心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动

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籴华
7 years ago
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1 药师版 : 急性心力衰竭药物治疗指南 (2014) 1. 基本概念心力衰竭, 是由于心脏工作能力的减退, 造成心脏排出量的下降, 导致动脉系统的灌注不足和静脉淤血的一组心脏循环症候群心力衰竭时, 常伴有肺循环和 ( 或 ) 体循环的被动性充血, 故又称充血性心力衰竭 (CHF) 呼吸困难踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状外周水肿静脉压升高和肝大是静脉系统淤血的特征性体征依据左心室射血分数 (LVEF), 心衰可分为 LVEF 降低的心衰 (HF-REF) 和 LVEF 保留的心衰 (HF-PEF) 一般来说,HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰, 而 HF-PEF 指舒张性心衰 2.NYHA 心力衰竭分级按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级 Ⅰ 级 : 体力活动不受限, 日常活动不引起疲乏心悸或呼吸困难 Ⅱ 级 : 体力活动轻度受限, 休息时无症状, 日常活动可引起疲乏心悸或呼吸困难 Ⅲ 级 : 体力活动明显受限, 休息时无症状低于日常活动量即出现症状 Ⅳ 级 : 不能进行任何体力活动, 休息时即出现不适, 任何体力活动都使症状加重 1. 急性心衰的病因包括慢性心衰急性加重, 急性心肌坏死或损伤, 及急性血流动力学障碍等 2. 急性心衰临床表现急性肺水肿 : 突发的严重呼吸困难端坐呼吸喘息不止烦躁不安并有恐惧感, 呼吸频率可达 30~50 次 / 分 ; 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰 ; 心率快, 心尖部常可闻及奔马律 ; 两肺满布湿罗音和哮鸣音

2 心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动力学状态, 维护重要脏器功能, 避免急性心衰复发, 改善远期预后 2. 治疗原则 : 改善全身氧供氧耗, 特别是心肌的氧供和氧耗是治疗急性心力衰竭的关键以氧疗小剂量静脉吗啡静脉使用速尿 ( 或其它利尿剂 ) 舌下含服或静脉使用硝酸甘油为主必要时采用机械通气和正性肌力药物治疗 1. 吗啡紧急状况下最有效的药物吗啡有强大的镇痛作用, 明显的镇静作用, 有镇咳作用, 可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 ; 吗啡对呼吸中枢有抑制作用, 使其对二氧化碳张力的反应性降低, 松弛气管平滑肌, 改善通气功能 ; 吗啡可使外周血管扩张, 也被认为是血管扩张剂, 可降低前负荷, 减少交感兴奋 CO2 潴留者则不宜应用, 可产生呼吸抑制而加重 CO2 潴留 ; 也不宜应用大剂量, 可促使内源性组胺释放, 使外周血管扩张导致血压下降高龄患者, 低血压休克意识障碍 COPD 等患者禁忌使用用法 :2.5~5.0mg 静脉缓慢注射, 亦可皮下或肌肉注射极量 : 一次 20mg, 一日 60mg 2. 毛花甙 C

3 洋地黄类能轻度增加心输出量降低左心室充盈压和改善症状伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙 C0.2~0.4mg 缓慢静脉注射,2~4h 后可再用 0.2mg 1. 襻利尿剂作用于肾小管, 静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷适用于急性心衰伴肺循环和 ( 或 ) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者, 可在短时间里迅速降低容量负荷, 应首选, 及早应用常用药物 : 呋塞米用法 : 先静脉注射 20-40mg, 继以静脉滴注 5-40mg/h, 其总剂量在起初 6h 不超过 80mg, 起初 24h 不超过 160mg 2. 噻嗪类利尿剂保钾利尿剂仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物, 或在需要时作为联合用药利尿剂效果不佳加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者, 应加用噻嗪类和 ( 或 ) 醛固酮受体拮抗剂临床研究表明利尿剂剂量联合应用, 其疗效优于单一利尿剂的大剂量, 且不良反应也更少用法 : 氢氯噻嗪 25~50mg 每日 2 次, 或螺内酯 20~40mg/d 3. 托伐普坦新型利尿剂 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐用于充血性心衰常规利尿剂治疗效果不佳有低钠血症或有肾功能损害倾向患者对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率 (Ⅱb 类,B 级 ) 用法 : 起始剂量 mg/d, 疗效欠佳者逐渐加量至 30mg/d 小贴士 1. 伴低血压 ( 收缩压 <90mmHg) 严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用 ; 2. 大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症低钠血症, 且增加其他药物如 ACEI

4 ARB 血管扩张剂引起低血压的可能性 ; 3. 应用过程中应检测尿量, 并根据尿量和症状的改善状况调整剂量 4. 出现利尿剂抵抗, 可尝试以下方法 : 1 增加利尿剂剂量 ;2 静脉推注联合持续静脉滴注 ;32 种及以上利尿剂联合使用 ;4 应用增加肾血流的药物, 如小剂量多巴胺或萘西立肽 ;5 纠正低氧, 酸中毒, 低钠低钾等, 尤其注意纠正低血容量此类药可用于急性心衰早期阶段可降低左右心室充盈压和全身血管阻力, 也使收缩压降低, 从而减轻心脏负荷, 缓解呼吸困难对于急性心衰, 包括合并急性冠状动脉综合征的患者, 此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量, 也不会增加心肌耗氧量收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压 >110mmHg 的患者通常可安全使用 ; 收缩压在 90~110mmHg, 应谨慎使用 ; 收缩压 <90mmHg, 禁忌使用此外,HF-PEF 患者因对容量更加敏感, 使用血管扩张剂应小心如舒张压在 60mmHg 以上, 通常冠状动脉血流可维持正常主要有硝酸酯类硝普钠及萘西立肽 ( 重组人 BNP) 等, 不推荐应用 CCB 血管扩张剂应用过程中要密切监测血压, 根据血压调整合适的维持剂量 1. 硝酸酯类在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血, 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者临床研究已证实, 硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效但应用类药物时应十分小心滴定剂量, 经常测量血压, 防止血压过度下降用法 : 硝酸甘油 : 起始剂量 5-10ug/min, 每 5-10min 递增 5-10ug/min, 最大剂量为 200ug/min; 亦可每 10-15min 喷雾 1 次 (400ug), 或舌下含服 mg/ 次硝酸异山梨酯 : 静脉滴注剂量 5-10mg/h 需注意的是长期应用可发生耐药 2. 硝普钠适用于严重心衰原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者由于其强效降压作用, 应用过程中要密切监测血压根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量, 并加用口服血管扩张剂, 以避免反跳现象用法 : 起始剂量 0.3ug kg-1 min-1 开始, 可酌情逐渐增加剂量至 5ug kg-1 min-1, 静脉滴注, 通常疗程不要超过 72h

5 3. 萘西立肽 ( 重组人 BNP) 该药近几年刚应用于临床, 属内源性激素物质扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 ), 从而减低前后负荷, 在无直接正性肌力作用情况下增加 CO, 故将其归类为血管扩张剂实际该药兼具多重作用的治疗药物 ; 可以促进钠的排泄, 有一定的利尿作用 ; 还可抑制 RAAS 和较高神经系统, 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 VMAC 和 PROACTION 的研究推荐其应用于急性失代偿心衰该药不改善预后用法 : 先给予负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉缓慢推注, 继以 0.01ug kg-1 min-1 静脉滴注 ; 也可不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般 3d 4.ACEI 急性期病情尚未稳定的患者不宜应用 (Ⅱb 类,C 级 ) AMI 后的急性心衰可试用 (Ⅱa 类,C 级 ), 但起始剂量宜小在急性期病情稳定 48h 后逐渐加量 (Ⅰ 类,A 级 ), 不能耐受 ACEI 者可应用 ARB 1. 收缩压 <90mmHg, 或持续低血压伴症状, 尤其有肾功能不全的患者 ; 2. 严重阻塞性心瓣膜疾病, 如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病 ; 3. 二尖瓣狭窄患者也不宜应用适用于低心排血量综合征, 如伴症状性低血压 ( 85mmHg) 或 CO 降低伴循环淤血患者, 可缓解组织低灌注所致的症状, 保证重要脏器血液供应 1. 多巴胺 (Ⅱa 类,C 级 ): 其作用与剂量有关用法 : 小剂量 (<3ug kg-1 min-1) 应用有选择性扩张肾动脉促进利尿的作用 ; 大剂量 (>5ug kg-1 min-1) 应用有正性肌力作用和血管收缩作用

6 一般从小剂量起始, 逐渐增加剂量, 短期应用 2. 多巴酚丁胺 (Ⅱa 类,C 级 ): 该药短期应用可以缓解症状, 但并无临床证据表明对降低病死率有益需注意的是正在应用 β 受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺用法 :2-20ug kg-1 min-1 静脉滴注 3. 磷酸二醋酶抑制剂 (Ⅱb 类,C 级 ): 主要应用米力农用法 : 首剂 25-75ug/kg 静脉注射 (>10min), 继以 ug kg-1 min-1 静脉滴注 4. 左西孟旦 (Ⅱa 类,B 级 ): 是一种钙增敏剂, 通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白 C 促进心肌收缩正性肌力作用独立于 β 肾上腺素能刺激, 可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的患者用法 : 首剂 12ug/kg 静脉注射 (>10min), 继以 0.1ug kg-1 min-1 静脉滴注, 可酌情减半或加倍 1. 是否用药不能仅依赖 1 2 次血压测量的数值, 必须综合评价临床状况, 如是否伴组织低灌注的表现 ; 2. 血压降低伴低 CO 或低灌注时应尽早使用, 而当器官灌注恢复和 ( 或 ) 循环淤血减轻时则应尽快停用 ; 3. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整, 强调个体化的治疗 ; 4. 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态, 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应, 甚至导致心肌损伤和靶器官损害, 必须警惕 ; 5. 血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用

7 如去甲肾上腺素肾上腺素等, 多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克, 或合并显著低血压状态时抗凝治疗 ( 如低分子肝素 ) 建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高, 且无抗凝治疗禁忌证的患者

急性心功能衰竭

急性心功能衰竭急性左心衰竭广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李芳主任医师学习目的与要求 1. 掌握 : 急性左心衰的常见病因急救原则及急性期处理措施 2. 熟悉 : 临床常见急性左心衰的危险性评估诊断流程 3. 了解 : 急性左心衰的西医病因病理中医病因病机定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低心脏负荷加重, 造成急性心排血量骤降肺循环压力突然升高周围循环阻力增加,