特殊人群高血压的管理

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秃欲云
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1 特殊人群高血压的管理

2 高血压指南中特殊人群高血压的管理主要内容 1. 老年高血压 2. 妊娠高血压 3. 高血压伴脑卒中 4. 高血压伴冠心病 5. 高血压合并心力衰竭 6. 高血压伴肾脏疾病 7. 高血压合并糖尿病 8. 代谢综合征 9. 外周血管病 10. 难治性高血压 11. 高血压急症和亚急症 12. 围术期高血压的血压管理

3 高血压治疗的降压目标 2005 年指南 2010 年指南新指南推荐一般高血压患者 <140/ 90 <140/ 90 <140/ 90 高血压伴慢性肾病 <130/ 80 <130/ 80 <140/ 90 高血压伴糖尿病 <130/ 80 <130/ 80 <140/ 90 高血压伴冠心病 - <130/ 80 <140/ 90 高血压合并心衰 - <130/ 80 <140/ 90 可再降至 <130/ 90 (HFpEF) 高血压伴脑卒中 - <140/ 90 <140/ 90 老年高血压 SBP<150 SBP< 岁 :<150, 可再降至 <140 >80 岁 : <160, 可再降至 <150

4 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

5 老年高血压药物降压治疗获益的证据荟萃分析显示, 药物治疗可显著降低脑卒中冠心病和全因死亡, 分别达 36% 25% 和 12% HYVET 研究 ( 80 岁 ): 显著减少卒中 (30%) 全因死亡(21%) 心衰 (64%) 和心血管事件 (34%), 痴呆无增加, 骨折减少我国临床试验表明, 老年人甚至高龄老人的降压治疗可显著获益

6 老年高血压药物治疗的起始血压水平岁老年人 : 血压 150/90 mmhg 症状明显或合并糖尿病冠心病心衰和肾功能不全, 需立即开始药物治疗 : 血压 140/90mmHg 80 岁老年人 :SBP 160 mmhg

7 老年高血压降压的目标值 (1) 岁 : 先降至 <150 / 90 ; 能耐受再降 <140/90mmHg 80 岁 : 降至 < 150 / 90 mmhg, 但不低于 130/60mmHg 多病共存者如 SBP<130mmHg 且耐受良好, 不必回调血压水平

8 老年高血压降压的目标值 (2) 老年高血压合并糖尿病冠心病心力衰竭和肾功能不全 : 降至 <140/90mmHg; 合并冠心病患者应避免 DBP<60mmHg, 衰弱高龄老年人 : 降压不宜过快过低, 要保证重要脏器供血

9 老年高血压治疗药物选择利尿剂 β 阻滞剂 CCB ACEI 和 ARB 均可作为一线药物 α 阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压单一药物起始治疗适用于下列患者 : (1) 血压 <160/100mmHg (2) 收缩压 mmHg/ 舒张压 <60mmHg (3) 危险分层属于中危

10 老年高血压药物联合治疗起始联合治疗适用于下列患者 : (1) 血压 160/100mmHg (2) 收缩压 >180mmHg/ 舒张压 <60mmHg (3) 血压高于目标值 20/10mmHg (4) 危险分层属于高危多数患者需要 2 种药物需要加入第 3 种药物的选择 : 利尿剂 CCB ACEI( 或 ARB)

11 老年单纯收缩期高血压 (ISH) 的药物治疗 ISH 定义 :SBP 140,DBP<90 mm Hg DBP<60mmHg 患者, 处理须根据 SBP: (1) SBP<150mmHg, 不用药物 (2) SBP mmHg, 用小剂量降压药 (3) SBP 180mmHg, 需用降压药, 如利尿剂 CCB ACEI 或 ARB 等, 并密切观察血压变化

12 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

13 降压治疗作为脑卒中的二级预防 : 结果不一致系统评价结果表明 : 降压治疗使脑卒中复发风险显著降低 22% 中国研究结果显示, 降压治疗对脑血管病患者二级预防有效, 可明显降低脑卒中再发危险, 对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益但也有研究并未发现降压治疗组主要终点 ( 包括复发卒中 ) 有显著降低对于症状性颅内动脉狭窄的患者, 单纯的强化内科治疗较强化内科治疗联合支架治疗的预后更好

14 病情稳定的脑卒中患者的降压治疗降压目标 :<140/90 mmhg 颅内大动脉粥样硬化性狭窄 ( 狭窄率 70%-99%) 所致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA):<140/90 mmhg 降压药种类和剂量选择, 以及降压目标值应个体化, 综合考虑药物脑卒中特点和患者 3 方面因素

15 急性脑卒中的血压处理急性期如何降压存在争议新的临床试验结果也表明, 将收缩压目标值定在 mmHg, 与 mmhg 相比, 死亡和残疾终点事件未明显下降急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在 <180/110mmHg

16 缺血性卒中后 24 小时内血压处理应先处理紧张焦虑疼痛恶心呕吐及颅内压升高等血压持续升高,SBP 200mmHg 或 DBP 110mmHg, 或伴严重心功能不全主动脉夹层高血压脑病, 可予降压治疗可选用拉贝洛尔尼卡地平等静脉药物, 避免使用引起血压急剧下降的药物

17 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

18 冠心病降压治疗的目标水平血压在 115/75 至 180/115mmHg 范围内, 冠心病风险呈持续上升趋势, 每增加 20/10mmHg, 危险增加一倍更低的血压水平 (<130/80mmHg) 可能更多获益, 但综合现有证据, 目前仍然推荐降压目标为 <140/90mmHg 应个体化用药, 根据患者年龄 DBP 水平冠脉病变的严重程度及其它合并症情况酌情处理高龄存在冠脉严重狭窄病变以及 DBP 过低 (<60mmHg), 血压不宜过低

19 稳定性心绞痛的降压药物选择 β 阻滞剂非二氢吡啶类 CCB 可以降低心肌氧耗量, 减少心绞痛发作, 应作为首选血压控制不理想, 可以联合使用长效二氢吡啶类 CCB RAAS 阻滞剂以及利尿剂

20 非 ST 段抬高急性冠脉综合征的降压药物选择恶化的劳力性心绞痛仍以 β 阻滞剂非二氢吡啶类 CCB 作为首选, 不理想的, 可联合使用长效二氢吡啶类 CCB RAAS 阻滞剂以及利尿剂长效二氢吡啶类 CCB 对于血管痉挛引起的心绞痛具有较好的作用考虑血管痉挛因素存在时, 应避免使用大剂量 β 阻滞剂, 以免诱发冠脉痉挛

21 急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 的降压药物选择 β 阻滞剂如无禁忌证应早期使用, 可减少梗死面积降低恶性心律失常发生风险 ; 心梗后应长期服用可明显改善远期预后 RAAS 阻滞剂如无禁忌症血流动力学稳定亦应尽早使用, 可减少梗死面积改善心梗后左室重构改善左室功能 ; 心梗后应长期应用以改善患者预后血压控制不理想时, 可以联合使用 CCB 或利尿剂

22 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

23 慢性肾脏疾病 (CKD) 患者降压药物的应用 (1) 常用的 ACEI ARB CCB β 受体阻滞剂利尿剂 5 类降压药, 以及 α 受体阻滞剂原则上都可以应用 ACEI 和 ARB 有降压作用, 还能降低蛋白尿延缓肾功能减退, 改善 CKD 患者肾脏预后初始降压治疗应包括 ACEI 或 ARB, 可以单独或联合其他降压药, 但两药不合用需监测血钾和肾功能, 必要时调整剂量或停用 CCB: 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 CCB 都可以应用其肾脏保护能力主要依赖降压作用

24 CKD 患者降压药物的应用 (2) 利尿剂 :GFR>30ml/min/1.73m2(CKD1-3 期 ) 患者, 适用噻嗪类利尿剂 ; GFR<30ml/min/1.73m2 (CKD4-5 期 ) 患者, 可用袢利尿剂利尿剂应低剂量, 以免导致血容量不足低血压或 GFR 下降 ; 避免低血钾和其它电解质紊乱保钾利尿剂包括醛固酮拮抗剂和非醛固酮拮抗剂, 利尿效果差, 很少单独用, 需警惕高钾血症, 肾功能明显损害患者慎用

25 CKD 患者降压药物的应用 (3) β 阻滞剂 :CKD 有不同程度交感神经功能亢进, 是影响心血管功能原因之一, 也是加速 CKD 发展的重要因素该药对抗交感神经系统过度激活而发挥降压作用, 可应用于不同时期 CKD 其他降压药 :α1 受体阻滞剂中枢 α 受体激动剂均可酌情与其他降压药物联用

26 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

27 ASH 强调 : 高血压伴糖尿病治疗重点应同时降低血压和控制蛋白尿治疗靶点最终目标降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件早期中期终末期 George L et al.j Clin Hypertens.2008;10:707-13

N Engl J Med 362;17:1575-85 ACCORD BP Study: 强化降压至 SBP<120 mmhg 未能更多减少糖尿病患者致死 / 非致死性心血管事件 UKPDS 及 HOT 研究强化降压组降低 CV 事件, 但 SBP

28 N Engl J Med 362;17: ACCORD BP Study: 强化降压至 SBP<120 mmhg 未能更多减少糖尿病患者致死 / 非致死性心血管事件 UKPDS 及 HOT 研究强化降压组降低 CV 事件, 但 SBP 为 144mmHg; ADVANCE 研究强化降压, 降低死亡率, 但不改善大血管事件,SBP 为 135mmHg; 可能血压从 130 降至 120 mmhg 不能更多降低 CV 事件及死亡, 降压带来的大多数获益在低于 140mmHg 时就已体现出来

血压 mmhg ADVANCE-ON 研究 :ADVANCE 研究后随访 6 年结果高血压合并糖尿病患者早期降压达标给患者带来长期获益 160 140 120 100 80 60 40 20 0 P=NS 137 138 强化降压组 74 75 对照组强化降压组 vs 对照组全因死亡 HR=0.91,p=0.03 0.84-0.

29 血压 mmhg ADVANCE-ON 研究 :ADVANCE 研究后随访 6 年结果高血压合并糖尿病患者早期降压达标给患者带来长期获益 P=NS 强化降压组对照组强化降压组 vs 对照组全因死亡 HR=0.91,p= ADVANCE 研究是迄今为止规模最大 2 型 DM 的随机双盲对照研究,11,140 例糖尿病患者中包括中国患者 3293 例, 分为强化治疗组采用培哚普利和吲达帕胺 SPC 联合降压和匹配的安慰剂组, 结果显示早期降压达标能显著降低患者全因死亡及心血管事件 ADVANCE-ON 研究是 ADVANCE 研究的延长试验, 在 11,140 例患者中有 5,131 例患者入组, 平均随访了 5.9 年尽管两组间血压无差异, 但强化降压组比对照组全因死亡和心血管死亡分别显著下降 9% 和 12%(P<0.05) John P CHALMERS. Presented at ESC 2014, Aug 30-Sep 3, 2014, Barcelona-Spain 9% 12% 心血管死亡 HR0.88, p=0.04 ( )

30 高血压伴糖尿病降压治疗的目标高血压常伴糖尿病平均为 18% 糖尿病伴高血压, 心脑血管事件的风险显著增加, 加速视网膜及肾脏病变的发生和发展, 死亡风险增加 7.2 倍 SBP 每下降 10 mmhg, 糖尿病相关并发症风险下降 12%, 死亡风险下降 15% 平均血压降低 5.6/2.2 mmhg, 微血管或大血管事件发生率下降 9%, 心血管死亡率降低 14%, 全因死亡事件危险减少 14% 降压目标 : 尚缺相关研究证据建议降压目标为 130/80 mmhg, 较有利于我国脑卒中高发的的防治策略老年或伴严重冠心病的糖尿病患者, 宜采取宽松降压目标值 140/90 mmhg, 血压过低有不利影响

31 高血压伴糖尿病启动降压治疗的血压水平 SBP 在 130~139 mm Hg 或者 DBP 在 80~89 mm Hg, 可进行 <3 个月的非药物治疗如血压不能达标, 应采用药物治疗血压 140/90 mm Hg, 应立即开始药物治疗血压达标常需 2 种药物联用伴微量白蛋白尿应立即药物治疗首选 ACEI 或 ARB, 对肾脏和糖脂代谢有益

32 高血压伴糖尿病药物的选择和应用如需联合用药, 应以 ACEI 或 ARB 为基础, 加用利尿剂或二氢吡啶类钙 CCB 合并心绞痛可加用 β 阻滞剂有前列腺肥大且血压控制不佳者可使用 α 阻滞剂利尿剂和 β 阻滞剂时宜小剂量使用反复低血糖发作者, 慎用 β 阻滞剂, 以免掩盖低血糖症状合并高尿酸血症患者慎用利尿剂

33 主要内容 1. 老年高血压 2. 高血压伴脑卒中 3. 高血压伴冠心病 4. 高血压伴肾脏疾病 5. 高血压合并糖尿病 6. 难治性高血压

34 难治性高血压的定义 (resistant hypertension,rh) 定义 :RH 指在改善生活方式基础上用了可耐受的足量且合理的 3 种降压药 ( 包括一种噻嗪类利尿剂 ) 至少治疗 4 周后, 诊室和诊室外 ( 包括家庭血压或动态血压监测 ) 血压值仍高于目标水平, 或至少需要 4 种药物才能使血压达标确定 RH 常需配合采用诊室外血压测量 ( 家庭血压测量及动态血压监测 ), 以排除白大衣血压效应以及假性高血压

35 难治性高血压的原因筛查 (1) 寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素 (1) 治疗依从性差 ( 未坚持服药 ) (2) 降压药物选择使用不当 ( 组合不合理剂量不足 ) (3) 应用了拮抗降压的药物, 包括口服避孕药环孢素糖皮质激素非甾体类抗炎药抗抑郁药, 可卡因及某些中药 ( 如甘草麻黄 ) 等

36 难治性高血压的原因筛查 (2) 寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素 (4) 其它影响因素有 : 不良生活方式肥胖容量负荷过重并存疾病 ( 如糖尿病血脂紊乱慢性疼痛以及长期失眠焦虑 ) 等 (5) 继发性高血压可能排除上述因素后, 应启动继发性高血压筛查在我国睡眠呼吸暂停低通气综合征肾血管性高血压原醛最常见

37 难治性高血压的处理原则 (1) (1) 转至高血压专业医生 (2) 进行诊室血压外的多种测量方法 ( 家庭血压及动态血压 ) (3) 尽量消除不良因素, 主要有肥胖代谢紊乱钠盐摄入过多等不良生活习惯等

38 难治性高血压的处理原则 (2) (4) 调整降压联合方案 : 首先检查方案组成是否合理选择常规剂量的 RAAS 抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂, 酌情增加剂量, 达到全剂量 (5) 效果仍不理想, 加用第 4 种降压药可在螺内酯 β 阻滞剂 α 阻滞剂或交感神经抑制剂 ( 可乐定 ) 中选择

39 难治性高血压的处理原则 (2) 新型降压治疗 - 器械治疗或代谢性手术治疗经皮射频消融导管体外高强度聚焦超声的肾脏去交感神经术 (renal sympathetic denervation, RDN) 颈动脉处的压力反射刺激疗法 (Baroreflex Activation Therapy,BAT 仍处于治疗评估阶段, 不推荐常规应用

40 谢谢!

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