充血性心力衰竭

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刻郎
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1 ACEI 在 STEMI 的应用首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所颜红兵

2 STEMI 的概念

3 M, 55yrs, Chest pain for 3 hrs HT (+) DM (+) Lipid (+) BP 90/60mmHg Cr 2.0mg/dl

4 M, 55yrs, Chest pain for 3 hrs

5 冠状动脉 3 支病变

6 STEMI 应用 ACEI 早期急性左心衰恢复期出院

7 STEMI 为何要应用 ACEI? - 早期大规模随机临床试验评估了 STEMI 患者早期应用 ACEI 的疗效 : 所有口服 ACEI 制剂的试验均可降低患者死亡率 ISIS-4 试验 GISSI-3 试验 SMILE 研究中国卡托普利研究

8 ISIS-4 试验 5.8 万例拟诊 STEMI 患者在发病 <24h( 平均 8h) 随机分为口服卡托普利治疗组或安慰剂对照组 5 周后显示, 卡托普利治疗组死亡率较对照组降低 7%( 治疗 1 月后每千例受治患者减少 4.9 人死亡 ), 其中前壁 MI 患者临床获益最大卡托普利治疗组所减少的 143 例死亡患者中,44 例发生在治疗当天到治疗后 1 天,37 例发生在治疗后 2 天 ~7 天, 说明早期治疗有重要临床意义

9 GISSI-3 试验 >1.9 万例心电图 ST 段抬高或压低患者随机分为赖诺普利治疗组或开放对照组赖诺普利治疗组 6 周死亡率显著性下降 (OR 0.88;95% CI 0.79~0.99) 其中 60% 患者生命是在治疗前 5 天得到挽救的

10 SMILE 研究入选 1556 例患者, 发病 24h 内随机分为安慰剂治疗组或佐芬普利治疗组该试验早期应用 ACEI 最初 6 周可挽救更多患者生命 (RRR 25%,p=0.19)

11 中国卡托普利研究入选例拟诊 STEMI 患者卡托普利治疗组比正常对照组死亡率减少 0.5%

12 STEMI 为何要应用 ACEI? - 早期荟萃分析这些主要临床试验和其它 11 个小规模试验共入选 >10 万例总死亡率减少 6.5%(p=0.006), 绝对获益为每千例患者中减少 4.6 例死亡支持在 STEMI 早期和恢复期应用 ACEI

13 STEMI 如何应用 ACEI? - 早期所有应用口服 ACEI 的试验均显示, 早期应用 ACEI 的患者 ( 包括那些符合早期入选标准的拟诊 MI 患者 ) 获益更大相关试验资料显示,ACEI 应在发病最初的 24h 开始应用, 最好是在溶栓治疗后且血压基本稳定时开始口服收缩压 <100mmHg 或 < 基线值 30mmHg 的患者, 临床上有严重肾功能衰竭患者, 双侧肾动脉狭窄患者或对 ACEI 类药物过敏患者均禁忌 ACEI 治疗

14 STEMI 如何应用 ACEI? - 早期大规模 ACEI 临床试验的荟萃分析有助于确定哪类患者 MI 后早期应用 ACEI 治疗临床获益最大根据入选患者接近 10 万例荟萃分析结果, 认为 55~74 岁的患者前壁 MI 患者和心率 80 次 / 分钟患者口服 ACEI 临床获益最大

15 STEMI 如何应用 ACEI? - 早期应用 ACEI 应从小剂量开始,24~48h 逐渐增加到最大量 ISIS-4 试验中, 首剂给予 6.25 mg 的卡托普利, 如能耐受, 2h 后给予 12.5 mg,12h 后给予 25 mg, 然后给予 50 mg, 一天二次 GISSI-3 试验的患者接受 5 mg 赖诺普利或者随机口服赖诺普利治疗,24h 后给予 5 mg,48h 后给予 10 mg, 然后 10 mg 口服 6 周或空白对照组逐级递增治疗方案也同样应用于其它 ACEI 药物例如雷米普利佐芬普利恩纳普利喹那普利的临床治疗中鉴于阿司匹林可减弱 AECI 的疗效, 阿司匹林和 ACEI 类药物之间的负面相互作用微不足道, 不足以抵消两类药物合用对 STEMI 患者所带来的临床获益

16 STEMI 如何应用 ACEI? - 早期 STEMI 肺充血或 EF<0.4 的患者, 应在发病 24h 内口服 ACEI 类, 除非存在血压过低 ( 收缩压 <100 mmhg 或 < 基线值 30 mmhg) 或存在其它使用该类药物禁忌症 (IA) 不能耐受 ACEI 类的 STEMI 患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或 EF<0.4 的患者, 应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗缬沙坦和坎地沙坦疗效明确 (IC) 无前壁 MI 无肺充血或 EF>0.4 的 STEMI 患者, 应在发病 24h 内应给予 ACEI, 除非存在血压过低 ( 收缩压 <100 mmhg 或 < 基线值 30 mmhg ) 或有应用本类药物的禁忌症这类患者的预期治疗效果比左室功能障碍患者好 ( 每千例受治患者多存活 5 人 ) (II B) 由于存在血压过低的危险性,STEMI 发病 24h 内患者不应静脉应用 ACEI( 除非有顽固性高血压 ) (III B)

17 STEMI 应用 ACEI 早期急性左心衰恢复期出院

18 STEMI 为何要应用 ACEI? - 肺充血肺充血的患者有指征使用 ACEI 血压正常或高血压的肺充血患者应早期口服 ACEI, 尤其是短效制剂, 如开搏通从 1~6.25mg 开始, 如能耐受, 每 8h 剂量加倍, 至最大量 25~50mg, 然后改为长效制剂虽然 MI 急性期应用血管扩张剂或利尿剂有发生低血压和休克的危险, 尤其那些没有高血压的肺水肿患者, 但后期 MI 的这种危险较低, 因此大部分患者出院前能耐受 ACEI

19 STEMI 为何要应用 ACEI? - 肺充血急性 MI 雷米普利有效性研究显示,2 006 例 MI 合并充血性心力衰竭的患者, 在第 3~10 天给予雷米普利能显著减少 30 天死亡率 ( 相对危险 0.73;95% CI:0.602~0.89;p 0.002) ISIS-4 和 GISSI-3 研究显示,MI24h 内患者能很好耐受 ACEI, 并限制早期梗死扩展, 故建议肺充血患者尽早使用 ACEI 但应避免低血压, 尤其在溶栓过程中或溶栓后即刻如果不存在严重高血压, 不建议常规静脉应用赖诺普利 MI 合并充血性心力衰竭时, 除应用阿司匹林和再灌注治疗外,ACEI 是唯一已经证明能减少 30 天死亡率的辅助治疗

20 STEMI 如何应用 ACEI? - 肺充血

21 STEMI 如何应用 ACEI? - 肺充血给氧使动脉血氧饱和度提高到 90% 以上 (IC) 应给予吗啡 (IC) 需给予短效 ACEI, 小量开始 ( 如 1~6.25 mg 开博通 ), 除非收缩压 <100mmHg, 或血压基线值下降 30 mmhg 如果血压在边缘状态或正常, 需应用正性肌力药物血管收缩药物和 ( 或 )IABP 等支持治疗, 减轻肺水肿, 维持足够的循环灌注 ( IA) 如收缩压 <100 mmhg, 或血压较基线值下降 >30 mmhg, 需给予硝普钠如血压在边缘状态或低于正常, 需要正性肌力药物血管收缩药物和 ( 或 )IABP 等支持治疗, 减轻肺水肿, 维持足够的循环灌注 (IC) 如果没有扩容可给予利尿剂 ( 低或中等剂量的速尿托塞米或丁尿胺 ) 在没有接受扩容的患者应用利尿剂应当小心 (IC) 患者出院前应予受体阻滞剂做二级预防对那些在住院过程中持续有心力衰竭, 应从低剂量开始, 出院后逐渐递增剂量 (IB) 如无严重肾功能不全 ( 男性肌酐水平应 2.5 mg/dl, 女性肌酐水平应 2.0 mg/dl), 给予治疗剂量的 ACEI 后没有高钾血症 ( 5.0 meq/l), 伴有心力衰竭 (EF 0.40 ) 或糖尿病, 应长期给予醛固酮拮抗剂 (IA) 急诊行 UCG 评估左室和右室的功能, 排除机械性并发症 (IC)

22 STEMI 应用 ACEI 早期急性左心衰恢复期出院

23 STEMI 如何应用 ACEI? - 恢复期如可耐受 ACEI, 应长时间维持治疗 (IA) 不能耐受者, 如存在心力衰竭的临床或放射学证据, 或 EF<0.4, 应给予 ACEI 治疗缬沙坦和坎地沙坦证实有治疗作用 ( IB) 无严重肾功能不全 ( 男性肌酐 2.5 mg/dl, 女性肌酐 2.0 mg/dl) 或高钾血症 ( 血钾 5.0 meq/l) 并已经接受 ACEI 治疗者, 如果 EF<0.4 并且有症状性心力衰竭或糖尿病, 应长期给予醛固酮受体拮抗剂治疗 (IA) 能耐受者, 如果存在心力衰竭的临床或放射学证据, 或 EF<0.4, 血管紧张素受体阻滞剂可作为 ACEI 的有效替代药缬沙坦和坎地沙坦证实有治疗作用 (IIaB)

24 STEMI 应用 ACEI 早期急性左心衰恢复期出院

25 STEMI 为何要应用 ACEI? - 出院 ACEI 通过影响心室重构逐渐减轻心室扩张, 改善 STEMI 后 LV 功能障碍 (EF<0.40) 患者的临床结果, 降低发生心力衰竭 MI 复发及死亡的可能性对于没有心力衰竭临床表现但有既往 STEMI 病史的患者, 心血管死亡率 MI 复发停搏都有所减少

26 STEMI 为何要应用 ACEI? - 出院大规模随机临床试验均已证实,STEMI 恢复期使用 ACEI 可以提高大面积前壁梗死并且 LV 收缩功能严重受损患者的长期生存率 SAVE 试验 AIRE 试验 TRACE 试验 SOLVD 试验

27 STEMI 为何要应用 ACEI? - 出院 SAVE 试验 - MI 患者后平均服用卡托普利 11 天, 大约减少 20% 的死亡率 AIRE 试验 - 将 MI 第一天有心力衰竭临床表现的患者在平均发病后 5 天随机分为雷米普利组和安慰剂组 - 所有原因死亡率危险显著降低 (6% ARD;27% RRR) TRACE 试验 - 将 UCG 显示 LV 功能障碍, 在平均发病 4 天后随机分为群多普利组和安慰剂组, 死亡率明显降低 (7.6% ARD;22% RRR) SOLVD 试验 - 对例无症状 EF<0.35 的患者评估了 ACEI 依那普利的价值, 其中 80% 患者曾患 MI, 但是完成随机化分组时间晚于 SAVE 和 AIRE 试验 -SOLVD 试验预防组显示死亡率有改善趋势, 但没有达到统计学差异相反,SOLVD 试验终点死亡及慢性心力衰竭住院率显著降低 20%

28 STEMI 为何要应用 ACEI? - 出院二次分析 ACEI 试验结果显示, 主要是前壁梗死或 EF<0.40 情况的患者获益, 但根据 SAVE 试验的后期分析发现, ACEI 能减少 25% 的再次梗死率, 这些研究都是在确诊冠心病没有临床心力衰竭的患者证实 ACEI 的受益现有证据支持 STEMI 后长期使用 ACEI

29 HOPE 研究 9297 例高危患者 ( 女性 2480 例 ) 评估长期 (4~6 年 ) 使用雷米普利 ( 10 mg/d) 的价值, 其中 52% 的患者有 MI 史,10% 在一年内发生整体结果显示 MI 卒中及所有原因心血管死亡率等联合终点均显著降低 (3.8% ARD;22% RRR;p<0.001) 主要终点事件的每一项指标也明显降低 :MI2.4% ARD,20% RRR; 卒中 1.5% ARD,32% RRR; 所有原因死亡 1.8% ARD,16% RRR 重要的是, 这项试验中有许多低射血分数及心力衰竭患者

30 EURORA 试验使用培哚普利 ( 每天 8mg), 其中约 2/3(64%) 的患者有 MI 病史 ( 至少 3 个月 ) 平均随访 4.2 年后, 培哚普利治疗组的联合终点非致死性 MI 心血管死亡率和心肺复苏均明显降低 (ARD 2%,RRR 20%,p=0.0003) 受益出现在 1 年时, 并且在整个试验期间持续获益所有患者都有冠心病, 但危险性低于 HOPE 试验的患者,HOPE 试验患者年龄 55 岁, 其中 39% 合并有糖尿病 EUROPA 试验中, 接近 1/3 的患者年龄 <55 岁, 并且较少合并糖尿病和高血压而且, 尽管相对较多应用血小板抑制剂 (91%) 降脂药物 (69%) 和受体阻滞剂作二级预防性治疗, 但是还是观察了应用培哚普利这种 ACEI 治疗的受益鉴于 HOPE 试验的结果和二次分析其它 ACEI 试验的结果, 建议所有 STEMI 患者均使用 ACEI, 除非有其它禁忌症

31 STEMI 如何应用 ACEI? 没有禁忌应给予 ACEI(IA) - 出院没有严重肾损害 ( 肌酐男性 2.5 mg/dl; 女性 2.0 mg/dl) 或血钾过高 ( 血钾 5.0mEq/L) 的 STEMI 后已经使用治疗剂量的 ACEI EF 0.40 或有心力衰竭症状或有糖尿病患者, 应长期使用醛固酮抑制剂 (IA) 不能耐受 ACEI 并合并心力衰竭或 EF<0.40 的患者, 应使用血管紧张素受体阻滞剂因疗效肯定, 建议使用缬沙坦和坎地沙坦 (IB) 能耐受 ACEI 的 STEMI 患者, 如果有心力衰竭的临床或放射学表现或 EF 0.40, 长期治疗中可用血管紧张素受体阻滞剂替代 ACEI 因疗效肯定, 建议使用缬沙坦和坎地沙坦 (IIaB) 长期心力衰竭而且 EF 0.40 的 STEMI 患者, 可以考虑 ACEI 和血管紧张素受体阻滞剂合用长期联合治疗 (IIbB)

32 Secondary Prevention and Long Term Management-07 Goals Renin- Angiotensin- Aldosterone System Blockers: ACE Inhibitors Class I Recommendations ACE inhibitors should be started and continued indefinitely in all patients recovering from STEMI with LVEF 40% and for those with hypertension, diabetes, or chronic kidney disease, unless contraindicated. ACE inhibitors should be started and continued indefinitely in patients recovering from STEMI who are not lower risk (lower risk defined as those with normal LVEF in whom cardiovascular risk factors are well controlled and revascularization has been performed), unless contraindicated. Among lower risk patients recovering from STEMI (i.e., those with normal LVEF in whom cardiovascular risk factors are well controlled and revascularization has been performed) use of ACE inhibitors is reasonable. (Class IIa; LOE: B)

33 STEMI 应用 ACEI 早期急性左心衰恢复期出院

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