第 25 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 25 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb DOI: /j.issn 文章编号 : (2019)02-000

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1 第 5 卷第期中国内镜杂志 Vol. 5 No. 019 年月 China Journal of Endoscopy Feb. 019 DOI: /j.issn 文章编号 : (019) 论著 SpyGlass 直视化系统在胆管疾病诊断和治疗中的应用 * 张航 1 1, 肖乐, 邹洪, 刘丹青, 张炳印, 刘卫辉 (1. 西南医科大学临床医学院, 四川泸州 ;. 西部战区总医院全军普外中心, 四川成都 ) 摘要 : 目的评估 SpyGlass 直视化系统在不明性质胆管疾病诊断以及复杂胆管结石治疗中的效果方法回顾性分析 015 年 1 月年 1 月该中心采用 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗的连续 108 例胆管疾病患者的临床资料 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗的措施包括 :SpyGlass 直视化系统检查,SpyGlass 直视化系统引导下活检和 SpyGlass 直视化系统取石 SpyGlass 直视化系统诊断及治疗成功的评价指标包括 : 目标病变充足的可视化,SpyGlass 直视化系统引导下完成充足的组织取样, 以及结石的彻底清除结果共计 108 例患者纳入该研究,76(70.4%) 应用 SpyGlass 直视化系统进行诊断,3 例 (9.6%) 行结石的治疗诊断及治疗总成功率 89.8%(97/108); 其中 68 例顺利通过 SpyGlass 直视化系统完成诊断, 诊断成功率 89.5%(68/76); 9 例在 SpyGlass 直视化系统引导下完成结石的彻底清除, 治疗成功率 90.6%(9/3); 并发症发生率 10.% (11/108) 结论 SpyGlass 直视化系统通过到达病变组织进行直视化观察和充足取样, 提高了不明性质胆管病变诊断的准确率, 同时 SpyGlass 直视化系统联合各种取石碎石设备直视下清除结石, 提高了复杂胆管结石治疗的成功率关键词 : 胆管疾病 ;SpyGlass 直视化系统 ; 内镜下逆行胰胆管造影 ; 诊断 ; 治疗中图分类号 :R575.7 文献标识码 :A Application of SpyGlass Direct Visualization System in diagnosis and treatment of biliary diseases* Hang Zhang 1, Le Xiao, Hong Zou, Dan-qing Liu, Bing-yin Zhang, Wei-hui Liu 1 (1.Department of Clinical Medical College, Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan , China;.General Surgery Center of PLA, General Hospital of Western Theater Command, Chengdu, Sichuan , China) Abstract: Objective To evaluate the effect of SpyGlass Direct Visualization System (SGDVS) in diagnosis of indeterminate biliary lesions and the treatment of complex bile duct stones. Methods The clinical data of 108 consecutive patients who underwent SGDVS for diagnosis or treatment between January 015 and December 017 was retrospectively reviewed. The measures of SGDVS diagnosis and treatment include: for detecting indeterminate biliary lesions, SpyGlass-guided biopsy and stones removal. The main outcomes were related to the procedure in terms of the following: visualization of the target lesions, SpyGlass-guided adequate tissue sampling and complete stone removal. Results 108 consecutive patients underwent SGDVS procedures. 76 patients (70.4%) were referred for indeterminate biliary strictures, 3 patients (9.6%) for stone removal. The total success rate of both diagnosis and treatment is 89.8% (97/108), 68 cases successfully completed diagnosis by SGDVS and the diagnostic success 收稿日期 : * 基金项目 : 国家自然科学基金 (No : ) [ 通信作者 ] 刘卫辉, audiliu1@163.com 1

2 中国内镜杂志第 5 卷 rate was 89.5% (68/76). Complete removal of stones were completed in 9 cases and the treatment success rate was 90.6% (9/3). The incidence of complications was 10.% (11/108). Conclusion SGVDS can improve the accuracy of diagnosis of indeterminate biliary lesions through direct vision observation and adequate sampling. In addition, SGVDS combined with stone removal and lithotripsy equipment for complex bile duct stones, it can be safely performed with a high success rate. Keywords: biliary diseases; SpyGlass Direct Visualization System, SGVDS; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; diagnosis; treatment 内镜下逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 是诊断和治疗胆道疾病十分有用的手段, 几十年来在临床工作中广泛应用 [1] 但其不足包括 :1 诊断的精确度受到挑战, 尤其对于胆管狭窄或管腔内充盈缺损的病变很难辨别性质 [] ; 在大多数情况下,ERCP 技术可以成功清除胆总管结石, 但部分复杂结石 ERCP 束手无策 [3] 近年来, 随着 SpyGlass 直视化系统问世, 有效地弥补了 ERCP 的不足, 为胆道疾病的诊断及治疗提供了新的 [4] 策略 SpyGlass 直视化系统作为较先进的胆道镜设备, 由主机系统和相关耗损性附件构成主机系统包括 : 主机光源摄像机注水泵和显示器等, 与普通内镜设备类似耗损性附件包括 : 光纤摄像头传送导管活检钳和碎石探头等 SpyGlass 直视化系统的优势在于 : 单人操作四方位转向和独立的冲洗通道等目前已有相关文献 [7-10] [5-6] 报道, 将 SpyGlass 直视化系统应用于胆道疾病的诊断治疗, 包括直视下活检和复杂的胆总管结石的治疗等但对于 SpyGlass 直视化系统诊断及治疗的效果相关文献报道较少, 同时我国仅有少数三甲医院开展了 SpyGlass 直视化系统的诊断及治疗本研究通过回顾性分析西部战区总医院全军普外中心采用 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗的相关临床病例, 评估 SpyGlass 直视化系统在胆道疾病的诊断和复杂胆管结石治疗中的效果现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析 015 年 1 月年 1 月我中心采用 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗的连续 108 例胆管疾病患者的临床资料其中, 男 49 例, 女 59 例, 年龄 3 ~ 84 岁 ; 大部分患者 (6.1%) 以腹痛和黄疸为主要临床表现 76 例 (70.4%) 采用 SpyGlass 直视化系统进行诊断, 包括胆管狭窄 45 例 (41.7%) 胆道梗阻 17 例 (15.7%) 胆管囊状扩张 10 例 (9.3%) 和肝门部胆管癌的分期 4 例 (3.7%);3 例 (9.6%) 患者行 SpyGlass 直视化系统下胆管结石的治疗, 包括胆总管结石 11 例 (10.%) 肝总管结石 7 例 (6.5%) 左 / 右肝管结石 5 例 (4.6%) 多部位 9 例 (8.3%) 患者均于术前告知手术益处以及风险, 并签署知情同意书所有 ERCP 及 SpyGlass 直视化系统操作均由本中心 3 位有丰富临床经验的内镜医生完成术后所有病例收治入全军普外肝胆胰病区 1. 入选标准 SpyGlass 直视化系统诊断的入选标准 :1 年龄 >18 岁 ; 不明性质的胆管狭窄 ;3 不明性质的梗阻性黄疸 ;4 不明原因的胆管囊状扩张 ;5 协助评估胆管癌的分期 SpyGlass 直视化系统治疗的入选标准 :1 年龄 >18 岁 ; 复杂的胆总管肝总管结石 ( 至少两次传统的 ERCP 尝试失败 );3 局限在左右肝管的结石尝试采用 SpyGlass 直视化系统取石 1.3 排除标准 1 年龄 <18 岁 ; 怀孕 ;3 合并有血液系统疾病, 凝血功能障碍 ;4 重度黄疸 ;5 合并急性梗阻性化脓性胆管炎 ;6 患者拒绝行 SpyGlass 直视化系统检查或治疗 1.4 内镜系统 1 奥林巴斯公司生产的标准的 TJF-60V 十二指肠镜及相关附件附件包括 : 导管导丝乳头切开刀取石网取石篮碎石机球囊塑料支架和鼻胆管等 ; 波士顿科学公司生产的 SpyGlass 直视化系统及相关附件附件包括 :SpyBite 活检钳光纤摄像头单人操作的多通道传送导管和钬激光碎石探头等 1.5 SpyGlass 直视化系统基本操作流程 1 SpyGlass 直视化系统的操作需要借助于标准的十二指肠镜, 在行 SpyGlass 直视化系统检查以

3 第期张航, 等 :SpyGlass 直视化系统在胆管疾病诊断和治疗中的应用前, 需完成内镜下乳头球囊扩张 (endoscopic papillary balloon dilation,epbd) 或内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est), 可以使 SpyGlass 直视化系统更容易进入胆道 ; 将导丝插入并置于胆管中 ;3 SpyGlass 导管连同光纤摄像头作为一个整体一起通过十二指肠镜引入到胆管中, 一旦进入胆总管后, SpyGlass 导管需缓慢前进 ;4 撤出导丝 ;5 将光纤摄像头推进到病变部位 ;6 完成对病变部位的观察活检或结石的清除 1.6 数据定义和观察指标诊断成功 : 病变组织在 SpyGlass 直视化系统下达到充分的可视化并完成准确诊断, 和 ( 或 ) 病变组织在 SpyGlass 直视化系统下完成了充足的取样 ; 治疗成功 : 结石的彻底清除观察的指标包括 :1 诊断及治疗的成功率 ; 并发症的发生率结果.1 诊断及治疗情况 SpyGlass 直视化系统诊断及治疗总成功率 89.8% (97/108), 诊断成功率 89.5%(68/76), 治疗成功率 90.6%(9/3) 共 76 例 (70.4%) 患者采用 SpyGlass 直视化系统进行诊断,68 例 (89.5%) 顺利通过 SpyGlass 直视化系统到达病变组织, 达到充足的可视化并完成诊断其中,57 例直视下经内镜医生直接完成诊断,5 例诊断为良性疾病,5 例诊断为恶性肿瘤 ; 4 例肝门部胆管癌顺利完成分期 ;7 例在 SpyGlass 直视化系统引导下完成取材,3 例诊断为恶性肿瘤,1 例诊断为胆管黏膜重度不典型增生, 例诊断为纤维瘢痕,1 例诊断为正常胆管壁 ;8 例 (10.5%) 在行 SpyGlass 直视化系统诊断过程中失败,3 例 (3.9%) 患者因反复尝试无法放置导管而放弃,3 例 (3.9%) 患者 SpyGlass 直视化系统到达病变组织后无法达到充分的可视化,1 例 (1.3%) 患者病变组织取材不充分, 1 例 (1.3%) 患者因无法耐受终止 SpyGlass 直视化系统检查 3 例 (9.6%) 患者采用 SpyGlass 直视化系统进行结石治疗 9 例 (90.6%) 顺利完成结石的彻底清除, 其中 13 例采用取石网和取石篮的方式,11 例联合机械碎石,5 例联合钬激光碎石 ; 例 (6.3%) 结石嵌顿,SpyGlass 直视化系统取石不充分导致结石残留 ;1 例 (3.1%) 右肝管结石,SpyGlass 直视化系统无法达到充足的可视化而放弃取石. 并发症术后不良事件发生较轻微,11 例 (10.%) 患者出现不同程度并发症最常见的并发症为上腹疼痛 6 例 (5.6%);3 例 (.8%) 术后出现急性胆管炎, 例 (1.9%) 经抗感染治疗后缓解,1 例 (0.9%) 经再次行 ERCP 塑料支架植入引流后缓解 ;1 例 (0.9%) 术后出现急性胰腺炎, 予以禁食抑制胰酶后缓解 ;1 例 (0.9%) 术后出现菌血症, 经三代头孢抗感染后缓解 [11] 上述并发症采用 Clavien-Dindo 分级系统进行分级, 1 例分为 Ⅲ 级, 其余均为 Ⅱ 级 3 讨论随着计算机断层扫描 (computed tomography,ct) 磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopan- creatography,mrcp) 超声内镜和细胞刷检等技术的不断进步, 胆道疾病的诊断准确率不断提高, 但仍有少部分胆道系统疾病由于诊断不明, 给临床工作带来极大的挑战而早期准确的诊断显得至关重要, 不仅影响治疗的进程, 还关系到患者的预后 [1] [13] 有研究报道, 术前诊断肝门部胆管癌的患者, 有 13.0% 的病例在手术中被证明是良性疾病在 SpyGlass 直视化系统出现之前, 细胞刷检和内镜引导的细胞穿刺活检可能是确诊的首选, 但其灵敏度低, 反复多次取材都不一定能获得阳性结果 [14] 对于胆管结石的治疗而言, 据报道统计仍有 5.0% ~ 10.0% 的难治性结石 ERCP 束手无策, 主要原因包括 : 结石较大结石位于狭窄之上, 或者结石黏附在胆道壁上等 [] SpyGlass 直视化系统的问世, 给胆道疾病的诊断和治疗都提供了新的策略本研究通过回顾性分析本中心 3 年来, 采用 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗的连续 108 例胆管疾病的病例, 初步证实 SpyGlass 直视化系统在不明性质胆管病变的诊断以及复杂胆管结石的治疗中有较高成功率 LALEMAN 等 [7] 近期发表的一个单中心前瞻性研究, 收集了既往 15 篇关于 SpyGlass 直视化系统的文献, 其中共计 646 例胆道性质不明的病变,90.7% 的患者通过 SpyGlass 系统顺利完成诊断而本研究纳入了 76 例不明性质胆管病变的患者进行诊断, 诊断成功率 89.5%, 得出了相似的结果充分证明了 SpyGlass 直视化系统针对于不明性质的胆管病变有较高的成功率, 能够为后期临床治疗策略的制定提供重要的信息, 可以成为继 CT 磁共振成像 (magnetic resonance 3

4 中国内镜杂志第 5 卷 imaging,mri) 和超声内镜后又一大重要检查手段 SpyGlass 直视化系统在胆管结石的治疗方面同样体现了明显优势, 弥补了 ERCP 治疗的不足 KORRAPATI 等 [15] 在最近发表的一篇系统性评价中提到,SpyGlass 直视化系统对复杂的胆总管结石总清除率 88.0%, 尤其是 ERCP 取石失败的胆总管结石本研究纳入了 3 例复杂胆管结石, 总成功率高达 90.6% 证实了 SpyGlass 直视化系统是治疗复杂胆总管结石行之有效的工具本中心采用 SpyGlass 直视化系统治疗复杂胆管结石的优势还体现在 :1 联合相关取石碎石设备, 能够大大提高复杂胆管结石的清除率其中 5 例患者因结石较大, 无法直接取出时, 采用 SpyGlass 直视化系统联合钬激光碎石的方式获得满意效果 ; 针对局限在左右肝管的单发结石, 本中心尝试采用 SpyGlass 直视化系统的方式治疗, 避免了肝叶切除或开腹手术带来的巨大创伤 5 例患者中 4 例 (80.0%) 达到了结石的彻底清除, 术后疗效确切, 生活质量得到改善 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗失败的发生率较低 (10.%), 失败的大部分原因在于无法放置导管或病变部位无法达到充足的可视化因此, 在开展 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗过程中, 应注意以下问题 :1 开展 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗之前, 内镜医生必须具备熟练的 ERCP 操作基础 ; 对于插管困难者, 切忌反复暴力插管, 以免不必要的并发症发生 ;3 在用 SpyGlass 直视化系统诊断过程中, 一旦达到充足可视化后, 尽量进行取材, 减少内镜医生主观判断带来的误诊而本中心由于前期处于不断探索的阶段, 导致留取的病理标本例数较少, 在未来的研究及临床工作中需进一步改进 ;4 取石过程切忌暴力, 对于较大结石不易取出时, 可选择联合碎石设备进行 SpyGlass 直视化系统诊断和治疗导致的不良事件较轻微, 并发症发生率 10.% 主要并发症有 : 腹痛急性胆管炎急性胰腺炎无症状的淀粉酶升高和菌血症等其中, 腹痛急性胆管炎占所有并发症的 81.8% 原因多与操作时间过长操作过程中过度的冲洗以及造影剂应用等有关此外, 不能忽略的是, 1 例患者术后出现了菌血症, 血培养结果为大肠埃希菌, 经抗感治疗后缓解因此, 对于操作时间较长需反复冲洗且患者一般状况欠佳的, 可以考虑围手术期进行抗感染治疗综上所述,SpyGlass 直视化系统作为一个先进的胆道镜设备, 其优点不仅在于单人操作, 更多的在于其能够到达病变部位, 达到可视化通过直视下观察和取材, 提高不明性质胆管病变诊断的准确率, 同时可以联合各种取石碎石设备直视下清除结石, 提高复杂胆管结石治疗的成功率因此,SpyGlass 直视化系统在胆道疾病诊断和治疗中的应用值得推广参考文献 : [1] 潘宏伟, 王晨, 张艳. 经内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎和高淀粉酶血症的危险因素分析 [J]. 中国内镜杂志, 018, 4(7): 6-3. [1] PAN H W, WANG C, ZHANG Y. Risk factors of post-operative pancreatitis and hyperamylosis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[j]. China Journal of Endoscopy, 018, 4(7): 6-3. Chinese [] HAREWOOD G C. Endoscopic tissue diagnosis of cholangiocarcinoma[j]. Curr Opin Gastroenterol, 008, 4(5): [3] CLASSEN M, HAGENMÜLLER F, KNYRIM K, et al. Giant bile duct stones--non-surgical treatment[j]. Endoscopy, 1988, 0(1): 1-6. [4] CHEN Y K. Preclinical characterization of the SpyGlass peroral cholangiopancreatoscopy system for direct access, visualization, and biopsy[j]. Gastrointest Endosc, 007, 65(): [5] TANAKA S A, MCKEE J D, CONWAY W C. Intracystic biopsy and diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm via spyglass pancreatoscopy[j]. Ochsner J, 015, 15(4): [6] FRANZINI T, CARDARELLI-LEITE L, FIGUEIRA E R R, et al. SpyGlass percutaneous transhepatic cholangioscopy-guided lithotripsy of a large intrahepatic stone[j]. Endoscopy, 017, 49(1): E9-E93. [7] LALEMAN W, VERRAES K, VAN STEENBERGEN W, et al. Usefulness of the single-operator cholangioscopy system SpyGlass in biliary disease: a single-center prospective cohort study and aggregated review[j]. Surg Endosc, 017, 31(5): 3-3. [8] NAVANEETHAN U, HASAN M K, LOURDUSAMY V, et al. Single-operator cholangioscopy and targeted biopsies in the diagnosis of indeterminate biliary strictures: a systematic review[j]. Gastrointest Endosc, 015, 8(4): [9] RIDTITID W, LUANGSUKRERK T, ANGSUWATCHARAKON P, et al. Uncomplicated common bile duct stone removal guided by cholangioscopy versus conventional endoscopic retrograde cholangiopancreatography[j]. Surg Endosc, 018, 3(6): [10] BHANDARI S, BATHINI R, SHARMA A, et al. Usefulness of single-operator cholangioscopy-guided laser lithotripsy in patients with Mirizzi syndrome and cystic duct stones: experience at a tertiary care center[j]. Gastrointest Endosc, 016, 84(1): 4

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079