房颤的日期, 房颤发作的频率持续时间诱发因素以及触发和终止的模式, 对使用药物的反应, 任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素 ( 如甲亢或饮酒量 ) (2) 心电图用于识别以下因素 : 心脏节律 ( 验证房颤 ), 左室肥大,P 波间期和形态或颤动波, 预激综合征, 束支阻滞, 既往心肌梗死,

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瑟尹
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2014 年美国心房颤动管理治疗指南梁峰胡大一沈珠军方全 [ 关键词 ]: 心房颤动, 血栓风险评分, 抗凝治疗, 心室率控制, 心脏节律控制 2014 年 3 月 28 日美国心脏病学学会 (ACC) 美国心脏协会 (AHA) 与美国心律学会 (HRS) 联合美国心外科学会 (STS), 共同发布 2014 年房颤患者管理指南, 由于近年许多新的研究和新型药物的出现, 需要进一步更新指南,

天长期持续性房颤 : 房颤持续 >12 个月永久性房颤 : 当患者和医生共同决定放弃恢复和 / 或维持窦性心律的进一步尝试时, 使用永久性房颤这个定义接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度, 而非房颤的一种病理生理固有属性由于症状干预治疗效果以及患者和临床医生喜好的变迁, 对房颤律的接受可能发生变化非瓣膜病房颤 : 指无风湿性二尖瓣狭窄机械或生物人工心脏瓣膜或

1 2014 年美国心房颤动管理治疗指南梁峰胡大一沈珠军方全 [ 关键词 ]: 心房颤动, 血栓风险评分, 抗凝治疗, 心室率控制, 心脏节律控制 2014 年 3 月 28 日美国心脏病学学会 (ACC) 美国心脏协会 (AHA) 与美国心律学会 (HRS) 联合美国心外科学会 (STS), 共同发布 2014 年房颤患者管理指南, 由于近年许多新的研究和新型药物的出现, 需要进一步更新指南, 本文简要阐述其执行概要一房颤的临床特点和评价 1 房颤定义心房颤动是一种室上性快速心律失常, 出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效心电图特征包括 :R-R 间期不规则, 规则有序的 P 波消失, 代以不规则的心房颤动波 2 房颤的临床分类阵发性心房颤动 : 房颤发作 7 天内, 可自行转复窦律或干预治疗转复, 房颤可能以不同的频率反复发作持续性心房颤动 : 房颤持续时间 >7 天长期持续性房颤 : 房颤持续 >12 个月永久性房颤 : 当患者和医生共同决定放弃恢复和 / 或维持窦性心律的进一步尝试时, 使用永久性房颤这个定义接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度, 而非房颤的一种病理生理固有属性由于症状干预治疗效果以及患者和临床医生喜好的变迁, 对房颤律的接受可能发生变化非瓣膜病房颤 : 指无风湿性二尖瓣狭窄机械或生物人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术的房颤以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述植入式循环记录仪起搏器植入式除颤器可能记录异常心房节律 ( 包括房颤 ) 的发作频率心率以及持续时间随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加 3 房颤的病理生理学机制当结构和 / 或电生理异常使心房组织改变, 从而促进异常激动的形成和 / 或传播, 导致房颤发生这些异常是由多种病理生理机制引起, 以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后共同表现, 但尚未完全清楚心脏外因素 ( 高血压肥胖睡眠呼吸暂停甲亢饮酒 / 药物 ) 炎症氧化应激房性心动过速的重塑肾素 - 血管紧张素系统活化遗传变异 ( 离子通道病心肌病 ) 引起心房结构的异常, 导致心房纤维化扩张缺血浸润和肥大, 促使房颤发作房性心动过速的重塑肾素 - 血管紧张素系统活化遗传变异 ( 离子通道病心肌病 ) 自主神经系统活化引起心房电异常, 导致心房异质性增加传导减慢动作电位时程 / 不应期缩短自律性增加以及异常的细胞内钙转运, 同样促使房颤发作 4 房颤的风险因素和相关的心脏病多种临床因素心电图和超声心动图异常以及生化结果异常导致房颤的风险增加临床风险因素包括 : 高龄高血压糖尿病心肌梗死瓣膜性心脏病心力衰竭肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停心胸外科手术吸烟运动饮酒甲状腺功能亢进症脉压增加欧洲人后裔家族史遗传变异心电图风险因素为 : 左室肥大超声心动图风险因素为 : 左房增大左室短轴缩短率降低左室壁厚度增加生化风险因素为 :C 反应蛋白和 B 型脑钠肽增高 5 临床评价 I 类推荐 : 推荐心电图记录以确立房颤的诊断 ( 证据级别 :C) 房颤患者最初的临床评价至少应包括 :(1) 症状和体格检查明确下列因素 : 房颤相关的症状表现和性质, 房颤的临床类型 ( 阵发持续持久 ), 首次有症状房颤的发作或发现基金项目 : 北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助 ( ); 首都医学发展科研基金 ( ) 作者单位 : 首都医科大学大兴医院心内科 ( 梁峰 ); 北京大学人民医院心脏中心 ( 胡大一 ); 中国协和医科大学北京协和医院心内科 ( 沈珠军, 方全 ) 通信作者 : 方全, fangquan@gmail.com

2 房颤的日期, 房颤发作的频率持续时间诱发因素以及触发和终止的模式, 对使用药物的反应, 任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素 ( 如甲亢或饮酒量 ) (2) 心电图用于识别以下因素 : 心脏节律 ( 验证房颤 ), 左室肥大,P 波间期和形态或颤动波, 预激综合征, 束支阻滞, 既往心肌梗死, 其他房性心律失常, 测量和随访抗心律失常治疗后相关的 R-R 间期 QRS 波 QT 间期 (3) 经胸超声心动图用于识别下列临床情况 : 瓣膜性心脏病, 左房和右房的大小, 左室和右室的大小和功能, 右室峰值压力 ( 肺动脉高压 ), 左室肥厚, 左房血栓 ( 低敏感性 ), 心包疾病 (4) 甲状腺肾功能和肝功能的血液检查 : 第一次房颤发作的患者, 以及心室率难以控制时进行检查 (5) 其他试验评价 : 对心室率控制是否充分不确定时进行 6 分钟步行试验 ; 下列情况进行运动试验 : 心室率控制是否充分不确定, 重现运动诱发的房颤, 部分患者用 IC 类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查 : 心律失常类型的诊断存在疑问时, 或进行心室率控制的评价为确定左房血栓 ( 左心耳 ) 以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查为明确宽 QRS 波心动过速的机制, 发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速, 寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞 / 改良消融的靶点, 应进行心脏电生理检查当临床发现提示肺部异常时, 应进行 X 光胸片检查评价肺实质和肺血管病变二血栓栓塞的风险和治疗 1 依据风险进行的抗栓治疗 I 类推荐 : 房颤患者的抗栓治疗应该个体化, 患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后, 以及依据患者的治疗观点和偏爱, 共同制定策略 ( 证据级别 :C) 抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险, 不论房颤是阵发持续还是永久性 ( 证据级别 :B) 非瓣膜病房颤患者, 推荐 CHA2DS2-VASc 评分评估卒中的风险 ( 证据级别 :B) 机械瓣膜置换后的房颤患者, 推荐华法林抗凝, 国际标准化比值 (INR) 的靶目标强度 ( 或 ) 应该依据人工瓣膜的类型和部位确定 ( 证据级别 :B) 既往卒中短暂脑缺血发作(TIA) 或 CHA2DS2-VASc 评分 2 的非瓣膜病房颤患者, 推荐口服抗凝剂, 选择药物包括 : 华法林 (INR )( 证据级别 :A), 达比加群酯 ( 证据级别 :B), 利伐沙班 ( 证据级别 :B), 或阿哌沙班 ( 证据级别 :B) 用华法林治疗的患者, 在抗栓治疗的初期至少每周检验一次 INR, 治疗稳定后 (INR 在治疗范围 ) 至少每月检验一次 INR( 证据级别 :A) 非瓣膜病房颤患者华法林不能维持 INR 于治疗范围, 推荐使用直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂 ( 达比加群酯利伐沙班阿哌沙班 )( 证据级别 :C) 推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价, 再评价卒中和出血的风险 ( 证据级别 :C) 人工机械瓣膜置换后房颤的患者, 进行介入治疗需要中断华法林治疗, 推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗 ; 有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险 ( 证据级别 :C) 房颤无人工机械瓣膜置换的患者, 因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗, 有关桥接治疗 ( 低分子肝素或普通肝素 ) 的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间 ( 证据级别 :C) 使用直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂之前应进行肾功能评价, 以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价 ( 证据级别 :B) 房扑患者, 按照与房颤同样的风险模式, 推荐抗栓治疗 ( 证据级别 :C) IIa 类推荐 :CHA2DS2-VASc 评分为零的非瓣膜病房颤患者, 不进行抗栓治疗是合理的 ( 证据级别 :B) CHA2DS2-VASc 评分 2 的非瓣膜病房颤患者, 患终末期慢性肾脏病 (CKD) ( 肌酐清除率 <15Ml/min) 或正在进行透析, 用华法林 (INR ) 进行口服抗凝治疗是合理的 ( 证据级别 :B) IIb 类推荐 :CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜病房颤患者, 可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗 ( 证据级别 :C) CHA2DS2-VASc 评分 2 的非瓣膜病房颤患者, 合并中重度 CKD, 可以考虑减低剂量的直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂治疗 ( 如, 达比

3 加群酯利伐沙班, 或阿哌沙班 ), 但安全性和疗效未明确 ( 证据级别 :C) 进行经皮冠脉介入治疗的房颤患者, 可以考虑裸支架置入, 以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短, 介入治疗时可以中断抗凝治疗, 以降低外周穿刺动脉部位的出血风险 ( 证据级别 :C) 房颤患者冠脉血管重建 ( 介入或外科手术 ) 后, 同时 CHA2DS2-VASc 2, 使用氯吡格雷 (75mg/d) 和口服抗凝剂而非阿司匹林可能合理 ( 证据级别 :B) III 类推荐 : 无益 : 终末期 CKD 或透析的房颤患者, 不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或 Xa 因子抑制剂利伐沙班, 由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据 ( 证据级别 :C) III 类推荐 :: 有害 : 人工机械瓣膜置换的房颤患者, 不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯 ( 证据级别 :B) 2 风险分层方案(CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED) 一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层, 使用 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc 风险分层评分 CHADS2 风险评分为充血性心力衰竭高血压年龄 75 岁, 糖尿病各计 1 分, 既往卒中或 TIA 或血栓栓塞史计 2 分, 最高计分 6 分, 计 6 分时卒中的风险达 18.2% CHA2DS2-VASc 风险评分为充血性心力衰竭高血压各计 1 分, 年龄 75 岁计 2 分, 糖尿病计 1 分, 既往卒中或 TIA 或血栓栓塞史计 2 分, 血管疾病 ( 既往心肌梗死周围动脉疾病主动脉斑块 ) 年龄女性各计 1 分, 最高计分 9 分, 计 9 分时卒中的风险达 15.20% CHA2DS2-VASc 评分优于 CHADS2 风险评分, 尤其低风险患者出血风险评分可量化出血风险, 包括 HAS-BLED RIETE HEMORR2HAGES ATRIA 评分系统 RIETE 是从静脉血栓栓塞症人群开发的出血评分系统 HAS-BLED 较 HEMORR2HAGES 和 ATRIA 评分系统能够更好地判别出血风险, 但也只有中等适用性能和较差的预测精度, 而且用于具体建议的证据并不充分 HAS-BLED 评分系统为 : 高血压 ( 收缩压 >160 mm Hg) 肝肾功能异常( 各计 1 分 ) 卒中史出血病史或体质 INR 不稳定高龄 ( 年龄 >65 岁 ) 服用易导致出血的药物或过量饮酒( 各计 1 分 ) 均计 1 分, 最高计 9 分评分 3 分提示出血高风险的可能, 需要严密监查不良风险 INR 或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林 3 抗凝剂的选择对 CKD 患者, 新型抗凝剂需要调整剂量 ; 但严重或终末期 CKD 的患者, 华法林仍然是可选择抗凝剂, 因为对这些患者无资料或资料非常有限对透析患者, 使用华法林的出血风险可以接受肌酐清除率 (CrCl) 应该用 Crockoft-Gault 公式计算 P- 糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用, 双联 P 糖蛋白和强烈 YP3A4 诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用, 尤其在 CKD 患者, 可能需要调整剂量或避免同时合用如果下列临床特征出现任意两项, 哌沙班剂量改为 2.5mg 每日两次 : 血清肌酐 1.5 mg/dl 年龄 80 岁体重 60 kg 严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班 Modeling 研究提示, 对 CrCl 15 30mL/min 的患者达比加群酯 75mg 每日二次可能安全, 但未在前瞻性人群研究中证实某些国家达比加群酯用量为 110 mg 每日二次表 1:CKD 合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择肾功能华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班正常 / 轻度肾功调整剂量使 INR 150mg 每日二 20 mg 每晚一次 5.0 或 2.5mg 每日障碍达次,(CrCl >30 与晚饭同服二次 ml/min) (CrCl >50 ml/min) 中度肾功能障碍调整剂量使 INR 150mg 或 75mg 每 15 mg 每晚一次 5.0 或 2.5mg 每日达日二次, 与晚饭同服二次 (CrCl >30 (CrCl 30-50

4 ml/min) ml/min) 重度肾功能障碍调整剂量使 INR 75mg 每日二次, 15 mg 每晚一次不推荐达 (CrCl ml/min) 与晚饭同服 (CrCl ml/min) 非透析的终末期调整剂量使 INR 不推荐 (CrCl< 不推荐 (CrCl< 不推荐 CKD 达 ml/min) 15 ml/min) 终末期 CKD 型透析调整剂量使 INR 达不推荐 (CrCl< 15 ml/min) 不推荐 (CrCl< 15 ml/min) 不推荐表示剂量调整的法林曾经被使用, 但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能终末期 CKD 血液透析稳定的患者, 处方信息资料提示阿哌沙班 5 mg 每日二次 ; 如果患者年龄 80 岁或体重 60 kg, 剂量减为 2.5 mg 每日二次 4 心脏外科手术左心耳 (LAA) 封堵 / 切除术 Ⅱb 类推荐 : 行外科手术的患者可以考虑 LAA 切除 ( 证据级别 :C) 三心室率控制 I 类推荐 : 阵发持续永久性房颤患者, 推荐使用 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率 ( 证据级别 :B) 无预激的急性期房颤患者, 推荐静脉使用 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 以减慢心室率 ; 血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗 ( 证据级别 :B) 活动时出现房颤相关症状的患者, 应该进行运动时心室率控制评价, 按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围 ( 证据级别 :C) Ⅱa 类推荐 : 对房颤症状的管理治疗, 心率控制 ( 静息心率 <80 次 / 分 ) 策略是合理的 ( 证据级别 :B) 无预激的危重患者, 静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用 ( 证据级别 :B) 当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时, 房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率 ( 证据级别 :B) IIb 类推荐 : 只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常, 宽松的心室率控制策略 ( 静息心率 <110 次 / 分 ) 可能合理 ( 证据级别 :B) 当其他措施失败或禁忌时, 口服胺碘酮对心室率控制可能有用 ( 证据级别 :C) III 类推荐 : 有害 : 以前未曾尝试用药物进行心室率控制时, 不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制 ( 证据级别 :C) 失代偿性心力衰竭患者, 不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂, 由于可导致血流动力学障碍进一步恶化 ( 证据级别 :C) 房颤合并预激的患者, 禁用地高辛非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮, 由于其可能增加心室反应, 并可能导致心室颤动 ( 证据级别 :B) 永久性房颤患者, 不应使用决奈达隆控制心室率, 由于其增加卒中心肌梗死全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险 ( 证据级别 : B) 表 2: 房颤心室率控制常用药物的剂量静脉用药通常口服维持剂量 - 阻滞剂酒石酸美托洛尔 mg 2 分钟静推, 最多 mg 每日二次使用 3 次琥珀酸美托洛尔不适用 mg 每日一次阿替洛尔不适用 mg 每日一次艾司洛尔 500 mcg/kg 1 分钟静推, 然后 mcg/kg/min 静滴不适用

5 普萘洛尔 1 分钟静推 1 mg, 以 2 分钟的 mg 每日三或四次间隔最多使用 3 次纳多洛尔不适用 mg 每日一次卡维地洛不适用 mg 每日二次比索洛尔不适用 mg 每日一次非二氢吡啶类钙通道拮抗剂维拉帕米 mg/kg2 分钟静推, 如果无反应 30 分钟后再给予 mg 每日一次 ( 缓释剂 ) 10.0mg, 然后以 mg/kg/min 静滴地尔硫卓 0.25 mg/kg 2 分钟静推, 然后 5-15 mg/h 静滴 mg 每日一次 ( 缓释剂 ) 洋地黄总苷地高辛 0.25 mg 反复静推, 直到最大 mg 每日一次 1.5 mg/24 h 其他胺碘酮 1 小时静推 300 mg, 然后 mg 每日一次小时内 10 50mg/h 静滴四心脏节律控制 1 血栓栓塞预防 I 类推荐 : 房扑或房颤持续 48 小时或以上患者, 或房颤持续时间不清者, 无论 CHA2DS2-VASc 评分几分和复律使用何种方法 ( 电复律或药物复律 ), 至少在复律前 3 周和复律后 4 周推荐用华法林抗凝 (INR )( 证据级别 :B) 房扑或房颤持续 48 小时以上或持续时间不清患者, 当血流动力学不稳定需要立即复律, 除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后 4 周 ( 证据级别 :C) 房扑或房颤持续不足 48 小时但合并卒中高危因素者, 心脏复律前尽快以及复律后立即给予静脉肝素或低分子肝素, 或使用一种 Xa 因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂, 随后长期抗凝治疗 ( 证据级别 :C) 无论房颤持续任何时间, 复律后有关抗凝治疗的决策应该根据血栓栓塞的风险 ( 证据级别 :C) Ⅱa 类推荐 : 房扑或房颤持续 48 小时以上或持续时间不清患者, 之前 3 周内未进行抗凝治疗, 合理的建议是复律前进行经食道超声检查 (TEE), 如果左房无血栓 ( 包括左心耳 ), 以及只要 TEE 前进行抗凝治疗以及复律后维持至少 4 周, 就可以进行心脏复律 ( 证据级别 :B) 房扑或房颤持续 48 小时以上或持续时间不清患者, 至少在复律前 3 周和复律后 4 周内用达比加群酯利伐沙班或阿哌沙班抗凝治疗是合理的 ( 证据级别 :C) Ⅱb 类推荐 : 房扑或房颤持续不足 48 小时以及处于血栓栓塞低危的患者, 复律时可以考虑抗凝治疗 ( 静脉用肝素低分子肝素或一种新型口服抗凝剂 ) 或不考虑抗栓治疗, 无需复律后口服抗凝治疗 ( 证据级别 :C) 2 直流电复律 I 类推荐 : 节律控制策略中, 房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法 ; 如果复律未成功, 调整电极位置或对电极加压后, 或使用抗心律失常药物后, 可以进行再次直流电复律尝试 ( 证据级别 :B) 快速心室率的房扑或房颤, 药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血低血压或心力衰竭, 推荐心脏电复律 ( 证据级别 :C) 房扑或房颤合并预激的患者, 当心动过速导致血流动力学不稳定时, 推荐电复律 ( 证据级别 :C) IIa 类推荐 : 只要在两次复律之间, 可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期, 反复电复律是合理的 ; 准备进行一项需要反复电复律的治疗方案时, 应该考虑房颤症状的严重性

6 和患者的喜好 ( 证据级别 :C) 3 药物复律 I 类推荐 : 氟卡尼多非利特普罗帕酮以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用, 只要无药物禁忌证 ( 证据级别 :A) Ⅱa 类推荐 : 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择 ( 证据级别 :A) 除 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外, 普罗帕酮氟卡尼 ( 临时服药方法 pill-in-the-pocket ) 对院外终止房颤是合理的, 只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全 ( 证据级别 :B) III 类推荐 : 有害 : 多非利特治疗不应在院外启动, 由于过度 QT 间期延长的风险, 可导致尖端扭转型室性心动过速 ( 证据级别 :B) 4 维持窦性心律的抗心律失常药物 I 类推荐 : 为维持窦性心律, 使用抗心律失常药物治疗前, 推荐治疗房颤的诱因或可逆性原因 ( 证据级别 :C) 依据内在的心脏病和伴发病, 房颤患者推荐选择下列抗心律失常药物维持窦性心律 ( 证据级别 :A): 胺碘酮多非利特决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔使用每种药物治疗前, 应该考虑抗心律失常药物的风险, 包括致心律失常作用 ( 证据级别 :C) 由于胺碘酮的潜在毒性, 只有权衡了其风险后和其他药物无效或禁忌后, 方才使用 ( 证据级别 :C) Ⅱa 类推荐 : 房颤患者, 对治疗心动过速诱发的心肌病, 用药物进行的节律控制策略可能有用 ( 证据级别 :C) IIb 类推荐 : 当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状时, 以及房颤发作不频繁并能良好耐受时, 合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗 ( 证据级别 :C) III 类推荐 : 有害 : 当房颤变为永久性时, 不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制 ( 证据级别 :C), 包括决奈达隆 ( 证据级别 :B) 决奈达隆不应用于纽约心功能 III 和 IV 级心衰的房颤患者或 4 周内发作失代偿性心衰的房颤患者 ( 证据级别 :B) 表 3: 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性药物常用剂量禁用 / 谨慎使用主要的药物相互作用药代动力学 Ia 类抗心律失常药物双异丙吡胺普通剂型, mg 每 6 小时一次, 缓释制剂, mg, 每 12 小时一次心力衰竭,QT 间期延长, 前列腺疾病青光眼, 避免其他延长 QT 间期的药物通过 CYP3A4 代谢 : 与其抑制剂 ( 如, 维拉帕米, 地尔硫卓, 酮康唑, 大环内酯类抗生素, 蛋白酶抑制剂, 葡萄柚汁 ) 和诱导剂 ( 如, 利福平, 苯巴比妥, 苯妥英钠 ) 合用谨慎奎尼丁 mg 每 8 小时一次 QT 间期延长, 腹泻抑制 CYP2D6: 导致三环类抗抑郁药, 美托洛尔, 抗精神病药浓度升高, 可待因效果降低 ; 抑制 P- 糖蛋白 : 导致地高辛浓度升高 Ic 类抗心律失常药物氟卡尼 mg 每 12 小时一次窦房节或房室结功能障碍, 心衰, 冠心病, 房扑, 结下传导疾病,Brugada 经 CYP2D6 代谢 ( 抑制剂包括奎尼丁, 氟西汀, 三环抗抑郁药 ; 也有 7% 10% 的人口基因缺失 ) 以及肾排泄 ( 双重排泄

7 综合征, 肾脏或肝脏疾病普罗帕酮普通剂型, mg 窦房节或房室结功每 8 小时一次, 能障碍, 心衰, 冠缓释制剂, mg, 心病, 房扑, 结下每 12 小时一次传导疾病,Brugada 综合征, 肝脏疾病, 哮喘 Ⅲ 类抗心律失常药物胺碘酮口服 : 分次服用, 每日 mg 共用 2-4 周, 通常维持 mg 每日一次静脉 :10 分钟静推 150 毫克, 然后 1 毫克 / 分钟静滴 6 小时 ; 其后 0.5 毫克 / 分钟静滴 18 小时或改为口服给药 ;24 h 后, 考虑剂量减为 0.25 毫克 / 分钟窦房节或房室结功能障碍, 结下传导疾病, 肺部疾病, QT 间期延长多非利特 mcg 每 12 小 QT 间期延长, 肾脏时一次病, 低钾血症, 利尿治疗, 避免其他延长 QT 间期的药物决奈达隆 400 mg 每 12 小时一次心动过缓, 心力衰竭, 长期持续性房颤 / 房扑, 肝病,QT 间期延长索他洛尔 mg 每 12 小时一 QT 间期延长, 肾脏次疾病, 低钾血症利尿治疗, 避免其他延长 QT 间期的药物, 窦房结或房室结功能障碍, 心衰, 哮喘途径障碍导致血清浓度大大升高 ) 经 CYP2D6 代谢 ( 抑制剂包括奎尼丁, 氟西汀, 三环抗抑郁药 ; 也有 7% 10% 的人口基因缺失 ) 代谢不良者产生 β- 受体阻断增强 ; 抑制 P- 糖蛋白 : 导致地高辛浓度升高 ; 抑制 CYP2C9: 导致华法林浓度升高 (INR 升高 25%) 抑制多数 CYP 导致药物相互作用 : 华法林 (INR 升高 0-200%) 他汀许多其他药物浓度升高 ; 抑制 P- 糖蛋白 : 导致地高辛浓度升高经 CYP3A 代谢 : 禁用维拉帕米, 氢氯噻嗪, 西咪替丁, 酮康唑, 甲氧苄氨嘧啶, 丙氯拉嗪, 和甲地孕酮 ; 停用胺碘酮至少 3 个月后开始使用经过 CYP3A 代谢 : 谨慎使用其抑制剂 ( 例如, 维拉帕米, 地尔硫卓, 酮康唑, 大环内酯类抗生素, 蛋白酶抑制剂, 葡萄柚汁 ) 和诱导剂 ( 例如, 利福平, 苯巴比妥, 苯妥英钠 ); 抑制 CYP3A,CYP2D6,P 糖蛋白 : 导致某些他汀类药物, 西罗莫司, 他克莫司,β 受体阻滞剂, 地高辛的浓度升高无 ( 肾排泄 )

8 5 上游治疗 Ⅱa 类推荐 : 左室射血分数 (LVEF) 减低的心衰患者, 对预防新发房颤的一级预防, 使用一种血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 药物治疗是合理的 ( 证据级别 :B) IIb 类推荐 : 高血压患者, 对预防新发房颤的一级预防, 可以考虑用一种 ACEI 或 ARB 药物治疗 ( 证据级别 :B) 冠脉移植术后, 对预防新发房颤的一级预防, 他汀治疗是合理的 ( 证据级别 :A) III 类推荐 : 无益 : 无心血管疾病的患者, 房颤的一级预防,ACEI ARB 或他汀治疗无益 ( 证据级别 :B) 6 房颤导管消融治疗维持窦性心律 I 类推荐 : 有症状阵发性房颤患者对至少一种 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受, 并期望节律控制策略时, 则房颤导管消融治疗有用 ( 证据级别 :A) 房颤导管消融治疗前, 推荐评价个体患者相关的介入过程风险和预后 ( 证据级别 :C) Ⅱa 类推荐 : 某些有症状持续性房颤患者对至少一种 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受, 则房颤导管消融治疗是合理的 ( 证据级别 :A) 有症状阵发性房颤复发的患者, 权衡药物和消融治疗的风险和预后后, 在抗心律失常药物治疗试验之前, 导管消融是最初节律控制策略的合理选择之一 ( 证据级别 :B) Ⅱb 类推荐 : 有症状长期 (>12 个月 ) 持续性房颤患者, 对至少一种 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受, 并期望节律控制策略时, 可以考虑房颤导管消融治疗 ( 证据级别 :B) 有症状持续性房颤患者, 期望节律控制策略时, 在启动 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗之前, 可以考虑房颤导管消融治疗 ( 证据级别 :C) III 类推荐 : 有害 : 消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者, 不应进行房颤导管消融治疗 ( 证据级别 :C) 单一意图为避免抗凝治疗的需求, 不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律 ( 证据级别 :C) 图 1: 阵发和持续性房颤患者节律控制策略非结构性心脏结构性心脏冠心病心力衰竭多非利特决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔导管消融多非利特决奈达隆索他洛尔导管消融胺碘酮多非利特胺碘酮胺碘酮导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗 (Ⅱa 类推荐 ) 在经验丰富的中心进行, 依据患者的喜好严重左室肥厚不推荐使用 ( 室壁厚度 >1.5cm)

9 应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者应该联合应用房室结传导阻滞药物 7 外科迷宫手术 IIa 类推荐 : 某些房颤患者, 由于其他适应证进行心脏手术时, 房颤外科消融手术是合理的 ( 证据级别 :C) IIb 类推荐 : 某些患者房颤症状严重, 其他方法治疗不佳, 单纯房颤外科消融手术可能合理 ( 证据级别 :B) 五特殊人群患者和心房颤动 1 肥厚型心肌病(HCM) I 类推荐 : 抗凝治疗适应于合并房颤的 HCM 患者, 与 CHA2DS2-VASc 评分无关 ( 证据级别 :B) IIa 类推荐 : 为防止 HCM 患者房颤复发, 抗心律失常药物治疗可能有用 ; 胺碘酮或双异丙吡胺联合一种 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择 ( 证据级别 :C) HCM 患者, 期望节律控制策略但抗心律失常药物无效或不能耐受时, 房颤导管消融治疗可能有益 ( 证据级别 :B) IIb 类推荐 :HCM 患者, 可能考虑索他洛尔多非利特和决奈达隆用于节律控制策略 ( 证据级别 :C) 2 合并急性冠状动脉综合征(ACS) 的房颤患者 I 类推荐 : 血流动力学障碍持续缺血或心室率控制不佳患者, 推荐 ACS 临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤 ( 证据级别 :C) 无心衰血流动力学障碍或支气管痉挛表现的 ACS 患者, 推荐静脉使用 - 阻滞剂减慢房颤的快速心室率 ( 证据级别 :C) ACS 合并 CHA2DS2-VASc 评分 2 的房颤患者, 除非禁忌, 否则推荐华法林抗凝治疗 ( 证据级别 : C) IIb 类推荐 :ACS 合并房颤患者, 出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定, 可以考虑使用胺碘酮或地高辛, 以减慢快速的心室率 ( 证据级别 :C) ACS 合并房颤患者, 仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时, 才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂从而减慢快速的心室率 ( 证据级别 :C) 3 甲状腺功能亢进症 I 类推荐 : 除非禁忌, 房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用 - 阻滞剂控制心室率 ( 证据级别 :C) 不能使用 - 阻滞剂时, 推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率 ( 证据级别 :C) 4 肺疾病 I 类推荐 : 慢性阻塞性肺病合并房颤患者, 推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率 ( 证据级别 :C) 肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定, 应该尝试直流电心脏电复律 ( 证据级别 :C) 5 WPW 和预激综合征 I 类推荐 : 房颤合并 WPW 患者, 出现快速心室率导致血流动力学障碍时, 推荐立即直流电复律 ( 证据级别 :C) 合并预激波的房颤患者, 发作快速的心室率但无血流动力学障碍, 推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率 ( 证据级别 :C) 房颤合并预激并有症状的患者, 尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时, 推荐导管消融旁路 ( 证据级别 :C) III 类推荐 : 有害 :WPW 综合征出现预激波房颤患者, 静脉用胺碘酮腺苷地高辛 ( 口服或静推 ) 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂( 口服或静推 ) 可能有害, 由于这些治疗可使心室率加快 ( 证据级别 :B)

10 6 心力衰竭 I 类推荐 : 射血分数保留 (HFpEF) 的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤, 推荐使用 - 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率 ( 证据级别 :B) 房颤不合并预激时, 急性期推荐静脉用 - 阻滞剂 ( 或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 ) 以减慢房颤的快速心室率, 但明显充血低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎 ( 证据级别 :B) 心衰患者不合并预激时, 推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率 ( 证据级别 :B) 运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗, 保持心率在生理范围, 对活动时有症状的患者有用 ( 证据级别 :C) 射血分数减低的心衰患者, 对控制静息心室率地高辛有效 ( 证据级别 :C) IIa 类推荐 : 房颤患者, 地高辛联合 - 阻滞剂 ( 射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 ), 对控制静息和运动心率是合理的 ( 证据级别 :B) 当药物治疗不理想或不能耐受时, 房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的 ( 证据级别 :B) 房颤患者, 其他治疗措施不成功或禁忌时, 静脉用胺碘酮对控制心率可能有用 ( 证据级别 :C) 房颤快速心室率, 导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者, 通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的 ( 证据级别 :B) 慢性心衰患者, 既使用心率控制策略但仍有房颤症状, 使用节律控制策略是合理的 ( 证据级别 :C) Ⅱb 类推荐 : 使用 - 阻滞剂 ( 或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 ) 或地高辛, 单用或联合不能满意控制静息和运动心率时, 可以考虑口服胺碘酮 ( 证据级别 : C) 当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时, 可以考虑房室结消融 ( 证据级别 :C) III 类推荐 : 有害 : 未行药物试验实现心室率控制时, 不应进行房室结消融 ( 证据级别 : C) 失代偿性心力衰竭的患者, 不应静脉使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂静脉使用 - 阻滞剂和决奈达隆控制心率 ( 证据级别 :C) 7 家族性( 遗传 ) 心房颤动 Ⅱb 类推荐 : 房颤患者和多代同家族房颤成员, 可以考虑转诊于三级医疗中心进行遗传学方面的咨询和检测 ( 证据级别 :C) 8 心脏和胸外手术后 I 类推荐 : 除非禁忌, 推荐用 - 阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤 ( 证据级别 :A) 手术后房颤患者, 当 - 阻滞剂不能满意控制心率时, 推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 ( 证据级别 :B) IIa 类推荐 : 心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率, 以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的 ( 证据级别 :A) 术后发生房颤的患者, 用伊布利特药物复律或直流电复律是合理的, 与非手术患者建议相同 ( 证据级别 :B) 复发或难治性术后房颤患者, 使用抗心律失常药物尝试维持窦性心律是合理的, 与发生房颤的其他患者建议相同 ( 证据级别 :B) 术后发生房颤的患者, 使用抗栓治疗是合理的, 与非手术患者建议相同 ( 证据级别 :B) 用心率控制治疗耐受良好的新发术后房颤, 以及如果随访时房颤不能自发转复窦性心律时用抗凝治疗联合心脏复律是合理的 ( 证据级别 :C) Ⅱb 类推荐 : 心脏手术后有发生房颤风险的患者, 可以考虑预防性使用索他洛尔 ( 证据级别 :B) 心脏手术后为减少术后患者房颤的发生, 可以考虑使用秋水仙碱 ( 证据级别 : B) 六证据空白和将来的研究方向过去的十年, 对房颤机制的认识消融维持窦律治疗的临床实施以及新型药物预防卒中方面获得巨大的进展关于个体患者选择治疗的风险和获益, 需要进一步的研究对临床医生提供更好的答案需要不断地研究房颤触发和持续的机制在组织和细胞水平对房颤机制

11 的进一步理解, 希望能获得更确切的治疗方法并消除房颤包括房颤消融治疗新的方法, 将对不同患者人群的生存血栓栓塞和生活质量产生有益的影响需要新的药物治疗, 包括心房选择性抗心律失常药物和以纤维化为靶向的治疗药物, 进入临床试验评价新型抗凝剂的成功开发使用令人鼓舞, 进一步的研究可更好地提供临床信息, 使这些药物的使用受益最佳化而风险最小化, 尤其老年患者合并多种伴发病以及围手术期必须进行进一步研究以便更加清楚理解房颤发作房颤负担和卒中风险之间的联系, 同样进一步明确房颤和老年痴呆症之间的关系将明确新兴手术和介入治疗对降低卒中的作用最大的希望仍在于预防今后逆转房颤日益发作增加的策略将源于基础科学和遗传学流行病学和临床研究参考文献 1 January CT, Wann ST, Alpert JS, et al AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. J Am Coll Cardio, 2014: DOI: /j.jacc January CT, Wann LS, Alpert JS, et al AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, Mar 28. pii: S (14) doi: /j.jacc

关于心脏在线

关于心脏在线 2014 年美国心房颤动管理治疗指南作者 : 梁峰胡大一沈珠军方全 [ 关键词 ]: 心房颤动, 血栓风险评分, 抗凝治疗, 心室率控制, 心脏节律控制 2014 年 3 月 28 日美国心脏病学学会 (ACC) 美国心脏协会 (AHA) 与美国心律学会 (HRS) 联合美国心外科学会 (STS), 共同发布 2014 年房颤患者管理指南, 由于近年许多新的研究和新型药物的出现, 需要进一步更新指南,