心脏性猝死的防治

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漩济常
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1 ICD 一级预防适应症的再思考中山大学孙逸仙纪念医院心内科陈样新

2 心脏性猝死定义心脏性猝死 (Sudden Cardiac Death,SCD) 是指没有预见到的由于心血管原因导致的 1 小时内的自然死亡 Circulation. 1998;98:

3 SCD 全球性的挑战 %/year %/year 0.042%/year 300, ,000/year 544,000/year 以 13 亿人口推算 SCD 发生率 41.9/10 万 0.5million /1.3 billion

4 SCD 的特点突发性 : 从发现到死亡在一小时之内隐蔽性 : 发现之前的 24 小时是没有预兆的紧迫性 : 一旦发生, 有效营救时间短暂, 导致了近 99% 的患者失去了救治的机会而死亡 ICD 是目前防治 SCD 最有效的手段

ICD 大型临床试验 PACMAN (CRT) PreSCD II (ICD) MADIT (ICD,

MUSTT (ICD, primary prevention) CASH (ICD, secondary

prevention) CAT (ICD, primary prevention) COMPANION

SCD-HeFT (ICD) CARE-HF (CRT) CRediT (ICD, CRT) MADIT-CRT

2003 2004 2005 2006/7/8 2009 通往新指南之路 ACC/AHA ICDs 治疗指南

Cardiology, AHA = American Heart Association; CRT-P =

5 ICD 大型临床试验 PACMAN (CRT) PreSCD II (ICD) MADIT (ICD, primary prevention) CABG-Patch (ICD, primary prevention) MUSTT (ICD, primary prevention) CASH (ICD, secondary prevention) PATH-CHF I (CRT) MADIT II (ICD, primary prevention) CAT (ICD, primary prevention) COMPANION (CRT-P and -D) PATH-CHF II (CRT-P and -D) PreSCD I (ICD) SCD-HeFT (ICD) CARE-HF (CRT) CRediT (ICD, CRT) MADIT-CRT (CRT-D) REVERSE (CRT) /7/ 通往新指南之路 ACC/AHA ICDs 治疗指南 ESC 最新指南 ACC/AHA/ESC 最新指南 ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association; CRT-P = cardiac resynchronization therapy pacemaker. ESC = European Society of Cardiology.

6 SCD 二级预防的临床试验二级预防 : 治已病 AVID CASH CIDS 1 VT/VF 事件及 SCD 幸存者为植入 ICD 入选标准 2 多中心, 随机, 前瞻性的临床试验 3 ICD 优于其他药物治疗

7 SCD 一级预防的临床试验 MADIT MUSTT MADIT-II 与心肌梗塞后高危患者有关的试验

8 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心 ICD 临床试验

9 MADIT 背景心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验年,32 个欧美医学中心参加研究目的 : 比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入 ICD 和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点 : 总死亡率 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:

10 MADIT 入选标准以往发生过有 Q 波的心肌梗死非持续性室速发作史 (3-30 次,>120BPM) EF 35% EP 可诱发且药物治疗无效的 VT( 静注普鲁卡因酰胺 ) 心功能 I III 级 (NYHA) 年龄岁最后一次心梗 3 周近三月内无 CABG 和 PTCA 的适应证 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:

11 Probability of survival MADIT 结果 P= Year

12 MADIT 结论心肌梗死后高危患者,ICD 作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比, 可显著降低总死亡率 1996 年,FDA 基于 MADIT 的结果批准 ICD 作为高危患者的一级预防植入指征

13 MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验

14 MUSTT 入选标准冠心病 EF 40% 无症状的非持续性 VT ( 3 beats, 30 sec,rate > 100 bpm) 电生理检查诱发 VT

15 % Patients MUSTT 5 年随访结果 60% 55% 48% 40% 32% 42% 37% 20% 25% 24% 9% 0% No EP-Guided AA Rx Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341: EP-Guided Rx Total Arrhythmic Death or Cardiac Arrest EP-Guided Rx ICD Total Mortality EP-Guided Rx No ICD

16 MUSTT 结论 CAD 无症状的 NSVT EF < 40% 且 EP 可诱发 VT 的患者,ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停及总死亡率 EP 指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:

17 MADIT-II Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II 多中心 ICD 临床试验 -II

18 MADIT-II 背景 71 个美国医学中心,5 个欧洲医学中心 1998 年 1 月试验开始 2001 年 11 月提前结束 1232 位患者入选试验目的 : 观察 ICD 是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率

19 MADIT-II 入选标准急性心肌梗塞 > 4 周 LVEF < 30% > 21 岁 NYHA I-III

20 Probability of Survival MADIT-II 结果 Defibrillator 0.7 Conventional 0.6 P = Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346: No. At Risk Year Defibrillator (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

21 MADIT-II 结论 ICD 可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者 (EF< 30%) 的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无 VT 病史或无需电生理检查诱发 SVT

22 SCD 一级预防的临床试验 - 与心衰高危患者有关 DEFINITE SCD-HeFT

23 DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation

24 DEFINITE 研究背景美国 48 个医学中心参加, 共入选了 458 例非缺血性心肌病患者试验目的为 : 观察 ICD 是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡率 ( 主要终点 ), 心律失常死亡率 ( 次要终点 )

25 DEFINITE 入选标准 21 岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史 LVEF 35% 过去 6 个月内有 NSVT 或 Holter 检查发现 10 PVCs/h

26 DEFINITE 方案入选标准 n=458 OMT n=229 OMT+ICD n=229 平均随访 29 个月 Optimize: -B, ACE-I, Diuretics

27 DEFINITE 研究结果 ICD 组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较

28 DEFINITE 研究结论非缺血性心脏病心衰患者与药物治疗组相比,ICD 组的总死亡率降低了 34%(P=0.08) 与药物治疗组相比,ICD 组的心律失常死亡率降低 74%(P=0.006)

29 SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 心力衰竭患者心脏性猝死研究

30 SCD-HeFT 纳入选标准心肌病 ( 缺血性 / 非缺血性 ) NYHA II - III LVEF 35% CHF 3 月足量的 ACE-I 和 β-b 年龄 > 18 岁

31 SCD-HeFT 入选方案入选标准安慰剂 n=847 胺碘酮 n=845 ICD n=829 平均随访 40 个月优化 : -B ACE-I 利尿剂 Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1 st edition. 2000; SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up

32 SCD-HeFT 结果

33 SCD-HeFT 结论 NYHA II-III 级,EF 35% 且有良好药物治疗的患者,5 年内安慰剂组的总死亡率达到 7.2%/ 年 ICD 有效减少 23% 的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物, 不增加生存率

不明原因的晕厥患者, 电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤 4. 心肌梗死 40 天以上,LVEF<35%,NYHA II 或 III 级患者 5.

34 2008 年 ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南 ICD 一级预防主要适应证 ICD 一级预防 I 类适应证 1. 非可逆因素引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停幸存者 2. 存在器质性心脏病的自发持续室速患者, 无论血流动力学是否稳定 3. 不明原因的晕厥患者, 电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤 4. 心肌梗死 40 天以上,LVEF<35%,NYHA II 或 III 级患者 5. NYHA II 或 III 级,LVEF 35% 的非缺血性心肌病患者 6. 心肌梗死 40 天以上,LVEF<30%,NYHA I 级患者 7. 心肌梗死所致非持续室速,LVEF<40% 且 EPS 可诱发出持续室速或室颤

35 ICD 适应证 :I 类 SCD-HeFT DINAMIT SCD-HeFT DEFINITE 一级预防心肌梗死所致 LVEF<35%, 且心肌梗死 40 天以上,NYHA II 或 III 级 (A) 非缺血性心肌病, LVEF 35%,NYHA II 或 III 级 (B) MADIT-II DINAMIT 心肌梗死所致 LVEF<30%, 且心肌梗死 40 天以上,NYHA I 级 (A) MADIT MUSTT 心肌梗死所致 LVEF<40%, 非持续性室速且 EP 检查能诱发出室颤或持续室速 (B)

36 指南中未涉及到的 ICD 治疗推荐

37 非心梗导致的肌钙蛋白异常的患者对于此前满足心脏性猝死一级预防或二级预防, 出现非心梗导致的心肌生化指标 ( 例如肌钙蛋白 ) 异常的患者, 推荐植入 ICD 明确排除心梗后, 可立即植入 ICD 2014 年 HRS/AHA/ACC 关于临床研究中未涉及到的 ICD 治疗共识

38 心梗 40 天内的患者 DINAMIT CAD: Acute MI IRIS 心梗 6-40 天,CAG\ 核素 /UCG 示 EF<35% 心梗 5-31 天,LVEF 40%, 动态示 NSVT Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., et al. N Engl J Med 2004; 351: Steinbeck G., Andresen D., Seidl K., et al. N Engl J Med 2009; 361:

39 心梗 40 天内的患者对于此前合并左心室收缩功能障碍并符合心脏性猝死一级预防指征的患者, 发生急性心梗 40 天内, 不推荐植入 ICD DINAMIT 试验 : 心梗急性期内的死亡原因中, 心律失常导致的死亡仅占 50%, 其他常见原因还包括心脏破裂, 急性二尖瓣反流等 2008 年心律失常器械植入指南 : 心梗后 40 天内不推荐植入 ICD 是否 AMI 后 40 天以内, 均不适合植入 ICD?

40 心梗 40 天内的患者心梗后 40 天内的患者, 若曾在心梗 48 小时后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的室性快速心律失常, 且无进行性心肌缺血, 推荐植入 ICD 心梗后 40 天内的患者, 若曾在心梗 48 小时后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的室性快速心律失常, 即便该心律失常可行导管消融治疗, 植入 ICD 仍有益

41 心梗 40 天内的患者心梗后 40 天内的患者, 若曾在心梗 48 小时后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的室性快速心律失常, 有明显证据显示与心肌缺血相关, 并且可通过合适的冠状动脉血运重建纠正, 不推荐植入 ICD 心梗后 40 天内的患者, 发生晕厥并怀疑 ( 通过病史记录到的 NSVT 或 EP 检查 ) 与室性快速心律失常有关, 植入 ICD 有益

42 心梗 40 天内的患者心梗后 40 天内的患者, 若需要永久起搏治疗并符合心脏性猝死一级预防指征, 且不能确定左心室功能是否恢复或左心室功能预计不能恢复, 推荐植入 ICD 优点 : 减少手术次数, 减少手术相关并发症, 降低经济负担根据患者情况, 选择单腔双腔 ICD 或 CRT-D

43 心梗 40 天内的患者心梗后 40 天内的患者, 由于电池耗竭, 需要更换此前植入的 ICD, 经过仔细评估合并症及临床情况后, 推荐更换 ICD 心梗后 40 天内的患者, 等待心脏移植或植入左室辅助装置时, 不推荐植入 ICD

44 血运重建 90 天内的患者血运重建 90 天内的患者, 此前符合心脏性猝死一级预防指征, 血运重建后 LVEF 恢复至 >0.35 的可能性极小, 若患者近 40 天内无急性心梗, 植入 ICD 有益缺少大型随机试验数据 :MADIT 研究排除了该类患者 MADIT-II 同样排除血运重建 3 个月内的患者

45 血运重建 90 天内的患者血运重建后 90 天内的患者, 此前符合 SCD 二级预防指征 ( 室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏 ), 且左室心功能异常者, 推荐植入 ICD 血运重建术后 90 天内的患者, 此前符合 SCD 二级预防指征 ( 室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏 ), 若此室性心律失常与心肌缺血 / 损伤无关, 且左心室功能正常者, 推荐植入 ICD

46 血运重建 90 天内的患者对于没有急性心梗或心肌瘢痕组织者, 血运重建不会降低患者猝死发生率 AVID 研究 : 在致命性室性心律失常复苏后的病人中, 比较药物治疗与 ICD 治疗 ; AVID 注册研究 :ICD 可改善生存率, 且其作用独立于血运重建陈旧性心梗病史 EF>40% 初次发作 SVT 非 ACS 患者, 血运重建不能有效减少 VT 复发及死亡率 Heart Rhythm, 2016,13:

47 血运重建 90 天内的患者血运重建术后 90 天内的患者, 由于室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏, 若此心律失常与急性心肌缺血 / 损伤相关, 患者接受了完全的血运重建且左心室功能正常, 不推荐植入 ICD 血运重建术后 90 天内的患者, 发生晕厥并怀疑 ( 通过病史记录到的 NSVT 或 EPS) 与室性快速心律失常相关, 植入 ICD 有益

48 ICD 预防 SCD: 英雄本色 DANISH 研究 : ICD 预防非缺血性心衰猝死

49 研究方案评价 ICD 对非缺血性收缩性心衰患者死亡率的影响纳入标准 :LVEF 35%,NYHAⅡ-Ⅲ 级 ( 若植入 CRT, NYHA 心功能分级为 Ⅳ 级 ) 常规药物治疗, 如 β-b ACEI/ARB 和醛固酮受体拮抗剂, 或心脏再同步化治疗 (CRT)

50 结果 ICD 组全因死亡主要终点发生率及心血管死亡率均无统计学差异次要终点,SCD 发生率,ICD 组显著低于对照组 (4.3% vs 8.2%,P=0.01), 并与患者是否接受 CRT 无关

51 结论 DANISH 研究结果出人意料,ICD 并没有明显减少非缺血性心衰患者的主要终点事件, 但使 SCD 减少 50% 是否 DANISH 研究提示 ICD 不应常规植入所有的收缩性心衰患者? DANISH 研究在 68 个月的随访中,SCD 发生率仅 8%, 是迄今为止各大研究中 SCD 发生率最低的, 提示在现代抗心衰治疗手段下,SCD 发生率已发生了很大的变化 SCD 的本职工作是预防 SCD,DANISH 研究表明 ICD 已经很好地履行了自己的职责 : 在药物强化治疗甚至包括 CRT 治疗基础上尚能大幅度降低 SCD 发生率,ICD 可谓劳苦功高

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PowerPoint 演示文稿慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防中国现状与未来黄德嘉四川大学华西医院心内科四川成都心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来西雅图 King County EMS(1977-2001) 19649 例 ( 院外急救 ) 12591 例 ( 心脏骤停 ) 4681 例 ( 无他人在现场 ) 6590 例 ( 有人在现场