与世界人口老龄化进程同步，我国已进入“老龄化社会”。目前各国对老年期的年龄界定不同。我国将≥60岁定为老年期，而欧美国家则将≥65岁称为老年。1972年，世界卫生组织（WHO）为了统计的目的，统一将65岁作为进入老年的标志。显然哪种划分都有些武断，因为这并不意味在进入老龄之前人体不发生老化。截至2010年11月1日，我国60岁以上老年人口占总人口13.26％，达1.78亿，其中65岁以上老年人1.19亿，占总人口8.87％。中国已成为世界上惟一老年人口过亿的国家。

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莹祉项
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1 老年心力衰竭的诊治现状与世界人口老龄化进程同步, 我国已进入老龄化社会目前各国对老年期的年龄界定不同我国将 60 岁定为老年期, 而欧美国家则将 65 岁称为老年 1972 年, 世界卫生组织 (WHO) 为了统计的目的, 统一将 65 岁作为进入老年的标志显然哪种划分都有些武断, 因为这并不意味在进入老龄之前人体不发生老化截至 2010 年 11 月 1 日, 我国 60 岁以上老年人口占总人口 13.26%, 达 1.78 亿, 其中 65 岁以上老年人 1.19 亿, 占总人口 8.87% 中国已成为世界上惟一老年人口过亿的国家一老年心力衰竭流行病学慢性心力衰竭 (chronic heart failure,chf) 是各种心脏病发展到末期表现出的临床综合征一旦出现心衰, 大部分患者就步入一个进行性恶化的过程由于人口老龄化的过程以及医学技术的发展, 使既往死于急性心肌梗死脑卒中及急性心力衰竭的患者得以存活,CHF 是发达国家当前唯一患病率仍在增加的心血管病, 到 2013 年美国约 510 万人患心力衰竭, 且老年人的患病率明显增加, 是老年人死亡的主要原因之一 Framingham 研究显示, 在 45~94 岁年龄段, 年龄每增加 10 岁, 心衰的发病率约翻一番在美国, 至少有 20% 的 65 岁以上老年人因心衰住院而因心衰住院者, 四分之三以上为老年人据 WHO 统计, 心力衰竭在人群中的患病率为 1.5%~5.6%,>65 岁达 7.4%,>80 岁占 10% 在英国 >85 岁以上老年人心衰患病率高达 40%

2 Rossman 报道在犹太人老人之家和老年医院中, 能活动者约 48% 残废者约 58% 有心衰我国的调查显示 >65 岁老年人心衰患病率为 1.3% 二老年心脏形态与功能改变的特点心脏老化的过程中同时夹杂着老年病态的变化, 严格筛除了各种心血管疾病后, 仍可发现心脏老化本身有着若干特有的结构和功能上的特点 1 老化心肌结构变化: 心肌细胞总数量从 40 岁左右开始逐年减少由于心肌萎缩, 老年心脏外形可略缩小, 但由于心包下脂肪含量增加心内膜增厚等因素的影响, 有的老年人的心脏并不比中青年小 90 岁以前随生理性血压升高, 心脏重量亦增加, 尤其在 30~90 岁, 男性每年心脏重量增加 1.0g, 女性心脏重量每年增加 1.5g; 但 90 岁以后心脏重量减轻, 可能与生理性血压下降有关衰老的心肌色泽稍深心肌纤维中黄褐色斑脂褐素增多, 又称褐色心心包下脂肪增多心瓣膜也随龄增厚变硬主要见于二尖瓣和主动脉瓣, 这与常年承受较高压力有关三尖瓣和肺动脉瓣较少受累心肌细胞老化的典型表现是脂褐素 ( 老化色素 ) 沉积, 位于细胞核的两极, 一般从 45 岁开始逐年增多现已证实, 脂褐素沉积是线粒体和溶酶体被破坏所致, 可引起细胞内蛋白质合成障碍, 从而减少心肌细胞内收缩蛋白的补充正常心脏结缔组织占 20%~30%, 随增龄, 心肌之间的胶原和弹性纤维增生, 脂肪浸润可发生于老年心脏的任何部位, 尤以右心房右心室明显房间隔的脂肪浸润可产生房室传导阻滞心脏淀粉样变

3 在 60 岁前少见, 之后随增龄而升高 75~79 岁组病理检出率为 73%, 80~84 岁为 81%,85~89 岁为 89%,90 岁以上为 100% 老年心脏最常见的改变是左心室增厚 65 岁前, 左心室厚度随增龄而进行性增大, 但即使到 80 岁以上, 其厚度并没有超过正常上限这种心脏重量增加主要是心肌细胞体积增大所致, 而心肌数目并未增多, 由于心肌细胞肥大所致的心室壁肥厚, 神经末梢毛细血管分布的相对不足及毛细血管血液与心肌细胞物质交换距离加大等因素, 常可使心肌收缩性及顺应性降低心肌细胞间结缔组织间质退行性变, 胶原交联增高, 导致密度增加, 顺应性明显下降另外, 心包随增龄而变厚僵硬, 进一步使心脏舒张顺应性下降老年人心脏瓣膜普遍发生退行性改变 50 岁以后, 主动脉根部右移和扩张, 左心房肥大, 二尖瓣及主动脉瓣尖附着部位有隆起增厚及钙化, 影响瓣膜关闭, 常导致收缩期杂音而肺动脉瓣及三尖瓣少见, 可能由于右心瓣膜的机械运动小于左侧之故 2 老化心肌代谢特点:1Ca2+ 代谢 : 老年心肌维持 Ca2+ 稳态的功能较年轻者明显减弱, 肌质网 (SR)Ca2+ 摄取和释放功能降低, 细胞内 Ca2+ 超载, 心肌收缩功能随年龄增加明显下降线粒体作为细胞的能源工厂和离子稳态的重要调节系统, 也明显受 Ca2+ 超载的损伤, 使老年人内源性心肌保护作用减弱, 心肌在缺血 - 再灌注时更易受损伤老年心肌应激时慢 Ca2+ 通道对肾上腺素受体的反应性降低, 对心率的调节功能比成年心脏明显下降 2 一氧化氮 (NO) 代谢 : NO-CGMP 通路在老年心脏内皮细胞中上调,NO 生物活性受损与随龄增

4 长的心室舒张延迟有关,NO 合酶 (NOS) 活性比年轻心肌明显升高 3 氧化应激 : 当自由基产生过多或超氧化物歧化酶 (SOD) 活性下降时, 活性氧 (ROS) 自由基就易损伤线粒体 3 老年心脏的功能改变:1 心输出量 (CO) 降低 :CO 随龄增长而逐年下降, 在最大负荷下,70 ~80 岁老年人的 CO 仅为 20~30 岁青年人的 40%; 但静坐位 CO 两者无明显差别由于老年人运动时 HR 升高幅度较每搏输出量 (SV) 为小, 故欲维持 CO 相对稳定主要靠增加 SV 来实现, 而 SV 的增加主要靠延长舒张期增加舒张末期容量 ( 前负荷 ) 来完成由此可见, 老龄心脏舒张期延长本身是心脏功能适应性反应的基础 2 左心室充盈度降低和血管阻抗增加 : 老年心肌等容舒张时程较青年人延长,80 岁时较 20 岁者延长 50%, 这将造成心室充盈下降, 由于老年人常有舒张晚期充盈增加, 则部分代偿了舒张早期的充盈不足, 但这种代偿又是导致老年人运动中呼吸困难的主要原因之一随增龄血管阻抗增加, 主动脉顺应性下降引起的后负荷增加本应造成主动脉瓣提前关闭, 但由于老龄心脏收缩期延长, 从而使射血时间得以维持, 这种延长可以提高静息时 SV 和 EF, 故健康老人心脏收缩功能变化较小 3 心肌收缩力改变 : 老年心脏收缩期 Ca2+ 释放到胞质中的速度较慢, 因而出现收缩期延长, 收缩力减弱, 心肌最大收缩速度 (dp/dtmax) 降低心肌收缩力每年以 0.9% 的速度下降 ; 收缩时心室内压上升速度变慢, 等容收缩期延长, 这种渐进性的收缩力下降虽然对于静息状态下泵血功能影响较小, 但却降低了心脏功能储备 70 岁老人的心功能储备只有 40 岁时的 50%, 而老年人又有内

5 在的心率下降, 当运动或应激时,CO 必然明显下降, 泵血功能下降, 不能满足组织代谢的需要随着心肌间质的老化, 心肌僵硬度进一步升高, 应变能力滞后首先表现为舒张功能下降心室充盈最大速率下降和左心室充盈压升高, 这些变化常发生在 CO 和 EF 下降之前, 当细胞间质胶原量超过 20% 时, 心肌细胞被胶原分隔, 收缩功能进一步下降, 出现 CO 和 EF 明显下降 4 冠状动脉循环的变化: 随增龄冠状动脉血流量相对减少冠状动脉小血管大多深埋于心肌内, 因此, 心肌的节律性舒缩对冠状动脉血流影响很大冠状动脉血流约有 70%~80% 发生在舒张期, 动脉舒张压的高低和心室舒张期的长短是影响冠状动脉血流量的重要因素尽管动脉粥样硬化普遍发生, 但动脉中层钙化则是与增龄有关的退行性变, 当主动脉瓣二尖瓣环和冠状动脉钙化并存时, 称为老年性心脏钙化综合征三老年心力衰竭的临床特点 1. 发病率高 : 老年人由于心脏老化, 其储备功能也随之下降, 加之有害的心肌张力改变, 心输出量减少, 心肺等重要器官的储备能力及抗病能力均显著下降, 机体内环境稳定性发生改变时极易发生心衰 2. 诱发因素特点 : 诱因常是心力衰竭的直接促发因素, 同一患者常有多种诱发因素主要有呼吸道感染心律失常急性心肌缺血血压升高贫血甲亢输血输液过量肺梗死肾功能衰竭劳累贫血情绪激动饱餐排便费力等诱因, 其中以呼吸道感染为最常

6 见诱因医源性心力衰竭的发生老年人较常见, 主要因快速大量输液, 摄取钠盐过量等 3. 多病因参与 : 老年人多病因心衰 (multifactor heart failure in the elderly,mhfe) 是指老年人患有两种或两种以上心脏疾病引起的心力衰竭单病因心衰是指从心衰开始直至患者死亡, 导致 CHF 的因素只有一个 MHFE 的概念于 2003 年首次提出, 常见病因主要有冠心病高血压心脏病肺心病老年退行性瓣膜病心肌病尿毒症老年先天性心脏病肥胖性心肌病甲亢性心肌病贫血性心脏病糖尿病性心肌病等等研究显示 80 岁以上组比 60 岁以下组 MHFE 发病率高 10 倍之多我国解放军总医院王士雯研究发现导致老年 CHF 的病因可达 10 种之多, 其病因组合又可分为两病因组合三病因组合四病因组合五病因组合和六病因组合等等常见的两病因组合为高血压一冠心病, 高血压一糖尿病性心肌病, 心肌病一高血压, 冠心病一肺心病, 风心病一冠心病 ; 三病因组合为高血压冠心病一老年心脏钙化综合征, 高血压一冠心病一风心病, 高血压一冠心病一心肌病 ; 四病因组合为高血压一冠心病一糖尿病性心肌病一肾性贫血, 心肌病一高血压一肺心病一先心病 ; 五病因组合为高血压一冠心病一肺心病一心肌病一贫血性心脏病 ; 六病因组合为高血压一冠心病一糖尿病性心肌病一先心病一肾性尿毒性心脏病一贫血老年心衰的基础病因很多, 其构成比随调查对象地区民族年龄和观察方法不同而报道各异一般老年 CHF 最常见的原因为冠心病, 其次为高血压心脏病另外糖尿病性心肌病肾脏功能不全营养不良性贫血等也是重

7 要的发病因素 4. 老年人心衰症状不典型及无症状心衰较多 ; 1 症状不典型 : 老年人的乏力下肢浮肿哮鸣咳嗽气急纳差失眠陈一施氏呼吸和言语意识或精神障碍, 可能不是肺脑部疾患而是心衰 2 易出现疲乏无力 : 部分老年人心衰早期活动时并不感明显气短心悸, 而是表现为极度疲倦, 不愿行走以至于中度心衰也全无症状, 若遇到诱因则可能会发生重度急性左心衰可危及生命 3 老年人常由于精神状态消极或伴有运动障碍性疾病, 如瘫痪关节病, 以及视力减退等原因, 导致日常活动量减少, 故劳力性呼吸困难不明显, 加上老年心衰患者肺血管代偿性变化 ( 肺静脉容积及压力缓慢增加 ), 使端坐呼吸粉红色泡沫痰及夜间阵发性呼吸困难等心衰典型的呼吸困难比例显著降低但夜间阵发性呼吸困难和年轻人一样往往是左心衰竭的特征性表现之一, 但老年人白天发生阵发性呼吸困难并不少见, 尤其是用餐后或体力活动后, 其意义和阵发性夜间呼吸困难相同老年人不寻常的大汗淋漓, 特别在面部和颈部, 往往是心衰的象征, 应予注意 4 慢性咳嗽 : 心衰时支气管黏膜的充血水肿, 缺氧, 支气管痉挛, 老年心衰常见咳嗽咳痰加之老年人常心肺疾病并存, 肺部急性病变可导致原有心脏疾病的加重或衰竭所以容易误诊为慢性支气管炎急性发作, 喘息性支气管炎 5 还有以胸水肾病肝硬化休克为主要表现的心衰, 尤其

8 80 岁的高龄心衰患者心源性休克比例也较高, 需引起注意, 以提高早期诊断水平 6 合并心律失常和电解质紊乱较多见老年心力衰竭患者因水电解质及酸碱平衡调节能力随年龄增加而变弱及利尿治疗, 老年心衰患者易发生低钾血症 7 合并多系统多器官疾病, 临床表现错综复杂, 易合并心外多器官功能衰竭, 如水电解质紊乱, 肝肾功能损, 下肢静脉血栓形成, 泌尿系感染, 呼吸道感染等治疗矛盾多, 疗效差, 易发生药物间相互作用 8 胃肠道症状明显 : 老年人心衰时致肝脏胃肠瘀血引起恶心呕吐比一般病人多见, 有时与消化道疾病不易鉴别一些老年患者心衰发作时患者经常感到会感觉到嘴里有一种讨厌的味道并使之精神苦闷, 食欲不振并不断地喝水, 该异味可随心衰的控制而逐渐消失 9 精神神经症状突出 : 老年人常有脑动脉硬化, 心衰时脑血流量更为降低, 脑细胞缺氧加重, 容易出现注意力衰退冷漠焦虑精神错乱, 烦躁不安, 反应迟钝, 失眠, 意识障碍等, 以及病史陈述不清, 症状杂乱, 在临床上易漏诊另外精神障碍又使患者比较烦躁不易配合治疗, 导致心衰加重, 故必须给予合理的治疗 5. 体征不典型 : 老年可因儿茶酚胺以及受体数量少, 心脏传导系统退行性变, 心率增快不明显 6. 病情不稳定反复发作, 并发症多, 死亡率高 7. 对治疗的依从性差, 顽固难治用药治疗上存在诸多矛盾等

9 四老年心力衰竭的诊断对于初诊患者必须进行临床评价 (1) 完整的病史和进行全面体检, 评价心力衰竭的心源性和非心源性病因与诱因 (2) 仔细询问用药情况, 饮食与近期出入量 (3) 评估运动耐力, 如 6 min 步行距离试验 ( 正常应 450 m) (4) 所有患者检测血常规尿常规肝肾功能血清电解质空腹血糖血脂, 血浆 B 型利钠肽 (BNP) 或 N 端 BNP 前体 (NT-proBNP) 甲状腺功能 12 导联心电图及胸部 X 线 (5) 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查, 评价心脏大小室壁厚度 LVEF 和瓣膜功能 (6) 有心绞痛和心肌缺血的患者需行冠状动脉造影检查高龄心力衰竭患者如心绞痛合并糖尿病肾病在进行冠状动脉造影之前, 应认真权衡其获益大小与对比剂肾病的风险正确区分由收缩功能障碍还是舒张功能障碍导致的心力衰竭, 是心力衰竭诊断评估的一个重要目标, 因为两者的治疗方法不同符合下列条件者可诊断舒张性心力衰竭 :(1) 有典型心力衰竭的症状和体征 ;(2)LVEF 正常 (>50%), 左心腔大小正常 ;(3) 超声心动图有左心室舒张功能异常的证据 ;(4) 超声心动图检查无心脏瓣膜疾病, 并可排除心包疾病等 B 型钠尿肽 (BNP) 和 N 末端 BNP 前体 (NT probnp) 作为心力衰竭诊断的临床生物标记物, 已被列入 2008 年的欧洲心力衰竭诊断治疗指南 BNP 和 NT-pro-BNP 指导的心衰治疗能否使患者获益, 虽然从现有的 BNP 或 NT-pro-BNP 指导的心衰治疗相关的临床研究不能得出明确的结论在临床实践中, 检测 BNP 或 NT-pro-BNP 水平, 尽可能

10 将患者 BNP 或 NT-pro-BNP 水平控制在较低的水平是可能使心衰患者获益的五老年人心力衰竭的治疗特点老年心衰的治疗原则与一般心衰类似, 但由于老年心衰时有其特点, 在治疗中有其特殊性, 原则上除治疗基础心脏病外, 须纠治诱因, 注意药物的副作用和相互作用 1. 病因治疗老年心力衰竭的治疗原则与一般人相同, 但在某些方面有其特点如老年心力衰竭常常不是单一病因, 同时合并其他慢性病也较多见, 在治疗时应加以考虑, 给予相应处理 2. 一般处理 2.1 积极控制感染 : 老年心力衰竭患者诱因以感染最为常见, 尤其是肺部感染加强老年人呼吸道护理预防呼吸道感染, 是减少心力衰竭的发病率和死亡率的有效措施早期合理选用抗生素, 至关重要 2.2 吸氧 : 老年心衰常有 P02 低而 PCO2 高, 应注意给氧, 一般用 40% 给氧浓度 2.3 重视防治应激性溃疡 : 可酌情加用胃黏膜保护剂和制酸剂, 如果胶铋奥美拉唑等 2.4 加强支持治疗 : 心衰时由于全身营养不良, 免疫功能低下, 易发生合并症, 另外老年人中营养不良较突出随着年龄的增长, 老年人的肠胃消化吸收功能减弱, 加之老年人多患有几种疾病, 所以可以造成蛋白质和其他营养物质不足, 造成负氮平衡维生素缺乏 ( 如

11 维生素 B1) 及贫血, 加重心衰, 形成恶性循环故单用药物对症治疗难以奏效, 因此除保证足够的热量外, 还应注意补充蛋白质脂肪维生素 2.5 电解质紊乱与酸碱失衡的治疗 : 老年人因胃肠功能减退, 食欲较差, 心力衰竭后, 因胃肠道瘀血, 进食量明显减少, 易出现电解质紊乱, 如不及时处理, 失衡难以逆转, 增加心力衰竭的病死率心力衰竭的病理生理改变本身及几乎所有治疗心力衰竭的药物均可致电解质紊乱电解质紊乱又可影响心力衰竭治疗药物的疗效, 增加洋地黄类抗心律失常药物的促心律失常作用它还可以加重心力衰竭, 增加恶性心律失常及猝死的发生率酸碱失衡亦可影响心力衰竭治疗药物的疗效, 对心力衰竭的转归有较大的影响所以老年人心力衰竭在积极进行治疗的同时, 应及时发现和治疗电解质紊乱与酸碱失衡老年心力衰竭患者, 在应用利尿剂和尿量增加时, 钠盐饮食限制不必过严如食量不多时, 可以暂不限钠对于多数心力衰竭患者, 液体入量不必严加限制 2.6 认知受损和功能受限的重要性 : 精神上的安静休息在老年心力衰竭的治疗中显得尤其重要紧张多疑焦虑恐惧悲观等不良情绪可诱发或加重心力衰竭, 安慰鼓励及适当的应用甲丙氨酯 ( 眠尔通 ) 地西泮 ( 安定 ) 等弱安定剂治疗可有助于克服这些不利的情绪此外, 老年人记忆力差, 易误服多服药物引起毒副作用, 又易忘服而不能取得预期疗效, 故老年患者用药要向其反复交代, 应加强对患者及家属的健康教育, 使他们了解心衰加重的症状药物治疗注意事

12 项饮食调整以及体力活动的重要性 2.7 合理的运动和休息 : 老年心力衰竭患者休息时间一般较长, 但应避免不必要的长时间休息, 以免引起血栓栓塞疾病, 关节肌肉萎缩僵硬及排尿困难等合并症的发生, 长时间的休息易造成心脏神经官能症, 不利于康复体育锻炼对老年慢性心力衰竭患者有帮助, 老年心衰患者在锻炼前首先要向医生咨询, 服用合适的药物, 并经受承受力测试, 以确定他们的最高可承受心率和运动类型及强度 2.8 肝肾功能减退 : 随着年龄增大, 老年人肾功能, 肝功能下降, 药物代谢排泄缓慢, 而易出现严重副作用或中毒应用洋地黄利尿剂时用药方法药物剂量及毒副作用等均有别于青年患者 3. 老年慢性收缩性心力衰竭用药 2013 ACCF/AHA 心力衰竭首次提出了一个新的术语 GDMT, 即 Guideline-Directed Medical Therapy, 为遵指南药物治疗这一术语的提出旨在强调包括心力衰竭在内的心血管病的治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行, 这将使患者达到最大程度获益 3.1 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI):ACEI 对左室收缩功能不全患者的益处已被多项随机临床试验所证实, 大规模多中心临床试验结果奠定了 ACEI 作为心力衰竭治疗基石和首选药物的地位受临床试验纳入标准的影响, 多数老年病人未进入试验一项荟萃了 34 项 ACEI 关于收缩性心衰的随机对照临床研究表明无论对 60 岁以上或以下者, ACEI 均可降低全因死亡及心血管死亡和心衰住院的复合终点一项包括所有老年患者的队列研究发现, 在调整可能的混杂因子后, 出院

13 后仍服用 ACEI 的心衰病人一年降低死亡率 8% 一项例因心衰和左室收缩功能不全住院的老年病人队列研究发现,ACEI 治疗能降低一年死亡率 6% 所有年龄段的病人都能从 ACEI 获益, 包括 85 岁以上者心衰病人应用 ACEI 后的血流动力学和神经体液效应都存在剂量反应关系一项研究发现, 出院时给予 ACEI 靶剂量的老年心衰患者与低剂量者相比一年死亡率明显降低另一项研究显示, 新入院的老年心衰患者一年后服用 ACEI 者有 85% 未达靶剂量, 与低剂量相比中等剂量亦能获益, 而高剂量则能明显降低死亡率该研究不但提供了剂量反应关系的证据, 还证明未接受 ACEI 治疗的心衰患者与低剂量者相比死亡危险也高, 这一发现是治疗衰弱老年患者的依据, 这些人难以耐受高剂量, 常常因担心不耐受而不予处理调查表明, 老年心衰患者 ACEI 的使用剂量往往比临床试验的剂量低得多增龄使接受低剂量 ACEI 的可能性提高了 55% 门诊患者的药物监测与剂量上调是困难的, 住院病人的应用也不满意因心衰而住院的老年病人中, 接受低剂量 ACEI 的占 18%-37%, 不到 20% 的人给予了指南推荐的靶剂量住在养老院的患者,78% 使用的是低剂量使用 ACEI 的禁忌证 : 即使是老年人, 使用 ACEI 的绝对禁忌证也是少见的, 这包括有心源性休克危险者, 既往使用 ACEI 发生过威胁生命的血管神经性水肿和无尿肾衰竭者双侧肾动脉狭窄或严重主动脉狭窄者

14 迄今为止, 已确诊有适应证的老年心衰患者 ACEI 的使用仍有明显欠缺美国的调查发现, 有左室收缩功能不全无使用禁忌的老年心衰患者门诊 ACEI 处方率 1990 年为 24%,2001 年增至 39% 住院病人的处方率要高些, 从 50% 增至 70% 住院是给有左室收缩功能不全无使用禁忌的病人启动 ACEI 治疗的好时机出院教育是保证患者长期服药的关键措施努力提高 ACEI 的使用率有重要的经济和公共卫生意义 3.2 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB): 射血分数降低的心力衰竭 (HfrEF) 患者如现在或既往有症状且不能耐受 ACEI, 除非有禁忌证, 推荐应用 ARB 以减少病残率和死亡率 (Ⅰ 类推荐 ); 射血分数降低的心力衰竭患者如不能耐受 ACEI,ARB 作为一线的替代治疗, 尤其是因其他适应证已经正在应用 ARB, 除非有禁忌证, 推荐应用 ARB 是合理的, 以减少病残率和病死率 (Ⅱa 类推荐 );HFrEF 者持续有症状, 如已经应用了 ACEI 和 β 受体阻滞剂, 且不适合或不耐受醛固酮受体拮抗剂, 增加一个 ARB 也许是可以考虑的 (Ⅱb 类推荐 ); 常规应用 ACEI+ARB+ 醛固酮受体拮抗剂是有潜在害处的 (Ⅲ 类推荐 ) 关于 ARB 在老年心力衰竭治疗中的地位 Val-HEFT 研究比较了缬沙坦与安慰剂在收缩性心衰中的疗效, 平均年龄 62.5 岁, 平均随访 27 个月, 两组在全因死亡方面没有差别, 而在全因死亡和心血管并发症 ( 包括了心肺复苏成功心衰住院以及使用静脉正性肌力和扩血管药 ) 的复合终点上, 缬沙坦组相对危险下降 13.2%(97.5% CI, ) 但在 65 岁以上老年人的亚组分析中, 未发现缬沙坦获

15 益在 75 岁以上老年人占 18% 的 CHARM-Added 研究中, 比较了在 ACEI 基础上加用坎地沙坦和安慰剂相比收缩性心衰患者的心血管获益, 坎地沙坦可以降低心血管死亡及心衰入院的复合终点 15%(P=0.011) 不能耐受 ACEI 的患者中所进行的 CHARM-Alternative 研究, 比较了坎地沙坦和安慰剂的疗效入选患者平均年龄 66.5 岁,75 岁以上者占 23.5%, 坎地沙坦组心血管死亡及心衰住院的复合终点下降了 30% (P < 0.001) 3.3β 受体阻滞剂的作用 : 神经内分泌的激活被证实是心力衰竭的重要机制之一,ACEI 和 β 受体阻滞剂能抑制这种激活, 改善心功能, 降低病死率和减少心血管事件的发生率慢性心力衰竭患者使用 β 受体阻滞剂已被推荐作为一项标准的长期的治疗 CIBISⅡ 和 MERIT-HF 验证了比索洛尔和倍他乐克缓释片在收缩性心衰患者中的疗效, 上述两个研究入选患者平均年龄都在 60 岁以上,MERIT-HF 研究 70 岁以上患者占 32% Dulin 等的一项包括了三个 β 受体阻滞剂 ( 卡维地洛倍他乐克缓释片和比索洛尔 ) 的 5 项临床试验的荟萃分析表明,65 岁以上老年人使用 β 受体阻滞剂同样可以降低死亡率,RR 为 0.76 [95%CI, ], 与年轻人类似 SENIORS 研究专门评价了 β 受体阻滞剂奈比洛尔对老年心衰患者的疗效, 入选患者均为 70 岁以上, 平均年龄 76 岁, 随访 21 个月, 主要终点为全因死亡及心血管事件住院的复合终点, 提示奈比洛尔可降低主要终点 14%(p=0.039), 但亚组分析显示年龄低于 75 岁者获益大于 75 岁以上者一项研究显示, 卡维地洛可显著改善老年心力衰竭患

16 者心功能状态左室功能与血流动力学, 安全性与耐受性好 CIBIS Ⅲ 研究也是在年龄 65 岁的老年患者中进行的, 共入选 LVEF 35 % 的心衰患者 1010 例, 此项研究旨在进一步探讨心衰初始治疗 ACEI 与 β 受体阻滞剂究竟孰先孰后结果显示 β 受体阻滞剂和 ACEI 起始治疗同样安全有效, 联合治疗更受益该研究同时证实了老年患者也能很好耐受 β 受体阻滞剂和 ACEI, 在研究中比索洛尔和依那普利达到 1/ 2 靶剂量的比例在各组均大于 70 %(70 %~90 %) 但是老年人达到年轻人所谓靶剂量相对困难在启动治疗之初, 可能会有心功能的短暂恶化, 因此需要严密监测及必要时加强利尿 3.4 醛固酮受体拮抗剂 : 大量的研究显示在心力衰竭 (HF) 的发生发展过程中, 神经激素系统长期过度增强是 CHF 进行性恶化的一个重要原因调整交感神经系统和肾素. 血管紧张素一醛固酮系统 (RAAS) 是 HF 治疗的关键醛固酮拮抗剂是继血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和 β 受体阻滞剂后第三个能降低 CHF 病人死亡率的药物应用指征 : 1NYHA Ⅱ-Ⅳ 级且 EF 35% 者, 推荐 ( 除非有禁忌证 ) 应用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率既往有心血管住院病史或血浆脑钠肽水平升高的 NYHA Ⅱ 级心力衰竭患者, 考虑使用醛固酮受体拮抗剂男性肌酐应 2.5 mg/dl, 女性肌酐应 2.0 mg/dl[ 或评估肾小球滤过率 (egfr)>30 ml(min.1.7 m2)], 血钾 <5.0 mmol/l 应认真监测血钾肾功能利尿剂剂量以便把高钾血症和肾功能不全的风险降到最低 (Ⅰ 类推荐 ) 2 急性心肌梗死后 EF 40% 且有心力衰竭症状者, 或有糖尿病病史者, 推荐使用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率

17 和死亡率 (Ⅰ 类推荐 ) 3 不适当使用醛固酮受体拮抗剂有潜在害处, 因为当男性肌酐 >2.5 mg/dl, 女性肌酐 >2.0 mg/dl[ 或 egfr<30 ml (min.1.7 m2)], 血钾 >5.0 mmol/l 时可能会出现致命性高钾血症或肾功能不全 (Ⅲ 类推荐 ) RALES 研究入选患者平均年龄为 65 岁, 在其亚组分析中, 无论 67 岁以上还是以下的患者, 螺内酯治疗同样可以减少全因死亡的发生螺内酯利尿作用有限, 主要发挥它抗心肌纤维化的作用非选择性的醛固酮拮抗剂螺内酯因其较高的不良反应使其应用受到限制, 在国外选择性醛固酮拮抗剂依普利酮 (eplerenone,epl) 得到广泛应用, 取得较好的效果依普利酮是在螺内酯的基础上研发的一种新型选择性盐皮质激素受体拮抗剂 PHESUS 试验表明, 对于心肌梗死后 3~14 d 内伴发左室射血分数 (LVEF)<40% 及心力衰竭的患者, 在标准治疗的基础上加用 EPL, 可减少 15% 的全因死亡 17% 的一级联合终点事件及 21% 的心源性猝死对于有高血压史的急性心肌梗死后心力衰竭及 LVEF 40% 的患者, 加用 EPL 可显著降低全因死亡率一级联合终点事件及 SCD 而对于无高血压史的患者, EPL 虽然可以减少心衰住院但并未减少死亡率和其他终点事件因高血压而住院是心血管死亡的危险因素,EPL 能够降低无高血压史者因高血压而住院的风险因为急性心肌梗死后早期 (3~7d) 使用 EPL, 可减少 24% 的一级联合终点事件及 34% 的 SCD 而 7 d 再使用 EPL, 则改善预后效果不明显对于急性心肌梗死后 LVEF 40% 的患者, 加 25mg/d EPL 可降低基线基质金属蛋白酶 -9(matrix

18 metalloproteinases 9,MMP-9) 较低 (<12.7ng/mL) 的患者发生终点事件的风险而对基线 MMP-9 较高 (>12.7ng/mL) 患者, 则预后的改善不明显 EMPHA-SIS-HF 试验表明, 对于 55 岁以上 NYHA II 级 LVEF 30%( 或 30%<LVEF 35% 伴 QRS>130 mm) 且正在接受血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 (ARB) 或 β 受体阻滞剂治疗的患者, 加用 EPL 可减少 24% 的全因死亡 3.5 利尿剂 : 利尿剂治疗的推荐 :Ⅰ 类推荐 : 除非禁忌,HFrEF 患者证据显示液体储留, 为改善症状推荐使用利尿剂 ( 证据级别 :C) 老年心力衰竭患者几乎都有不同程度的水钠潴留因此, 应用利尿剂是处理心力衰竭的重要一环利尿剂虽然不能改善心衰患者的预后, 但可以改善症状如果肌酐清除率 <30ml/min, 噻嗪类利尿剂无效, 而直到肌酐清除率 <10ml /min, 袢利尿剂才失效老年人由于肾功能减退, 多数人需要使用袢利尿剂正确使用利尿剂对老年人心衰的治疗相当关键尽管目前缺乏利尿剂直接对心血管预后影响的循证医学证据, 但有关 ACEI ARB 及 β 受体阻滞剂治疗心衰的临床研究多数是在使用利尿剂背景下进行的利尿剂使用不足, 心衰症状控制不良, 不利于加用 ACEI ARB 以及 β 受体阻滞剂使用过度, 增加低血压肾功能损害及电解质异常的风险 3.6 洋地黄类药物 : 洋地黄类药物是治疗老年人心力衰竭的常用药物之一, 通过正性肌力作用和降低交感神经系统及 RAS 的活性, 对心力衰竭发挥有利的治疗作用在关于地高辛的 Dig 研究中, 入选患者平均年龄 63 岁, 约四分之一为 70 岁以上, 亦有部分患者收缩功能

19 尚存虽然地高辛不能降低总死亡率, 但可以减少心衰再入院, 改善心衰患者的症状由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物, 而且地高辛治疗浓度窗口较窄, 所以需要严密监测地高辛血药浓度 3.7 肼苯哒嗪和硝酸酯类 :A-HeFT 研究在美国黑种人心力衰竭患者中直接证实, 硝酸酯类药物联合肼苯哒嗪长期治疗能在已经接受现今抗心力衰竭标准治疗 ( 抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统 ) 的基础上, 进一步显著改善心力衰竭患者的长期预后和生活质量 A-HeFT 研究的结果并不意味着只有黑种人才能从硝酸酯类药物联合肼苯哒嗪治疗中获益对于有症状的 HFrEF 患者因为药物不耐受低血压或肾功能不全而不能使用 ACEI 或 ARB, 可以应用肼苯哒嗪联合二硝酸异山梨酯治疗 ( 除非有禁忌证 ), 以降低病残率和死亡率 (Ⅱa 类推荐 ) 老年人压力感受器功能降低, 服用血管扩张剂易引起低血压老年心力衰竭合并脑血管病者, 应用扩张血管药物及利尿剂后, 脑血流量会进一步减少, 导致脑血管病再发或者加重, 甚至出现脑水肿, 临床上应引起重视 3.8 精氨酸加压素拮抗剂 :Ⅱb 类推荐 : 即使限制水摄入以及最大剂量的 GDMT, 仍然容量负荷过度的住院患者, 包括 HF 患者, 出现持续性严重低钠血症和有风险或出现进展性认知症状, 考虑短期用 V-2 受体选择性或非选择性血管加压素拮抗剂, 改善高容量低钠血症状态的血清钠浓度 ( 证据级别 :B) 3.9 伊伐布雷定 :BEAUTIFUL 研究证实伊伐布雷定是一种全新的

20 不影响心肌收缩功能的控制静息心率的药物对窦性心律 EF 35% 尽管用了循证剂量的 β- 阻滞剂 ( 或最大耐受量 ) ACEI( 或 ARB) 和 MRA( 或 ARB) 治疗, 心率仍 70 b.p.m. 且持续存在症状 (NYHA II-IV 级 ) 的患者, 应考虑使用以降低心衰住院危险 (IIa,B 级 ) 然而, 心率并非越慢越好, 尤其对老年患者, 由于窦房结功能衰退等退行性改变, 更应进行个体化和精细化治疗 3.10 抗凝药物 :Ⅰ 类推荐 : 慢性 HF 患者合并永久 / 持续 / 阵发性房颤以及心源性卒中的其他风险因素 ( 高血压糖尿病既往卒中或短暂脑缺血发作的病史, 或年龄 75 岁 ), 如果无抗凝禁忌证, 应该接受慢性抗凝治疗 ( 证据级别 :A) 依据风险因素药物价格药物耐受性患者要求药物相互作用的可能性, 以及其他临床特性, 包括如果患者正在服用华法林则国际标准化比率在治疗范围值, 对永久 / 持续 / 阵发性房颤患者抗凝药物 ( 华法林达比加群酯阿哌沙班或利伐沙班 ) 的选择应个体化 ( 证据级别 :C) Ⅱ a 类推荐 : 对慢性 HF 患者合并永久 / 持续 / 阵发性房颤, 但无心源性卒中的其他风险因素, 如果无抗凝治疗禁忌, 慢性抗凝治疗是合理的 ( 证据级别 :B) Ⅲ 类推荐 : 无益 : 慢性 HFrEF 患者不合并房颤血栓栓塞事件史或心源性栓子来源, 不推荐抗凝治疗 ( 证据级别 :B) 4. 非药物治疗方案心脏再同步治疗 (CRT) 已成为合并左室收缩功能不全的心衰患者的一线治疗方法最新指南 Ⅰ 类适应证包括 : 窦性心律 LBBB QRS>150 ms 最佳药物治疗基础上 NYHA 分级 Ⅱ-Ⅳ 级不过大规模的 CRT 临床

21 研究入选人群平均年龄为 61~67 岁, 远远较真实世界中 CRT 植入人群年轻欧洲一项调查研究显示,CRT 植入时平均年龄为 71 岁, 约 31% 的患者 >75 岁美国一项研究显示, 接受心脏器械治疗的患者中 (>1/3 的患者植入了 CRT), 40% 以上年龄大于 70 岁, 其中 12% 年龄超过 80 岁高龄人群较年纪较轻的患者在心衰病因合并症以及对治疗的耐受情况方面都有明显不同,CRT 疗效是否因年龄高低而不同, 目前尚无大规模临床研究证实美国的一项研究共纳入例置入 ICD 的心力衰竭患者 ( 平均年龄为 70 岁 ), 其中 80 岁以上的患者占 17.5% 结果发现: 与较年轻的患者相比,80 岁以上者仅接受 CRT 治疗的可能性较大随着年龄增加, 患者的院内死亡率从 0.7% (80 岁以下 ) 升至 1.2%(80~85 岁 ), 并增加至 2.2%(>85 岁, P<0.001) 对于置入埋藏式心律转复除颤器(ICD) 接受心脏再同步化治疗 (CRT) 的心衰患者, 年龄 80 岁以上是术后院内死亡的一个独立预测因素, 需进一步研究以制定适合年龄较大心衰患者的置入式电子装置的标准 Delnoy PP 等在 2008 年较早的对高龄人群 CRT 治疗开展了相关研究他们入选了 266 例心力衰竭的患者, 其中 107 (40%) 例患者年龄 >75 岁,159(60%) 例患者 75 岁分别在 2 12 和 24 月时随访, 随访的内容包括临床和超声指标研究发现, 在年龄 >75 岁的患者临床和超声指标都明显得到改善, 同时发现, 即使在 80 岁以上人群也有相似结果 Verbrugge 等连续入选了 220 例患者, 依据年龄分为三组 :<70 岁组 (n=76), 岁组 (n=95), 80 岁组 (n=49) 研究终点指标包括左室重构心功能心衰住院

22 和死亡事件等随访 6 个月时, 三组患者在左室逆重构心功能改善心衰住院及死亡事件方面无明显差异平均随访 20 个月, 有 32 例患者死亡,66 例患者心衰住院年龄越大年死亡率越高 ( 分别为 6% vs. 8% vs. 15%), 但首次心衰住院或死亡时间各组基本相似死亡原因中泵衰竭为主要原因 (50%), 合并症相关死亡也较高 (41%) 研究最终证实, 即使在高龄患者,CRT 治疗同样可以逆转左室重构, 改善心功能 Killu 等针对年龄 >80 岁以上人群 CRT 疗效进行了研究他们回顾分析了 2002 至 2008 年间 728 例植入 CRT 患者, 其中 90 (12.4%) 例患者年龄大于 80 岁研究发现, 与年龄 <80 岁的患者相比,80 岁以上人群的 NYHA 分级射血分数二尖瓣反流等指标同样得到改善 >80 岁人群总死亡率高于年轻者, 但进行多因素分析后发现两组人群生存率相似, 而且两组间并发症发生率无差异研究证实, 年龄超过 80 岁的 CRT 植入者, 不论是否应用 ICD, 临床获益与年轻者相同因此, 对于符合目前 CRT 植入指南的超高龄 (>80 岁 ) 患者, 不应排除在 CRT 植入人群之外 2012 年欧洲 CRT Survey 一年的随访研究收录了 2000 余例植入 CRT 或 CRTD 的患者 (75 岁以上患者 656 例 ), 81% 患者症状缓解,50% 患者不需要再住院治疗, 年龄不影响总死亡率心血管事件死亡率心脏事件住院率总之, 实践证明年龄不应该成为患者植入 CRTD 的障碍, 因此临床医生需要严格掌握适应征, 综合考虑并存的临床情况, 预测评估可能的无应答情况, 坚持指南与个体化治理相结合, 为患者提供合理可行的治疗方案, 治疗的最终目的要使患者获益

23 六老年舒张性心力衰竭老年人中收缩功能保留的心衰 (HFpEF) 是一个非常重要的组成部分, 国外调查结果示, 在所有的心力衰竭患者中,LVEF 正常或轻度异常占到约 50%, 且以女性患者多见在心动周期中, 舒张期占到 60% 一 75%, 也就是说心脏舒张对于整个心脏泵血过程起着非常重要的作用, 而因为单纯舒张功能异常而导致的死亡是正常人的 4 倍而该类心衰的治疗尚缺乏有力的循证医学证据左室舒张功能异常是 HFpEF 患者潜在的病理生理异常, 因此, 它的检出对这型心衰的诊断是必要的治疗 :Ⅰ 类推荐 :1 推荐根据指南要求控制好收缩压和舒张压 2 为减轻由于容量负荷过重引起的症状, 推荐使用利尿剂 Ⅱa 类推荐 :1 合并冠状动脉疾病患者, 心绞痛或心肌缺血对心力衰竭的症状有贡献, 对冠状动脉疾病进行再血管化治疗是合理的 2 对 HFpEF 患者的房颤进行管理, 是合理的, 以改善心力衰竭的症状 3 在高血压患者使用 β 受体阻滞剂 ACEI ARB 是合理的 Ⅱb 类推荐 : 可以考虑使用 ARB 以减少 HFpEF 患者的住院率 Ⅲ 类推荐 : 不推荐 HFpEF 患者常规使用营养补充品目前治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究不多, 如 VALIDD PEP CHF,CHARM 和 I-PRESERVE 研究等尽管人们对 ACEI 和 ARB 在该类心衰中寄予厚望, 但相关临床试验未得到预期的阳性结果 PEP-CHF 探讨了 70 岁及以上老年收缩功能尚存的心衰患者, 培哚普利是否降低全因死亡及非计划性因心衰住院的复合终点入选患者平

24 均年龄 76 岁, 中位随访时间 2.1 年, 虽然在主要终点上没有得到阳性结果, 但可以改善心衰住院心功能以及 6 分钟步行试验距离 CHARM-Preserved 研究纳入 3023 名收缩功能尚存的心衰患者, 平均年龄 67 岁,75 岁以上者占 27% 坎地沙坦与安慰剂相比, 主要终点 ( 全因死亡及心衰入院 ) 两者无差别, 但可降低心衰入院 I-PRESERVE 研究进一步想评价厄贝沙坦能否降低 60 岁以上收缩功能尚存的心衰患者全因死亡以及心血管原因住院的复合终点, 结果不仅在主要终点上没有获益, 在一些次要终点上也没有明显的临床益处对这三个临床研究的荟萃分析, 没有发现上述 RAAS 阻断剂可以减少全因死亡及心衰住院对前面提到的 SENIORS 研究的分析发现对于收缩功能尚存的心衰使用奈比洛尔临床效果与左室收缩功能受损者类似进一步分析发现, 奈比洛尔组, 将能够耐受的剂量分为 : 不耐受 (0mg), 低剂量 ( mg), 中等剂量 (5mg), 高剂量 (10mg), 在中高剂量组均可发现主要终点获益, 而在低剂量组获益不明显, 不耐受组主要终点事件增加当然患者不耐受可能与其基础疾病有关, 但也提示我们与年轻人一样, 在老年人中尽可能使用最大耐受剂量或靶剂量对终末期心力衰竭患者, 有条件者可行同种心脏移植或植入人工心脏, 后者已成功地用于临床基因治疗可望从根本上治疗心力衰患者, 但有许多难点尚未解决, 有待进一步深入研究老年心衰主要考虑药物治疗, 但可以审慎的进行心脏再同步化治疗也有一些临床研究在经过选择的老年人中进行心脏移植, 取得和年轻人一样的临床结果, 但是手术相关并发症略有增多, 而排异反应相对较少随着预期

25 寿命的延长及心血管治疗技术的进展, 预计今后老年心衰的发病率还将增加老年心衰并非均预后不良, 早期妥善治疗不少可得到恢复

2016 ESC 心衰指南和 2017 ACC/AHA 心衰管理指南发布慢性心力衰竭治疗进展

慢性左心衰的治疗进展南方医科大学南方医院心血管内科许顶立曾庆春 2016 ESC 心衰指南和 2017 ACC/AHA 心衰管理指南发布慢性心力衰竭治疗进展 2016 ESC 心衰指南对心衰的定义 2012 ESC 心衰指南心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征, 患者具有典型的症状 ( 如气短踝部水肿和疲乏 ) 和体征 ( 如颈静脉压升高肺部湿啰音和心尖异位搏动