2 急性心肌梗死 ( acute myocardial infarction, AMI) 急性心肌梗死的严重合并症 心源性休克 ( CS) 心脏骤停 严重致命性心律失常 心功能衰竭 是 AMI 的主要死亡原因, 传统治疗下死亡率高达 60%~90%

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1 张励庭 (MD,FSCAI) 中山大学附属中山医院广东省中山市人民医院 心源性休克的血流动力学支持 ECMO or IABP?

2 2 急性心肌梗死 ( acute myocardial infarction, AMI) 急性心肌梗死的严重合并症 心源性休克 ( CS) 心脏骤停 严重致命性心律失常 心功能衰竭 是 AMI 的主要死亡原因, 传统治疗下死亡率高达 60%~90%

3 3 AMI 并发心源性休克的治疗 AMI 并发心源性休克的死亡率极高 及时 有效 持续开通梗塞相关动脉 (IRA), 实现再灌注是 AMI 治疗的关键 早期的再血管化治疗, 强化药物治疗, 同时使用辅助循环装置, 将可以改善血流动力学, 提高抢救成功率

4 4 四种血流动力学支持手段

5 5 常用的辅助循环装置 主动脉内球囊反搏 ( Intra-Aortic Balloon Pump, IABP) 体外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenation,ecmo)

6 6 IABP 的工作原理 带气囊的导管放置在降主动脉内左锁骨下动脉开口远端主动脉内球囊与心动周期同步地充放气 减轻心脏后负荷 增加冠脉内血流灌注 减少心肌氧耗 增加心输出量

7 7 IABP 在急诊 PCI 的应用 改善 AMI 合并心源性休克患者的血流动力学 逆转心源性休克低血压状态 对于梗死范围大, 心功能严重受损的病人,IABP 难以改善其预后 IABP-SHOCK II 研究 入选 600 例急性心肌梗死合并心源性休克的病人 分为 IABP 组和不用 IABP 组 30 天时两组的死亡率并无差别显著 而且 IABP 组也无长期获益 研究缺陷 :PCI 术后开始使用 IABP 而不是在术前使用

8 8 IABP 在直接 PCI 术中的应用 : 指南推荐 2014 年 ESC/EACTS 心肌血运重建术的临床指南的推荐 STEMI 合并机械并发症导致血流动力学不稳定 / 心源性休克的患者, 应该考虑置入主动脉内气囊反搏泵 (IABP) 治疗 (IIa C) 不推荐心源性休克患者常规使用 IABP(Ⅲ A) 2015 中国 STEMI 的诊断和治疗指南血运重建治疗术置入 IABP 有助于稳定血流动力学状态, 但对远期死亡率的作用仍有争议, 指南推荐 (IIb B)

9 体外膜肺氧合 (ECMO) 原理是经导管将静脉血引到体外, 在血泵的驱动下, 经过膜式氧合器氧合, 再输回患者体内 ECMO 是一种有效的循环辅助方法, 同时具有呼吸支持功能 能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态

10 ECMO 的工作模式 静脉 动力泵 人工肺 动脉方法 : 为心肺联合替代的方式静脉 动力泵 人工肺 静脉 方法 : 为肺替代的方式

11 膜肺功能 : ECMO 的工作原理 可替代或部分替代肺的功能, 给肺一个休息和恢复的时间 体外循环功能 : 替代或部分替代心脏功能, 维持血压和组织灌流

12 ECMO 在急危重症中的应用 作为一种危重病人的治疗手段主要用于循环支持 呼吸支持及替代体外循环三个方面 可以使机体在脱离或部分脱离自身心肺的情况下进行血液循环和气体交换, 暂时替代心肺的部分功能或减轻心肺的负荷, 保证重要脏器的灌注 循环支持主要用于急性心肌炎 急性心肌梗死导致的心脏骤停 心源性休克的抢救 以及安装心室辅助装置 外科术后低心排 人工心脏及心脏移植前的过渡 12

13 13 ECMO 在急诊 PCI 中的应用 提高心肺脑复苏的成功率 可有效地改善血流动力学, 增加冠脉内血流及心肌灌注 在 ECMO 辅助下进行急诊介入治疗安全可靠 在成功地完成 PCI 后, 可以短时间内改善心源性休克的血流动力学异常, 有效地恢复梗死区心肌再灌注, 降低死亡率

14 14 AMI 合并心源性休克时的选择 1. IABP or ECMO? 机制与疗效的比较 IABP 是一种循环辅助装置, 依赖于心脏的射血功能而不能完全代替心脏的射血功能, 在心脏停搏没有自主心律时不能提供有效循环辅助 ECMO 是一种呼吸循环支持技术, 其人工心泵能有效地替代患者自体心泵, 可以部分代替心肺功能, 从而维持血流动力学的稳定性, 为急诊 PCI 提供必备的前提条件 即使在心脏收缩功能严重受损 血压明显降低时仍能发挥作用

15 15 2. IABP or ECMO? 适应症的选择 心源性休克后的时机与辅助循环方法选择 IABP 仅仅适用于 AMI 后发生心源性休克的早期, 器官功能尤其 是心肌尚未发生不可逆性缺血损伤 血压尚能维持在 50mmHg 以上的水平时 ECMO 不论是在休克早期还是在血压更低的水平均能提供相对 更有效的循环和呼吸支持 休克晚期组织损伤进入到不可逆的阶段后, 两者均不能发挥有效 的作用

16 AMI 合并心源性休克时的选择 Severe shock

17 17 3. 急性心肌梗死合并心脏骤停应用 ECMO 应用 ECMO 的前提是常规 CPR 无效或不能维持有效的动脉血压而心 脑功能有恢复的可能 ECMO 是一种短期生命支持的方法, 在维持全身血流动力学稳定的基础上应积极治疗原发病, 恢复心泵功能 ECMO 团队协作, 专用成套物品的配备以及完整的规范制度 和操作程序, 是快速建立 ECMO, 提高抢救成功率的重要条件

18 18 两种方法的全面对比

19 19 血流动力学效应对比

20 并发症 IABP 并发症 p 下肢缺血 p 导管破裂 p 感染 p 置管部位或全身性的出血 p 血泵或氧合器障碍 p 插管侧的肢体缺血 坏死 p IABP 诱发主动脉夹层 p 出血和神经系统异常 p 气囊破裂 p 溶血及血小板减少 ECMO 并发症 p 感染 p 其他 : 血栓形成 溶血等

21 21 欧美指南对两种辅助支持手段的推荐 IIb/B 心源性休克患者可考虑使用 IIb/C 顽固性心源性休克患者可考虑使用 IIa/B 药物治疗不能迅速稳定的 ST 段抬高急性心肌梗死合并心源性休克 IIb/C 顽固性心源性休克患者可考虑使用

22 22 ECMO 支持下 PCI 后的循环支持策略 如心电和血流动力学稳定, 尽早撤除 ECMO, 使用血管活性药物治疗 如心电稳定, 左心功能尚可但血流动力学尚不稳定, 撤除 ECMO, 使用 IABP 辅助循环, 减少 ECMO 长时间应用并发症的发生 如左心功能严重受损, 血流动力学不稳定, 则 ECMO 联合应用 IABP, 为患者提供有效的循环和呼吸支持, 促进患者加快康复

23 23 IABP 与 ECMO 的联合应用 二者的联合应用的优势 在血液动力学的影响机制上具有互补性 置入条件是时机上具有互补性

24 24 AMI 合并 CS 的血流动力学支持 IABP 还是 ECMO? 如心电稳定 自身心脏有一定功能, 则先采取 IABP 辅助, 如效果不佳, 考虑联合 ECMO 治疗 对于心功能严重受损的患者宜先行 ECMO 辅助, 如血压仍然较低者, 及 时地联合应用 IABP 对于急性心肌梗死合并心脏骤停, 需进行 CPR 的的患者, 使用 ECMO 辅助心肺复苏, 心肺复苏成功后在 ECMO 辅助下进行急诊介入治疗

25 典型病例

26 ECMO Key technology 心脏骤停 患者因急性胸痛就诊时突发心跳呼吸骤停, 立即进行心肺复苏, 反复多次室颤, 反复除颤未能恢复窦性心律, 血压难以维持 3-12,11:20AM 3-12,11:33AM

27 ECMO Key technology 心脏骤停 紧急进行 ECMO 支持治疗 3-12,11:34AM

28 ECMO Key technology 心脏骤停 复苏成功后的心电图提示急性广泛前壁心肌梗死

29 急诊 ECMO 抢救 转运途中 ECMO 救治急性心肌梗死 ECMO 辅助后心肺复苏成功, 立即在 ECMO 支持送导管室行急诊 PCI

30 ECMO 支持下的急诊 PCI 急性心肌梗死 Key technology

31 ECMO Key technology 心脏骤停 成功 PCI 后的心电图 3-12,11:40AM

32 ECMO 心脏骤停 Key technology 患者反复室颤经多次电除颤

33 ECMO 心脏骤停 Key technology 治疗后第三天患者完全清醒, 一周后康复出院

34 谢谢观看! THANKS FOR WATCHING!

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