34 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 室辅助装置 (BiVAD) 可用于优化药物和器械辅助治疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过渡支持, 以期改善症状,

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巩家薄
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1 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读李为民, 张晓伟关键词急慢性心力衰竭 ; 指南 2012 年 5 月欧洲心脏病学会 (ESC) 公布了 2012 年 ESC 急慢性心力衰竭指南 (Eur Heart J, 2012,33: ), 新指南内容全面, 几乎涉及心力衰竭 ( 心衰 ) 临床领域中的方方面面, 对心衰定义分类诊断心功能状态评估及心衰治疗等内容均作了清晰的阐述现将其具体内容加以解读 1 六个亮点 : 新指南与 2008 年 ESC 指南相比, 主要有以下六个亮点 : 1.1 扩大醛固酮受体拮抗剂应用范围新指南将醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围从心功能纽约心脏病协会 (NYHA) 分级 III~IV 级扩大至 II~IV 级 (I,A) 同时建议服用依普利酮或螺内酯的患者要定期检测血清离子水平和肾功能 1.2 增加对窦房结起搏电流 (If) 抑制剂伊伐布雷定的推荐应用新指南建议 :1 窦性心律射血分数 (EF) 35% 心率 70 次 / 分且存在持续症状 (NYHA II~IV 级 ) 的心衰患者, 即使已应用循证剂量 ( 或低于循证剂量的最大耐受剂量 ) 的 β 阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)/ 或血管紧张素受体阻断剂 (ARB), 以及醛固酮受体拮抗剂, 应考虑使用伊伐布雷定, 以降低因心衰住院风险 (IIa,B); 2 对于窦性心律 EF 35% 心率 70 次 / 分, 且不能耐受 β 阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定, 以降低因心衰住院的风险 (IIb,C) 新指南将伊伐布雷定推荐用于慢性心衰的治疗, 提示减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 1.3 扩展心脏再同步化治疗的应用范围新指南推荐 :1 窦性心律经标准和优化抗心衰治疗后左心室射血分数 (LVEF) 仍持久降低 (EF 35%), 预期生存期 > 1 年患者,NYHA III~IV 级, 伴左束支传导阻滞 (LBBB)(I,A)/ 不伴 LBBB, 但 QRS 150ms(IIa,A);2 窦性心律经标准和优化抗心衰治疗后 LVEF 仍持久降低 (EF 30%), 预期生存期 > 1 年患者,NYHA II 级, 伴 LBBB, QRS 130ms(I/A)/ 不伴 LBBB, 但 QRS 150ms (IIa,A) 鉴于目前支持证据尚不确凿, 新指南并未推荐伴有房颤或 LVEF 降低合并常规心脏起搏的心衰患者植入心脏再同步化治疗 (CRT) 1.4 积极推荐冠状动脉血运重建治疗新指南推荐对伴有冠心病的心衰患者进行冠状动脉 ( 冠脉 ) 血运重建治疗, 包括冠脉旁路移植 (CABG) 和经皮冠脉介入治疗 (PCI), 强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状同时还可以改善患者预后新指南指出对于预期寿命 > 1 年的心衰患者, 如果存在左主干病变 (I,C) 或双支三支病变者 (I, B) 应实施 CABG 术, 如果上述患者不宜行 CABG 则建议行 PCI 术 (IIb,C) 同时, 新指南还强调对于没有心绞痛或证实没有存活心肌的心衰患者不宜实施血运重建术 (III,C) 1.5 更积极推荐左心室辅助装置随着心室辅助装置技术改进和使用率增加, 新指南积极推荐将左心室辅助装置用于严重的心衰患者, 具体推荐如下 :1 左心辅助装置 (LAVD) 或双作者单位 : 黑龙江省, 哈尔滨医科大学附属第一医院作者简介 : 李为民主任医师教授博士研究生导师主要从事心力衰竭的机制及药物防治研究冠心病介入治疗 liweimin_2009@163.com 通讯作者 : 李为民中图分类号 :R541 文献标识码 :C 文章编号 : (2012) 增刊 doi: /j.issn 增刊.011

2 34 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 室辅助装置 (BiVAD) 可用于优化药物和器械辅助治疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过渡支持, 以期改善症状, 降低死亡率或避免心脏移植患者在等待手术的过程中发生过早死 (I,B); 2 优化药物和器械辅助治疗的终末期心衰患者, 不符合心脏移植要求, 但整体状态较好, 预期生存期限 >1 年者, 也可考虑使用 LAVD, 以期降低住院率或预防过早死 (IIa,B) 1.6 推荐伴有瓣膜病的心衰患者实施介入治疗并予以肯定尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而不能耐受瓣膜置换术者, 介入治疗一种可考虑的选择 2 心衰的定义及诊断 2.1 心衰的定义及分级新指南仍采用原来的心衰表述, 即由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状和体征的临床综合征心衰定义中提及的典型症状和特异性体征临床并不常见, 而更多心衰患者存在的不典型症状和非特异性体征, 从而使心衰的诊断变得困难指南强调临床医生应该重视心衰的基础病因, 这不仅有利于心衰诊断, 对心衰进一步治疗尤为重要肯定 LVEF 的价值根据 LVEF 可以将心衰分为射血分数降低的心衰 (HF-REF) 和射血分数保留的心衰 (HF-PEF), 前者即收缩性心衰, 后者即舒张性心衰值得注意的,EF 值很大程度上取决于影像学技术分析方法和操作者本人同时, 更为敏感的测量方法显示收缩功能异常的患者 EF 值并未明显降低甚至显示为正常值, 因此, 我们更趋向于 HF-REF 和 HF-PEF 而不收缩性心衰和舒张性心衰肯定 NYHA 分级的价值新指南指出尽管心衰症状的严重程度与心衰患者生存率间存在明确关联但不容忽视的很多症状轻的心衰患者也会存在住院和死亡高风险症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高, 须立即给予治疗, 改善症状并降低心衰住院和病死率, 改善预后心衰治疗的目标 2.2 心衰的诊断建议临床医生在评估疑似心衰患者时, 除通常的病史症状和体征外, 还要求对所有患者进行如下检查 : 超声心动图 12 导联心电图血生化全血计数 ( 均为 I,C) B 型脑钠肽 (BNP)/ N 末端脑钠肽前体 ()(IIa,C) 和胸部 X 线 (IIa,C) 而磁共振成像 (CMR) 冠脉造影左 / 右心导管检查 ( 均为 I,C) 心肌灌注 / 缺血影像检查 (IIa,C) 和运动试验 (IIa,C) 等检查适用于选择性患者超声心动图对诊断 HF-PEF 具有重要的意义, 常用的几个重要指标包括 : 左心室舒张功能异常参数 [ 二尖瓣环舒张早期运动速度 (e ) 和二尖瓣口舒张早期血流速度 / 二尖瓣环舒张早期运动速度 (E/e )] 左心室质量指数和左心房容积指数等重视生物标记物在心衰诊断中的意义, 再次强调 BNP 和的重要地位同时, 新指南首次明确心房钠尿肽前体中段 (MR-proANP) 的价值, 指出以 120 mmol/l 作为急性心衰的诊断截点, 前者并不劣于 BNP/ 心衰的具体诊断流程如图 1 3 射血分数降低的心衰的药物治疗 3.1 常规药物推荐用于所有 NYHA II~IV 级心衰患者, 获益证据确凿的药物包括 :ACEI β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 ( 均为 I,A) 3.2 获益证据稍欠的药物新指南推荐用于所有 NYHA II~IV 级患者但获益证据稍欠的药物包括 :ARB(I/A) 伊伐布雷定用以降低心衰再住院率 (IIa,B), 或替代用于不能耐受 β 受体阻滞剂的患者 (IIb,C) 部分心衰患者还可以考虑应用地高辛 (IIb,B) 长链 n-3 多不饱和脂肪酸 (IIb,B) 肼苯达嗪和硝酸酯类药物联用 (IIb,B) 目前尚没有利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究, 但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状, 推荐用于有心衰症状体征, 尤其伴显著液体滞留的患者 3.3 不推荐或禁用药物临床未证实有益而不推荐用于心衰的药物包括 : 他汀类肾素抑制剂 ( 阿利吉仑 ) 和口服抗凝药可能有害而不予推荐的药物包括 :1 噻唑烷类降糖药 : 可恶化心衰 ;2 大多数钙拮抗剂 : 除氨氯地平和非洛地平外 ( 必要时可用 ), 其他大部分钙拮抗剂均有负性肌力作用, 进而恶化心衰 ;3 非甾体类抗炎剂 (NSAIDs) 和 COX-2 抑制剂, 可导致水钠滞留, 使心衰恶化, 并损害肾功能 ;4 ACEI 醛固酮受体拮抗剂和 ARB 三种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险慢性心力衰竭的处理流程详见图 2

3 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 35 疑似心衰患者急性发作非急性发作 ECG 胸部 X 线 ECG 可能需要胸部 X 线 UCG BNP/P BNP/ UCG ECG 正常和 <300pg/ml 或 BNP<100pg/ml ECG 异常和 300pg/ml 或 BNP 100pg/ml ECG 正常和 125pg/ml 或 BNP 35pg/ml ECG 正常和 <125pg/ml 或 BNP<35pg/ml 不可能心衰不可能心衰 UCG 如心衰证实, 决定病因, 并起始适当治疗图 1 疑似心衰诊断流程 [ 选择 : 首选 UCG 途径或首选 BNP 途径 ] ECG: 心电图 UCG: 超声心动图 BNP: 脑钠肽 :N 末端脑钠肽前体 4 射血分数保留的心衰药物治疗新指南指出, 目前尚没有可以有效降低 HF-PEF 发病率和死亡率的药物, 但控制相关疾病非常必要, 如高血压心肌缺血和房颤等同样, 在 HF- REF 患者证实有害而的药物在 HF-PEF 也不予推荐, 如噻唑烷类降糖药非甾体类抗炎剂 /COX-2 抑制剂大多数钙拮抗剂 ( 氨氯地平和非洛地平除外 ) 以及 ACEI 醛固酮受体拮抗剂和 ARB 三种药物合用 5 关于植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗的建议 5.1 关于 ICD 的推荐新指南对植入式心律转复除颤器 (ICD) 的建议仍维持 2008 年 ECS 的建议, 即 :1 患者因室性心律失常而出现血流动力学不稳定状态, 预期生存期限 >1 年, 作为二级预防, 建议植入 ICD 以降低猝死风险 (I,A);2 尽管给予 3 个月的规范化治疗, 仍然显示 NYHA II~III 级,EF 35 %, 预期生存 >1 年期限的心衰患者, 作为一级预防建议植入 ICD:⑴ 缺血性且急性心肌梗死后 >40 天 (I/A); ⑵ 非缺血性 (I,B)

4 36 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 利尿剂缓解症状 + ACEI 或 ARB( 不耐受 ACEI) 加用 β 受体阻滞剂仍 NYHA II-IV 级? 加用醛固酮受体拮抗剂仍 NYHA II~IV 级? LVEF 35% 窦性心律且 HR 70 次 / 分加入伊伐布雷定仍 NYHA II~IV 级, 且 LVEF 35% QRS 120ms 考虑 CRT-P/CRT-D 考虑 ICD 仍 NYHA II-IV 级? 无进一步特殊处置, 继续原药物治疗考虑地高辛或硝酸异山梨酯, 若为终末期可考虑 LVAD 或心脏移植图 2 慢性心力衰竭的处理流程 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB: 血管紧张素受体阻断剂 NYHA: 纽约心脏病协会 HR: 心率 CRT-P: 心脏再同步化治疗起搏器 CRT-D: 具有除颤功能的三腔起搏器 ICD: 植入式心律转复除颤器 LVAD: 左心室辅助装置余注见图 1

5 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 关于 CRT 的建议 ( 详见第一部分六个亮点之三 ) 6 射血分数降低的心衰和射血分数保留的心衰合并心律失常的处理 6.1 合并心房颤动的心衰处理新指南指出针对合并心房颤动 ( 房颤 ) 的心衰患者, 特别首发房颤或阵发性房颤, 临床医生应重视以下几点 :1 识别房颤的相关病因 ( 如, 甲亢电解质紊乱难以控制的高血压和二尖瓣病变等 );2 寻找潜在的致病因素 ( 如, 近期实施手术, 胸部感染, 恶化的肺部疾病 / 哮喘, 急性心肌梗死和大量饮酒等 );3 正确评估血栓栓塞的预防 HF-REF 和 HF-PEF 合并房颤时心率控制有一定的差别 :HF-REF 者建议使用 β- 受体阻滞剂和地高辛, 前者明显优于后者而对于 HF-PEF 者, 可选择 β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (CCB) 药物 ( 维拉帕米或地尔硫卓 ), 由于后者有明显的负性肌力作用, 因此不推荐用于 HF-REF 者同时, 新指南指出目前尚未证实在降低患病率和死亡率方面, 慢性心衰患者节律控制优于心率控制如果患者出现急性左心衰, 则需要紧急复律以缓解血流动力学不稳定状态新指南强调在预防心衰合并房颤患者栓塞事件方面应结合 CHA 2 DS 2 -VASC 评分和 HAS-BLED 评分为患者制定合理的治疗方案一些新型的抗凝药物如直接口服凝血酶抑制剂和 Xa 因子抑制剂等药物尚不能用于严重肾功能不全的心衰患者无疑, 如果心衰患者必须应用上述药物时需严格检测肾功能, 目前尚没有可以逆转上述抗凝药物的有效方法 6.2 合并室性心律失常的心衰处理对于合并室性心律失常的心衰患者, 新指南推荐 :1 对于合并室性心律失常的心衰患者, 应努力寻找并纠正可能加重或诱发室性心律失常的因素 ( 如电解质紊乱致心律失常药物和心肌缺血等 )(I, C);2 建议合并室性心律失常的心衰患者若无禁忌, 应尽量给予充分足量的 ACEI β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂进行治疗 (I,A);3 建议合并室性心律失常和冠心病的患者给予冠脉重建 (I, C);4 对于存在症状或持续室性心律失常 ( 室速或室颤 ) 的心衰患者, 如果状态可以, 建议植入 ICD 以期改善患者生存率 (I,A);5 如果植入 ICD 的患者在给予优化药物治疗的前提下仍存在持续的室性心律失常导致的复发的休克, 建议给予胺碘酮治疗 (I,C);6 如果植入 ICD 的患者在给予优化药物治疗的前提下并给予胺碘酮治疗仍存在持续的室性心律失常导致的复发的休克建议给予射频消融 (I,C);7 如果患者不同意 ICD 治疗, 建议给予胺碘酮以期预防反复出现的持续的症状性室性心律失常 (IIb,C);8 不建议非持续性室性心律失常的患者常规服用胺碘酮 (III,A); 9 出于安全性方面的考虑, 不建议收缩性心衰患者应用其他抗心律失常药物 ( 如 IC 类药物和决奈达隆 )(III,A) 6.3 症状性心动过缓和房室传导阻滞新指南建议 HF-REF 患者植入起搏器之前应该认真分析患者存在植入 ICD 心脏再同步化治疗起搏器 (CRT-P) 和具有除颤功能的三腔起搏器 (CRT-D) 的指征由于右心室起搏会导致心室运动的非同步性并加重症状,HF-REF 患者应该考虑植入 CRT 而不传统的起搏器因为生理性起搏可以维持适当的变时效应和正常的房室传导顺序, 新指南建议无论 HF-REF 还 HF-PEF 都应该采用房室双腔起搏 (DDD), 而不心室单腔起搏 (VVI) 尚不推荐仅为了给予患者 β 受体阻滞剂而植入起搏器 7 急性心力衰竭新指南指出初次评估急性心衰患者时应该同时考虑以下几个问题 :1 患者确实存在心衰还存在可以导致患者症状或体征的其他疾病?2 如果患者存在心衰, 存在诱发因素? 患者需要紧急处理?3 患者因为低氧血症或低血压而导致重要器官 ( 心脏肾脏和脑组织 ) 低灌注进而危及生命? 与慢性心衰相比, 尽管目前还没有大量的循证医学证据支持, 吸氧利尿剂和血管扩张剂无疑治疗急性心衰的主要药物同时应该密切监测患者收缩压心率心律血氧饱和度和尿量, 具体急性心衰处理流程见图 3 急性心衰处理流程图

6 38 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 急性心衰 / 肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑 / 呼吸困难测量 SBP 吸氧给吗啡 SBP<85mmHg 或休克 SBP 85~110 mmhg SBP>110mmHg 给予无扩血管作用的正性肌力药观察给予血管扩张剂如硝酸甘油经治疗改善再次评估患者状态继续目前治疗 SBP<85mmHg SpO 2 <90% 尿量 <20mL/H 12 停用扩血管药物 ; 如果存在低灌注, 停用 β 受体阻滞剂 ; 无扩血管作用的正性肌力药 ; 右心导管 ; 机械循环支持装置吸氧 ; 非介入性通气 ; 非介入性正压通气 ; 介入性通气持续导尿, 并记录尿量 ; 利尿剂加量 ; 合用小剂量多巴胺 ; 右心导管术 ; 血滤图 3 急性心衰处理流程注 :SBP: 收缩压 1 mmhg=0.133 kpa SpO 2 : 血氧饱和度 8 关于心衰患者运动训练和多学科治疗管理的建议新指南推荐临床医生应该鼓励心衰患者进行规律的有氧运动以提高心功能并改善症状 (I,A), 并建议心衰患者入组多学科治疗管理计划进而降低患者心衰住院率 (I,A) 9 其他新指南还对合并心衰的其他疾病, 如贫血心绞痛慢性阻塞性肺疾病哮喘和肿瘤等疾病的治疗提出相应的推荐, 建议参考相关疾病的指南, 在此不做赘述 2012 年 ESC 急慢性心力衰竭指南遵循新的临床证据提出许多新观点, 尤其在心力衰竭治疗方面给出较多建议, 需要我们在临床实践中提高重视并加以应用, 以使心衰患者最大获益 ( 收稿日期 : ) ( 助理编辑 : 曹洪红 )

2012ESC亮点

2012ESC亮点 2012 欧洲心力衰竭指南亮点介绍杨杰孚卫生部北京医院 2012 ESC 心力衰竭定义心脏结构或功能的异常, 导致有效排血量下降不能满足组织代谢所需要的氧气症状 : 呼吸困难脚踝水肿乏力体征 : 颈静脉压力升高肺部罗音心尖搏动移位引起心衰的原发病 : 冠心病高血压病风湿性心瓣膜心衰患者需要完善的检查 BNP, NTproBN P 超声心动心电图左心导管或右心导管检查心脏核磁