234 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 表 1 胆管困难入路共识意见及循证医学证据共识意见循证医学证据等级推荐等级表决意见等级 1. 困难胆管入路的定义在标准的 ERCP 操作中,10min 内或经 5

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檀宫苗
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1 冯亚东等６年国际共识意见胆管困难入路摘译３３冯亚东译陈晓星审校南京医科大学第一附属医院消化科南京９关键词胰胆管造影术内窥镜逆行插管法共识中图分类号Ｒ５７５７文献标志码Ｂ文章编号５５６７３３５Ａｘｍｍｄｄｂｙ６ＦＥＮＧＹｄＣＨＥＮＸｘＤｍＧｙＴｈＳｄａｄｈＮｊＭｄＵｖｙＮｊ９ＣｈＫｙｗｄｈｈｙｄｄｂ经内镜逆行胰胆管造影ＥＲＣＰ诊疗技术的第一步乳头选择性深插管ＥＲＣＰ乳头插管困难可以见于进镜或者选择性插管过程中在正常解剖以及外科手术后的异常解剖情况下均可能发生ＥＲＣＰ困难插管的危害在于增加了ＥＲＣＰ术后不良事件的发生率特别胰腺炎和穿孔在正常解剖情况下约的治疗性ＥＲＣＰ病例会出现困难插管外科手术后的解剖异常例如毕罗 Ⅱ 式或ＲｘＹ吻合常常会出现困难插管需要特殊的器械或方法解决对于困难插管病例往往需要采用诸如双导丝技术超声内镜或器械辅助小肠镜及经皮经肝路径在内的高级技术这些技术较为复杂而且风险显著增加因此需要进行特别的培训本共识意见基于循证医学为内镜医生解决胆管困难插管提供依据方法利用ＭＥＤＬＩＮＥＣｈ和Ｅｍｂ数据进行文献检索作者起草了困难插管的初步草案内容包括３个方面正常解剖时的困难插管外科手术后的困难插管３超声内镜或经皮经肝途径引导下的胆管插管第一稿通过电子版形式分发给每一位专家参照循证医学的证据强度和等级进行审阅５年７月在台北举行了一次面对面会议进行循证证据和表述的审阅和讨论专家对每一项表述进行集体表决ｄ３９６９ｊ５５６７４收稿日期６７修回日期６７作者简介冯亚东９８男博士副主任医师主要从事胆胰疾病的基础和临床研究以及胆胰疾病的内镜诊疗通信作者陈晓星电子信箱ｈｘｘｊ６３ｍ及以上的专家认为完对于某一项表述当８全接受或者有所保留的接受时纳入共识意见而当８及以上的专家认为完全拒绝或有所保留的拒绝时则被排除最终形成了３条共识意见见表共识意见表述困难胆管入路的定义在标准的ＥＲＣＰ操作中ｍ内或通过５次插管不能完成胆管选择性插管或无法接近主乳头过长的插管时间多次的插管次数以及胰管插管和注射增加ＥＲＣＰ术后胰腺炎的风险限制插管次数和时间能够减少ＥＲＣＰ术后胰腺炎的风险作者总结了自３年开始的３项关于ＥＲＣＰ困难插管的前瞻性随机对照研究其中一项研究表明在初次接受ＥＲＣＰ的病例中９７４能在５次以内完成主乳头插管多次尝试乳头插管引起术后胰腺炎的发生率从６增加至９当尝试插管超过次以上时ＥＲＣＰ术后胰腺炎ＥＲＣＰＰＥＰ的风险明显增加比值比ＯＲ７６９５可信区间９５ＣＩ３７４困难插管还见于胃流出道梗阻等情况因为无法接近乳头从而无法完成插管本共识意见认为困难插管的定义在标准的ＥＲＣＰ操作中无法在ｍ以内或通过５次尝试完成胆道选择性插管或无法接近十二指肠主乳头通过培训获得能够胜任ＥＲＣＰ的操作能力非常重要ＥＲＣＰ培训的目标达到８的插管成功率一项研究表明ＥＲＣＰ学员需要在专家指导和监护下开展３５４例ＥＲＣＰ操作才能在初次行ＥＲＣＰ的

2 234 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 表 1 胆管困难入路共识意见及循证医学证据共识意见循证医学证据等级推荐等级表决意见等级 1. 困难胆管入路的定义在标准的 ERCP 操作中,10min 内或经 5 次插管不能完成胆管选择性插管, 或无法接近主乳头 2. 当内镜途径进入胆管困难时, 必须采用其他替代技术, 这些技术伴随着较高的潜在不良事件发生风险, 需要熟练的内镜专家操作 3. 标准插管失败后推荐使用非固醇类抗炎药物直肠给药, 胰管支架置入等防治 PEP Ⅱ -A B A56%,B44%, C D0 Ⅲ C A94%,B0, Ⅰ -B A A94%,B0, 4. 胆管插管困难时可以采用预切开或胰管导丝辅助技术 Ⅰ -B A A94%,B6%, 5. 针状刀造瘘术在所有预切开技术中引起的不良事件发生率较少 Ⅰ -B A A56%,B38%, 6. 在毕罗 Ⅱ 式手术患者中, 采用侧视镜和前视镜有着相似的插管成功率, 侧视镜引起的穿孔风险较高 7. 外科手术后的解剖异常患者, 特别 Roux-en-Y 术后, 使用器械辅助的小肠镜能更加方便接近乳头或胆肠吻合口 8. 胆管梗阻患者如果经乳头插管不成功或者乳头无法接近, 超声内镜引导下进入胆管一种可选择的引流方法 9. 如果超声内镜引导途径在胃内和十二指肠均可行, 则经十二指肠途径更为安全 10. 由熟练的内镜医生进行超声内镜引导的胆管引流有着较高的成功率, 不良事件发生率不高 Ⅰ -B A A62.5%,B37.5%, Ⅰ -A A A81%,B19%, Ⅰ -A A A81%,B19%, Ⅱ -B B A81%,B19%, Ⅰ -A A A77%,B23%, 11. 当内镜插管途径失败时, 经皮经肝途径进入胆管可以选择的方法 Ⅰ -B A A81%,B13%, 12. 在外科手术后解剖结构改变的病例中, 采用经皮经肝途径和超声内镜引导的胆管穿刺有效性相当 13. 对于存在显著的十二指肠狭窄, 可以选择内镜下球囊扩张术和 ( 或 ) 内支架置入后的标准插管技术超声内镜引导或经皮经肝穿刺途径可以替代的一线方案 Ⅰ -B A A56%,B31%, C13%,D E0 Ⅲ C A75%,B19%, 患者中达到 80% 的插管成功率如果进行如预切开胰管支架置入超声内镜引导穿刺胆管等高级操作技术, 则需要进行更多的操作培训, 未来应通过更多的研究来评估掌握这些高级操作技术所需的最低操作数量美国的一项调查表明, 在 ERCP 培训期间, 每位学员平均仅完成 140 例 ERCP,64% 的学员未能具备所需能力, 然而 91% 的学员在培训后准备在无指导的状态下从事 ERCP 工作针对 ERCP 培训不充分 ERCP 操作训练欠缺的现状, 仍需开展更多的实际工作以保证 ERCP 工作的质量和安全性 (2) 当内镜途径进入胆管困难时, 必须采用其他替代技术这些技术伴随着较高的潜在不良事件发生风险, 需要熟练的内镜专家操作困难插管时应避免反复使用同一插管技术, 以防止对乳头的损伤可以选择在 24~48h 后再次进行 ERCP 或者转至其他中心如果初次使用的造影导管, 可以考虑使用切开刀或头端可弯曲导管还可以选择双导丝技术预切开技术或者超声内镜引导或经皮经肝穿刺途径, 应根据操作专家的技术特点来定夺因上述方法伴随着更高的不良事件发生率, 故需要更多的回顾性分析加以总结 (3) 标准插管失败后推荐使用非固醇类抗炎药物直肠给药, 胰管支架置入等防治 PEP 困难插管 PEP 的独立危险因素一项前瞻性研究表明, 成功插管 PEP 发生率为 2.8%, 而采用标准技术插管失败 PEP 发生率为 11.5% 此外, 双导丝和预切开技术可明显增加 PEP 发生率一项纳入了 7 项随机对照研究的 Meta 分析表明采用双氯芬酸或吲哚美辛直肠给药能够减少 PEP 的总体发生率以及中重度 PEP 的发生率因此当遇到插管困难时, 推荐尽早采用非固醇类抗炎药物直肠给药, 特别当采用预切开或者双导丝技术时在存在 PEP 高危因素

3 冯亚东, 等年国际共识意见 : 胆管困难入路摘译 235 的患者中, 一过性放置胰管支架 5~10d 有利于胰管引流, 并可以减轻 PEP 的风险一项随机对照研究表明, 无胰管支架置入组 PEP 发生率为 29.4%, 放置支架后 PEP 发生率降低至 12% (OR=0.33,95% CI: 0 12~0 93) 胰管支架置入明显降低困难插管病例使用双导丝技术时的 PEP 发生率, 胰管支架置入 PEP 发生率从 23% 降低至 2.9% 乳头预切开后放置胰管支架 7~10d 明显降低 PEP 的严重性, 胰管支架留置和即刻支架取出相比较,PEP 的发生率分别为 4.3% 和 21 3%, 中重度 PEP 发生率分别为 0 和 12.8% 在 PEP 高危患者中, 采用非固醇类抗炎药物直肠给药能够降低胰管支架的使用尚不清楚 (4) 胆管插管困难时预切开或胰管导丝辅助技术合适的当反复使用标准插管技术失败时, 使用预切开进行乳头开窗能够暴露胆管腔道, 可选择的二线方案一项 Meta 分析显示采用预切开和反复尝试插管相比, 预切开技术有着较高的插管成功率 [86.7% vs66 7%, 相对危险度 (RR)=1.32,95%CI:1.04~1.68], 而 PEP 的发生率相似 (6.1% vs9.1%,rr=0.62,95%ci: 0.28~1.36) 另一项 Meta 分析表明, 采用即刻预切开插管 5min 或 10min 进行预切开, 发生 PEP 的 OR 值分别为 0 73(95%CI:0.23~2.33) 0.85(95%CI: 0.40~1.80) 和 0.55(95%CI:0.29~1.03) 因此在标准技术插管 10min 后进行预切开最佳的选择值得注意的, 预切开需要内镜专家操作, 对于操作例数不多的内镜医生而言, 预切开引起不良事件的发生率较高, 特别出血和穿孔研究表明分别需要进行 200 例和 100 例预切开操作, 才能达到较高的插管成功率和较少的出血发生率如果插管时导丝无意中进入胰管, 采用双导丝技术或在胰管支架上方插管可选的第二方案双导丝技术指在胰管内放置第一根导丝然后用第二根导丝进行选择性胆管插管第一根导丝的作用为插管提供指向性标志并加强共同管道的十二指肠部分, 从而有助于插管成功根据 3 项随机对照研究, 采用双导丝技术插管成功率为 58%(47% ~79%), 与采用预切开技术以及持续性尝试插管相似,PEP 发生率为 22%(17% ~38%), 与持续性尝试插管或采用开窗技术进行预切开相似, 比经胰管进行预切开发生率高另一项技术在胰管内放置支架然后进行胆管插管如果行以上方法仍不能进入胆管, 则在胰管支架上方进行预切开或者经胰管进行预切开可选的二线方案 (5) 针状刀开窗术引起的不良事件发生率较少预切开技术包含了针状刀乳头切开针状刀开窗和经胰管切开技术针状刀乳头切开指从经乳头开口往 11 点方向进行切开针状刀开窗在乳头开口上方 3~5mm 往 11 点方向切开因此当胆管十二指肠壁内段较长或明显时, 进行针状刀开窗较为容易在经胰管切开术中, 在进行胰管浅插管或深插管后, 切开刀需要插入胰管内, 然后往 11 点方向切开胆管胰管之间的隔膜针状刀乳头切开针状刀开窗和经胰管切开初始插管成功率分别为 75.7% ~100% 73.4% ~84.2% 和 95.8% ~100% 一项随机对照研究表明, 在标准技术插管失败后, 采用针状刀乳头切开针状刀开窗的插管成功率分别为 75.7% 和 73.4%, 在 48~72h 后进行插管的累积成功率分别为 90.5% 和 88.6% 采用经胰管切开较针状刀乳头切开的插管成功率更高针状刀开窗术无需经过胰管开口研究表明, 针状刀开窗术后发生 PEP 的风险比针状刀乳头切开低 (0vs7.6%,P<0.05) 一项 Meta 分析显示, 采用针状刀开窗可显著降低 PEP 发生率 5% 以上 (95%CI: 1% ~10%), 然而针状刀乳头切开并不降低 PEP 的风险 (OR=0.89,95%CI:0.41~1.92) 一项回顾性分析表明, 针状刀开窗术发生 PEP 的风险比其他技术低, 针状刀开窗术针状刀乳头切开术和经胰管切开术术后 PEP 发生率分别为 2.6% 21% 和 22.4% 因此, 如果进行了胰管插管, 应在行针状刀乳头切开前放置胰管支架, 以指引预切开的方向并降低 PEP 的风险在胰管支架上方进行预切开有着较高的插管成功率并能降低不良事件发生率在 ERCP 结束以后, 胰管支架应该留置放置和移除胰管支架,PEP 的发生率分别为 4.3% 和 21.3% 在经胰管切开术的患者中留置胰管支架能够预防 PEP 的发生以上 3 种技术引起的出血和穿孔发生率无明显差异总之, 所有预切开技术插管成功率为 70% ~ 90%, 出血和穿孔发生率相似针状刀开窗术引起 PEP 的风险较低 (6) 在毕罗 Ⅱ 式手术患者中, 采用侧视镜和前视镜的插管成功率相似, 且侧视镜引起的穿孔风险较高对毕罗 Ⅱ 式手术史患者, 因为输入袢相对较短, 采用侧视镜或者前视镜均可到达乳头主要面临的

4 236 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 问题侧视镜进入十二指肠以及前视镜在无抬钳器的情况下的插管一项长期的系列研究表明, 在毕罗 Ⅱ 式患者中, 采用侧视镜进行 ERCP 插管成功率为 84%, 穿孔发生率为 1.8% ERCP 失败率在最初的 5 年内为 54%, 在后续 25 年内为 12% ~22% 一项小样本随机对照研究表明, 在 45 例毕罗 Ⅱ 式患者中, 侧视镜和前视镜在 ERCP 成功率方面无明显差异侧视镜失败的主要原因有 : 空肠穿孔 (18%) 无法接近乳头 (9%) 以及严重腹痛 (4 5%) 一旦接近乳头, 侧视镜均能完成插管在这项研究报道中, 侧视镜引起空肠穿孔的风险明显高于前视镜 (18% vs0,p< 0 05), 而且也高于其他报道 (0.7% ~10.2%) 较高的空肠穿孔发生率的主要原因在于十二指肠镜先端部较长, 改变内镜的设计能明显降低穿孔风险采用单气囊或双气囊辅助的小肠镜在毕罗 Ⅱ 式手术患者中也有着较高的成功率 (7) 外科手术后的解剖异常患者, 特别 Roux- en-y 术后, 器械辅助的小肠镜能更加方便接近乳头或胆肠吻合口 Whipple 手术或 Roux-en-Y 手术的患者进镜和胆管插管比毕罗 Ⅱ 式更为困难对输入袢的识别以及接近胆管开口的过程具有较高的挑战性并且较复杂, 可能存在黏膜撕裂或穿孔一些成角结构的存在可引起插管困难器械辅助的小肠镜的应用使外科术后解剖改变的患者接近胆管有了很大突破一项来自美国的多中心研究报道了在外科手术后 ERCP 应用单气囊双气囊和可旋转外套管辅助的小肠镜, 大部分患者行胃 Roux-en-Y 吻合和 Whipple 手术 ( 乳头结构未改变 ), 而非肝移植的胆空肠吻合, 其接近胆管的成功率为 88%,3 种技术的成功率相似双气囊小肠镜在既往 Roux-en-Y 吻合病史的患者中 ERCP 成功率为 95% 一项 Meta 分析总结了单气囊小肠镜在 Roux- en-y 吻合胆空肠吻合术后及 Whipple 手术后 ERCP 中的应用, 其中小肠镜总体进镜成功率为 80.9%,ER CP 操作成功率为 61.7%, 不良事件发生率为 6.5% 超声内镜监视下胆管插管不需要经过乳头或胆肠吻合口 ERCP 也可以用十二指肠镜通过经皮穿刺胃造瘘顺行途径进入残胃内胃造瘘可以在腹腔镜下进行或者在超声胃镜下首先进行穿刺, 然后再直接经皮穿刺有报道显示该方法成功率超过 90%, 表明经胃 ERCP 内镜医生外科术后行 ERCP 的一种可靠的方法 (8) 胆管梗阻患者如果经乳头插管不成功或者乳头无法接近, 则超声内镜引导下进入胆管一种可选择的引流方法当 ERCP 失败时, 超声内镜引导下进入胆管可选择的替代方法当在超声内镜引导下从胃或十二指肠穿刺肝内胆管或胆总管成功后, 后续的治疗可以通过腔内顺行或者会师技术等完成因该方式远离十二指肠乳头, 可应用于乳头硬化或外科手术后的患者两项 Meta 分析表明, 超声内镜引导的胆管引流术成功率为 90%, 不良事件发生率为 20% (9) 如果超声内镜引导途径在胃内和十二指肠均可行, 则经十二指肠途径更为安全超声内镜引导的胆管穿刺可以通过经胃和经十二指肠途径一篇综述表明, 经胃肝穿刺途径不良事件的发生率更高一项随机对照研究比较了超声内镜引导的肝胃吻合术和超声内镜引导的胆肠吻合术在胆管远端恶性梗阻中的应用, 研究发现两种方法的技术成功率生活质量及生存期均相似与超声内镜引导的胆肠吻合术相比较, 超声内镜引导的肝胃吻合术具有较高的临床成功率和较高的即刻并发症发生率, 但差异无统计学意义根据 Meta 分析结果, 经十二指肠途径比经胃途径更安全,OR 值为 0 61 肝胃吻合术不良事件主要为胆瘘, 原因在于较长的穿刺路径以及需要穿刺肝实质内的胆管超声内镜引导的胆肠吻合术支架放置在胆总管, 而肝胃吻合术放置在肝内, 后者常发生胆瘘因为胆管侧支梗阻引起肝叶内的胆管炎 (10) 由技术熟练的内镜医生进行操作, 超声内镜引导的胆管引流的成功率较高, 不良事件发生率较低一项回顾性研究比较了 ERCP 和超声内镜引导的胆管引流术在胆管远端恶性梗阻 ERCP 失败后病例中的应用情况, 两种方法在支架放置成功率不良事件发生率以及操作时间方面相似, 而超声内镜引导的胆管引流术发生术后胰腺炎的风险较低虽然超声内镜引导的胆管引流术由技术熟练的内镜医生操作具有和 ERCP 相似的短期疗效, 这项技术对于经验较少的内镜医生而言风险较高而且成功率低西班牙一项国内调查显示操作例数少于 200 例的内镜超声内镜引导的胆管引流术成功率为 68.9%, 不良事件发生率为 22.6% 另一项单中心回顾性分析也表明医师其最初的 50 例超声内镜引导的胆管引流术中不

5 ３７冯亚东等６年国际共识意见胆管困难入路摘译良事件发生率较高因此该术式应由经验丰富的内镜医生操作当胆管插管困难或无法完成时对于经验丰富的内镜医生一项安全有效的内镜引流技术当内镜途径插管失败时经皮经肝途径进入胆管可以选择的方法在胆管扩张的胆道梗阻患者中如果ＥＲＣＰ失败经皮经肝穿刺进入胆管普遍应用的方法在经过穿刺进入胆管后可以放置外引流管或内支架或者放置导丝进入十二指肠进行会师操作这项技术在胆管扩张的患者中成功率为在胆管无扩张的患者中成功率超过７虽然经肝穿刺后会发生中等量的自限性出血偶有发生严重出血的报道但根据一项来自日本的全国性调查结果显示在３４６６例患者中发生严重出血进而需要输血和或脉栓塞的发生率为３在外科手术后解剖结构改变的病例中采用经皮经肝途径和超声内镜引导的胆管穿刺有效性相当回顾性分析表明在远端胆管梗阻行ＥＲＣＰ失败的病例中超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术的临床有效率相当８６４ｖ９Ｐ４但在再次干预时经皮经肝穿刺引流术有着更高的不良事件发生率７６ｖ８Ｐ一项小样本随机对照研究表明超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术的临床有效率均为不良事件发生率和费用无明显差异但纳入的样本量有限近期的一项随机对照研究表明在胆管远端梗阻行ＥＲＣＰ失败的患者中超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术有着相似的技术成功率９６９ｖ９４和临床缓解率８７ｖ８７５但超声内镜引导的胆管引流术不良事件发生率和再次干预率较低以上报道中超声内镜引导的胆管引流术均由熟练的内镜专家完成结果并不具有普遍意义针对此类病例操作专家需要考虑的采用经皮经肝途径或超声内镜引导途径进入胆管的可行性综上所述超声内镜引导途径和经皮经肝途径进入胆管的临床成功率较高前者对于经验丰富的内镜医生来说风险较小针对各种困难插管情况的内镜以及胆管入路的选择详见表３对于存在显著的十二指肠狭窄可以选择内镜下球囊扩张术和或内支架置入后的标准插管技术超声内镜引导或经皮经肝穿刺途径可以替代的一线方案表不同困难插管时的内镜以及入路选择方式十二指肠镜正常解剖困难插管毕罗Ⅱ式术后ＲｘＹ术后前视胃镜器械辅助小肠镜长输入袢超声胃镜引导途径经皮经肝途径当十二指肠狭窄乳头无法接近时采用球囊扩张狭窄或者置入十二指肠支架能够有利于十二指肠镜通过并进行插管既往扩张成功率为８７扩张术后的出血会引起乳头识别困难同时也带来穿孔的风险如果扩张不充分采用自膨式金属支架置入能够利于十二指肠镜的通过Ｍ等报道了十二指肠自膨式支架置入术后完成胆管引流而无需进行支架的移除在６４例患者中有６３例取得了成功放置自膨式支架也缓解了十二指肠狭窄引起的梗阻症状对于十二指肠明显狭窄患者超声内镜引导途径和经皮经肝途径替代途径这两项技术都直接穿刺胆管无需经过乳头一项多中心回顾性分析表明在既往有十二指肠自膨式支架置入和胆管梗阻的病例中与经乳头途径相比超声内镜引导的胆管自膨式金属支架置入有着更长的支架通畅时间这似乎与十二指肠支架置入术后的食物堵塞有关目前尚无十二指肠狭窄扩张术后胆管入路与超声内镜引导或者经皮经肝途径胆管入路比较的研究对于没有明显梗阻症状的十二指肠梗阻病例采用超声内镜引导或者经皮经肝途径胆管入路更好的选择本文首次发表于ＧＥｄ７８５９５３４引证本文ＦＥＮＧＹＤＣＨＥＮＸＸＡｘｍｍｄｄｂｙＨ７３３３３３７Ｃｈ６ＪＪＣ冯亚东陈晓星６年国际共识意见胆管困难入路摘译Ｊ临床肝胆病杂志７３３３３３７!"#$%&'(

420 ChinJGastroenterol,206,Vol.2,No 7 Keywords Cholangiopancreatography,EndoscopicRetrograde; Cholangitis; RiskFactors; LogisticModels 内镜逆行胰胆管造影术 (ERC

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