3.2.1 肝郁气滞证主症 :(1) 肝区不适 ;(2) 两胁胀痛 ;(3) 抑郁烦闷 ;(4) 胸闷 喜叹息 次症 :(1) 时有嗳气 ;(2) 纳食减少 ;(3) 大便不调 ;(4) 月经不调 乳房胀痛 舌脉象 : 舌质红, 苔白而薄, 脉弦滑或弦细 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或

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1 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease,nafld) 是临床常见病和多发 病, 其发病率及检出率逐年增加, 已经严重威胁着我国人民的身体健康 我会于 2008 年上 海会议上公布了 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案 试行方案 [1] 近年来, 中西医 对 NAFLD 进行了深入研究, 取得了不少成绩, 为此在充分参考中华医学会肝脏病学分会脂 [2-4] 肪肝和酒精性肝病学组 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 (2010 年修订版 ) 等基础上, 对 年公布的 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案 进行修改, 并先后组织国内中西医 消化病专家就 NAFLD 的中医证型 辨证治疗 疗效评定标准等一系列关键问题进行讨论, 制订了 非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见 1 概念 NAFLD 是一种与胰岛素抵抗 (insulin resistance,ir) 和遗传易感密切相关的代 谢应激性肝脏损伤, 其病理学改变与酒精性肝病 (alcoholic liver disease,ald) 相似, 但患 者无过量饮酒史, 疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝 (non-alcoholic simple fatty liver,na FL) 非酒精性脂肪性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis,nash) 及其相关肝硬化和肝细胞 癌 2 临床表现本病的临床表现不尽相同, 约有 25% 的轻度脂肪肝无明显的临床症状, 随 着病情的发展, 中 重度脂肪肝症状可较明显, 有类似慢性肝炎或消化不良的表现, 出现两 肋胀痛或隐痛, 疲倦乏力, 食欲不振, 恶心呕吐, 上腹胀满等 3 西医分类与中医证型 3.1 西医分类 NAFLD 依据病因可分为原发性和继发性 原发性多由于 IR 多源性代 谢紊乱 肥胖和代谢性综合征等 ; 继发性多由于营养不良 ( 包括胃肠外营养不良 ) 药物 毒 物 肝豆状核变性 病毒性肝炎及不明原因脂肪性变等 NAFLD 依据病理变化及临床表现 可分为单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎及其相关肝硬化 3.2 中医证型

2 3.2.1 肝郁气滞证主症 :(1) 肝区不适 ;(2) 两胁胀痛 ;(3) 抑郁烦闷 ;(4) 胸闷 喜叹息 次症 :(1) 时有嗳气 ;(2) 纳食减少 ;(3) 大便不调 ;(4) 月经不调 乳房胀痛 舌脉象 : 舌质红, 苔白而薄, 脉弦滑或弦细 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项, 参考舌脉象 肝郁脾虚证主症 :(1) 胁肋胀闷 ;(2) 抑郁不舒 ;(3) 倦怠乏力 ;(4) 腹痛欲泻 次症 : (1) 腹胀不适 ;(2) 食欲不振 ;(3) 恶心欲吐 ;(4) 时欲太息 舌脉象 : 舌质淡红, 苔薄白或白, 有齿痕, 脉弦细 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项, 参考舌脉象 痰湿内阻证主症 :(1) 体态肥胖 ;(2) 右胁不适或胀闷 ;(3) 周身困重 ;(4) 大便黏滞不爽 次症 :(1) 脘腹胀满 ;(2) 倦怠无力 ;(3) 食欲不振 ;(4) 头晕恶心 舌脉象 : 舌质淡, 舌苔白腻, 脉沉滑 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项, 参考舌脉象 湿热蕴结证主症 :(1) 右胁肋部胀痛 ;(2) 周身困重 ;(3) 脘腹胀满或疼痛 ;(4) 大便黏腻不爽 次症 :(1) 身目发黄 ;(2) 小便色黄 ;(3) 口中黏滞 ;(4) 口干口苦 舌脉象 : 舌质红, 舌苔黄腻, 脉弦滑或濡数 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项, 参考舌脉象 痰瘀互结证主症 :(1) 胁肋刺痛或钝痛 ;(2) 胁下痞块 ;(3) 面色晦暗 ;(4) 形体肥胖 次症 :(1) 胸脘痞满 ;(2) 咯吐痰涎 ;(3) 纳呆厌油 ;(4) 四肢沉重 舌脉象 : 舌质暗红 有瘀斑, 舌体胖大, 边有齿痕, 苔腻, 脉弦滑或涩 证型确定 : 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项, 参考舌脉象 4 诊断标准 4.1 临床诊断需符合以下 3 项条件 :(1) 无饮酒史或饮酒折合乙醇量 <140g/ 周 ( 女性 <7 0g/ 周 );(2) 除外病毒性肝炎 药物性肝病 全胃肠外营养 肝豆状核变性 自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 ;(3) 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 由于肝组织学诊断难以获得,NAFLD 工作定义为 :(1) 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释 ; 和 ( 或 )(2) 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和 ( 或 ) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) γ- 谷氨酰转肽酶 (GGT) 持续增高半年以上 减肥和改善 IR 后, 异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确 NAFL D 的诊断

3 4.2 病理学诊断 NAFLD 病理特征为肝腺泡 3 区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变, 伴或不伴有肝细胞气球样变 小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化 参照美国国立卫生研究院 (NIH)NASH 临床研究网病理工作组指南, 常规进行 NAFLD 活动度积分 (N AFLD activity score,nas) 和肝纤维化分期 NAS 积分 (0~8 分 ):(1) 肝细胞脂肪变 :0 分 (<5%);1 分 (5%~33%);2 分 (34%~66%);3 分 (>66%) (2) 小叶内炎症 (20 倍镜计数坏死灶 ):0 分, 无 ;1 分 (<2 个 );2 分 (2~4 个 );3 分 (>4 个 ) (3) 肝细胞气球样变 :0 分, 无 ;1 分, 少见 ;2 分, 多见 NAS 为半定量评分系统而非诊断程序,NAS<3 分可排除 N ASH,NAS>4 分则可诊断 NASH, 介于两者之间者为 NASH 可能 规定不伴有小叶内炎症 气球样变和纤维化但肝脂肪变 >33% 者为 NAFL, 脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变 肝纤维化分期 (0~4):0: 无纤维化 ;1a: 肝腺泡 3 区轻度窦周纤维化 ;1b: 肝腺泡 3 区中度窦周纤维化 ;1c: 仅有门脉周围纤维化 ;2: 腺泡 3 区窦周纤维化合并门脉周围纤维化 ;3: 桥接纤维化 ;4: 高度可疑或确诊肝硬化, 包括 NASH 合并肝硬化 脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化 ( 因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻 ) 不要轻易将无脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于 NAFLD, 必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因 4.3 影像学诊断规定具备以下 3 项腹部超声表现中的 2 项者为弥漫性脂肪肝 :(1) 肝脏近场回声弥漫性增强 ( 明亮肝 ), 回声强于肾脏 ;(2) 肝内管道结构显示不清 ;(3) 肝脏远场回声逐渐衰减 CT 诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低, 肝 / 脾 CT 比值 <1.0 其中, 肝 / 脾 CT 比值 <1.0 但 >0.7 者为轻度, 0.7 但 >0.5 者为中度, 0.5 者为重度脂肪肝 4.4 代谢综合征诊断符合以下 5 项条件中 3 项者诊断为代谢综合征 :(1) 肥胖症 : 腰围 >90cm( 男性 ),>80cm( 女性 ), 和 ( 或 ) 体重指数 (BMI)>25kg/m 2 ;(2) 甘油三酯 (TG) 增高 : 血清 TG 1.7mmol/L, 或已诊断为高 TG 血症 ;(3) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL C) 降低 :HDL -C<1.03mmol/L( 男性 ),<1.29mmol/L( 女性 );(4) 血压增高 : 动脉血压 130/85mmHg 或已诊断为高血压病 ;(5) 空腹血糖 (FBG) 增高 :FBG 5.6mmol/L 或已诊断为 2 型糖尿病 5 疗效评定标准

4 5.1 症状疗效评定标准参照 中药新药临床研究指导原则 的疗效评定标准 (1) 临床痊愈 : 症状消失或基本消失 ;(2) 显效 : 症状明显改善, 减少 2 个级别, 从重度恢复为轻度 ; (3) 有效 : 症状好转, 减少 1 个级别, 从重度恢复为中度, 从中度恢复为轻度 ;(4) 无效 : 症状无明显改善, 甚或加重 注 : 主要症状分级与评分 :0 级 : 无自觉症状, 记 0 分 ;Ⅰ 级 : 症状轻微, 不影响日常生活, 记 1 分 ;Ⅱ 级 : 症状中等, 部分影响日常生活, 记 2 分 ;Ⅲ 级 : 症状重, 影响日常生活, 不能坚持正常工作, 记 3 分 5.2 证候疗效评定标准参照 中药新药临床研究指导原则 的疗效评定标准, 采用尼莫地平法计算 疗效指数 (%)=[( 治疗前积分 - 治疗后积分 )/ 治疗前积分 ] 100% (1) 临床痊愈 : 主要症状 体征消失或基本消失, 疗效指数 90%;(2) 显效 : 主要症状 体征明显改善, 疗效指数为 70%~89%;(3) 有效 : 主要症状 体征明显好转, 疗效指数为 30%~69%;(4) 无效 : 主要症状 体征无明显改善, 甚或加重, 疗效指数 <30% 5.3 肝脏酶学 (ALT) 疗效评定标准 (1) 临床控制 : 肝脏酶学 (ALT) 恢复正常 ;(2) 显效 : 肝脏酶学 (ALT) 指标下降 50%;(3) 有效 : 肝脏酶学 (ALT) 指标下降 <50% 但 30%;(4) 无效 : 肝脏酶学 (ALT) 指标下降 <30% 5.4 血脂疗效评定标准 (1) 临床控制 : 血脂各项指标恢复正常 ;(2) 显效 : 血脂改善达到以下任何一项 : 总胆固醇 (TC) 下降 20%,TG 下降 40%,HDL-C 上升 0.260mmol/L;(3) 有效 : 血脂改善达到以下任何一项 :TC 下降 10%~19%,TG 下降 20%~39%,HDL-C 上升 0.104~0.259mmol/L;(4) 无效 : 血脂无明显改善 5.5 腹部 CT 疗效评定标准 (1) 痊愈 : 肝脏形态及实质恢复正常 ;(2) 显效 : 减少 2 级, 从重度恢复为轻度 ;(3) 有效 : 减少 1 级, 从重度恢复为中度, 从中度恢复为轻度 ;(4) 无效 : CT 无改善 5.6 腹部 B 超疗效评定标准 (1) 痊愈 : 肝脏形态及实质恢复正常 ;(2) 显效 : 减少 2 级, 从重度恢复为轻度 ;(3) 有效 : 减少 1 级, 从重度恢复为中度, 从中度恢复为轻度 ;(4) 无效 : 脂肪肝程度无改善

5 6 治疗 NAFLD 治疗的首要目标为改善 IR, 防治代谢综合征及其相关终末期器官病变, 从而改善患者生活质量和延长存活时间 ; 次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因二次打击而导致 NASH 和肝功能失代偿,NASH 患者则需阻止肝病进展, 减少或防止肝硬化 肝癌及其并发症的发生 6.1 西医治疗 健康宣传教育, 改变生活方式通过健康宣教纠正不良生活方式和行为, 参照代谢综合征的治疗意见, 推荐中等程度的热量限制, 肥胖成人每日热量摄入需减少 2092~41 84KJ(500~1000 千卡 ); 改变饮食组分, 建议低糖低脂的平衡膳食, 减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量 ; 中等量有氧运动, 每周 4 次以上, 累计锻炼时间至少 150min 控制体重, 减少腰围合并肥胖的 NAFLD 患者如果改变生活方式 6~12 个月体重未能降低 5%, 建议谨慎选用二甲双胍 西布曲明 奥利司他等药物进行二级干预 除非存在肝功能衰竭 中重度食管 - 胃静脉曲张, 重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术 改善 IR, 纠正代谢紊乱根据临床需要, 可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症 除非存在明显的肝损害 ( 例如血清转氨酶 >3 倍正常值上限 ) 肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况,NAFLD 患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂 胰岛素增敏剂 ( 二甲双胍 吡格列酮 罗格列酮 ) 以及他汀类等药物, 以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化 减少附加打击以免加重肝脏损害 NAFLD 特别是 NASH 患者应避免体重急剧下降, 禁用极低热卡饮食和空 - 回肠短路手术减肥, 避免小肠细菌过度生长, 避免接触肝毒物质, 慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品, 严禁过量饮酒 保肝抗炎药物防治肝炎和肝纤维化在基础治疗的前提下, 保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况 :(1) 肝组织学确诊的 NASH 患者 ;(2) 临床特征 实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和 ( 或 ) 进展性肝纤维化者, 例如合并血清转氨酶增高 代谢综合征 2 型糖尿病的 NAFLD 患者 ;(3) 拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响

6 基础治疗方案实施者, 或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者 ;(4) 合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者 常用的药物有 :(1) 护肝降酶类 : 主要作用为保护肝功能和降低肝损害, 如水飞蓟宾 ( 水林佳 ), 其对肝细胞代谢有稳定作用, 能抗肝细胞坏死, 减轻脂肪性变, 降低 ALT; 硫普罗宁是一种硫基类药物, 能促进肝细胞的再生和修复, 减少 TG 堆积, 降低转氨酶 ; 熊去氧胆酸能促进内源性胆汁酸分泌和排出并抑制其重吸收, 拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用, 保护肝细胞膜, 其他有甘草酸制剂 双环醇和还原型谷胱甘肽等 (2) 抗脂质氧化类 : 磷脂是肝窦内皮和肝细胞的膜稳定剂, 主要作用为能抗脂质过氧化, 激活脂解酶系统, 如多烯磷脂酰胆碱, 能激活脂解酶活性, 降低 LDL-C/HDL-C 比值, 改善肝脏脂质代谢功能 ; 维生素 A C E 以及胡萝卜素 硒 乙酰半胱氨酸 甜菜碱等, 可缓解脂质过氧化引起的肝组织损害 ; 其他有 S- 腺苷蛋氨酸等 临床可合理选用上述 1~2 种药物, 疗程通常需要 6~ 12 个月以上 积极处理肝硬化的并发症根据临床需要采取相关措施, 防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症 NASH 并肝功能衰竭 失代偿期肝硬化以及 NAFLD 并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗 肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症, 术后仍需加强代谢综合征组分的治疗, 以减少 NAFLD 复发和提高患者的生存率 6.2 中医治疗 辨证论治 (1) 肝郁气滞证 治则 : 疏肝理气 ; 方药 : 柴胡疏肝散加减 ( 醋柴胡 枳壳 泽泻 陈皮 法半夏 郁金 白芍 大黄 山楂 生甘草 ) (2) 肝郁脾虚证 治则 : 疏肝健脾 ; 方药 : 逍遥散加减 ( 醋柴胡 炒白术 薄荷 炒白芍 当归 茯苓 山楂 生姜 生甘草 ) (3) 痰湿内阻证 治则 : 健脾益气, 化痰祛湿 ; 方药 : 二陈汤加减 ( 法半夏 陈皮 茯苓 泽泻 莱菔子 山楂 葛根 黄精 生白术 藿香 甘草 ) (4) 湿热蕴结证 治则 : 清热利湿 ; 方药 : 茵陈蒿汤加减 ( 茵陈 栀子 大黄 虎杖 厚朴 车前草 茯苓 生白术 猪苓 泽泻 ) (5) 痰瘀互结证 治则 : 活血化瘀, 祛痰散结 ; 方药 : 膈下逐瘀汤合二陈汤加减 ( 柴胡 当归 桃仁 五灵脂 穿山甲 丹皮 赤芍 大腹皮 茯苓 生白术 陈皮 半夏 枳实 )

7 6.2.2 中成药治疗 (1) 强肝胶囊 : 每次 3 粒, 每日 3 次, 适用于脾虚气滞 湿热内阻证 ; (2) 逍遥散 : 每次 6~9g, 每日 1~2 次, 适用于肝郁脾虚证 ;(3) 桑葛降脂丸, 每次 4g, 每日 3 次, 适用于脾肾亏损, 痰湿瘀阻证 ;(4) 茵栀黄颗粒 : 每次 1 袋, 每日 3 次, 适用于湿热内蕴证 ;(5) 大黄蛰虫丸 : 每次 5g, 每日 3 次 适用于痰瘀互结者 ;(6) 绞股蓝总苷片 ( 胶囊 ): 每次 2~3 片 ( 粒 ), 每日 3 次, 适用于气虚痰阻证 ;(7) 壳脂胶囊 : 每次 5 粒, 每日 3 次, 适用于痰湿内阻 气滞血瘀或兼有肝肾不足郁热证 ;(8) 血脂康胶囊 : 每次 2 粒, 每日 2~ 3 次, 适用于脾虚痰瘀阻滞证 针灸治疗临床研究表明, 针灸具有降脂 阻断胰岛素抵抗及过氧化反应的功效, 一般取穴丰隆 足三里 太冲 肝俞 三阴交等, 根据患者的情况采取不同手法及方式, 或补或泻, 或针或灸, 或采用其他穴位刺激法 同时, 根据辨证加减, 肝郁气滞者加行间, 用泻法 ; 肝肾两虚者加太溪 照海 复溜, 用补法 ; 瘀血内阻者加血海 地机, 用泻法 ; 痰湿困脾者加公孙 商丘, 用泻法, 每次取 6~7 个穴位, 留针 30min, 期间行针 1 次,15 次为 1 个疗程 执笔李军祥 陈治水 危北海专家组 ( 按姓氏笔画排序 ) 毛水龙 王长洪 王新月 王立春 王晓素 甘淳 冯五金 吕宾 吕冠华 危北海 任光荣 刘成海 刘凤斌 林寿宁 孙玉凤 肖冰 沈洪 张万岱 吴云林 李岩 李勇 李春雷 李道本 李家邦 李军昌 李军祥 李天望 李茁然 何晓辉 陈誩 陈治水 劳绍贤 时昭红 杨 强 杨春波 杨胜兰 柯晓 胡玲 赵文霞 高月球 姚希贤 姚树坤 姚永莉 姜春萌 唐旭东 唐志鹏 唐文富 徐克成 龚梅 梁健 琚坚 黄国美 谢晶日 雷正荣 潘阳 魏品康等 106 位专家 参考文献 [1] 危北海, 陈治水, 李道本, 等. 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案 ( 试行方案 2 008, 上海 )[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2009, 17(3): Wei BH, Chen ZS, Li DB, et al. Diagnosis and treatment program of traditional Chi

8 nese and Western medicine on non-alcoholic fatty liver disease (trial, 2008, Shangh ai)[j]. Chin J Integr Tradit West Med Digest, 2009, 17(3): [2] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 (201 0 年修订版 )[J]. 中华肝脏病杂志, 2010, 18(3): Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Group, Chinese Society of Liver Diseases, Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of non-alcoholi c fatty liver disease: an updated and revised edition (2010)[J].Chin J Hepatol, 2010, 18(3): [3] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 [J]. 现代消化及介入诊疗, 2007, 12(4): Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Group, Chinese Society of Liver Diseases, Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of non-alcoholi c fatty liver disease[j].modern Digest Intervent, 2007, 12(4): [4] 李军祥, 陈润花. 中医药治疗非酒精性脂肪性肝病研究述评 [J]. 世界华人消化杂志, 201 0, 14(18): Li JX, Chen RH. Advances in management of non-alcoholic fatty liver disease by C hines emedicine [J]. World Chin J Digestol, 2010, 14(18):

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