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1 中国心力衰竭诊断和治疗指南

2 心力衰竭 定义 : 由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力 受损的一组复杂临床综合征, 主要临床表现为呼吸困难和乏力 ( 活动耐量受限 ), 以及液体潴留 ( 肺淤血和外周水肿 ) 1. 根据左室射血分数 (LVEF): 收缩性心衰 (HF-REF) 舒张性心衰 (HF-PEF) 2. 根据发生时间 速度 严重程度 : 慢性心衰 急性心衰 3. 根据心衰发生发展的过程 : 前心衰 前临床心衰 临床心衰 难治性终末期心衰 2 机制 : 心肌死亡 神经内分泌系统过度激活所致的系统反应 指南内容 : 成人急性心衰和慢性心衰诊断和治疗指南涵盖心衰的药物及非药物治疗

3 目录 慢性心衰急性心衰右心衰竭难治性终末期心衰病因及合并临床情况的处理心衰的整体治疗 3 心衰的随访管理

4 慢性心衰 慢性心衰患者的临床评估 慢性 HF- P EF 的诊断和治疗 慢性 H F- R EF 的诊断和治疗 4

5 慢性心衰患者的临床评估 临床状况评估 判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 治疗效果的评估 疾病进展的评估 预后的评定 心衰治疗评估 5

6 临床状况评估 慢性心衰患者的临床评估 6 判断心脏病的性质及程度 ü 病史 症状及体征 ü 心衰的常规检查 1 二维超声心动图及多普勒超声 (Ⅰ 类,C 级 ) 2 心电图 (Ⅰ 类,C 级 ) 3 实验室检查 : 全血细胞计数 尿液分析 血生化 空腹血糖和糖化血红蛋白 血脂 甲状腺功能 4 生物学标志物 : 血浆利钠肽 (BNP NT-proBNP)(Ⅰ 类,A 级 ) 心脏肌钙蛋白 (Ⅰ 类,A 级 ) 可溶性 ST2(Ⅱa 类,B 级 ) 半乳糖凝集素 -3( Ⅱb 类,B 级 ) 5 X 胸片 ( Ⅱa 类,C 级 ) ü 心衰的特殊检查 CMR 冠状动脉造影 核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像 负荷超声心动图 经食管超声心动图 心肌活检 (Ⅱa 类,C 级 )

7 临床状况评估 慢性心衰患者的临床评估 7 判断心衰的程度 ü NYHA 心功能分级 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ü 6-MIN 步行试验 表 2 NYHA 心功能分级 症状 活动不受限 日常体力活动不引起明显的气促 疲乏或心悸 活动轻度受限 休息时无症状, 日常活动可引起明显的气促 疲乏或心悸 活动明显受限 休息时可无症状, 轻于日常活动即引起显著气促 疲乏或心悸 Ⅳ 休息时也有症状, 稍有体力活动症状即加重 体力活动均会引起不适 如无需静脉给药, 可在室内或床边活动者为 Ⅳa 级, 不能下床并需静脉给药支持者为 Ⅳb 级 6 min 步行距离 <150m 为重度心衰,150m-450m 为中度,>450m 为轻度心衰

8 临床状况评估 慢性心衰患者的临床评估 判断液体潴留及其严重程度 ü 短时间内体质量的增加是液体潴留的可靠指标, 其他征象包括颈静脉充盈 肝颈静脉回流征阳性 肺和肝脏充血 ( 肺部啰音, 肝脏肿大 ) 水肿如下肢 骶部水肿 胸腔积液和腹水 其他生理功能评价 ü 有创性血液动力学检查 ü 心脏不同步检查 8

9 心衰治疗评估 慢性心衰患者的临床评估 治疗效果的评估 ü NYHA 心功能分级 评价心衰治疗后症状的变化 ü 6 min 步行试验 评估耐力和劳力性症状的客观指标 ü 超声心动图 ü 利钠肽测定 利钠肽指导治疗可降低 <75 岁患者的病死率, 降低中期心衰住院风险 ü 生活质量评估 疾病进展的评估 ü 症状恶化 (NYHA 心衰分级加重 ) ü 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 ü 因心衰或其他原因需住院治疗 ü 死亡 预后的评定 ü LVEF 下降 NYHA 分级恶化 低钠血症及其程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图 QRS 增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 [ 血肌酐升高 估算的肾小球滤过率 (egfr) 降低 ) 不能耐受常规治疗, 以及难治性容量超负荷 此外, 心衰住院期间 BNP 和 ( 或 )NT-proBNP 水平显著升高或居高不降, 或降幅 <30%, 均预示再住院和死亡风险增加 9

10 慢性 H F- R E F 的治疗 一般治疗 除去诱发因素 : 各种感染 ( 尤其上呼吸道和肺部感染 ) 肺梗死 心律失常 [ 尤其伴快速心室率的心房颤动 ( 房颤 )] 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害 过量摄盐 过量静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化, 应及时处理或纠正 调整生活方式 : 1 限钠 : 对控制 NYHA Ⅲ~Ⅳ 级心衰患者的充血症状和体征有帮助 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者, 要限制钠摄入 <2 g/d 2 限水 : 严重低钠血症 ( 血钠 <130 mmol/l) 患者液体摄入量应 <2 L/d 严重心衰患者液 量限制在 1.5~2.0 L/d 有助于减轻症状和充血 3 营养和饮食 : 宜低脂饮食, 戒烟, 肥胖患者应减轻体质量 严重心衰伴明显消瘦 ( 心脏恶病质 ) 者, 应给予营养支持 4 休息和适度运动 : 失代偿期需卧床休息, 多做被动运动以预防深部静脉血栓形成 10

11 慢性 H F- R E F 的治疗 心理和精神治疗 : 抑郁 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用, 也是心衰患者死亡的重要预后因素 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能, 必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物 氧气治疗 : 氧气治疗可用于急性心衰, 对慢性心衰并无指征 无肺水肿的心衰患者, 给氧可导致血液动力学恶化, 但对心衰伴睡眠呼吸障碍者, 无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症 监测体质量 : 如在 3d 内体质量突然增加 2kg 以上, 应考虑患者已有钠 水潴留 ( 隐性水肿 ), 需要 利尿加大利尿剂的剂量 11

12 慢性 H F- R E F 的治疗 药物治疗 ( 一 ) 利尿剂 ( 二 )ACEI ( 三 ) β 受体阻滞剂 ( 四 ) 醛固酮受体拮抗剂 ( 五 )ARB ( 六 ) 地高辛 ( 七 ) 伊伐布雷定 ( 八 ) 神经内分泌抑制剂的联合应用 12

13 药物治疗 --- 利尿剂 慢性 H F- R E F 的治疗 13 p 适应证 : 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 (Ⅰ 类,C 级 ) p 应用方法 : 从小剂量开始, 逐渐增加剂量直至尿量增加, 体质量每天减轻 0.5~1.0 kg 为宜 一 旦症状缓解 病情控制, 即以最小有效剂量长期维持, 并根据液体潴留的情况随时调整剂量 药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量 襻利尿剂 呋塞米 20-40mg,1 次 /d mg 25-80mg 布美他尼 mg,1 次 /d 6-8mg 1-4mg 托拉塞米 10mg,1 次 /d 100mg 10-40mg 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 mg,1-2 次 /d 100mg 20-50mg 美托拉宗 2.5mg,1 次 /d 20mg mg 吲达帕胺 2.5mg,1 次 /d 5mg mg 保钾利尿剂 阿米洛利 2.5mg b /5.0mg c, 次 /d 20mg 5-10mg b /10-20mg c 氨苯蝶啶 25mg b /50mg c,1 次 /d 200mg 100mg b /200mg c 血管加压素 V 2 受体拮抗 剂 托伐普坦 mg,1 次 /d 60mg mg 注 : a 吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药物, b 与血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 合用时的剂量, c 不与 ACEI 或 ARB 合用时的剂量

14 药物治疗 --- 利尿剂 慢性 H F- R E F 的治疗 14 p 利尿剂制剂的选择制剂的选择 : 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂 首先襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米, 特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 V 2 受体拮抗剂, 具有仅排水不利钠的作用, 伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著 p 不良反应电解质丢失较常见, 如低钾血症 低镁血症 低钠血症 低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症, 后者按利尿剂抵抗处理 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统, 特别是 RAAS 系统和交感神经系统, 故应与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 以及 β 受体阻滞剂联用 出现低血压和肾功能恶化, 应区分是利尿剂不良反应, 还是心衰恶化或低血容量的表现

15 药物治疗 ---ACEI 慢性 H F- R E F 的治疗 15 ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物, 也是循证医学证据积累最多的药物, 是公认的治疗心衰的基石和首选药物 u 适应证 : 所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用, 除非有禁忌证或不能耐受 (Ⅰ 类, A 级 ) 阶段 A 为心衰高发危险人群, 应考虑用 ACEI 预防心衰 (Ⅱa 类,A 级 ) u 应用方法 : 从小剂量开始, 逐渐递增, 直至达到目标剂量, 一般每隔 1~2 周剂量倍增 1 次 滴定剂量及过程需个体化 调整到合适剂量应终生维持使用, 避免突然撤药 应监测血压 血钾和肾功能, 如果肌酐增高 >30%, 应减量, 如仍继续升高, 应停用 u 不良反应 : 常见有两类 :(1) 与血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ) 抑制有关的 (2) 与缓激肽积聚有关的, 如咳嗽和血管性水肿 药物 起始量 目标剂量 6.25mg,3 次 /d 2.5mg,2 次 /d 5mg,1 次 /d 5mg,1 次 /d 2mg,1 次 /d 2.5mg,1 次 /d 2.5mg,1 次 /d 卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利贝那普利 慢性 HF-REF 常用的 ACEI 及其剂量 50mg,3 次 /d 10mg,2 次 /d 20~30mg,1 次 /d 20~30mg,1 次 /d 4~8mg,1 次 /d 10mg,1 次 /d 10~20mg,1 次 /d

16 药物治疗 --- β 受体阻滞剂 慢性 H F- R E F 的治疗 16 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激, 慢性心衰患者的心肌 β 1 受体 下调和功能受损,β 受体阻滞剂治疗可恢复 β 1 受体的正常功能, 使之上调 研究表 明, 长期应用 (>3 个月时 ) 可改善心功能, 提高 LVEF; 治疗 4~12 个月, 还能降低心 室肌重量和容量 改善心室形状, 提示心肌重构延缓或逆转 适应症应用方法不良反应 结构性心脏病, 伴 LVEF 下降的无症状心衰患者, 无论有无 MI, 均可应用 有症状或曾经有症状的 NYHA Ⅱ~Ⅲ 级 LVEF 下降 病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用, 除非有禁忌证或不能耐受 推荐用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔或卡维地洛, 均能改善患者预后 LVEF 下降的心衰患者一经诊断, 症状较轻或得到改善后应尽快使用 β 受体阻滞剂, 除非症状反复或进展 (1) 低血压 : 一般出现于首剂或加量的 24~48 h 内, 通常无症状, 可自动消失 首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂, 减少利尿剂剂量, 也可考虑暂时将 ACEI 减量 如低血压伴有低灌注的症状, 则应将 β 受体阻滞剂减量或停用, 并重新评定患者的临床情况 (2) 液体潴留和心衰恶化 : 用药期间如心衰有轻或中度加重, 应加大利尿剂用量 如病情恶化, 且与 β 受体阻滞剂应用或加量相关, 宜暂时减量或退回至前一个剂量 (3) 心动过缓和房室传导阻滞 : 如心率低于 55 次 /min, 或伴有眩晕等症状, 或出现二度或三度房室传导阻滞, 应减量甚至停药

17 药物治疗 --- β 受体阻滞剂 慢性 H F- R E F 的治疗 β 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量 目标剂量是在既往临 床试验中采用, 并证实有效的剂量 起始剂量宜小, 一般为目标剂量的 1/8, 每隔 2~4 周剂量递增 1 次, 滴定的剂量及过程需个体化 这样的用药方法是由 β 受体阻滞 剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的 该种生物学效应往往需持续用药 2~3 个月才逐渐产生, 而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力, 可能诱发和 加重心衰, 为避免这种不良影响, 起始始剂量须小, 递加剂量须慢 药物 初始剂量 目标剂量 ~23.750mg,1 次 /d 1.25mg,1 次 /d 3.125~6.250mg,2 次 /d 6.25mg,2~3 次 /d 琥珀酸美托洛尔比索洛尔卡维地洛酒石酸美托洛尔 142.5~190.0mg,1 次 /d 10mg,1 次 /d 25~50mg,2 次 /d 50mg,2~3 次 /d 17 慢性 HF -REF 常用的 β 受体阻滞剂及其剂量

18 慢性 H F- R E F 的治疗 药物治疗 --- 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构, 特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于 AngⅡ 的作用 衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加, 且与心衰严重程度成正比 长期应用 ACEI 或 ARB 时, 起初醛固酮降低, 随后即出现 逃逸现象 因此, 加用醛固酮受体拮抗剂, 可抑制醛固酮的有害作用, 对心衰患者有益 适应证 应用方法 注意事项 LVEF 35% NYHA Ⅲ~Ⅳ 级的患者 ; 已使用 ACEI( 或 ARB ) 和 β 受体阻滞剂治疗, 仍持续有症状的患者 (I 类,A 级 );AMI 后 LVEF 40%, 有心衰症状或既往有糖尿病史者 (I 类, B 级 ) 从小剂量起始, 逐渐加量, 尤其螺内酯不推荐用大剂量 : 依普利酮, 初始剂量 12.5 mg l 次 /d, 目标剂量 25~50 mg l 次 /d; 螺内酯, 初始剂量 10~20 mg l 次 /d, 目标剂量 20 mg l 次 /d 血钾 >5.0mmol/L 肾功能受损者 [ 肌酐 >221µmol/L (2.5 mg/dl), 或 egfr<30 ml min m-2] 不宜应用 使用后定期监测血钾和肾功能, 如血钾 >5.5 mmol/l, 应减量或停用 避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶 -2 抑制剂, 尤其是老年人 18

19 慢性 H F- R E F 的治 19 药物治疗 ---ARB ARB 可阻断 AngⅡ 与 AngⅡ 的 1 型受体 (AT1R) 结合, 从而阻断或改善因 AT1R 过度兴奋 导致的不良作用, 如血管收缩 水钠潴留 组织增生, 胶原沉积 促进细胞坏死和凋 亡等, 这此都在心衰发生发展中起作用 ARB 还可能通过加强 AngⅡ 与 AngⅡ 的 2 型受 体结合发挥有益效应 适应证 应用方法 注意事项 基本与 ACEI 相同, 推荐用于不能耐受 ACEI 的患者 (I 类,A 级 ) 也可用于经利尿剂 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意, 又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者 (Ⅱb 类,A 级 ) 小剂量起用, 逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量 与 ACEI 相似, 如可能引起低血压 肾功能不全和高血钾等 ; 开始应用及改变剂量的 1~2 周内, 应监测血压 ( 包括不同体位血压 ) 肾功能和血钾 此类药物与 ACEI 相比, 不良反应 ( 如干咳 ) 少, 极少数患者也会发生血管性水肿 药物起始量目标剂量疗坎地沙坦 4mg,1 次 /d 缬沙坦 20~40mg,1 次 /d 氯沙坦 25mg,1 次 /d 厄贝沙坦 75mg,1 次 /d 替米沙坦 40mg,1 次 /d 奥美沙坦 10mg,1 次 /d 32mg,1 次 /d 80~60mg,2 次 /d 100~150mg,1 次 /d 300mg,1 次 /d 80mg,1 次 /d 20~40mg,1 次 /d 注 : 所列药物中坎地沙坦 缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率

20 药物治疗 --- 地高辛 伊伐布雷定 慢性 H F- R E F 的治疗 适应证 应用方法 地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na + /K + - ATP 酶, 使细胞内 Na + 水平升高, 促进 Na + -Ca 2+ 交换, 提高细胞内 Ca 2+ 水平, 发挥正性肌力作用 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性, 发挥治疗心衰的作用 适用于慢性 HF-REF 已应用利尿剂 ACEI( 或 ARB ), β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,LVEF 45 %, 仍持续有症状的患者, 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 (Ⅱa 类,B 级 ) 用维持量 0.125~0.25 mg/d, 老年或肾功能受损者剂量减半 控制房颤的快速心室率, 剂量可增加至 0.375~0.50 mg/d 应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度 伊伐布雷定 该药是心脏窦房结起搏电流 (If) 的一种选择性特异性抑制剂, 以剂量依赖性方式抑制 If 电流, 降低窦房结发放冲动的频率, 从而减慢心率 由于心率减缓, 舒张期延长, 冠状动脉血流量增加, 可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用 适用于窦性心律的 HF -REF 患者 使用 ACEI 或 ARB β 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂, 已达到推荐剂量或最大耐受剂量, 心率仍然 70 次 /min, 并持续有症状 (NYHA Ⅱ~Ⅳ 级 ), 可加用伊伐布雷定 (Ⅱa 类,B 级 ) 不能耐受 β 受体阻滞剂 心率 70 次 /min 的有症状患者, 也可使用伊伐布雷定 (Ⅱb 类,C 级 ) 起始剂量 2.5 mg 2 次 /d, 根据心率调整用量, 最大剂量 7.5 mg 2 次 /d, 患者静息心率宜控制在 60 次 /min 左右, 不宜低于 55 次 /min 20 不良反应 心动过缓 光幻症 视力模糊 心悸 胃肠道反应等, 均少见

21 神经内分泌抑制剂的联合应用 慢性 H F- R E F 的治疗 21 和 β 受体阻滞剂的联用 两药合用称之为 黄金搭档, 可产生相加或协同的有益效应, 使死亡危险性进一步下降 CIBIS Ⅲ 研究提示, 先用 β 受体阻滞剂组较之先用 ACEI 组, 临床结局并无差异, 还可降低早期心脏猝死发生率 因此, 两药孰先孰后并不重要, 关键是尽早合用, 才能发挥最大的益处 ACEI 与醛固酮受体拮抗剂联用 临床研究证实, 两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率 (Ⅰ 类严密监测血钾水平, 通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症 ACEI 与 ARB 联用 现有临床试验的结论不一致, 两者能否合用治疗心衰, 仍有争论 [4,36] 两者联合使用时, 不良反应如低血压 高钾血症 血肌酐水平升高, 甚至肾功能损害发生率增高 (ONTARGET 试验 ), 应慎用 AMI 后并发心衰的患者亦不宜合用 随着晚近的临床试验结果颁布, 醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐, 在 ACEI 和 β 受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用, 故一般情况下 ARB 不再考虑加用, 尤其禁忌将 ACEI ARB 和醛固酮受体拮抗剂三者合用 ARB 与 β 受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用 不能耐受 ACEI 的患者, ARB 可代替应用 此时, ARB 和 β 受体阻滞剂的合用, 以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂, 类似于 黄金搭档 和 金三角

22 有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 慢性 H F- R E F 的治疗 血管扩张剂 p 在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或 α 受体阻滞剂 常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状, 对治疗心衰则缺乏证据 中药治疗 p 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道, 一项以生物标记物为替代终点的多中心 随机 安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药, 可显著降低慢性心衰患者 NTproBNP 水平 n-3 多不饱和脂肪酸 (n-3pufa) 22 p GISSI-HF PUFA 以及 GISSI-Prevenzione 研究表明 1 g/d 的 n-3 PUFA 可降低心血管死亡率, 但不降低心衰住院率 但 OMEGA 研究表明 n-3 PUFA 对 AMI 后患者的作用不明确

23 慢性 H F- R E F 的治疗 有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 能量代谢药物 p 心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏 心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用 肾素抑制剂阿利吉仑 p 该药是直接肾素抑制剂, 最新临床试验 (ASTRONAUT) 显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善, 且增加高钾血症 低血压 肾功能衰竭的风险, 尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用 钙通道阻滞剂 (CCB) p 慢性 HF -REF 患者应避免使用大多数 CCB, 尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 ( 如维拉帕米和地尔硫䓬 ), 因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量, 短期治疗可导致肺水肿和心原性休克, 长期应用使心功能恶化, 死亡危险增加 23

24 有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 慢性 H F- R E F 的治疗 他汀类药物 p 目前不推荐此类药用于治疗心衰 但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病, 或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物, 仍是可以的 抗凝和抗血小板药物 p 如心衰患者伴其他基础疾病, 或伴各种血栓栓塞的高危因素, 视具体情况应用抗血小板和 ( 或 ) 抗凝药物, 应用方法参见相关指南 不推荐的药物 p 噻唑烷二酮类 ( 格列酮类 ) 降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险, 非甾体类抗炎药和环氧化酶 -2 抑制剂可引起水钠潴留 肾功能恶化和心衰加重, 均应避免使用 24

25 NYHA Ⅱ~Ⅲ 级慢性 HF-REF 患者明确适用的药物 慢性 H F- R E F 的治疗 25 药物推荐推荐类别证据水平 ACEI β 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 利尿剂 地高辛 伊伐布雷定 所有慢性 HF-REF 患者均必须使用, 且需终生使用, 除非有禁忌证或不能耐受 Ⅰ A 所有慢性 HF-REF, 病情相对稳定, 以及结构性心脏病且 LVEF 40% 者, 均必须使用, 且需终生使用, 除非有禁忌症 Ⅰ A 或不能耐受 所有已用 ACEI( 或 ARB) 和 β 受体阻滞剂治疗, 仍持续有症 状 (NYHAⅡ-Ⅳ 级 ) 且 LVEF 35% 的患者, 推荐使用 Ⅰ A AMI 后 LVEF 40%, 有心衰症状或既往有糖尿病史者, 推荐使用 LVEF 40%, 不能耐受 ACEI 的患者, 推荐使用 LVEF 40%, 尽管用了 ACEI 和 β 受体阻滞剂仍有症状的患者, 如不能耐受醛固酮受体拮抗剂, 可改用 ARB 有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂, 且应在出现水钠潴留的早期应用适用于已应用 ACEI( 或 ARB) β 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗, 仍持续有症状 LVEF 45% 的患者 尤其适用于心衰合并心室率快的房颤者 适用于窦性心律 LVEF 45% 不能耐受 β 受体阻滞剂的患者窦性心律,LVEF 35%, 已使用 ACEI( 或 ARB) 和醛固酮受体拮抗剂 ( 或 ARB) 治疗的心衰患者, 如果 β 受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量, 心率仍然 70 次 /min, 且持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ 级 ), 应考虑使用 Ⅰ Ⅰ Ⅱb Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅱa B A A C B B B 如不能耐受 β 受体阻滞剂 心率 70 次 /min, 也可考虑使用 Ⅱb C

26 慢性 HF -REF(NYHA Ⅱ ~Ⅳ 级 ) 药物治疗流程 慢性 H F- R E F 的治疗 #

27 非药物治疗 慢性 H F- R E F 的治疗 心脏再同步化治疗 (CRT ) 心衰患者心电图上有 QRS 波时限延长 >120 ms 提示可能存在心室收缩不同步 对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT 治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动, 减轻二尖瓣反流, 增加心输出量, 改善心功能 中到重度心衰 (NYHA Ⅲ~Ⅳ 级 ) 患者应用 CRT, 或兼具 CRT 和置入式心脏转复除颤器 (ICD) 两者功能的心脏再同步化治疗除颤器 (CRT- D) 的临床研究, 均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险, 改善症状 提高生活质量和心室功能 (CARE-HF 和 COMPANION 试验 ) 27

28 非药物治疗 慢性 H F- R E F 的治疗 # 适应证 适用于窦性心律, 经标准和优化的药物治疗至少 3~6 个月仍持续有症状 LVEF 降低, 根据临床状况评估预期生存超过 1 年, 且状态良好, 并符合以下条件的患者 NYHA Ⅲ 或 Ⅳa 级患者 :(1)LVEF 35%, 且伴 LBBB 及 QRS 150 ms, 推荐置入 CRT 或 CRT-D (Ⅰ 类,A 级 ) (2)LVEF 35%, 并伴以下情况之一 : 1 伴 LBBB 且 120 ms QRS<150 ms, 可置入 CRT 或 CRT-D(Ⅱa 类,B 级 );2 非 LBBB 但 QRS 150 ms, 可置入 CRT/CRT-D (Ⅱa 类,A 级 );(3) 有常规起搏治疗但无 CRT 适应证的患者, 如 LVEF 35%, 预计心室起搏比例 >40 %, 无论 QRS 时限, 预期生存超过 1 年, 且状态良好, 可置入 CRT (Ⅱa 类,C 级 ) NYHAⅡ 级患者 :(1)LVEF 30%, 伴 LBBB 及 QRS 150 ms, 推荐置入 CRT, 最好是 CRT-D (Ⅰ 类,A 级 ) (2)LVEF 30%, 伴 LBBB 且 130ms QRS<150 ms, 可置入 CRT 或 CRT-D(Ⅱa 类,B 级 ) (3)LVEF 30%, 非 LBBB 但 QRS 150 ms 可置入 CRT 或 CRT-D (Ⅱb 类,B 级 ) 非 LBBB 且 QRS<150 ms, 不推荐 (Ⅲ 类,B 级 ) NYHA I 级患者 :LVEF 30%, 伴 LBBB 及 QRS 150 ms, 缺血性心肌病, 推荐置入 CRT 或 CRT-D (Ⅱb 类,C 级 ) 永久性房颤 NYHA Ⅲ 或 Ⅳa 级,QRS 120 ms LVEF 35%, 能以良好的功能状态预期生存大于 1 年的患者, 以下 3 种情况可以考虑置入 CRT 或 CRT-D: 固有心室率缓慢需要起搏治疗 (Ⅱb 类,C 级 ); 房室结消融后起搏器依赖 (Ⅱb 类,B 级 ); 静息心室率 60 次 /min 运动时心率 90 次 /min(Ⅱb 类,B 级 ) 但需尽可能保证双心室起搏, 否则可考虑房室结消融 处理要点 应严格掌握适应证, 选择适当治疗人群, 特别是有效药物治疗后仍有症状的患者 要选择理想的左心室电极导线置入部位, 通常为左心室侧后壁 术后优化起搏参数, 包括 AV 间期和 VV 间期的优化 尽量维持窦性心律及降低心率, 尽可能实现 100% 双心室起搏 术后继续规范化药物治疗

29 非药物治疗 慢性 H F- R E F 的治疗 # a :NYHA IV 级不是适应证 ; 对缺血性心衰, 仅用于 AMI 大于 40 d 的患者, 推荐级别为 I 类 A 级, 对于非缺血性心衰推荐级别为 I 类 B 级 ; b : QRS 150 ms 时推荐级别为 I 类 A 级,120 ms QRS<150 ms 时推荐级别为 Ⅱa 类 B 级 ; c :NYHA Ⅱ 级时推荐级别 Ⅱb 类 B 级,NYHA Ⅲ 级或非卧床的 Ⅳ 级时推荐级别为 Ⅱa 类 A 级 ; d :QRS 150 ms 时推荐级别为 I 类 A 级,130 ms QRS<150 ms 时推荐级别为 Ⅱa 类 B 级 ICD: 埋藏式心脏复律除颤器,LBBB: 左束支传导阻滞,CRT: 心脏再同步化治疗,CRT-D: 心脏再同步化治疗除颤器 有症状的慢性 HF -REF( NYHA Ⅱ ~Ⅳ 级 ) 非药物治疗流程

30 慢性 H F- P E F 的治疗 HF-PEF 通常被称为舒张性心衰, 其病理生理机制尚不明确, 目前认为本病是 由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低, 即僵硬度增加 ( 心肌细 胞肥大伴间质纤维化 ), 导致左心室在舒张期充盈受损, 心搏量减少, 左心室舒 张末期压增高而发生的心衰 u HF-PEF 的诊断标准 主要临床表现 1 有典型心衰的症状和体征 ;2LVEF 正常或轻度下降 ( 45%), 且左心室不大 ;3 有相关结构性心脏病存在的证据 ( 如左心室肥厚 左心房扩大 ) 和 ( 或 ) 舒张功能不全 ;4 超声心动图检查无心瓣膜病, 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制型 ( 浸润性 ) 心肌病等 u 辅助检查 其他需要考虑的因素 1 应符合本病的流行病学特征 : 大多为老年患者 女性, 心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史部分患者可伴糖尿病 肥胖 房颤等 2BNP 和 ( 或 )NT -probnp 测定有参考价值, 但尚有争论 如测定值呈轻至中度升高, 或至少在 灰区值 之间, 有助于诊断 # 超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够 重复性较差, 应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数, 综合评估心脏结构和功能 二尖瓣环舒张早期心肌速度 (e) 可用于评估心肌的松弛功能,E/e 值则与左心室充盈压有关 左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括 e 减少 (e 平均 <9cm/s),E/ e 值增加 (>15),E/A 异常 (>2 或 <1), 或这些参数的组合 至少 2 个指标异常和 ( 或 ) 存在房颤, 增加左心室舒张功能不全诊断的可能性

31 u 治疗要点 慢性 H F- P E F 的治疗 HF-PEF 的临床研究 ( PEP -CHF CHARM-Preserved I-Preserve J-DHF 等研究 ) 均未能证实对 HF-REF 有效的药物如 ACEI ARB β 受体阻滞剂等可改善 HF-PEF 患者的预后和降低病死率 VALIDD 试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益 针对 HF-PEF 的症状 并存疾病及危险因素, 采用综合性治疗 1 积极控制血压 目标血压宜低于单纯高血压患者的标准, 即收缩压 < 130 /80 mmhg( I 类,A 级 ) 5 大类降压药均可应用, 优选 β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 2 应用利尿剂 3 控制和治疗其他基础疾病和合并症 消除液体潴留控制慢性房颤的心室率 (Ⅰ 类,C 和水肿十分重级 ), 可使用 β 受体阻滞剂或非二氢要, 可缓解肺淤血, 改善心功能 但不宜过度利尿, 以免前负荷过度降低而致低血压 (Ⅰ 类,C 级 ) 吡啶类 CCB( 地尔硫䓬或维拉帕米 ) 如有可能, 转复并维持窦性心律, 对患者有益 (Ⅱb 类,C 级 ) 积极治疗糖尿病和控制血糖 肥胖者要减轻体质量 伴左心室肥厚者, 为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能, 可用 ACE1 ARB β 受体阻滞剂等 (Ⅱb 类, C 级 ) 地高辛不能增加心肌的松弛性, 不推荐使用 4 血运重建治疗 5 如同时有 HF-REF, 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能, 冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血, 应作冠状动脉血运重建术 (Ⅱa 类,C 级 ) 以治疗后者为主 #

32 急性心衰 定义 : 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化 临床以急 性左心衰最为常见 急性左心衰 : 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重, 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加, 从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿, 以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征 32

33 急 急性心衰流行病学 急性心衰病因 性 心 衰 急性心衰已成为年龄 >65 岁患者住院的主要原因 ( 急性心衰综合征 ), 其中 15%~20% 为新发心衰, 大部分为慢性心衰急性失代偿 急性心衰预后差, 住院病死率为 3%, 6 个月的再住院率约为 50%,5 年病死率高达 60% (1) 慢性心衰急性加重 (2) 急性心肌坏死和 ( 或 ) 损伤 ( 广泛 AMI 重症心肌炎) (3) 急性血液动力学障碍 33

34 急性心衰诱因 急性心衰 快速心律失常, 严重心动过缓 ( 如各种房室传导阻滞 ) 药物治疗和生活管理缺乏依从性 医源性因素 ( 如应用非甾体类抗炎剂 皮质激素 抗肿瘤治疗 ) 药物相互作用等 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术围手术期 感染 围产期心肌病 急性冠脉综合征及其机械并发症 ( 如室间隔穿孔 二尖瓣腱索断裂 右心室梗死 ) 心律失常 未控制的高血压 感染 ( 如感染性心内膜炎 ) 新发心衰 慢性心衰急性失代偿 急性心衰 34 慢阻肺或支气管哮喘急性加重, 贫血 肾功不全

35 急性心衰临床表现 急性心衰发作迅速, 症状会因不同病因和伴随临床情况而不同 1 基础心血管疾病病史和表现: 老年人 : 冠心病 高血压 老年性退行性心瓣膜病 ; 年轻人 : 风湿性心瓣膜病 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 2 早期表现: 左心功能降低的最早期征兆 : 疲乏或运动耐量降低, 心率增加 15~20 次 /min; 左心功能障碍 : 左心衰增大 舒张早期或中期奔马律 P2 亢进 湿性啰音 35

36 急性心衰临床表现 3 急性肺水肿: 严重呼吸困难 呼吸频率可达 30~50 次 /min; 频繁咳嗽病咯出粉红色泡沫样血痰 ; 听诊心率快, 心尖部常闻奔马律, 两肺布满湿啰音和哮鸣音 4 心原性休克:(1) 持续低血压, 收缩压 <90mmHg, 并持续 30min 以上, 需循环支持 (2) 血液动力学障碍 : PCWP 18mmHg, 心脏指数 2.2L min -1 m -2( 有循环支持时 ) 或 1.8L min -1 m -2( 无循环支持时 )(3) 组织低灌注状态, 皮肤湿冷 苍白和紫绀 ; 尿量显著减少 (< 36 30ml/h), 甚至无尿 ; 意识障碍 ; 代谢性酸中毒

37 急性心衰临床评估及检测 评估时应尽快明确 :(1) 容量状态 :(2) 循环灌注是否不足 :(3) 是否存在急性心衰的诱因和 ( 或 ) 合并症 ( 一 ) 无创性监测 (I 类,B 级 ): 床边监护仪, 测心率 呼吸频率 血压 血氧饱和度 体温 动脉血气 心电图等 ( 二 ) 血液动力学监测 1 适应症: 血液动力学状态不稳定, 如伴肺水肿 ( 或 ) 心原性休克患者 2 方法: (1) 右心导管 : 呼吸窘迫或灌注异常, 但不能判断心内充盈压力 (I 类,C 级 ) 患者在标准治疗后仍持续有症状伴以下情况之一 : 容量状态 灌注或肺血管阻力情况不明, 收缩压持续降低, 肾功能进行性恶化, 需静脉血管活性药物维持, 考虑机械辅助循环或心脏移植 (IIa 类,C 级 ) (2) 外周动脉插管 (Ⅱa 类,B 级 ): 持续监测动脉血压, 抽取动脉血 37 样标本检查 (3) 肺动脉插管 (Ⅱa 类,B 级 ): 不常规应用

38 ( 三 ) 生物学标志物检测 1 利钠肽 (1) 有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 (I 类,A 级 ): BNP<100 ng/l NT-proBNP<300ng/L 为排除急性心衰的切点 诊断急性心衰时 NTproBNP 水平应根据年龄和肾功能不全分层 :50 岁以下的成人血浆 NTproBNP 浓度 >450 ng/l,50 岁以上血浆浓度 >900ng/L,75 岁以上应 > 1800ng/L, 肾功能不全 ( 肾小球滤过率 <60ml/min) 时应 >1200ng/L (2) 有助于评估严重程度和预后 (I 类,A 级 ):NT-proBNP>5000 ng/l 提示心衰患者短期死亡风险较高 ;>1000 ng/l 提示长期死亡风险较高 (2) 灰区值 : 定义为介于 排除 和按年龄调整的 纳入 值之间, 评估其临床意义需综合考虑临床状况, 排除其他原因 38

39 2 心肌坏死标志物: 测定 ctnt 或 ctni 旨在评价是否存在心肌损伤 坏死及其严重程度, 重症有症状心衰患者血清中 ctn 水平可持续升高, 有助于评估其严重程度和预后 (I 类,A 级 ) 3 其他生物学标志物: 诊断急性心衰的中段心房利钠肽前体 (MR-pro ANP, 分界值为 120 pmol/l ), 反映心肌纤维化的可溶性 ST2 及半乳糖凝集素 -3 (Ⅱb 类,A 级 ), 以及反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值 39

40 急性左心衰严重程度分级 AMI 的 Killip 法分级 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 症状与体征无心衰, 无肺部啰音, 无 S3 有心衰, 两肺中下部有湿啰音, 占肺野下 1/2, 可闻及 S3 严重心衰, 有肺水肿, 细湿啰音遍布两肺 ( 肺野下 1/2) 心原性休克 Killip 法主要用于 AMI 患者, 根据临床和血液动力学状态分级 40

41 急性心衰的 Forrester 法分级 分级 PCWP 心脏指数 组织灌注状态 (mmhg) (L min -1 m -2 ) Ⅰ 18 >2.2 无肺淤血, 无组织灌注不良 Ⅱ >18 >2.2 有肺淤血 Ⅲ 无肺淤血, 有组织灌注不良 Ⅳ > 有肺淤血, 有组织灌注不良 Forrester 法适用于监护病房, 及有血液动力学监测条件的病房 手术室 41

42 急性心衰的临床程度床边分级 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ 温暖 无 Ⅱ 温暖 有 Ⅲ 寒冷 无或有 Ⅳ 寒冷 有 临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊, 无需特殊的监测条件, 适用于一般的门诊和住院患者 42

43 急性心衰的治疗 ( 一 ) 临床评估和处理流程 1 临床评估: 评估方法 : 基础心血管疾病 ; 急性心衰发生的诱因 ; 病情的严重程度和分级, 并估计预后 ; 治疗的效果 评估应多次和动态进行, 以调整治疗方案, 且应强调个体化治疗 2 治疗目标: 改善急性心衰症状, 稳定血液动力学状态, 维护重要脏器功能, 避免急性心衰复发, 改善远期预后 43

44 44 适用于房颤患者伴心室率者 严重收缩功能不全者图 3 急性心衰处理流程

45 ( 二 ) 一般处理 1 体位: 卧位或端坐位, 双腿下垂以减少回心血量, 降低心脏前负荷 2 吸氧: 适用于低氧血症和呼吸困难明显, 尤其指端血氧饱和度 <90% 的患者 无低氧血症的患者不应常规应用 3 出入量管理: 肺淤血 体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 45

46 ( 三 ) 药物治疗 1 基础治疗: 阿片类药物, 如吗啡, 可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 (Ⅱa 类,C 级 ) 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 伴明显和持续低血压 休克 意识障碍 COPD 等患者禁忌使用 洋地黄类能轻度增加心输出量 降低左心室充盈压和改善症状 (Ⅱa 类,C 级 ) 伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙 C 0.2~0.4 mg 缓慢静脉注射,2~ 4h 后可再用 0.2 mg 46

47 2 利尿剂(Ⅰ 类,B 级 ) (1) 襻利尿剂应用指征和作用机制 : 适用于急性心衰伴肺循环和 ( 或 ) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 短时间里可迅速降低容量负荷, 临床上应用十分普遍, 但尚无评估疗效的大样本随机对照试验 (2) 襻利尿剂种类和用法 : 常用呋塞米, 先静脉注射 20~40 mg, 继以静脉滴注 5~40 mg/h, 总剂量在起初 6h 不超过 80 mg, 起初 24 h 不超过 160 mg 亦可应用托拉塞米 10~20 mg 静脉注射 47

48 48 (3) 托伐普坦 : 推荐用于充血性心衰 常规利尿剂治疗效果不佳 有低钠血症或有肾功能损害倾向患者, 可显著改善充血相关症状, 且无明显短期和长期不良反应 (4) 利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭 : 1 增加利尿剂剂量 2 静脉推注联合持续静脉滴注 3 2 种及以上利尿剂联合使用 4 应用增加肾血流的药物 : 小剂量多巴胺或 rhbnp, 改善利尿效果和肾功能 提高肾灌注 ( Ⅱb 类,B 级 ) 5 纠正低氧, 酸中毒, 低钠 低钾等, 尤其注意纠正低血容量

49 3 血管扩张药物 (1) 应用指征 : 用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 <90 mmhg, 禁止使用, 可能增加急性心衰患者的病死率 此外,HF- PEF 患者因对容量更加敏感, 使用血管扩张剂应小心 (2) 主要作用机制 : 降低左 右心室充盈压和全身血管阻力, 降低收缩压, 从而减轻心脏负荷 49

50 (3) 药物种类和用法 : 主要有硝酸酯类 硝普钠及萘西立肽 ( 重组人 BNP) 等, 不推荐应用 CCB 血管扩张剂应用过程中要密切监测血压, 根据血压调整合适的维持剂量 硝酸酯类药物 (Ⅱa 类,B 级 ): 适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 硝酸甘油静脉滴注起始剂量 5~ 10μg/min, 每 5~10 min 递增 5~10 μg/min, 最大剂量为 200 μg/min; 亦可每 10~15 min 喷雾 1 次 (400 μg), 或舌下含服 0.3~0.6 mg/ 次 硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药 50

51 硝普钠 (Ⅱb 类,B 级 ): 适用于严重心衰 原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者 宜从小剂量 0.3 μg kg -1 min -1 开始, 可酌情逐渐增加剂量至 5 μg kg -1 min -1, 疗程不要超过 72 h 由于其强效降压作用, 应用过程中要密切监测血压, 调整合适剂量 停药应逐渐减量, 并加用口服血管扩张剂, 以避免反跳现象 51

52 52 萘西立肽 ( 重组人 BNP)((Ⅱa 类,B 级 ): 主要药理作用是扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 ), 从而降低前 后负荷, 故将其归类为血管扩张剂 实际上该药并非单纯的血管扩张剂, 而是一种兼具多重作用的药物, 有一定的促进钠排泄和利尿作用 ; 还可抑制 RAAS 和交感神经系统 VMAC,PROACTION 以及国内的一项 Ⅱ 期临床研究表明, 该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善, 推荐用于急性失代偿性心衰 ASCEND-HF 研究表明, 该药在急性心衰患者中应用安全 应用方法 : 先给予负荷剂量 1.5~2 μg/mg 静脉缓慢推注, 继以 0.01 μg kg -1 min -1 静脉滴注 ; 也可不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般 3d

53 ACEI: 该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议 急性期 病情尚未稳定的患者不宜应用 (Ⅱb 类,C 级 ) AMI 后的急性心衰可试用 (Ⅱa 类,C 级 ), 但起始剂量宜小 在急性期病情稳定 48 h 后逐渐加量 (Ⅰ 类,A 级 ) 正在研究的药物 : 重组人松弛素 -2(serelaxin) 是一种血管活性肽激素, 具有多种生物学和血液动力学效应, 治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难, 降低心衰恶化病死率, 耐受性和安全性良好, 但对心衰再住院率无影响. 53

54 4. 正性肌力药物 (1) 应用指征和作用机制 : 适用于低心排血量综合征, 如伴症状性低血压 ( 85 mmhg) 或 CO 降低伴循环淤血患者, 可缓解组织低灌注所致的症状, 保证重要脏器血液供应 (2) 药物种类和用法 : 多巴胺 (Ⅱa 类,C 级 ): 小剂量 (<3μg kg -1 min -1) 可选择性扩张肾动脉 促进利尿 ; 大剂量 (>5μg kg -1 min -1) 有正性肌力作用和血管收缩作用 可引起低氧血症, 应监测 SaO 2, 必要时给氧 54

55 多巴酚丁胺 (Ⅱa 类,C 级 ): 短期应用可增加心输出量, 改善外周灌注, 缓解症状 对于重症心衰患者, 连续静脉应用会增加死亡风险 常见不良反应有心律失常 心动过速, 偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛 且不宜与 β 受体阻滞剂同时使用 磷酸二酯酶抑制剂 (Ⅱb 类,C 级 ) : 主要为米力农, 首剂 25~75 μg/kg 静脉注射 (>10min), 继以 ~ 0.750μg kg -1 min -1 静脉滴注 常见不良反应有低血压和心律失常,OPTIME-CHF 研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率 55

56 左西孟旦 (Ⅱa 类,B 级 ): 钙增敏剂, 通过结合于心肌细胞上的 TnC 促进心肌收缩, 还通过介导 ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 用法 : 首剂 12 μg/kg 静脉注射 (>10min), 继以 0.1μg kg -1 min -1 静脉滴注, 可酌情减半或加倍 应用时需监测血压和心电图, 避免血压过低和心律失常的发生 56

57 57 (3) 注意事项 : 急性心衰患者应用此类药需全面权衡 : 1 是否用药不能仅依赖 1 2 次血压测量值, 必须综合评价临床状况, 如是否伴组织低灌注的表现 2 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用, 而当器官灌注恢复和 ( 或 ) 循环淤血减轻时则应尽快停用 3 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整, 强调个体化治疗 4 此类药可能促进和诱发一些不良的病理生理反应, 甚至导致心肌损伤和靶器官损害, 必须警惕 5 用药期间应持续心电 血压监测, 因正性肌力药物可能导致心律失常 心肌缺血等情况 6 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用

58 5 血管收缩药物: 如去甲肾上腺素 肾上腺素等, 多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克, 或合并显著低血压状态时, 可以收缩外周血管并提高血压, 但能过增加左心室后负荷 这些药物也有类似于正性肌力药的不良反应 6 抗凝治疗: 如低分子肝素, 建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高, 且无抗凝治疗禁忌证的患者 7 改善预后的药物:HF -REF 患者出现失代偿和心衰恶化, 如无血液动力学不稳定或禁忌证, 可继续原有的优化药物治疗方案 58

59 ( 四 ) 非药物治疗 1 主动脉内球囊反搏(IABP): 有效改善心肌灌注, 又降低心肌耗氧量和增加心输出量 (I 类,B 级 ):1AMI 或严重心肌缺血并发心原性休克, 且不能由药物纠正 ;2 伴血液动力学障碍的严重冠心病 ( 如 AMI 伴机械并发症 ); 3 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 ;4 作为左心室辅助装置 (LVAD) 或心脏移植前的过渡治疗 59

60 2 机械通气: 指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并 Ⅰ 型或 Ⅱ 型呼吸衰竭 1 无创呼吸机辅助通气 (Ⅱa 类,B 级 ): 分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气 2 种模式 无论哪种模式, 都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率 2 气道插管和人工机械通气 : 应用指征为心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者, 尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者 60

61 61 3 血液净化治疗: (1) 适应证 : 1 出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗 (Ⅱa 类,B 级 ): 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿, 且对利尿剂抵抗 ; 低钠血症 ( 血钠 <110 mmol/l) 且有相应的临床症状如神志障碍 肌张力减退 腱反射减弱或消失 呕吐以及肺水肿等 2 肾功能进行性减退, 血肌肝 >500μmol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗 (2) 不良反应和处理 : 存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容 出血 凝血 血管通路相关并发症 感染 机器相关并发症等 应避免出现新的内环境紊乱, 连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失

62 4 心室机械辅助装置 (Ⅱa 类,B 级 ) : 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时, 有条件的可应用该技术 此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO) 心室辅助泵( 如可置入式电动左心辅助泵 全人工心脏 ) ECMO 可以部分或全部代替心肺功能 临床研究表明, 短期循环呼吸支持 ( 如应用 ECMO) 可明显改善预后 62

63 七 急性心衰稳定后的后续处理 1 病情稳定后监测: 入院后至少第 1 个 24 h 要连续监测心率 心律 血压和 SaO2, 之后也要经常监测 至少每天评估心衰相关症状 ( 如呼吸困难 ), 治疗的不良反应, 以及评估容量超负荷相关症状 2 病情稳定后治疗:(1) 无基础疾病的急性心衰 : 在消除诱因后, 并不需要继续心衰的相关治疗, 应避免诱发急性心衰, 如出现各种诱因要及早 积极控制 (2) 伴基础疾病的急性心衰 : 应针对原发疾病进行积极有效的治疗 康复和预防 (3) 原有慢性心衰类型 : 处理方案与慢性心衰相同 63

64 虽经优化内科治疗, 休息时仍有症状 极度无力, 常有心原性恶病质, 且需反复长期住院, 这一阶段即为难治性心衰的终末阶段 难治性终末期心衰的治疗 64 控制体液潴留 患者的患者的症状常与钠 水潴留有关, 因此, 控制液体潴留是治疗成功的关键 (Ⅰ 类,B 级 ) 此类患者对 ACEI 和 β 受体阻滞剂耐受性差, 宜从极小剂量开始 ACEI 易致低血压和肾功能不全,β 受体阻滞剂易引起心衰恶化 神经内分泌抑制剂的应用 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 飞静脉滴注正性肌力药 ( 如多巴酚丁胺 米力农 ) 和血管扩张剂 ( 如硝酸甘油 硝普钠 ), 可作为姑息疗法, 短期 (3~5 d) 应用以缓解症状 (Ⅱb 类,C 级 ) 一旦情况稳定, 即应改换为口服方案 能中断应用静脉正性肌力药者, 不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药 (Ⅲ 类,B 级 ) 心脏移植 LVAD 心脏机械辅助和外科治疗

65 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 心衰并发心律失常 ü 慢性心衰合并房颤 心室率控制 1 慢性 : 单药治疗, 首选 β 受体阻滞剂, 不能耐受者, 推荐地高辛, 两者均不耐受者, 可以考虑胺腆酮 2 急性 : 如无抗凝禁忌证, 一旦发现房颤应充分抗凝, 为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物 3 急性或慢性均不推荐决奈达隆和 Ⅰ 类抗心律失常药 节率控制 1 慢性 : 经优化药物治疗并充分控制心室率后, 仍持续有心衰症状和 ( 或 ) 体征的患者, 可以电复律或胺碘酮药物复律 2 急性 : 如出现血液动力学异常, 需要紧急恢复窦性心律, 首选电复律 此外则应电复律或药物复律 3 急性或慢性均不推荐决奈达隆和 Ⅰ 类抗心律失常药 预防血栓栓塞 心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加, 推荐口服华法林, 调整剂量, 使国际标准化比值 (INR) 在 2.0~ 3.0 亦可考虑使用新型口服抗凝剂 Ⅱ 因子抑制剂和 Xa 因子抑制剂, 如达比加群 阿哌沙班和利伐沙班

66 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 心衰并发心律失常 ü 急性心衰合并房颤 1 如无抗凝治疗禁忌证, 应充分抗凝 ( 如普通肝素或低分子肝素 ), 以降低系统动脉栓塞和卒中危险 2 房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时, 推荐电复律以迅速改善患者的临床情况 3 对于非紧急需恢复窦性心律的患者, 如房颤首次发作 持续时间 <48h 或经食管超声心动图没有左心房血栓证据, 应考虑电复律或药物复律 4 急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主, 首选地高辛或毛花甙 C 静脉注射 (Ⅰ 类,C 级 ); 5 如心室率控制不满意, 也可静脉缓慢注射胺碘酮,10~20min 内给予 150~ 300mg(Ⅰ 类,B 级 ) 6 一般不选用 β 受体阻滞剂减慢心室率

67 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 心衰并发心律失常 ü 室性心律失常 慢性 : 已置入 ICD 的患者, 经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电, 推荐给予胺碘酮治疗 已置入 ICD, 仍然出现引起反复放电的室性心律失常, 经优化治疗 程控和胺碘酮治疗不能预防者, 推荐导管消融术 不适合置入 ICD 已经优化药物治疗的患者, 可以考虑胺碘酮治疗, 以预防持续的症状性室性心律失常复发 ü 症状性心动过缓及房室传导阻滞 心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同 不同的是, 在常规置入起搏器之前, 应考虑是否有置入 ICD 或 CRT/CRT-D 的适应证 急性 : 对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者, 应首选电复律或电除颤, 复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发

68 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 心衰合并心脏瓣膜病 ü 二尖瓣狭窄 (MS): 经皮二尖瓣球囊成形术 (PMBV) 大型非心脏手术或拟妊娠 ü 二尖瓣脱垂 : 内科治疗, 主要是预防心内膜炎和防止栓塞 ü 二尖瓣关闭不全 : 是否手术治疗, 应考虑症状 年龄 并存的房颤 左心室收缩功能 药物治疗的反应 肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素 ü 主动脉瓣狭窄 (AS): 有症状患者必须手术, 应慎用血管扩张剂及 β 受体阻滞剂等 ü 主动脉瓣关闭不全 (AR): 有症状的患者必须予以手术治疗, 不宜长期内科治疗 ü 三尖瓣狭窄 (TS): 内科治疗可用利尿剂, 但作用有限 ü 三尖瓣关闭不全 (TR): 内科治疗可用利尿剂, 手术治疗常有三尖瓣修补 / 置换术

69 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 冠心病 ü 慢性心衰合并冠心病 1 药物治疗 他汀类药物并不能改善心衰患者的预后, 但仍可使用, 作为冠心病的二级预防 心衰伴心绞痛的患者, 缓解心绞痛的药物首先 β 受体阻滞剂, 如不能耐受, 可用伊伐布雷定 ( 窦性心律者 ) 硝酸酯或氨氯地平, 或尼可地尔 如使用 β 受体阻滞剂 ( 或其替代药物 ) 治疗后仍有心绞痛, 可加用伊伐布雷定 硝酸酯 氨氯地平或尼可地尔中的 1 种 如使用 2 种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛, 应行冠状动脉血运重建, 也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第 3 种抗心绞痛药物

70 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 冠心病 ü 慢性心衰合并冠心病 2 冠状动脉血运重建 CABG 和经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 均适用于伴有心衰的心绞痛患者, 其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者, 可以通过 CABG 改善预后 3 心室重建术 切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状, 但其价值尚不明确, 不推荐常规应用 (STICH 研究 )

71 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 冠心病 急性心衰合并冠心病 因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰 在积极控制心衰的基础治疗上应用 β 受体阻滞剂, 有利于减慢心率和降低血压, 从而减少心肌耗氧量, 改善心肌缺血和心功能 ST 段抬高型 AMI 患者 急诊 PCI 或静脉溶栓治疗, 在 IABP 支持下更安及早开通梗死相关冠状动脉已出现急性肺水肿和明确的 I 或 Ⅱ 型呼吸衰竭患者, 应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 建议早期行血运重建治疗 (PCI 或 CABG), 如果血液动力学不稳定, 可行紧急血运重建术 不稳定性心绞痛或 MI 并发心原性休克 证实为严重左主干或多支血管病变, 且 PCI 和溶栓治疗无效时, 可在积极地抗急性心衰药物治疗 机械通气 IABP 等辅助下, 甚至在体外循环支持下立即行急症 CABG 术 MI 后机械合并症 1 心室游离壁破裂 : 确诊后经心包穿刺减压 补液和应用药物维持下, 宜立即手术 2 室间隔穿孔 : 药物治疗 ( 包括 IABP) 不能使病情稳定, 应早期手术修补, 同期进行 CABG 术 3 重度二尖瓣关闭不全 : 应在 IABP 支持下行冠状动脉造影

72 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 高血压 慢性心衰合并高血压的处理 有效降压可减少心衰的发生率达 50%, 首先推荐 ACEI( 或 ARB),β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少 1 种或多种联合 ; 如血压仍高, 可加用噻嗪类利尿剂 ; 如仍控制不佳, 可再加用氨氯地平, 或非洛地平 避免使用具有心脏抑制作用的大多数 CCB( 仅对 HF-REF) 有钠潴留作用的强效血管扩张剂 ( 如 α 受体阻滞剂 ) 急性心衰合并高血压的处理 可静脉给予硝酸甘油或硝普钠 静脉给予呋塞米等襻利尿剂能辅助降压 应把握适当的降压速度, 快速降压会加重脏器缺血 如病情较轻, 可在 24~48 h 内逐渐降压 ; 对于病情重伴肺水肿的患者, 应在 1 h 内将平均动脉压较治疗前降低 25%, 2 ~ 6h 降至 160/100 ~10 mmhg, 24~48h 内使血压逐渐降至正常

73 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 糖尿病 ACEI( 或 ARB) 和 β 受体阻滞剂可防止心衰发展 β 受体阻滞剂不是禁忌, 在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效 应积极控制血糖水平但需避免应用噻烷二酮类药物, 伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍 急性重症心肌炎 1 积极治疗急性心衰 :Sa0 2 过低的患者应予以氧气疗法和人工辅助呼吸 2 药物应用 : 糖皮质激素 α 干扰素 黄芪注射液 维生素 C 及改善心肌能量代谢的药物 3 积极非药物治疗 : 临时心脏起搏器 ; 严重泵衰竭患者可采用 LVAD

74 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 非心脏手术围术期发生的急性心衰 2 控制和治疗基础疾病 1 术前评估风险 根据发生急性心衰的风险, 作出危险分层 还需评估手术类型的风险 3 应用 β 受体阻滞剂 ACEI( 或 ARB) 他汀类药物和阿司匹林等, 有可能减少围手术期的心肌缺血 MI 和心衰的发生率

75 心衰病因及合并临床情况的处理 心血管疾病 成人先天性心脏病 p 首先要寻找残余或新发的血液动力学损害, 并评估能否手术矫治 p 患有肺动脉高压的患者, 肺动脉扩张剂可能有效 p 心脏移植也是一种选择, 但需根据心血管解剖 肝肾功能等确定是否有适应证 p ACEI ARB 和 β 受体阻滞剂应用有争议, 且对某些患者可能有害

76 心衰病因及合并临床情况的处理 非心血管疾病 肾功能不全 血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义, 不需停用改善心衰预后的药物 血肌酐增至 265.2µmol/L( 3 mg/dl) 以上, 现有治疗的效果将受到严重影响, 且其毒性增加 血肌酐 > 442.0µmol/L (5 mg/dl), 可出现难治性水肿 早期识别可检测肾功能损伤标志物, egfr 较可靠 要及时处理相关的其他疾病, 如低钾或高钾血症 低镁或高镁血症 低钠血症以及代谢性酸中毒 严重的肾衰应作血液透析 肺部疾病 心衰和肺部疾病尤其 COPD 两者并发很常见 某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状, 如 ACEI 可引起持续性干咳, β 受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状 但慢性心衰伴 COPD 而无支气管哮喘者, 仍会从 β 受体阻滞剂治疗中获益, 建议使用高度选择性 β 1 受体阻滞剂, 如比索洛尔 美托洛尔

77 心衰病因及合并临床情况的处理 非心血管疾病 其他疾病 No.1 癌症 No.3 甲状腺疾病 No.5 抑郁症 No.7 痛风 No.9 肥胖 No.2 恶病质 No.4 缺铁和贫血 No.6 睡眠障碍及睡眠呼吸障碍 No.8 勃起功能障碍 No.10 前列腺梗阻

78 右心衰竭 定义 : 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和 ( 或 ) 舒张功能障碍, 不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征 诊断至少具备的两个特征 : 1. 与右心衰竭一致的症状与体征 ; 2. 右侧心脏结构和 ( 或 ) 功能异常, 或有右侧心内压增加的客观依据 78

79 右心衰竭的诊断标准 (1) 存在可能导致右心衰竭的病因 左心衰竭 肺动脉高压 ( 包括 COPD 所致 ) 右室心肌病变 [ 包括右心室梗死, 限制性病变和致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 等 ] 右侧瓣膜病变 某些先天性心脏病 (2) 存在右心衰竭的症状和体征 症状 :A 活动耐量下降 B 乏力以及呼吸困难 体征 : 颈静脉压增高的征象, 肝脏增大, 中心性水肿 ( 如胸腔积液 腹水 心包积液 ) 和外周水肿, 以及这些体征的组合 79 (3) 存在右心结构和 ( 或 ) 功能异常和心腔内压力增高的客观证据 影像学检查 :A 超声心动图 B 核素 C 磁共振 右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据

80 右心衰竭的治疗 一 一般治疗 二 左心衰竭合并右心衰竭 三 肺动脉高压伴发右心衰竭 四 急性肺血栓栓塞病 五 肺部疾病 六 右心瓣膜病 七 急性右心室 MI 八 心肌病与右心衰竭 九 器械治疗与右心衰竭 治疗原则 : 80 应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病, 减轻右心的前 后负荷及增强心肌收缩力, 维持窦性节律 房室正常顺序和间期, 以及左 右心室收缩同步

81 一 一般治疗 去除诱发因素 : 常见诱因有感染 发热 劳累 情绪激动 妊娠或分娩 长时间乘飞机或高原旅行等 氧疗 : 可以改善全身重要脏器的缺氧, 降低肺动脉阻力, 减轻心脏负荷 血氧饱和度低于 90% 的患者建议常规氧疗 肺心病患者动脉血氧分压小于 60 mmhg 时, 每天要持续 15 h 以上的低流量氧疗, 维持动脉血氧分压在 60 mmhg 以上 81 其他方式 : 调整生活方式 心理与精神治疗 康复和健康教育

82 二 左心衰竭合并右心衰竭 大多为慢性病程, 即先有左心衰竭, 随后出现右心衰竭, 但也有部分情况是左 右心同时受损 右心衰竭加重时呼吸困难会减轻, 血压易偏低 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南, 但需要更加重视容量的平衡管理, 保持恰当的前负荷是必要的 磷酸二酯酶 -5 抑制剂可能有益, 但缺少充分的临床证据, 仅适用于平均动脉压 (MAP)>25 mmhg, 肺动脉舒张压 - PCWP>5 mmhg 的反应性肺动脉高压患者 82 避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素 一旦发生右心衰竭, 单独的左心辅助可能加重右心的负荷, 此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命

83 三 肺动脉高压伴发右心衰竭 (1) 对利尿效果不佳的患者, 可以考虑短期应用正性肌力药物, 如多巴酚丁胺 2~5 µg kg -1 min -1, 或磷酸二酯酶抑制剂米力农 (2) 避免应用非选择性血管扩张剂, 如硝普钠 硝酸酯类 肼苯哒嗪 酚妥拉明 (3) 选择性肺血管扩张剂的应用 : 肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力, 但缺乏大样本临床试验评估 83

84 四 急性肺血栓栓塞症 高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因, 因此呼吸和循环支持治疗尤其重要 (1) 出现低氧血症 (PaO 2 <60~65 mmhg), 尤其有心排血量降低者, 应予持续吸氧 (2) 溶栓和 ( 或 ) 抗凝治疗 : 心原性休克和 ( 或 ) 持续低血压的高危肺栓塞患者, 如无绝对禁忌证, 首选溶栓治疗 伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗 84 (3) 急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液, 低心排血量伴血压正常时可谨慎补液

85 五 肺部疾病 各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧 内皮损伤 局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压, 最后导致右心衰竭, 即慢性肺原性心脏病 治疗包括 : (1) 积极治疗原发病 (2) 改善右心功能 : 使用利尿剂要谨慎, 快速和大剂量弊多利少 强心苷易发生心律失常和其他毒副作用, 需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑 此外, 可采用合理的抗凝治疗 85

86 六 右心瓣膜病 常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄 治疗包括 : 基础疾病的治疗 ; 防止过度利尿造成的心排血量减少 ; 器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南 86

87 七 急性右心室 MI 右心室 MI 导致右心衰竭典型的临床表现为低血压 颈静脉显著充盈 双肺呼吸音清晰的三联征 87 治疗原则包括 : 积极行冠状动脉血运重建 ; 慎用或避免使用利尿剂 血管扩张剂 吗啡 ; 优化右心室前 后负荷 ; 没有左心衰竭和肺水肿, 首先扩容治疗, 快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加, 或 PCWP 18 mmhg; 扩容后仍有低血压者, 建议使用正性肌力药物 ; 对顽固性低血压者,IABP 可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能

88 八 心肌病与右心衰竭 常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括 ARVC 和限制型心肌病 (RCM) ARVC 治疗的主要目的 : A 减少心律失常猝死的风险 B 治疗心律失常和右心衰竭 ARVC 发生右心衰竭时应该遵循右心衰竭的一般治疗原则, 如存在难治性心衰和室性快速性心律失常, 应考虑心脏移植 88

89 九 器械治疗与右心衰竭 主要见于心脏起搏器和 ICD 置入 机制为 : (1) 右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序, 心脏运动不同步 89 (2) 由于右心室导线造成三尖瓣损伤, 引起严重三尖瓣关闭不全, 从而导致右心衰竭 右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭, 如药物治疗效果不佳, 可行起搏器升级治疗, 即 CRT 导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭, 其临床治疗目前尚无统一建议, 应个体化

90 心衰的整体治疗 一 运动训练 二 多学科管理方案 三 姑息治疗 90

91 一 运动训练 心衰患者应规律的进行有氧运动, 以改善心功能和症状 (I 类,A 级 ) 一些研究和荟萃分析显示, 运动训练和体育锻炼可改善运动耐力 提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率 HF-ACTION 试验表明, 运动训练对相对年轻 NYHA Ⅱ~ Ⅲ 级 LVEF 35 % 的稳定性心衰患者是有益和安全的, 但病死率未见显著降低 91

92 二 多学科管理方案 多学科治疗计划 : 是将心脏专科医师 心理 营养 运动 康复师 基层医生 ( 城市社区和农村基层医疗机构 ) 护士 患者及其家人的共同努力结合在一起, 对患者进行整体 ( 包括身心 运动 营养 社会和精神方面 ) 治疗, 以显著提高防治效果, 改善预后 92 应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入, 以降低心衰住院风险 (I 类,A 级 )

93 三 姑息治疗 经常评估患者生理 心理以及精神方面的需要, 着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状, 进一步的治疗计划包括适时停止 ICD 功能, 考虑死亡和复苏处理取向, 旨在让患者充分得到临终关怀, 有尊严地 无痛苦和安详地走向生命的终点 需采取姑息性治疗的患者包括 : 93 (1) 频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作, 又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者 ; (2) NYHA IVb 级, 心衰症状导致长期生活质量下降的患者 ; (3) 有心原性恶病质或低白蛋白血症, 日常生活大部分活动无法独立完成的患者 ; (4) 临床判断已接近生命终点的患者

94 心衰的随访管理 一 一般性随访 二 重点随访 三 动态监测 四 患者及家庭成员教育 94

95 一 一般性随访 每 1~2 个月 1 次 (1) 了解患者的基本状况 : 日常生活和运动能力 (I 类,C 级 ), 容量负荷及体质量变化 (I 类,C 级 ), 饮酒 膳食和钠摄入状况 (I 类, C 级 ), 以及药物应用的剂量 依从性和不良反应 (2) 体检 : 评估肺部啰音 水肿程度 心率和节律等 95

96 二 重点随访 96 主要内容应涵盖 : 运动量 饮食及液体摄入量 出院用药 随访安排 体质量监测 出现心衰恶化的应对措施 心衰风险评估及预后 生活质量评估 家庭成员进行心肺复苏训练 寻求社会支持 心衰的护理等 强调坚持服用有临床研究证据 能改善预后药物的重要性, 依从医嘱及加强随访可使患者获益

97 (1) 让患者了解心衰的基本症状和体征, 知晓心衰加重的临床表现, 如疲乏加重 运动耐力降低 静息心率增加 15~20 次 /min 活动后气急加重 水肿 ( 尤其下肢 ) 再现或加重 体质量增加等 (2) 掌握自我调整基本治疗药物的方法 :1 出现心衰加重征兆, 应增加利尿剂剂量 ;2 根据心率和血压调整 β 受体阻滞剂 ACEI 和 ( 或 )ARB 利尿剂等的剂量 97 (3) 知晓应避免的情况 : 1 过度劳累和体力活动 情绪激动和精神紧张等应激状态 ; 2 感冒 呼吸道及其他各种感染 ; 3 不依从医嘱, 擅自停药 减量 ; 4 饮食不当, 如食物偏咸等 ;5 未经专科医生同意, 擅自加用其他药物, 如非甾体类抗炎药 激素 抗心律失常药物等 (4) 知道需要就诊的病情变化等

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