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鸳祀庾
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1 第 22 卷第 5 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 5 月 China Journal of Endoscopy May 2016 DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著内镜逆行胰胆管造影术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的研究白俊超 ( 云南省大姚县人民医院外一科, 云南大姚 ) 摘要 : 目的探讨内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的效果方法胆道结石患者 180 根据随机抽签法分为治疗组与对照组各 90, 两组都给予 ERCP 手术治疗, 同时治疗组在术中给予局部抗生素灌洗治疗, 观察两组的近期效果, 同时随访调查胆道结石复发情况结果治疗组的一次与二次取净结石比分别为 91.1% 和 100.0%, 对照组分别为 90.0% 和 100.0%, 组间对比差异无统计学意义 ( > 0.05) 术后 14 天治疗组与对照组的治疗有效率分别为 96.7% 和 87.8%, 治疗组的治疗有效率明显高于对照组 ( <0.05) 治疗组术后 14 天内急性胰腺炎胆管炎消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组 ( <0.05) 手术之后两组直接胆红素(DB) 和总胆红素 (TBIL) 血清谷丙转氨酶(ALT) 和谷草转氨酶 (AST) 的含量都大幅度减少 ( <0.05), 并且对照组上述 4 种物质的含量要高于治疗组 ( <0.05) 所有患者术后随访调查 6 个月, 治疗组的复发率为 2.2%(2/90), 对照组为 11.1%(10/90), 治疗组术后复发率明显低于对照组 ( <0.05) 结论 ERCP 术治疗胆道结石具有很高的成功率, 局部抗生素灌洗的应用能促进恢复肝胆的生理学功能, 减少并发症的发生, 提高总体治疗疗效, 也有利于降低胆道结石的复发, 有很好的应用价关键词 : 经内镜逆行胰胆管造影 ; 胆道结石 ; 复发 ; 抗生素 ; 并发症中图分类号 :R575.5 文献标识码 :A Intraoperative topical antibiotic lavage during ERCP reduced the recurrence of biliary stones Jun-chao Bai (Department of General Surgery, Dayao People's Hospital, Dayao, Yunnan , China) Abstract: Objective To investigate the effects of intraoperative topical antibiotic lavage during endoscopic retro 原 grade cholangiopancreatography (ERCP). Methods 180 patients with biliary calculi were randomly divided into treat 原 ment group and control group, all the patients received endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery, while the treatment group were given intraoperative topical antibiotic lavage, then observe the short-term effects and the recurrence rates of biliary calculi. Results The primary and secondary take calculi rates were 91.1 % and % in treatment group, the control group were 90.0 %and %, comparison between the two groups shows no sig 原 nificant difference ( >0.05). Efficacy rate of postoperative 14 dof the treatment group and control group were 96.7 %and 87.8 %( <0.05). acute pancreatitis, cholangitis, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal perforation and other complications of postoperative 14 din the treatment group were significantly less than the control group ( <0.05). Serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 dwere significantly decreased in the two groups ( <0.05), while the serum alanine aminotrans 原 ferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 din treatment group 收稿日期 :

2 中国内镜杂志第 22 卷 were significantly lower than the control group ( <0.05). All patients were followed up six months, the recurrence rate in the treatment group was 2.2 %(2/90), while 11.1 %(10/90) in control group. The treatment group recurrence rate was significantly lower than control group ( <0.05). Conclusions ERCP treatment for biliary calculi has high success rate, the application of topical antibiotic lavage can contribute to the restoration of physiological functions of the liver and gallbladder, reduce complications and improve overall treatment efficacy, but also it is help to reduce the recurrence of biliary stones that has better values. Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; cholelithiasis; recurrence; antibiotics; complications 对于颗粒状的在胆汁内沉积的固体混合物, 通常将其称为胆道结石, 主要成分为糖蛋白细胞碎片和黏液素等物质, 也存在各类钙盐物质胆红素物质 [1-2] 及胆固醇晶体等胆绞痛急性胰腺炎和胆管炎等疾病都是由胆道结石引起的, 它和上述疾病的发生机制有着紧密的联系此类结石产生初期不会具有很大的体积, 使用常规手段很难检测到它的存在, 确诊率不高, 而确诊时结石都比较大, 需要进行手术 [3-4] 治疗而在经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 中, 医护人员就能够利用显示器清晰地发现结石的体积位置等内容, 然后对其特性进行判别, 针对性的选择胆管内支架及鼻胆管引流术十二指肠括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 等各类手术方法进 [5-6] 行治疗, 诊治效果都比较好但是术后胆道结石的复发率比较高, 而 ERCP 的应用也都不可避免一 [7] 系列相关并发症的发生胆道感染为胆道结石的关键因素, 病原菌多以革兰阴性菌为主, 且存在多重耐药, 为此在术中积极使用抗生素能预防胆道 [8] 感染, 可能对减少胆道结石的发生有促进作用并且手术或是内镜下治疗可能会诱发机体应激反应, 加重全身炎症反应综合征, 而抗生素的应用能控制患者的炎症, 改善患者的般情况, 为择期行手 [9] 术或内镜治疗创造条件本研究具体探讨了 ERCP 术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的疗效现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料研究对象为 180 名在本院 2010 年 1 月年 11 月治疗的胆结石患者纳入标准 :CT B 超临床症状与术中病理诊断为胆道结石 ; 年龄 20~75 岁, 适应手术治疗 ; 知情同意且得到医院伦理委员会的批准排除标准 : 因观察资料不全而影响疗效及安全性制订者 ; 合并有胆管畸形恶性肿瘤 ; 孕妇与妊娠期妇女 ; 产生严重并发症等其他原因未完成疗程而中途停药根据随机抽签法分为治疗组与对照组各 90, 两组的性别年龄结石直径体质指数合并疾病和急性生理与慢性健康评分表 (acute physiology and chronic health evaluation scoring system, APACHE Ⅱ) 等基线资料对比, 差异无统计学意义 ( >0.05) 见表 1 表 1 两组基线资料对比性别 ( 男 / 女 )/ 年龄 / 岁结石直径 / cm 体质指数 / (kg/m 2 ) APACHE Ⅱ/ 分合并疾病 ( 糖尿病 / 高血压 / 高血脂 / 心律失常 )/ 治疗组 ( =90) 48/ ±3.19 对照组 ( =90) 49/ ±4.15 χ 2 或 ± ± ± /9/10/3 2.56± ± ± /9/12/ 注 : 为 1.2 治疗方法治疗设备为日本 Olympus 企业生产制造的 Toshiba 的 1000mA-X 光机 TJF240 鼻胆引流管和十二指肠镜, 配套的斑马导丝的直径为 mm; 选择美国 GE 公司的标准型造影导管与聪明型拉式乳头切开刀, 配有 30 mm 10 mm 扩张球囊 ( 球囊长度 30 mm, 充盈后最大直径 10 mm) 鼻胆管在十二指肠镜下操作,ERCP 内镜操作在 X 线监视下进行 90

3 第 5 期白俊超 : 内镜逆行胰胆管造影术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的研究在手术中, 全部患者在手术之前要保持超过 8h 的禁食状态, 将杜冷丁丁溴东莨菪碱盐酸托烷司琼静脉注射到体内之开始 ERCP 之前 15min 将 10 ml 盐酸达克罗宁胶浆口服, 作用是麻醉咽部, 选择碘佛醇溶液作为造影剂患者取左侧俯卧位, 口含口塞, 进胃镜 ; 转动患者体位, 调节角度钮, 使乳头处于视野左上方以乳头开口向为起点, 插管从其左上方进入, 保持和十二指肠壁平行, 缓慢向上前进, 胆管是偏向左方完成插管过程之后, 注入造影剂前, 推注速度 0.2~0.6 ml/s, 保证摄片操作迅速及时整个造影手术过程完成后, 要注意内镜退出的同时保持吸引的连续, 完全吸出胃部的气体, 并将内镜退出对胆总管结石行 EST 或 EST 小切开联合球囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilation,epbd), 再将结石用网篮或球囊取出 ; 较大结石用网篮碎石后取石同时治疗组在术中灌洗式给予局部抗生素, 采用头孢哌酮 / 舒巴坦 3.0 g 联合甲硝唑针 100 ml, 在术中全程静脉滴注 1.3 观察指标取石情况观察与记录两组一次取净结石与二次取净结石的情况疗效标准在术后 14 天进行判定, 治愈 : 临床症状和体征消失, 胆道造影无结石残留 ; 显效 : 临床症状和体征明显减轻, 胆道造影发现有极少量结石残留 ; 有效 : 临床症状和体征虽减轻, 胆道造影仍有大部分结石残留 ; 无效 : 临床症状体征及结石较 [5] 治疗前均无变化并发症观察与记录两组术后 14 天内出现的并发症类型, 包括胆管炎等肝胆指标变化观察与记录两组术前与术后 14 天的谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase,alt) 谷草转氨酶 (aspartate transaminase,ast) 总胆红素 (total bilirubin,tbil) 和直接胆红素 (direct bilirubin,db) 变化情况, 在检测中抽取患者的空腹静脉血, 低温分离血清后由全自动生化分析仪进行检测复发情况所有患者术后随访 6 个月, 观察与记录胆道结石复发的情况 1.4 统计学方法使用 SPSS 统计软件统计, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 通过配对资料检验与独立样本检验进行比较 ; 计数资料采用 χ 2 检验, 通过秩和法检查等级结果比较情况, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 取石情况对比治疗组的一次与二次取净结石比分别为 91.1% 和 100.0%, 对照组分别为 90.0% 和 100.0%, 组间对比差异无统计学意义 ( >0.05) 见表疗效对比经过观察, 术后 14 天两组的有效率为 : 治疗组 96.7%, 对照组 87.8%, 可知治疗组的疗效更加出色 ( <0.05) 见表术后并发症发生情况对比经过观察, 治疗组术后 14 天内急性胰腺炎胆管炎消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组 ( <0.05) 见表肝胆指标变化情况对比经过观察, 手术之后两组的 DB 和 TBIL AST 和 ALT 的含量都大幅度减少 ( <0.05), 并且对照组上述 4 种物质的含量要高于治疗组 ( <0.05) 见表复发率对比所有患者术后随访调查 6 个月, 治疗组的复发率为 2.2%(2/90), 对照组为 11.1%(10/90), 治疗组术后复发率明显低于对照组 ( <0.05) 表 2 两组取石情况对比 (%) 一次取净结石二次取净结石治疗组 ( =90) 82(91.1) 90(100.0) 对照组 ( =90) 81(90.0) 90(100.0) χ 表 3 治愈 / 两组术后疗效对比显效 / 有效 / 治疗组 ( =90) 对照组 ( =90) χ 无效 / 表 4 两组术后并发症发生情况对比总有效率 / % 急性胰腺炎胆管炎消化道出血消化道穿孔治疗组 ( =90) 对照组 ( =90) χ

4 中国内镜杂志第 22 卷表 5 两组手术前后血清肝胆指标变化对比 (x±s) ALT/(u/L) AST/(u/L) TBIL/(μmol/L) DB/(μmol/L) 术前术后 14 天术前术后 14 天术前术后 14 天术前术后 14 天治疗组 ( =90) ± ± ± ± ± ± ± ±4.56 对照组 ( =90) ± ± ± ± ± ± ± ± 讨论人体消化系统出现几率较高的疾病就是胆胰疾病, 而在临床上出现频率最高的一种胆胰病症是胆道结石, 年纪越大, 该疾病越容易出现, 特别是老年人患有胆结石, 在进行麻醉和手术时会有很高的风险, 不利于进行常规性质的临床治疗胆道结石为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石, 通常是由于胆汁的理化特性及内部组成出现了变化, 使得胆固醇的状态过度饱和, 胆石因而产生, 这就是胆道 [10] 结石的发病机制除此之外, 此类患者的胆汁会将很多的黏液糖蛋白物质释放, 进而导致结石的产生, 若胆汁出现沉积瘀滞的现象, 结石也会因此 [11] 产生随着医学的发展, 有了各种新型治疗手段来治疗胆结石这一疾病, 比较有代表性的是内镜下逆行胰胆管造影术, 它的英文缩写为 ERCP, 其操作简单安全, 也具有手术时间短术后并发症少等优点特别是应用 ERCP 的过程中, 胆道阻塞的问题会被经内镜鼻胆管引流术 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 与内镜下胆道支架引流很好地解决, 胆汁会被充分引流, 降低黄疸的含量, 从而是肝功能得到恢 [12] 复本研究治疗组的一次与二次取净结石比分别为 91.1% 和 100.0%, 对照组分别为 90.0% 和 100.0%, 组间对比差异无统计学意义 ( >0.05), 说明 ERCP 的应用能促进取石率的提高感染在很大程度上导致了胆结石的出现, 在特殊的容易感染的环境中, 如果特定的条件被满足, 则胆结石很有可能被诱导产生 ; 排除诱导因素的同时也会排除易感原因 ERCP 法的特点是能够将胆汁及时抽吸出来, 减轻胆管阻塞的情况, 从而避免胆汁出现反流现象 ; 鼻胆管可以起到支撑的功能, 从而避免手术之后出现的水肿乳头炎症等情况再次阻 [13] 塞手术形成的通道 ; 对胆汁的颜色进行判别, 可以了解胆管炎的当前炎症状况, 并对疾病的发展情况进行推测术中采用局部抗生素灌洗治疗能够通过血 - 胆屏障, 在胆道组织中达到较高的血药浓度 ; 也能有效抑制胆源性结石常见的致病菌, 如大肠杆菌同时胆囊壁的炎症增厚使黏膜对胆盐的吸收增 [14] 加, 致胆汁中胆盐浓度降低, 形成结石此次试验之后, 手术之后 14 天两组的有效率为治疗组 96.7% 和对照组 87.8%, 结果显示治疗组的疗效更加出色并且手术之后两组 TBIL 和 DB ALT 和 AST 的含量都大幅度减少 ( <0.05), 并且对照组上述 4 种物质的含量要高于治疗组 ( <0.05) 主要在于抗生素的应用能针对胆囊的炎症状况进行治疗, 能尽快恢复肝胆的生理学功能, 促进患者的康复 ERCP 的并发症并不罕见, 并发症的发生既包含医技因素也包括患者个体因素, 研究证实预防性抗菌药物的应用可降低胰腺感染的风险和显著降低 [15] 患者死亡率本研究治疗组术后 14 天内急性胰腺炎胆管炎消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组 ( <0.05) 同时在预防并发症中, 如果胆石的体积较大, 首先需要进行碎石工作, 然后通过网篮将结石取出, 这一过程要注意的是每次取石的数量不可过多结石巨大的需要在胆管内留置胆道支架姑息治疗, 择期再行 ERCP 手术 [16] 治疗随着内镜技术的不断进步,ERCP 从最初的诊断性手段逐渐转变为现在常用的治疗胆道结石的技术, 具有创伤小和并发症较少等优点, 但是术后复发率仍然比较高而预防性使用可穿透血胆屏障的抗菌药物, 对控制胆道感染和预防复发占有重要的地 [17] 位特别是孢哌酮 / 舒巴坦容易渗透到胆道组织, 并达到有效的药物浓度, 且抗菌活性好 ; 而甲硝唑对 [18-19] 厌氧菌有效, 可以与其他抗菌药物联合用药本研究所有患者术后随访调查 6 个月, 治疗组和对照组的疾病复发几率分别为 2.2% 和 11.1%, 可知治疗组有着更小的复发概率, 说明它的效果更好 ( < 0.05), 也可能在于抗生素的应用能够促进恢复胆汁 92

5 第 5 期白俊超 : 内镜逆行胰胆管造影术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的研究酸的肝肠循环, 促进胆固醇合成顺利, 从而导致胆汁酸分泌增加, 预防结石的形成综上所述,ERCP 术治疗胆道结石具有很高的成功率, 局部抗生素灌洗的应用能促进恢复肝胆的生理学功能, 减少并发症的发生, 提高总体治疗疗效, 也有利于降低胆道结石的复发, 有很好的应用价参考文献 : [1] 程春生, 吴雪飞, 郑燕萍, 等.ERCP 诊治胆总管结石 131 回顾性分析 [J]. 现代消化及介入诊疗,2012,9(2): [2] RAMCHANDANI M, REDDY DN, LAKHTAKIA S, et al. Per oral cholangiopancreatoscopy in pancreatico biliary diseases-expert consensus statements[j]. World J Gastroenterol, 2015, 21(15): [3] 田正凤, 申素芳, 陈洪, 等.ERCP 治疗胆总管结石的临床分析 [J]. 中外医疗,2010,14(6): [4] ZHANG R, LUO H, PAN Y, et al. Rate of duodenal-biliary reflux increases in patients with recurrent common bile duct stones: evidence from barium meal examination[j]. Gastrointest Endosc, 2015, 7(15): [5] 中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组等. 内镜下逆行胆胰管造影术 (ERCP) 诊治指南 (2010 版 )[J]. 中国继续医学教育,2010, 12(6): [6] 宫磊, 李铁臣.ABCB4 基因与胆汁淤积性疾病的研究进展 [J]. 中国病理生理杂志,2009, 25(1): [7] CHO DH. A single institution's experience of endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in the elderly patients: outcomes, safety and complications[j]. Korean J Gastroenterol, 2011, 58(2): [8] 马阿火, 骆泉, 罗文文. 内镜下逆行性胰胆管造影术后十二指肠穿孔 2 [J]. 中国煤炭工业医学杂志,2013,16(12): [9] 徐同庆, 苑振军, 徐志升. 复发性胆道结石胆道感染的抗菌治疗策略分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ( 电子版 ), 2013, 33(9): [10] KIM T H. Can a small endoscopic sphincterotomy plus a large-balloon dilation reduce the use of mechanical lithotripsy in patients with large bile duct stones[j]. Surg Endosc, 2011, 25(10): [11] 郭建华, 王春城, 唐宇菲. 胆结石患者术后医院感染的危险因素分析 [J]. 河北医科大学学报,2015,2(10): [12] FAN Z. Analysis of plastic stents in the treatment of large common bile duct stones in 45 patients[j]. Dig Endosc, 2011, 23(1): [13] 刘丹, 乔庐东, 陈山. 尿路结石术前应用抗菌药物治疗的指征是什么 [J]. 现代泌尿外科杂志,2015,20(1): [14] 赵东娜. 胆囊切除术患者应用快速康复护理联合抗生素治疗的康复效果观察 [J]. 山西医药杂志,2015, 1(4): [15] GLOMSAKER T. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ercp): a Norwegian prospective, multicenter study[j]. Scand JGastroenterol, 2011, 46(9): [16] 方军, 李兆申. 胆总管结石内镜治疗的研究进展 [J]. 肝胆外科杂志,2012, 7(3): [17] PERICLEOUS S, SMITH L I, KARIM M A, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in Ayrshire, Scotland: a comparison of two age cohorts[j]. Scott Med J, 2015, 60(2): [18] 杨卫华, 钟征翔. 规范鼻胆管管理结合术前口服庆大霉素在降低 ERCP 术后胆汁培养阳性率中的应用 [J]. 全科医学临床与教育, 2015,2(9): [19] POLISTINA FA, FREGO M, BISELLO M, et al. Accuracy of magnetic resonance cholangiography compared to operative endoscopy in detecting biliary stones, a single center experience and review of literature[j]. World JRadiol, 2015, 7(4): ( 吴静编辑 ) 93

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079