宋燕州, 等. 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析 801 complications were observed in 6 of the 20 patients in the extended radical resection group. Conclusion: Compared with

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1 800 肿瘤 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期 TUMOR Vol. 32, October 2012 临床研究 Clinical Research DOI: /j.issn Copyright 2012 by TUMOR 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析宋燕州, 王瑞涛, 许鑫森, 魏吉超, 刘昌西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科, 陕西西安 [ 摘要 ] 目的 : 评价不同手术方式对中晚期胆囊癌患者生存的影响方法 : 回顾性分析 2000 年 1 月 2009 年 12 月接受不同手术方式治疗的 72 例中晚期胆囊癌患者, 包括胆囊癌扩大根治术 20 例姑息性切除术 13 例单纯胆管内或胆管外引流术 25 例以及剖腹探查术 14 例, 比较不同手术方式治疗组患者的术后并发症和生存情况结果 : 66 例患者获得随访, 其中胆囊癌扩大根治术 19 例, 姑息性切除术 13 例, 单纯胆管内或胆管外引流术 22 例, 剖腹探查术 12 例胆囊癌扩大根治术后的中位生存时间 (12 个月 ) 明显优于姑息性切除术 (4 个月 ) 单纯胆管内或胆管外引流术 (2 个月 ) 或剖腹探查术 (3 个月 ), 差异有统计学意义 (P < 0.05) 胆囊癌扩大根治术后的 1 年和 2 年生存率分别为 52.6% 和 26.3%, 姑息性切除术后的 1 年和 2 年生存率分别为 7.7% 和 0.0%, 单纯胆管内或胆管外引流术后的 1 年和 2 年生存率分别为 4.5% 和 0.0%, 剖腹探查术后的 1 年和 2 年生存率均为 0.0% 胆囊癌扩大根治术后的 1 年和 2 年生存率均明显高于其余 3 种手术方式 (P < 0.05) 20 例接受胆囊癌扩大根治术的患者中, 有 6 例发生术后并发症结论 : 胆囊癌扩大根治术与姑息性切除术单纯胆管内或胆管外引流术以及剖腹探查术相比, 可显著延长患者的术后生存时间应当考虑在中晚期胆囊癌患者中严格筛选合适病例以实施胆囊癌扩大根治术, 并积极预防术后并发症 [ 关键词 ] 胆囊肿瘤 ; 外科治疗 ; 存活率分析 [ 中图分类号 ] R735.8 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2012) Comparison of survival of patients with advanced gallbladder cancer undergoing different surgical procedures SONG Yan-zhou, WANG Rui-tao, XU Xin-sen, WEI Ji-chao, LIU Chang Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Xi an Jiaotong University, Xi an , Shannxi Province, China [ABSTRACT] Objective: To evaluate the impact of different surgical procedures on survival of patients with advanced gallbladder cancer. Methods: The clinical records and follow-up information from 72 patients who were diagnosed as having advanced gallbladder and underwent different surgical procedures including extended radical resection (n = 20), palliative resection (n = 13), internal or external biliary drainage (n = 25) and exploratory laparotomy (n = 14) between January 2000 and December 2009 were retrospectively reviewed. The postoperative complications and the median survival time as well as one-year and two-year survival rates were compared among patients undergoing different surgical procedures. Results: There were 66 patients who were not lost and 6 patients who were lost to follow-up. The 66 patients who were not lost to follow-up included 19 patients in extended radical resection group, 13 patients in palliative resection group, 22 patients in internal or external biliary drainage group, and 12 patients in exploratory laparotomy group. The median survival time of the extended radical resection group was 12 months, which was significantly higher than those of the palliative resection group (4 months), internal or external biliary drainage group (2 months) and exploratory laparotomy group (3 months) (P < 0.05). The one-year and two-year survival rates of the extended radical resection group were 52.6% and 26.3%, respectively, which were also significantly higher than those of the palliative resection group (7.7% and 0.0%), internal or external biliary drainage group (4.5% and 0.0%) and exploratory laparotomy group (0.0% and 0.0%) (P < 0.05). Postoperative Correspondence to: LIU Chang( 刘昌 ) liuchangdoctor@gmail.com Received Accepted

2 宋燕州, 等. 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析 801 complications were observed in 6 of the 20 patients in the extended radical resection group. Conclusion: Compared with surgical procedures of palliative resection, internal or external biliary drainage and exploratory laparotomy, the extended radical resection can obviously prolong the survival time of the patients with advanced gallbladder cancer. The extended radical resection should be considered after rigorous screening and clinical assessment, and the postoperative complications should be prevented. [KEY WORDS] Gallbladder neoplasms; Surgical approaches, operative; Survival analysis [TUMOR, 2012, 32 (10): ] 胆囊癌是肝外胆管肿瘤中最常见的恶性肿瘤, 由于其起病隐匿, 早期缺乏特异性的症状和体征, 因此确诊时已多属中晚期 ; 并且, 该病的恶性程度较高, 易发生肝门部肿瘤直接浸润及肝和淋巴结转移,5 年生存率低于 5% [1] 近年来, 随着医疗技术水平的进步和辅助治疗疗效的提高, 中晚期胆囊癌扩大根治术的术后生存率有了明显的改善为了评估不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的疗效, 本研究对 2000 年 1 月 2009 年 12 月在本院肝胆外科接受胆囊癌扩大根治术 (20 例 ) 以及同期接受姑息性切除术 (13 例 ) 单纯胆管内或胆管外引流术 (25 例 ) 和剖腹探查术 (14 例 ) 的中晚期胆囊癌患者的生存情况进行了回顾性分析 1 资料与方法 1.1 病例资料回顾性分析 2000 年 1 月 2009 年 12 月在本院肝胆外科接受手术治疗的 72 例中晚期胆囊癌患者 72 例患者术前均接受了彩色多普勒超声检查以及常规 CT 和增强 CT 检查其中,55 例患者经彩色多普勒超声检查明确诊断为胆囊癌, 另 17 例未明确诊断为胆囊癌的患者被误诊为胆囊炎合并胆囊结石 11 例肝癌 4 例肝门部胆管癌 1 例以及胆总管上段癌 1 例 ;63 例患者经常规 CT 和增强 CT 检查明确诊断为胆囊癌, 另 9 例未能明确诊断为胆囊癌的患者被误诊为胆囊炎合并胆囊结石 6 例肝癌 2 例以及肝门部胆管癌 1 例所有患者均经术后病理组织学检查明确诊断 1.2 胆囊癌扩大根治术的指征结合术前影像学检查结果和术中探查结果进行评估, 确定肿瘤可切除患者体能状况可耐受手术肝脏无广泛转移无明显腹腔积液凝血功能正常无其他严重的器质性疾病以及患者和家属强烈要求进行手术治疗 1.3 手术方式的选择结合患者的一般情况对手术的耐受能力以及肿瘤侵犯情况, 确定 20 例接受胆囊癌扩大根治术,13 例接受姑息性切除术, 25 例接受单纯胆管内或胆管外引流术,14 例接受剖腹探查术 1.4 术后并发症观察患者接受不同手术方式治疗后的并发症 1.5 随访和生存分析采用门诊随访和电话随访相结合的方式对患者进行随访 72 例患者中有 66 例获得了随访, 另 6 例患者因未至门诊接受随访或变更联系方式而失访, 随访率为 91.7%(66/72) 66 例患者中,19 例为胆囊癌扩大根治术患者, 13 例为姑息性切除术患者,22 例为单纯胆管内或胆管外引流术患者,12 例为剖腹探查术患者以患者死亡日期作为随访截止日期, 从手术日期起至死亡日期为患者的生存时间分别比较不同手术方式组患者的中位生存时间以及 1 年和 2 年生存率 1.6 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析计数资料的比较采用 χ 2 检验不同手术方式组患者的生存分析采用 Kaplan-Meier 法, 组间生存率比较采用 log-rank 检验 P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况 72 例中晚期胆囊癌患者的基本临床病理特征见表 1 不同手术方式治疗组患者的基本临床病理特征差异无统计学意义 (P > 0.05) 2.2 不同手术方式组患者的生存情况不同手术方式组患者的生存情况见表 2 和图 1 中晚期胆囊癌患者接受胆囊癌扩大根治术后的中位生存时间 (12 个月 ) 明显优于姑息性切除术 (4 个月 ) 单纯胆管内或胆管外引流术 (2 个月 ) 或剖腹探查术 (3 个月 ), 差异均有统计学意义 (P < 0.05) 胆囊癌扩大根治术患者的 1 年和 2 年生存率分别为 52.6% 和 26.3%, 姑息性切除术患者的 1 年和 2 年生存率分别为 7.7% 和 0.0%, 单纯胆管内或胆管外引流术患者的 1 年和 2 年生存率分别为 4.5% 和 0.0%, 剖腹探查术患者的 1 年和 2 年生存率均为 0.0% 胆囊癌扩大根治术患者的 1 年和

3 802 宋燕州, 等. 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析 2 年生存率均明显高于其余 3 组 (P < 0.05) 2.3 术后并发症 20 例接受胆囊癌扩大根治术的患者中, 有 6 例发生术后并发症, 包括胰瘘 1 例胆瘘 2 例腹腔感染 1 例肝功能异常 ( 血清转氨酶水平升高 4 周 )1 例和多器官功能衰竭综合征 1 例, 并发症发生率为 30.0%(6/20) 除 1 例多器官功能衰竭综合征患者死亡以外, 其余 5 例患者经对症和保守治疗后均好转, 无患者行二次手术治疗 13 例接受姑息性切除术的患者中, 有 3 例发生术后并发症, 包括肝功能异常 2 例和胆瘘 1 例 25 例接受单纯胆管内或胆管外引流术的患者中, 有 1 例发生术后并发症 ( 胆瘘 ) 14 例接受剖腹探查术的患者中无一例发生术后并发症 ( 表 3) 表 1 接受不同手术方式治疗的 72 例中晚期胆囊癌患者的基本临床病理资料 Table 1 Baseline clinicopathological characteristics of 72 patients with advanced gallbladder cancer undergoing different surgical procedures Characteristic Extended radical resection (N = 20) Palliative resection (N = 13) Internal or external biliary drainage (N = 25) Exploratory laparotomy (N = 14) P value Gender Male Female Age, ± s/year 52.3± ± ± ± Symptom Abdominal pain Jaundice Emaciation Fever Abdominal mass Itchy skin Cholecystolithiasis Yes No Histological type Adeno Squamous-cell Adenosquamous Neuroendocrine Differentiation Poorly differentiated Moderately differentiated Undifferentiated Clinical staging (TNM) Ⅲ Ⅳ A Ⅳ B Metastasis Lymph node Liver Beyond liver (n)

4 宋燕州, 等. 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析 803 表 2 接受不同手术方式治疗的中晚期胆囊癌患者的生存分析 Table 2 Survival analysis of patients with advanced gallbladder cancer undergoing different surgical procedures Surgical approach Case n Median survival time t/month 95% CI One-year survival rate/% Two-year survival rate/% Extended radical resection 19 a Cholecystectomy, right liver resection and 7 lymph node dissection Cholecystectomy and resection of right 3 liver and partial colon Cholecystectomy and resection of right 1 liver, distal stomach and duodenum Cholecystectomy and resection of 3 segment Ⅴ of liver and left liver Cholecystectomy and resection of liver 2 segment, distal stomach and duodenum Cholecystectomy and irregular resection of 1 segments Ⅴ and Ⅵ of liver Cholecystectomy, partial liver resection 2 and pancreaticoduodenal resection Palliative resection 13 4 * * 0.0 * Cholecystectomy 5 Radiofrequency ablation of metastatic 8 liver tumors Internal or external biliary drainage 22 b 2 * * 0.0 * External drainage of intrahepatic bile duct 12 Choledochoduodenostomy and internal biliary drainage using biliary stents Internal biliary drainage using biliary stents 3 Endoscopic nasal biliary drainage 3 4 Exploratory laparotomy 12 c 3 * * 0.0 * a One patient was reported as lost to follow-up; b Three patients were reported as lost to follow-up; c Two patients were reported as lost to follow-up. CI: Confidence interval. * P < 0.05, vs extended radical resection. 表 3 接受不同手术方式治疗的 72 例中晚期胆囊癌患者的术后并发症 Table 3 Postoperative complications of 72 patients with advanced gallbladder cancer undergoing different surgical procedures [n (%)] Surgical approach N Frequency of postoperative complication Extended radical resection 20 6 (30.0) Palliative resection 13 3 (23.1) Internal or external biliary 25 1 (4.0) * drainage Exploratory laparotomy 14 0 (0.0) * * P < 0.05, vs extended radical resection. 3 讨论 Fig. 1 Kaplan-Meier sur vival cur ve of patients with advanced g allbladder c ancer undergoing different surgical procedures. The median survival time of patients undergoing extended radical resection (12 months) was significantly longer than those of the patients undergoing palliative resection (4 months), internal or external biliary drainage (2 months) or exploratory laparotomy (3 months) (P<0.05). 图 1 接受不同手术方式治疗的中晚期胆囊癌患者的 Kaplan-Meier 生存曲线胆囊癌的发生与胆囊炎和胆囊结石密切相关 [2], 是一种恶性程度极高的恶性肿瘤随着超声 CT 和 MRI 等影像学技术的发展, 胆囊癌的诊断率已有了明显的提高 [3] 然而, 由于缺乏特异性的早期症状和体征, 大多数胆囊癌患者在确诊时已属于中晚期 [4] 研究报道指出, 中晚期胆囊癌 5 年生存率为 2% ~ 5%, 平均术后生存时间 < 6 个月, 80% 以上的患者在 1 年内死亡 [5]

5 804 宋燕州, 等. 不同手术方式治疗中晚期胆囊癌的生存分析胆囊癌的病理类型以腺癌为主 ( > 90%), 对单纯放疗和化疗均不敏感目前, 手术切除仍是根治胆囊癌的唯一方法 [6] 既往研究表明, 早期胆囊癌患者接受标准根治术治疗可明显延长术后生存时间, 但中晚期患者往往因肿瘤已发生远处转移而大多接受姑息性保守治疗, 由此导致中晚期胆囊癌患者术后生存时间极短在已发表的文献中, 很少有研究报道胆囊癌患者的 5 年生存率 [5] 近年来, 随着外科技术的进步新型手术器械的广泛应用以及麻醉技术和围手术期护理技术的进步, 胆囊癌扩大根治术在中晚期胆囊癌患者中的应用日益广泛, 并显著延长了患者的术后生存时间 [7] 就胆囊癌扩大根治术而言, 目前较为公认的手术指征包括 :(1) 无明显的腹腔积液或少量可以控制的腹腔积液 ;(2) 胆囊癌已侵犯至胆囊外, 但尚属可切除范围 ;(3) 伴有一叶 ( 右或左 ) 肝内转移 ;(4) 侵犯肝门部胆管 ( 以右侧为主 ), 发生近端胆管梗阻和黄疸 ;(5) 侵犯邻近脏器 ( 多为横结肠 );(6) 无远隔脏器转移实行胆囊癌扩大根治术可提高胆囊癌手术清扫的彻底程度, 手术方式主要包括胆囊切除术联合肝切除 ( 半肝切除或肝三叶切除 ) 扩大淋巴结清扫胰十二指肠切除术以及其他受累脏器切除术等, 主要根据肿瘤浸润深度确定手术切除范围通常在完整切除胆囊以及距离胆囊床 2 cm 以远处的肝组织切除和肝十二指肠韧带骨骼化的基础上, 实施更为广泛的淋巴结清扫术 ( 清扫范围包括胰十二指肠上后淋巴结肝总动脉周围淋巴结门静脉后淋巴结的第 2 站淋巴结部分主动脉旁淋巴结肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉旁淋巴结的第 3 站淋巴结 ), 并根据肿瘤侵犯组织和器官的情况切除肝段肝叶胰头十二指肠以及胃远端和部分结肠 [8] 本研究结果表明, 中晚期胆囊癌患者接受胆囊癌扩大根治术与接受姑息性切除术单纯胆管内或胆管外引流术或剖腹探查术相比, 不仅能改善患者症状, 还能明显延长患者的术后生存时间然而, 由于胆囊癌扩大根治术的手术切除范围广切除的组织和器官较多手术复杂以及手术时间较长, 其术后并发症发生率明显高于其他手术方式, 严重者可导致围手术期死亡此外, 由于中晚期胆囊癌患者的体能状况较差, 因此绝大多数已失去行扩大根治术的机会有研究表明, 术中及术后辅助放化疗可在一定程度上改善胆囊癌患者的预后 [9], 今后应对此开展进一步的研究综上所述, 胆囊癌扩大根治术治疗中晚期胆囊癌可延长患者的术后生存时间, 但因其术后并发症发生率较高, 因此只有在严格筛选合适病例的前提下, 才能使患者的受益最大化 [ 参考文献 ] [1] SHUKLA P J, BARRETO S G. Gallbladder cancer: we need to do better[j]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(8): [2] T A N T I A O, J A I N M, K H A N N A S, e t a l. Incidental gallbladder during laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstone disease[j]. Surg Endosc, 2009, 23(9): [3] INUI K, YOSHINO J, MIYOSHI H. Diagnosis of gallbladder tumors[j]. Intern Med, 2011, 50(11): [4] 秦净, 王炳生, 刘景磊, 等. 手术对 Ⅳ 期胆囊癌预后的影响 [J]. 肿瘤, 2005, 25(6): [5] M A S T O R A K I A, P A P A N K O L A O U I S, KONSTANDIADOU I, et al. Facing tlle challenge of treating gallbladder : review of the literature[j]. Hepatogastroenterlogy, 2010, 57(98): [6] ZHU A X, HONG T S, HEZEL A F, et al. Current management of gallbladder [J]. Oncologist, 2010, 15(2): [7] C H A N S Y, P O O N R T, L O C M, e t a l. Management of of the gallbladder: a single-institution experience in 16 years[j]. J Surg Oncol, 2008, 97(2): [8] XIAO W D, PENG C H, ZHOU G E, et al. Surgical treatment for Nevin stage Ⅳ and Ⅴ gallbladder : report of 70 cases[j]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2005, 4(4): [9] B I S W A S P K. C a r c i n o m a g a l l b l a d d e r [ J ]. Mymensingh Med J, 2010, 19(3): [ 本文编辑 ] 黄文华

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of