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采井潘
5 years ago
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1 慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防中国现状与未来黄德嘉四川大学华西医院心内科四川成都

2 心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来

3 西雅图 King County EMS( ) 例 ( 院外急救 ) 例 ( 心脏骤停 ) 4681 例 ( 无他人在现场 ) 6590 例 ( 有人在现场 ) 1320 例 ( 急救人员在现场 ) 4190 例 (VF/VT) 2218 例 ( 送到医院病房或 ICU) 2400 例 ( 心电静止或电机械分离 ) 562 例 ( 送到医院病房或 ICU) 1343 例 ( 出院 ) 161 例 ( 出院 )

4 二级预防的局限性大量的病人已死于院外, 失去了植入 ICD 预防心脏性猝死的机会

5 心力衰竭与心脏性猝死的一级预防心衰病人的主要死亡方式为心脏性猝死 LVEF 是目前公认的预测心衰病人发生心脏性猝死的重要因素 LVEF 35%, 为 ICD 用于心脏猝死一级预防的 Ⅰ 类适应证

6 ESC 2016 心衰指南心脏性猝死的一级预防 : ICD 为 I 类推荐 Recommendations Class a Level b Ref c Primary prevention An ICD is recommended to reduce the risk of sudden death and allcause mortality in patients with symptomatic HF (NYHA Class II III), and an LVEF 35% despite 3 months of OMT, provided they are expected to survive substantially longer than one year with good functional status, and they have: IHD (unless they have had an MI in the prior 40 days see below). I I A A ,156, 227 DCM. I B 156,157, 227

7 心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来

8 中国心血管病发病疾病心血管病高血压脑卒中心肌梗死心力衰竭肺源性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病肥厚性心脏病患病人数 2.9 亿 2.7 亿 700 万 250 万 450 万 500 万 250 万 200 万 1000 万中国心血管病报告 2013

ICD 植入量逐年增长 3600 3200 2800 2400 2000 1600 1200

1342 1720 2333 2114 2851 3317 2002 2003 2004 2005

9 ICD 植入量逐年增长

10 ICD 网络上报 : 卫计委网络直报系统数据 2000 质控上报 : 省市质控中心人工统计数据 1000 厂家数据 : 器械厂家搜集的数据 0 网络上报质控上报厂家数据

11 2016 年各地区 ICD 数量总量 :3,694 台台数 2 nd prevention 58% 1 st prevention 42%

12 急性 ST 段抬高型心肌梗死住院患者远期死亡率的多中心回顾性研究 (EPCI Study) A multicenter retrospective study on long term mortality in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction 研究发起单位 : 中华医学会心血管病分会中华医学会心脏起搏与电生理分 PI: 霍勇, 张澍

13 研究目的主要目的 : 了解 STEMI 住院患者的远期死亡率 ; 次要目的 : 了解 STEMI 患者远期左室收缩功能不全的比率 ; 了解 STEMI 患者出院后是否遵循指南接受药物治疗器械治疗和左室射血分数评估

14 研究流程此期间首次因 STEMI 入院的患者在院治疗的基线信息进行 1 次随访 ; 2. 确认出院后已经死亡的患者, 记录死亡诊断 ; 目前仍然存活的患者来院进行面对面的访视, 并结合患者出院后的门诊及再次住院的病历处方记录实验室及其它辅助检查报告获取患者的临床事件接受超声心动图检查及冠心病二级预防治疗的信息

15 研究参与单位四川大学华西医院北京大学第一医院中国医学科学院阜外心血管病医院沈阳军区总医院北京大学第三医院中国人民解放军总医院上海交通大学附属胸科医院武汉亚洲心脏病医院北京大学首钢医院沧州市中心医院

16 住院期间超声测量的 LVEF LVEF n % <40% % >50% 超声测量方法 : Simpson 法 41.9% M 型 49.0% 未测 9.1%

17 出院后 LVEF 评估 546 例未评估, 占 54% 474 例超声测量 : LVEF 40% 49 例 (11%) LVEF 45% 88 例 (19%)

18 结果 1208 例 STEMI 患者 (10 个大中心 ) 死亡 187 例 (15%) 无一例植入 ICD

19 心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来

20 心肌梗死后心衰发生率高 2002 年 4 月 1 日年 12 月 31 日 9406 例 STEMI, 例 NSTEMI, 4910 例 UA Kaul P. Am Heart J 2013;0:1-7.e2

21 STEMI 患者直接 PCI 出院后 SCD 是死亡的主要方式 2804 例 STEMI 患者, 直接 PCI 后随访 4.7 年住院和随访期间共死亡 717 例, 死亡原因排序 : 1. 心源性休克 140 例 (19.5%) 0-3 天 2. 肿瘤 124 例 (17.3%) 3.25 年 ( 年 ) 3.SCD 111 例 (15.5%) 2.75 年 ( 年 ) 4. 肺炎和呼吸道感染 65 例 (9.1%) 3.01 年 ( 年 ) 5. 心肌再梗死 45 例 (6.3%) 227 天 (6 天天 ) 直接 PCI 出院后,SCD 超过其他心脏性死亡的总和, 为心肌再梗死的 2.47 倍 Pedersen F et al. JACC. 2014;64(20):

N=87 PCI CABG 80 60 40 N=28(32.2%) N=53 N=15(28.

22 CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 研究 : 3584 例三支或左主干病变, 随访 5 年 LVEF PCI CABG >50% N=1432 N= % N=464 N=444 N=87 PCI CABG N=28(32.2%) N=53 N=15(28.3%) 心脏性死亡猝死 20 0 LVEF 50% LVEF 50% Marui A, et al. Am J Cardiol 2014; 114:988

23 外科搭桥手术后 SCD 的风险 -- 与内科药物治疗比较 STICH 试验 ( ):1212 例冠心病患者,LVEF 35%, 有 CABG 适应证, 随机分为外科和内科治疗组, 随访 56 月全因死亡 : 内科组 244 例 (44%) 猝死 :40% 外科组 218 例 (36%) 猝死 :33% P= %CI( ) Velazquez EJ, et al. NEJM 2011;364:

24 STICH 研究心血管病死亡方式分析 ( 随访 56 月 ) CABG (n=610) 内科药物 (n=602) 心血管死亡猝死 74(45.6%) 99 (52.3%) 泵衰竭 33 (20.3%) 49 (25.9%) 心梗 1 (0.6%) 13 (6.8%) 脑血管病 11 (6.8%) 12 (6.3%) 手术操作相关 28 (17.3%) 9(4.8%) 其他 14 (8.6%) 7 (3.7%) Carson, et al. JACC: Heart Failure 2013;1:400

25 药物优化治疗后, 心脏性猝死仍是非缺血性心衰患者主要死亡方式 DANISH 对照组 PARADIGM- HF n=560 n=8399 非缺血性心衰 (%) 全因死亡 (n %) 131(23.4) 1546(18.4) 心血管死亡 (n %) 95(17.0) 1251(14.9) 心脏性猝死 (n %) 46(8.2) 561(6.7)* 猝死 / 全因死亡 (%) 猝死 / 心血管死亡 (%) 猝死 / 非心血管死亡 (%) * 猝死在所有死亡方式中占第一位 -Kober L et al. NEJM 2016,August 28, online -Desai A et al. Eur Heart J. 2015;36:1990

26 LCZ 696 降低心衰病人猝死风险 (PARADIGM-HF 试验 ) * LCZ 696: 脑啡肽酶抑制 (sacubitril) + 缬沙坦 (valsartan) -Desai A et al. Eur Heart J 2015;36:1990

27 ACC/AHA HF guideline update 2017 Treatment of HFrEF:Stage C and D

28 心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来

29 现实和挑战北京市年 25 岁以上居民 ACS 例 ( 发病率 166.4/10 万 ), 据此推算全国每年发生 ACS 100 万例以上, 其中 STEMI 约 50 万例但是, 仅 5-7.8% 接受直接 PCI 多少例合并心衰?( 国外资料 : 一年心衰发生率 %) 多少例 LVEF 35%?( 猝死高危病人 ) 多少例未复查 LVEF?( 心梗后 40 天, 血运重建后 90 天 ) 多少例应植入 ICD?( 猝死一级预防 )

30 我国 PCI :ICD 比例与美国的差距 Very low implantation rate of ICD(CRTD) in China: 2.4 per 1 million vs 600 per million in US Ratio of PCI and ICD: Resource PCI ICD PCI:ICD US 2011, NCDR data 632, , :1 China 2013, National data 454,505 3,068 (+CRTD) 148:1

EPCI Consensus 3 Societies :CSC, CSPE, CSA 21 PCI interventional

referral system are supported by 3 societies of Interventional

Cardiology (CSC), Chinese Society of Pacing and Electrophysiology

written & finalized by a committee consisting of 36 EP & PCI physicians

2016 March 2015 1 st EPCI Consensus meeting July 2015 2 nd EPCI

31 EPCI Consensus 3 Societies :CSC, CSPE, CSA 21 PCI interventional cardiologists 27 EP Physicians The Chinese EPCI consensus & PCI to EP referral system are supported by 3 societies of Interventional Cardiologists and Electro Physiologists, including Chinese Society of Cardiology (CSC), Chinese Society of Pacing and Electrophysiology (CSPE) and Chinese Society of Arrhythmias (CSA) The consensus was written & finalized by a committee consisting of 36 EP & PCI physicians and will be published in domestic and international medical journals in 2016 March st EPCI Consensus meeting July nd EPCI Consensus meeting Dec 2015 Draft consensus and feedback collections March 2016 Final EPCI Consensus meeting

32 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝血运重建后心脏性猝死急性心肌梗死后心脏性稳定型冠心病血运重建死的预防策略的风险猝死的预防后心脏性猝死的预防二级预防直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险急性期 (<48h) 血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后 (>48h 之后 ) 心脏性猝死的预防一级预防植入式心脏复律除颤器不适合使用植入式心脏临床应用现状复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用

33 AMI 血运重建后严重室性心律失常的处理策略注 :VT- 室速 ;VF- 室颤 ;NSVT- 非持续性室速

34 急性期 (<48 小时 ) 血运重建后 SCD 的预防建议推荐类别证据水平 (1) 血运重建后应常规作超声心动图检查, 了解左心功能状态及是否合并机械并发症, 并作相应处理 I C (2) 若无禁忌, 口服 β- 阻滞剂以防严重室性心律失常 IIa B (3) 对反复发生的多形性 VT, 静脉或口服 β- 阻滞剂, 以控制其发作 I B (4) 静脉注射胺碘酮, 治疗多形性 VT I C (5) 对反复发生的 VT/VF, 如果胺碘酮和 β- 阻滞剂无效或存在禁忌, 可使用利多卡因 IIb C (6) 对持续性 VT 或 VF, 立即电击复律或除颤 I C (7) 对反复发作的 VT/VF, 如果有如下可能 : 支架内急性血栓形成心肌缺血进展或再梗死, 应立即行冠状动脉造影, 并根据造影结果作相应处理 I C (8) 维持血电解质平衡, 纠正低钾低镁血症 I C (9) 如果反复发生 VT/VF 或电风暴药物难以控制, 在血运重建和最佳药物治疗基础上, 在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 IIa C (10) 对药物难以控制反复发作的 VT/VF 或电风暴, 可采用深度镇静, 使病人处于睡眠状态 IIb C (11) 对药物难以控制反复发作的 VT, 如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激, 超速抑制方式控制 VT 的发作 IIa C (12) 对过去已植入 ICD 的病人, 如果反复发生不恰当电击, 应重新程控以避免不恰当电击 I C (13) 除 β- 阻滞剂外, 不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生 III B

35 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

36 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防二级预防建议推荐类别证据水平 (1)AMI 发病 48 小时之后,40 天之内出现持续性 VT 或 VF, 与心肌缺血进展和再梗死无关, 也未发现引起 VT 的可纠正的其他原因, 可植入 ICD 或使用可穿戴的复律除颤器 (WCD) I B (2)AMI 发病 48h 之后,40 天之内, 发生多形性 VT 或 VF, 如果血运重建不完全 ( 罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建 ), 并且在本次 AMI 之前患者已存在左室功能障碍 LVEF 降低, 可考虑植入 ICD 或使用 WCD (3)AMI 发病 48 小时之后, 在血运重建和最佳药物治疗的基础上, 如果仍反复发生 VT/VF 或电风暴, 可考虑经导管射频消融治疗 IIa C (4)AMI 发病 48 小时之后,40 天之内, 发生持续性 VT, 在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗 VT IIb C IIb C (5) 在 AMI 发病 40 天之内, 出现持续性 VT, 与心肌缺血有关, 应针对缺血采取包括血运重建 ( 对已做过血运重建者考虑再次血运重建 ) 在内综合治疗措施以改善心肌缺血, 不应植入 ICD; III C

37 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防 /AMI 后早期 SCD 的危险分层建议推荐类别证据水平 (1) 出院前所有病人均应测量 LVEF I C (2) 对未做血运重建者心梗后 40 天复查 LVEF, 对已完成血运重建者 (PCI 或 CABG) 90 天后复查 LVEF, 以发现左心室功能严重障碍 (LVEF 35%) 患者, 为 ICD 作为 SCD 一级预防的适应证 (3) 出院前做 24 小时动态心电图检查, 以检测室性心律失常 ( 非持续性 VT 频发室性早搏 ), 并评估室性心律失常的类型 ( 单形或多形性 VT VT 时心室率成串室早持续时间和个数 ) (4) 对 LVEF 40% 的患者, 行电生理检查 ( 心室程控刺激 ), 以能否引诱发出持续性 VT, 评估 SCD 的风险 ; (IIb 类推荐,B 级证据 ) (5) 在 AMI 后早期, 不推荐使用无创性检查 ( 如微伏级 T 波电交替自主神经功能测试或信号平均心电图 ) 用于危险分层 (III 类推荐,B 级证据 ) I IIa IIb III B C B B

38 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防心肌梗死 40 天后或血运重建 90 天之后 SCD 的一级预防建议 (1) 心肌梗死后至少 40 天, 或血运重建后至少 90 天, LVEF 35%,NYHA 心功 II 或 III 级, 应植入 ICD (2) 心肌梗死后至少 40 天, 或血运重建后至少 90 天, LVEF 30%,NYHA 心功 I 级, 应植入 ICD 推荐类别 I I 证据水平 A A

39 (8) 心梗 40 天之后, 血运重建 90 天之内, 病人在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间, 植入 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防心梗后 40 天之内或血运重建后 90 天之内 SCD 的一级预防建议推荐类别 (1) 心梗后 40 天之内 LVEF 35%, 因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器, 预测 40 天之后 LVEF 难以恢复到 >35% 或不能确定, 推荐植入 ICD 如果植入了起搏器, 在心梗 40 天之后, 如果 LVEF 仍 35% ( 这种可推荐能性很大 ), 则可能需要更换为 ICD, 因符合植入 ICD 的 Ⅰ 类适应证 (2) 心梗后 40 天之内, 发生晕厥, 推测可能与严重室性心律失常有关 ( 如心电图记录到非持续性 VT, 电生理检查能诱发出持续性 VT 或 VF), 植入 ICD 可能有用 ; 可能有用 (3) 心梗前已植入 ICD, 心梗后 40 天之内 ICD 电池耗竭, 如果病人临床状况许可, 推荐更换 ICD; 推荐 (4) 心梗前就符合 SCD 一级预防植入 ICD 的条件, 在心梗 40 天之后, 血运重建 90 天之内, 预测 LVEF 恢复到 >35% 的可能性不大, 植入 ICD 可能有用 ; (5) 心梗后血运重建 90 天之内,LVEF 35%, 因心动过缓需植入永久心脏起搏器, 并且 LVEF 恢复到 >35% 可能性不大或不能确定, 推荐植入 ICD; (6) 心梗后血运重建 90 天之内, 发生晕厥, 推测可能由严重室性心律失常所致 ( 根据病史, 心电图记录到非持续 VT 或电生理检查诱发出持续性 VT), 植入 ICD 可能有用 ; 可能有用推荐可能有用 (7) 过去已植入 ICD, 血运重建 90 天之内电池耗竭, 如果临床状况许可, 推荐更换 ICD; 推荐

40 缺血性心脏病 PCI 术后 SCD 高危患者的监测 ( 专家讨论 )

41 2017 ESC Guidelines for STEMI

42 1.5 级预防的概念 1.5 级预防 =1 级预防加以下一项或几项 : NSVT 频发室性早搏 (>10 次 / 小时 ) 2 级预防 1.5 级预防 1 级预防 LVEF<25% 晕厥或近乎晕厥

43 Geographic Distribution Central & Eastern Europe (CEE) South Korea China India Taiwan Latin America ASEAN Middle East & Africa (MEA) Approximately 100 sites worldwide. Expected countries as of April 2014

44 Study Arms Note: Implant decision is patient s choice

45 Primary Objective Do patients receiving ICDs/CRT-Ds for 1.5 Prevention have the appropriate therapy rates as patients receiving ICDs/CRT-Ds for secondary prevention?

46 Ancillary Objective vs. Evaluate the cost effectiveness of ICD/CRT-D in 1.5 prevention patients

47 总结对慢性心衰, 即便采用现代最佳治疗 ( 包括药物血运重建和 CRT), 心脏性猝死仍然是主要死亡方式, 按照指南, 对有 ICD 一级预防适应症的病人, 应当植入 ICD 在我国慢性心衰患者 ( 包括已接受血运重建的缺血性心脏病患者 ) 中,ICD 用于心脏性猝死一级预防的使用率极低, 应当引起重视为提高 ICD 的使用效率, 应当改进目前指南以 LVEF 为基础的危险分层方法, 这需加强这一领域的临床研究

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