供血型 2 种类型无明确的胆囊动脉, 以隐性供血为主 ; 肝脏供血型网膜供血型混合型 3 种类型有的可见明确的肝实质动脉分支网膜动脉分支或胆囊动脉, 以显性供血为主, 而有的无明确的动脉干, 以隐性供血为主三正确辨识和妥善处理胆囊动脉胆囊动脉处理不当导致大出血是造成胆管损伤或被迫中转开腹的重要原因, 正确辨识和妥善处理胆囊动脉是保障手术安全的重要环节与胆囊动脉伴行的淋巴结在三角区内的位置相对固定, 无论是 1 支动脉主干前分支, 或是 2 支动脉的腹侧支尾侧支, 淋巴结位于血管干头侧缘腹侧缘较多, 尾侧缘背侧缘较少, 以肿大淋巴结 [13-15] 为解剖定位标记, 有助于引导确认胆囊动脉 [8] [16] Strasberg 等和 Stefanidis 等倡导的 critical view of safety 原则需掏空三角区脂肪淋巴组织, 裸化胆囊动脉, 对三角区组织疏松无炎性纤维化粗径胆囊动脉可增加安全性, 但对三角区组织致密狭小或无间隙, 急 / 慢性炎症导致严重粘连或纤维化, 以及多支或细径胆囊动脉副肝管副肝右动脉等情况, 不仅费时, 而且增加损伤血管及胆管的风险笔者通过长期临床实践认为, 无论胆囊动脉有多长, 均应在贴近胆囊壁边缘施夹, 并在夹子与囊壁之间留下安全距离电凝或超声刀直断 (1) 对与胆囊管分离型胆囊动脉, 胆囊动脉与胆囊管之间距离较大, 多需分别处理 ; 胆囊动脉与胆囊管均较长者, 较易分离施夹, 可根据两者关系及三角区间隙大小酌情优先离断其中之一 ; 两者均较短者, 分离胆囊管时务必掌握好力度角度, 避免撕裂胆囊动脉起始部, 夹闭胆囊管时警惕施夹器头端齿臂戳伤胆囊动脉 1 支主干管径较粗者需与胆囊管分别施夹离断 ; 管径较细者, 可采用防波堤技术电凝或超声刀直断, 不必施夹, 但应注意电凝或超声刀操作技巧及时间, 避免过度牵 [17-18] 拉 ;2 支胆囊动脉或 1 支胆囊动脉分叉为前后 2 支分别进入胆囊壁者, 尾侧支腹侧支或前支多呈悬空游离状态, 施夹离断后可充分显露三角区, 使胆囊管伸展拉直, 头侧支背侧支或后支多贴近于胆囊的肝床面, 即使不予施夹离断, 紧贴胆囊壁分离也多无出血之虞 (2) 对与胆囊管紧贴型胆囊动脉, 应根据胆囊动脉和胆囊管的长度粗细以及两者相加的总管径等进行个体化处理两者管径均较粗者多需分别施夹离断 ; 均较细长者也可一并施夹离断 ; 一粗一细两者相加总管径超过夹闭范围时, 应选择分别施夹离断, 并优先处理视野距镜头较近者再处理距镜头较远者 ; 两者长度明显差异, 可先处理较短的管道再处理较长的管道, 尤其是冗长型胆囊管, 胆囊动脉相对较短, 起点位于胆囊管与胆总管汇合处水平左侧者, 从壶腹的腹侧或背侧进入胆囊壁供血, 将壶腹或颈部向左侧拽至肝总管或胆总管一侧, 可使冗长型胆囊管在横切面呈反形折曲 ; 高位起点的胆囊动脉经三角区腹侧面或背侧面进入壶腹部供血, 将壶腹或颈部向头侧拽至右侧肝门, 可使冗长型胆囊管在纵切面呈反 S 形折曲, 上述两种情形均需先切断胆囊动脉, 敞开三角区间隙, 使胆囊管伸展后再予处理 (3) 对缠绕胆囊管型胆囊动脉, 牵拉胆囊时, 动脉较长无张力缠绕胆囊管, 不必常规分离, 可与胆囊管一并施夹离断 ; 两者总管径较粗难以施夹时也可一并结扎或结扎后再施夹 ; 动脉较短影响胆囊管伸展形成较大张力或造成胆囊管扭转, 应争取先予结扎或施夹, 离断血管后才能拉直胆囊管 (4) 三角区内外未见明确胆囊动脉时, 应考虑到胆囊动脉可能为纤细型肝脏供血型或胆囊管供血型壶腹为 3 点区位者, 三角区被壶腹占据, 胆囊动脉多为纤细型, 且被挤向右侧或背侧三角区间隙不明显者, 尤其是胆囊管开口属高位型患者, 胆囊动脉也多属纤细型肝脏供血型或胆囊管供血型, 无论属于前述哪一种类型, 紧贴囊壁电凝或超声刀分离多无明显出血对肝脏供血型剥离胆囊时, 由于多属细小血管, 电凝可直接闭 [19] 锁不见出血, 部分动脉管径较粗者出血较多, 需施夹或缝扎止血对胆囊管供血型夹闭不牢时可见胆囊管残端出血, 需点状电凝或再施夹缝扎 (5) 对网膜供血型胆囊动脉, 应根据其与胆囊附着面积大小及血管丰富程度酌情选择超声刀或高频电刀处理四高度警惕把肝右动脉误认为胆囊动脉胆囊动脉多发自肝右动脉, 但肝右动脉自身也存在起源数目及走行的多种形态应高度重视辨别肝右动脉在三角区中的位置走行及其与胆囊动脉的关系, 加强对副肝右动脉迂曲型肝右

4 178 动脉异位起源肝右动脉的识别, 凡遇粗径胆囊动脉, 务必谨小慎微, 充分显露壶腹胆囊颈部及胆囊管, 沿动脉走向追至胆囊壁, 切实确认后才能施夹离断在分离胆囊动脉时应避免过度牵拉导致肝右动脉成角变形, 把胆囊动脉与肝右动脉牵拉成一条直线, 貌似一根血管, 掩盖了胆囊动脉在肝右动脉的起始分叉部, 此时一旦远离胆囊壁施夹, 就可能将肝右动脉误当做胆囊动脉离断, 引起右半肝动脉供血障碍, 造成不同程度的肝功能损害, 甚至一些患者术后近期发生右半肝部分坏死, [20] 远期导致右半肝部分萎缩应用 3D 腹腔镜或机器人手术增加立体感觉及景深, 有利于减少此类 [21] 情况发生五各种病理变化对胆囊动脉的影响肥胖糖尿病高血脂长期应用激素及免疫抑制剂血管硬化的老年患者, 胆囊动脉弹性和韧 [22] 性明显降低, 脆性增加, 牵拉过度时易拽断出血急性和亚急性胆囊炎时, 胆囊动脉充血, 管腔扩张, 管壁变脆, 必然增加出血风险三角区炎性纤维化形成致密粘连, 与胆囊管分离型胆囊动脉被纤维瘢痕组织包含其中很难分离, 多需紧贴壶腹壁分离或直接剖开胆囊腔旷置壶腹, 妥善处理囊壁出血与胆囊管紧贴型及缠绕胆囊管型胆囊动脉与胆囊管发生粘连, 强行分离易撕裂管壁萎缩性胆囊炎呈乏血状态, 胆囊动脉可同时发生纤维化, 造成管壁增厚, 管腔变窄, 大体积萎缩出血风险反而降低, 小体积萎缩胆囊动脉随三角区闭塞 [23] 明显缩短, 难以分离施夹胆囊动脉进入胆囊壁形成末梢动脉, 缺少侧支循环, 当出现慢性血管病变或急性低血容量休克时, 交感神经兴奋可诱导胆囊动脉收缩, 引发其痉挛或闭塞, 造成胆囊动脉血供障碍, 严重者发生坏疽严重创伤或重大手术需要输入多量库存血, 可激活内源性凝血系统, 胆囊动脉平滑肌对产生的激肽较为敏感, 可导致痉 [24] 挛性收缩, 引起胆囊浆膜层缺血水肿甚至坏死六术中胆囊动脉出血的处理对胆囊动脉出血切忌未找准出血点盲目电凝 [25-28] 或施夹止血方法主要有以下几种 :( 1) 压迫法, 所有出血均需先利用胆囊壁手术器械或纱布条压迫, 减轻出血凶猛程度, 待吸除积血后再分类处理有些出血压迫 5~10 min 后即已停止, 则不必再用他法处理, 尤其是纤细型或肝脏供血型胆囊床出血, 采用压迫法经常就能达到止血目的 ; 或仅有微量渗血, 采用止血材料也能奏效 ; 仍有较明显出血者, 可延长压迫时间, 或酌情进一步处理 (2) 电凝法, 适用于胆囊动脉近心端残留有一定长度出血量不太大的患者, 应先用弯钳夹住出血点, 并稍稍提起, 通过手柄连接电源线直接电凝, 也可通过电凝钩或电凝棒与弯钳齿臂轻轻接触间接传导电凝无论采用何种方法, 都应掌握好电凝深度, 输出功率不宜过大, 以免造成延迟性血管或胆管损伤 (3) 超声刀凝固法, 应辨清解剖关系, 左手用弯钳夹住出血点轻轻提起, 右手持超声刀夹住出血点及其少量周围组织后直接凝固 (4) 施夹法, 遵循靠近胆囊壁原则处理与胆囊管分离型胆囊动脉, 其近心端残留一般较长, 可先对出血点进行压迫, 待确认胆囊动脉断端后再予施夹对与胆囊管紧贴型或缠绕胆囊管型胆囊动脉, 可在原有夹子的近端或远端重新施夹尽管目前临床多采用慢吸收夹或组织闭合夹, 钛夹已很少应用, 但在术中止血过程中, 钛夹具有止血速度快精准度高等优势若忌讳体内遗留金属异物, 也可在止血妥当后改用他法取代钛夹, 有些小出血点在夹闭一定时间后直接去除钛夹也不再出血 (5) 缝扎法, 胆囊动脉近心端残留较短难以施夹时, 可选择 4 孔法操作, 对出血点予以缝扎止血, 但应辨清各种解剖关系, 避免误缝肝总管右肝管等七术前通过影像学检查加强对胆囊动脉的评估目前, 对胆囊动脉起源数目位置长度及管径的多态性尚没有精确的实时监测手段近年来, 随着 CT 设备及计算机处理软件的快速发展, 多层螺旋在空间及时间分辨率上有了很大提高, 尤其 256 层以上的多层螺旋 CT, 扫描层厚可达 0.5 mm 以下, 对胆囊动脉的显示率已达 90% 以上, 结合增强扫描及各种图像后处理技术, 能够多角度多方位显示胆囊动脉的起源支数管径走行及其与胆囊胆囊管肝外胆管肝脏的三维解剖关系, 对 [29-30] 预防术中血管损伤和出血具有一定指导意义八结语胆囊动脉具有多种形态, 根据其位置和供血来源可将胆囊动脉分为 8 种类型, 正确辨识胆囊动脉的解剖细节, 有利于选择个体化处理方法, 减少或避免术中处理不当引起大出血应坚持贴近胆囊壁处理胆囊动脉的基本原则, 高度警惕将肝右动脉误认为胆囊动脉离断术中一旦发生出血, 应先予压迫, 吸除积血后再沉着冷静地选择适宜止血方法, 切忌盲目电凝或施夹, 以免引起医疗性血管

5 179 或胆管损伤志谢 : 本文彩图由苗大壮绘制, 特此表示感谢! 参考文献 [1] 刘希宁, 李英俊, 张瑞波, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的处理方法探讨 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(6): , 404. [2] 王蔚蓝, 吴伟, 吕永峰, 等. 腹腔镜胆囊切除术中变异胆囊动脉出血的预防与处理 [J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(6): [3] 闫志文, 闫文举. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及防治措施 [J]. 医药论坛杂志, 2014, 35(12): [4] Barrett M, Asbun HJ, Chien HL, et al. Bile duct injury and morbidity following cholecystectomy: a need for improvement[j]. Surg Endosc, 2018, 32(4): [5] 黄鑫, 洪建文, 詹泽锋, 等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹 30 例临床分析 [J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2014, 3(5): [6] 孟凡盛, 庞晨, 高原, 等. 胆囊管和胆囊动脉的变异分型及影像辅助检查 [J/CD]. 世界最新医学信息文摘 ( 电子版 ), 2017, 17(99): [7] 赵晓刚, 王德贵. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察 [J]. 临床医学研究与实践, 2016, 1(14): 89. [8] Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, et al. Subtotal cholecystectomy- fenestrating vs reconstituting subtypes and the prevention of bile duct injury: definition of the optimal procedure in difficult operative conditions[j]. J Am Coll Surg, 2016, 222(1): [9] Wakabashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos)[j]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): [10] 彭一峰, 莫晔, 陈国斌, 等. 腹腔镜胆囊动脉入路与传统入路胆囊切除术的对比分析 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ), 2018, 12(2): [11] 程胜, 马建军, 徐佳瑶, 等. 胆囊动脉多分支及肝固有动脉位置变异 1 例 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2017, 35(5): 558. [12] 巨邦律, 于聪慧, 余昌中, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉与胆囊管解剖关系的临床意义 [J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(22): , [13]Kunasani R, Kohli H. Significance of the cystic node in preventing major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: a technical marker[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(5): [14] 张伟耀, 饶智, 潘磊. 胆囊淋巴结在腹腔镜胆囊切除术中的定位标志作用初探 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(9): [15] 哈恒勇, 陈文学, 李富荣. 腹腔镜一钩到底法快速胆囊切除术的临床应用研究 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2015, 9(4): [16]Stefanidis D, Chintalapudi N, Anderson-Montoya B, et al. How often do surgeons obtain the critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy?[j]. Surg Endosc, 2017, 31(1): [17] 尚培中, 李晓武, 任爱玲. 腹腔镜胆囊废弃术的选择及应用 [J/ CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(6): [18] 宫金伟, 许军, 刘春富. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术及术中使用超声刀直接处理胆囊动脉的疗效分析 [J]. 临床肝胆病杂志, 2014, 30(8): [19] 梁建伟, 赫超, 崔刚. 先天性胆囊管并胆囊动静脉缺如 1 例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2017, 22(10): 742, 746. [20] 刘泽良, 朱建方, 何伟. 腹腔镜胆囊切除术中右肝动脉损伤 5 例处理体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(1): [21] 王明辉, 吴国刚, 刘吉盛, 等. 3D 腹腔镜下胆囊脾脏肾脏联合切除手术一例 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(4): [22] 尚培中, 苗建军, 李永庆. 腹腔镜胆囊切除技术个体化应用 [J]. 人民军医, 2016, 59(8): [23] 武凤华, 尚培中, 李晓武. 萎缩性胆囊炎腹腔镜手术切除的安全策略 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(5): [24] 郑建伟, 曹李, 吴安健, 等. 腹部手术后急性非结石性胆囊炎诊治策略 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ), 2018, 12(3): [25] 尚培中. 胆囊结石腹腔镜治疗今日观 [J]. 解放军医药杂志, 2015, 27(11): 1-5. [26] 尚培中, 李晓武, 李永庆. 腹腔镜胆囊切除困难与对策 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ), 2016, 10(6): [27] 魏合成, 尚培中, 张进权. 腹腔镜胆囊切除现状与进展 [J]. 中国现代普通外科进展, 2017, 20(3): [28] 尚培中. 胆囊结石影像学诊断与腹腔镜治疗的技术要点 [J]. 解放军医药杂志, 2017, 29(11): 1-5. [29] 张武, 侯艳春, 许传斌, 等. 腹腔镜胆囊切除术前利用 256 层螺旋 CT 血管成像技术评估胆囊动脉 [J]. 医学影像学杂志, 2018, 28(4): [30] 桑节峰, 谷佃宝, 张健, 等. 多层螺旋 CT 在胆囊结石合并胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术前的评估价值 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志, 2017, 15(12): 75-78, 126. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 尚培中, 苗建军, 王金. 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2019, 13(3):

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