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内煌方
5 years ago
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1 冠心病患者血运重建后心脏性猝死的预防 --- 中国专家共识解读蔡琳成都市第三人民医院西南交通大学附属医院

2 心脏性猝死全球成人主要死亡原因心脏骤停导致的死亡仅次于癌症败血症肾炎阿尔茨海默病流感 / 肺炎糖尿病事故 / 外伤慢性下呼吸道疾病脑血管病其他心脏病因中国 SCD: 约 54 万人 / 年 1480 人 / 天 1 人 / 分钟心脏骤停 (SCA) 所有癌症 20% 25% National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, State-specific mortality from sudden cardiac death United States MMWR. 2002;51:

3 心脏猝死的病因分类 5% 其他 15% 心肌病 80% 冠心病冠心病是导致 SCD 的主要病因心力衰竭心律失常

4 心脏性猝死的威胁发达国家中, 心脏性猝死是最常见的死亡原因之一发达国家中, 心脏性猝死是最常见的死亡原因之一美国所有心源性死亡中, 猝死约占 63% 1 中国 SCD: 约 54 万人 / 年,1480 人 / 天,1 人 / 分钟地区发病人数生存率全球 300 万 2 <1% 2 美国 45 万 3 ~5% 2 欧洲 40 万 4 <5% 4 中国 54 万 5 <1% 5 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th Ed. New York: WB Saunders. 1997: Circulation. 2001;104: Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 中国心血管病报告 2015

5 2015 年 3 月第一次共识会议 2015 年 7 月第二次共识会议 2015 年 12 月完成共识初稿并征求专家建议 EPCI 冠心病血运重建后心脏猝死的预防由中华医学会心脏病学分会, 中华医学会心电生理与起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会共同发起与推动共识会议聚集了来自冠心病和起搏领域的 36 位专家对冠心病血运重建后心脏猝死的预防达成共识 2016 年 3 月共识定稿会 36 位 PCI 和 EP 专家

6 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防 --- 共识大纲缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识血运重建后心脏性猝死的风险评估直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期 (<48h) 血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后 (>48h 之后 ) 心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用

7 EPCI Clinical trial 急性 ST 段抬高型心肌梗死住院患者远期死亡率的多中心回顾性研究 -A multicenter retrospective study on long term mortality in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction 研究发起单位 : 中华医学会心血管病分会 PI: 霍勇, 张澍中华医学会心电生理与起搏分会共入组 1208 例患者, 对 474 例有 LVEF 结果的患者的治疗和预后进行追踪主要目的 : 了解 STEMI 住院患者的远期死亡率 ; 次要目的 : 了解 STEMI 患者远期左室收缩功能不全的比率 ; 了解 STEMI 患者出院后是否遵循指南接受药物治疗器械治疗和左室射血分数评估

8 研究流程此期间首次因 STEMI 入院的患者在院治疗的基线信息进行 1 次随访 ; 2. 确认出院后已经死亡的患者, 记录死亡诊断 ; 3. 目前仍然存活的患者来院进行面对面的访视, 并结合患者出院后的门诊及再次住院的病历处方记录实验室及其它辅助检查报告获取患者的临床事件接受超声心动图检查及冠心病二级预防治疗的信息

9 研究参与单位四川大学华西医院北京大学第一医院中国医学科学院阜外心血管病医院沈阳军区总医院北京大学第三医院中国人民解放军总医院上海交通大学附属胸科医院武汉亚洲心脏病医院北京大学首钢医院沧州市中心医院

10 入选人群特征人口学特征和病史 (n=1208) 数据男性 n(%) 943(78.1) 年龄 ( 岁 ) m±s 61.3±12.5 随访时间 ( 月 ) m±s 57.0±7.0 高血压 n(%) 636(52.7) 糖尿病 n(%) 325(26.8) 脂代谢紊乱 n(%) 352(29.1) 脑卒中 n(%) 99(8.2) 周围血管疾病 n(%) 12(1.00) 吸烟 n(%) 575(47.5) 入选 1208 例患者回访形式 : 电话 192 例 ( 其中包括死亡病例 187 例 ) 面访 1016 例

11 住院期间的治疗方式住院期间治疗方式比例直接 PCI 45.7% 溶栓 3.8% 溶栓 + 补救性 PCI 1.2% 择期 PCI 或 CABG 30.9%

12 住院药物治疗和其它有创治疗治疗药物 / 器械数据阿司匹林 n(%) 1147(96.14) 氯吡格雷 n(%) 1133(94.97) ACEI/ARB n(%) 846(70.91) β- 受体阻断剂 n(%) 876(73.43) 他汀类 n(%) 1077(90.28) IABP n(%) 26(2.15) 临时起搏器 n(%) 34(2.81)

13 EPCI Clinical trial 住院期间的治疗方式住院期间治疗方式住院期间超声测量的 LVEF 比例直接 PCI 45.7% 溶栓 3.8% 溶栓 + 补救性 PCI 1.2% 择期 PCI 或 CABG 30.9% >50% 超声测量方法 LVEF n % Simpson 法 41.9% <40% M 型 49.0% 40-50% 未测 9.1%

14 结果 1208 例 STEMI 患者 (10 个大中心 ) 死亡 187 例 (15%) 无一例植入 ICD

15 EPCI 专家共识的要点冠心病血运重建后心脏性猝死风险的评估冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

16 血运重建后心脏性猝死的风险

17 ST 段抬高型心肌梗死直接 PCI 后心脏性猝死风险评估直接 PCI 能降低 STEMI 患者 SCD 风险再灌注治疗时间愈短, 以后发生室性心律失常和猝死事件愈少 Kumar S, et al. Heart Rhythm 2011;8:493

18 再灌注治疗时间与心梗后室性心律失常的关系 LVEF >40% (N=548,81%) 出院, 最佳药物治疗 676 例 (STEMI, 直接 PCI,TIMI 3 级血流 ) 梗死后 3 天测 EF LVEF 40% (N=128,19%) 电生理诱发试验 (N=128) 阴性 (N=96) 出院, 最佳药物治疗阳性 (N=32) 植入 ICD Kumar S, et al. Heart Rhythm 2011;8:493

19 再灌注治疗时间与室速诱发阳性率的关系

20 直接 PCI 逆转左心室重构作用的评价左室收缩功能逐步恢复可降低 SCD 的风险 ; 仅 39% 的病人能获得左心室重构的逆转 ( 收缩末容量减少 10%); Funaro S, et al. Eur Heart J 2009;30:566. 如果 LVEF 基础值 <50%, 伴血浆肌钙蛋白 I 显著升高,PCI 4 月后 LVEF 无改善或恶化 ; 心梗后心衰是 SCD 高危因素 Hallen J, et al. Heart 2010;96:1892.

21 急性心梗直接 PCI 后 LVEF 的恢复心梗后 5 天与 4 月比较, 部分病人 LVEF 不增加或下降 Hallén J, et al. Heart 2010;23:1892-7

22 血运重建对缺血性心衰 (LVEF<40%) 心功能的影响存活心肌量决定 LVEF 的恢复 Rizzello V, et al. Heart 2009;15:1273 7

23 心肌梗死后心衰发生率高 2002 年 4 月 1 日年 12 月 31 日 9406 例 STEMI,11008 例 NSTEMI,4910 例 UA Kaul P. Am Heart J 2013;0:1-7.e2

24 STEMI 患者直接 PCI 出院后 SCD 是死亡的主要方式 2804 例 STEMI 患者, 直接 PCI 后随访 4.7 年住院和随访期间共死亡 717 例, 死亡原因排序 : 1. 心源性休克 140 例 (19.5%) 0-3 天 2. 肿瘤 124 例 (17.3%) 3.25 年 ( 年 ) 3.SCD 111 例 (15.5%) 2.75 年 ( 年 ) 4. 肺炎和呼吸道感染 65 例 (9.1%) 3.01 年 ( 年 ) 5. 心肌再梗死 45 例 (6.3%) 227 天 (6 天天 ) 直接 PCI 出院后,SCD 超过其他心脏性死亡的总和, 为心肌再梗死的 2.47 倍 Pedersen F et al. JACC. 2014;64(20):

25 慢性稳定性缺血性心脏病血运重建后 SCD 风险评估血运重建后 SCD 仍是死亡的主要方式重度心衰 (LVEF 35%) 患者从血运重建中获益有限离血运重建时间愈久, 发生严重室性心律失常的风险愈大

CREDO-KyotoPCI/CABGRegistryCohort-2 研究 : 3584 例三支或左主干病变, 随访 5 年 LVEF PCI CABG >50% N=1432 N=1224

26 CREDO-KyotoPCI/CABGRegistryCohort-2 研究 : 3584 例三支或左主干病变, 随访 5 年 LVEF PCI CABG >50% N=1432 N= % N=464 N=444 N=87 PCI N=28(32.2%) N=53 CABG N=15(28.3%) Marui A, et al. Am J Cardiol 2014; 114:988

27 STICH 试验 ( ):1212 例冠心病患者,LVEF 35%, 有 CABG 适应证, 随机分为外科和内科治疗组, 随访 56 月全因死亡 : 外科搭桥手术后 SCD 的风险 -- 与内科药物治疗比较内科组 244 例 (44%) 猝死 :40% 外科组 218 例 (36%) 猝死 :33% P= %CI( ) Velazquez EJ, et al. NEJM 2011;364:

28 STICH 研究心血管病死亡方式分析 ( 随访 56 月 ) CABG (n=610) 内科药物 (n=602) 心血管死亡猝死 74(45.6%) 99 (52.3%) 泵衰竭 33 (20.3%) 49 (25.9%) 心梗 1 (0.6%) 13 (6.8%) 脑血管病 11 (6.8%) 12 (6.3%) 手术操作相关 28 (17.3%) 9(4.8%) 其他 14 (8.6%) 7 (3.7%) Carson, et al. JACC: Heart Failure 2013;1:400

29 MADIT-CRT 研究 : 严重室性心律失常和死亡与血运重建时间的关系 : 距血运重建愈久, 风险愈大 Barsheshet A, et al. Heart Rhythm 2010;7:1421

30 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

31 美国心梗后 LVEF 降低 ( 35%) 病人 ICD 的植入 ACTION Registry GWTG 研究例, 随访 718 天 ( 中位数 ),ICD 植入率 :8.1%. 年 ICD 组 (n=785) 死亡率 :15.3%. 年 ; 未植入 ICD 组 (n=9533) 死亡率 :26.4% 年 ICD 降低死亡率 36%,(HR,0.64;95%CI, ) Pokorney SD et al:jama 2015;313:2433

32 我国现状北京市年 25 岁以上居民 ACS 例 ( 发病率 166.4/10 万 ), 据此推算全国每年发生 ACS 100 万例以上, 其中 STEMI 约 50 万例但是, 仅 5-7.8% 接受直接 PCI 多少例合并心衰?( 国外资料 : 一年心衰发生率 %) 多少例 LVEF 35%?( 猝死高危病人 ) 多少例未复查 LVEF?( 心梗后 40 天, 血运重建后 90 天 ) 多少例应植入 ICD?( 猝死一级预防 )

33 我国 PCI :ICD 比例与美国的差距 Very low implantation rate of ICD(CRTD) in China: 2.3 per 1 million. Ratio of PCI and ICD: Resource PCI ICD PCI:ICD US 2011, NCDR data 632, , :1 China 2013, National data 454,505 3,068 (+CRTD) 148:1

34 EP 电生理医生 + PCI 冠脉介入医生预防血运重建后的缺血性心脏病患者猝死 E-PCI 工作组 EPCI Consensus 3 Societies :CSC, CSPE, CSA 21 PCI interventional cardiologists 27 EP Physicians EPCI(EP 电生理医生 +PCI 冠脉介入医生 ) 携手预防心脏性猝死

35 AMI 血运重建后早期严重室性心律失常的处理注 :VT 室速 ;VF 室颤 ;NSVT 非持续性室速

36 急性期 (<48 小时 ) 血运重建后 SCD 的预防建议推荐类别证据水平 (1) 血运重建后应常规作超声心动图检查, 了解左心功能状态及是否合并机械并发症, 并作相应处理 I C (2) 若无禁忌, 口服 β- 阻滞剂以防严重室性心律失常 IIa B (3) 对反复发生的多形性 VT, 静脉或口服 β- 阻滞剂, 以控制其发作 I B (4) 静脉注射胺碘酮, 治疗多形性 VT I C (5) 对反复发生的 VT/VF, 如果胺碘酮和 β- 阻滞剂无效或存在禁忌, 可使用利多卡因 IIb C (6) 对持续性 VT 或 VF, 立即电击复律或除颤 I C (7) 对反复发作的 VT/VF, 如果有如下可能 : 支架内急性血栓形成心肌缺血进展或再梗死, 应立即行冠状动脉造影, 并根据造影结果作相应处理 I C (8) 维持血电解质平衡, 纠正低钾低镁血症 I C (9) 如果反复发生 VT/VF 或电风暴药物难以控制, 在血运重建和最佳药物治疗基础上, 在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 IIa C (10) 对药物难以控制反复发作的 VT/VF 或电风暴, 可采用深度镇静, 使病人处于睡眠状态 IIb C (11) 对药物难以控制反复发作的 VT, 如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激, 超速抑制方式控制 VT 的发作 IIa C (12) 对过去已植入 ICD 的病人, 如果反复发生不恰当电击, 应重新程控以避免不恰当电击 I C (13) 除 β- 阻滞剂外, 不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生 III B

37 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防二级预防建议推荐类别证据水平 (1)AMI 发病 48 小时之后,40 天之内出现持续性 VT 或 VF, 与心肌缺血进展和再梗死无关, 也未发现引起 VT 的可纠正的其他原因, 可植入 ICD 或使用可穿戴的复律除颤器 (WCD) I B (2)AMI 发病 48h 之后,40 天之内, 发生多形性 VT 或 VF, 如果血运重建不完全 ( 罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建 ), 并且在本次 AMI 之前患者已存在左室功能障碍 LVEF 降低, 可考虑植入 ICD 或使用 WCD (3)AMI 发病 48 小时之后, 在血运重建和最佳药物治疗的基础上, 如果仍反复发生 VT/VF 或电风暴, 可考虑经导管射频消融治疗 IIa C (4)AMI 发病 48 小时之后,40 天之内, 发生持续性 VT, 在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗 VT (5) 在 AMI 发病 40 天之内, 出现持续性 VT, 与心肌缺血有关, 应针对缺血采取包括血运重建 ( 对已做过血运重建者考虑再次血运重建 ) 在内综合治疗措施以改善心肌缺血, 不应植入 ICD; IIb IIb III C C C

38 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防 AMI 后早期 SCD 的危险分层建议推荐类别证据水平 (1) 出院前所有病人均应测量 LVEF I C (2) 对未做血运重建者心梗后 40 天复查 LVEF, 对已完成血运重建者 (PCI 或 CABG) 90 天后复查 LVEF, 以发现左心室功能严重障碍 (LVEF 35%) 患者, 为 ICD 作为 SCD 一级预防的适应证 (3) 出院前做 24 小时动态心电图检查, 以检测室性心律失常 ( 非持续性 VT 频发室性早搏 ), 并评估室性心律失常的类型 ( 单形或多形性 VT VT 时心室率成串室早持续时间和个数 ) (4) 对 LVEF 40% 的患者, 行电生理检查 ( 心室程控刺激 ), 以能否引诱发出持续性 VT, 评估 SCD 的风险 ; (IIb 类推荐,B 级证据 ) (5) 在 AMI 后早期, 不推荐使用无创性检查 ( 如微伏级 T 波电交替自主神经功能测试或信号平均心电图 ) 用于危险分层 (III 类推荐,B 级证据 ) I IIa IIb III B C B B

39 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

40 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防心肌梗死 40 天后或血运重建 90 天之后 SCD 的一级预防建议推荐类别证据水平 (1) 心肌梗死后至少 40 天, 或血运重建后至少 90 天,LVEF 35%,NYHA 心功 II 或 III 级, 应植入 ICD I A (2) 心肌梗死后至少 40 天, 或血运重建后至少 90 天,LVEF 30%,NYHA 心功 I 级, 应植入 ICD I A

41 AMI 后 (>48h 之后 )SCD 的预防一级预防心梗后 40 天之内或血运重建后 90 天之内 SCD 的一级预防建议 (1) 心梗后 40 天之内 LVEF 35%, 因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器, 预测 40 天之后 LVEF 难以恢复到 >35% 或不能确定, 推荐植入 ICD 如果植入了起搏器, 在心梗 40 天之后, 如果 LVEF 仍 35% ( 这种可能性很大 ), 则可能需要更换为 ICD, 因符合植入 ICD 的 Ⅰ 类适应证 (2) 心梗后 40 天之内, 发生晕厥, 推测可能与严重室性心律失常有关 ( 如心电图记录到非持续性 VT, 电生理检查能诱发出持续性 VT 或 VF), 植入 ICD 可能有用 ; (3) 心梗前已植入 ICD, 心梗后 40 天之内 ICD 电池耗竭, 如果病人临床状况许可, 推荐更换 ICD; 推荐 (4) 心梗前就符合 SCD 一级预防植入 ICD 的条件, 在心梗 40 天之后, 血运重建 90 天之内, 预测 LVEF 恢复到 >35% 的可能性不大, 植入 ICD 可能有用 ; (5) 心梗后血运重建 90 天之内,LVEF 35%, 因心动过缓需植入永久心脏起搏器, 并且 LVEF 恢复到 >35% 可能性不大或不能确定, 推荐植入 ICD; (6) 心梗后血运重建 90 天之内, 发生晕厥, 推测可能由严重室性心律失常所致 ( 根据病史, 心电图记录到非持续 VT 或电生理检查诱发出持续性 VT), 植入 ICD 可能有用 ; (7) 过去已植入 ICD, 血运重建 90 天之内电池耗竭, 如果临床状况许可, 推荐更换 ICD; 推荐 (8) 心梗 40 天之后, 血运重建 90 天之内, 病人在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间, 植入 ICD 可能有用推荐类别推荐可能有用可能有用推荐可能有用可能有用

42 冠心病血运重建后心脏性猝死的预防共识总结 PCI Docs EP Docs UItrasound Docs EPCI

43 Thank you

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PowerPoint 演示文稿慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防中国现状与未来黄德嘉四川大学华西医院心内科四川成都心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来西雅图 King County EMS(1977-2001) 19649 例 ( 院外急救 ) 12591 例 ( 心脏骤停 ) 4681 例 ( 无他人在现场 ) 6590 例 ( 有人在现场