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孚解
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ST 段抬高型心肌梗死以及心源性猝死 3 病理基础是: 粥样斑块破裂表面破损或出现裂纹,

1 国家医师资格考试第七节临床执业助理医师难点讲解循环系统 1 急性冠脉综合征(ACS) 2 慢性冠脉病(CAD) 或称慢性缺血综合征 1 一组有关急性心肌缺血的临床表现总称 2 包括: 不稳定型心绞痛非 ST 段抬高型心肌梗死 ST 段抬高型心肌梗死以及心源性猝死 3 病理基础是: 粥样斑块破裂表面破损或出现裂纹, 引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞使冠状动脉不完全或完全性阻塞二心绞痛 ( 一 ) 心电图检查 : 是发现心肌缺血诊断心绞痛最常用的检查方法 1

2 发作后心绞痛 4 心电图负荷试验: 一般用次极量运动, 以 ST 水平型或下斜型压低 0.1mV(J 点后 60~80ms) 持续 2 分钟为阳性标准禁忌症 : 急性心肌梗死不稳定型心绞痛明显心力衰竭严重心律失常未控制的严重高血压等发作前2 心绞痛发作时心电图: 多数病人出现 ST 段水平或下斜形压低 ( 缺血性 ST 段改变 ), 发作缓解后恢复心绞痛 3 变异型心绞痛发作时心电图常可见有关导联 ST 段抬高缓解后 ST 段回降至等电位 5 动态心电图 (Holter) 有助于发现无症状性心肌缺血休息 : 立即停止活动, 症状即消失药物 : 发作时立即舌下含服硝酸甘油,1~2 分钟起效,30 分钟作用消失不良反应 : 头痛面红心悸等 2

3 (2) 药物治疗 (1) 一般治疗 : 控制危险因素消除诱因等 1) 硝酸酯类 : 扩张冠状动脉, 增加侧支循环, 增加心肌灌注 ; 扩张静动脉, 降低心脏前后负荷适宜各种类型心绞痛 2)β 受体阻滞剂 : 通过减慢心率降低血压减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量广泛应用于稳定劳力型心绞痛 3) 钙拮抗剂 : 主要扩张冠状动脉, 解除冠状动脉痉挛, 增加冠状动脉血流 ; 扩张周围血管, 降低动脉压, 减轻心脏负荷 ; 抗血小板聚集 4) 药物选择心绞痛类型劳力型自发型混合型硝酸酯类 β 受体阻滞剂钙拮抗剂 5) 抗血小板聚积药物 6) 降脂药物 : 他汀类药物有明显稳定动脉粥样硬化斑块抑制斑块发生发展的炎症过程改善血管内皮功能, 降低患者心脏事件发生率 ; 贝特类 ; 烟酸类等 3

4 (1) 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI): 适用于各型心绞痛病人 70% 狭窄的单支或多支冠状动脉血管病变 (2) 冠状动脉旁路移植术 (CABG): 适宜于二或三支血管病变不宜行 PCI 的病人大部分和缓解性心绞痛类似, 重要的是抗凝治疗 ( 一 ) 心电图 : 特异性动态演变, 是诊断急性心肌梗死的关键 1 急性 ST 段抬高型心肌梗死 (1) 宽而深的 Q 波 ( 病理性 Q 波 ) (2)ST 段抬高呈弓背向上型 (3)T 波倒置, 往往宽而深, 两肢对称 4

5 2 急性非 ST 段抬高型心肌梗死 (1) 不出现病理性 Q 波 (2)ST 段压低 0.1mV (3) 或有对称性 T 波倒置 (1) 前间壁 V 1 ~ 3 (2) 下壁 II III avf (3) 前壁 V 3 V 4 V 5 (4) 广泛前壁 V 1 ~ 5 或有 I avl (5) 高侧壁 I avl V 5 V 6 (6) 后壁后壁 V 7 V 8 V 9 ( 二 ) 血清心肌坏死标记物检查 1 肌红蛋白 : 起病后 2 小时内升高,12 小时内达高峰,24~48 小时内恢复正常, 对急性心肌梗死早期诊断更具有优越性 2 肌钙蛋白 T(cTnT) 和肌钙蛋白 I(cTnI) (1) 对急性心肌梗死诊断的敏感性和特异性都很高, 被认为是目前最肯定的诊断指标心律失常 3 磷酸肌酸激酶同工酶 (CK-MB) (2) 特点 :ctnt 和 ctni 在起病 2~4 小时升高, 峰值在 12~24 小时 ctnt 可持续 10~14 天,cTnI 可持续 7~10 天起病 4 小时内升高,16~24 小时达高峰,3~4 日恢复正常其增高的程度能较准确地反映梗死的范围而高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功 5

6 4 其它: 磷酸肌酸激酶 (CK) 天门冬酸氨基转移酶 (AST) 及乳酸脱氢酶 (LDH) 其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物, 但仍有一定的参考价值, 三者在急性心肌梗死发病后 6~10 小时开始升高, 分别于 12 小时 24 小时 2~3 天内达高峰, 又分别于 3~4 天 3~6 天及 1~2 周内降至正常急性下壁心肌梗死时血清 CK-MB 浓度的典型变化为发病后 A 6~12 小时达高峰 B 13~15 小时达高峰 C 16~24 小时达高峰 D 25~35 小时达高峰 E 36~48 小时达高峰心肌坏死的心电图特征性表现是 A ST 段水平型下降 B 病理性 Q 波 C T 波低平 D 冠状 T 波 E ST 段抬高 2 呈弓背向上型男性,50 岁 ;1 周前心前区剧烈疼痛, 随后心悸气促, 怀疑急性心肌梗死 ; 为确诊最有帮助的酶学检查是 A LDH B AST C CK D 肌钙蛋白 T E CK-MB 女性,65 岁 ; 因阵发性胸闷 8 年, 持续胸痛 8 小时收入院 ; 入院时血压为 150/90mmHg 诊断急性前壁心肌梗死 (1) 支持诊断的心电图改变为 6

不属于急性病毒性心肌炎常见的临床表现是 B 可有恶心呕吐等消化道症状 C 可合并各种心律失常 D 常出现器质性心脏杂音 E 心动过速与发热程度不平行女性,22 岁 ;4 周前发热咳嗽流涕, 持续 1 周自愈 ; 近 1 周心悸气短 ; 否认心脏病史 ;

7 病毒性心肌炎 A II III avf 出现异常 Q 波, 伴 ST 段弓背向上抬高 B V 1~4 出现异常 Q 波伴 ST 段弓背向上抬高 C I avl 出现肺性 P 波 D 频发室性期前收缩 E 三度房室传导阻滞约半数以上病人在发病前 1~3 周有病毒感染史心血管系统症状 : 心悸呼吸困难晕厥甚至阿斯综合征第八节病毒性心肌炎临床表现一症状病毒性心肌炎 A 先有发热, 然后出现心悸胸闷与发热不平行的心动过速心音低钝各种心律失常心力衰竭的体征临床表现二体征不属于急性病毒性心肌炎常见的临床表现是 B 可有恶心呕吐等消化道症状 C 可合并各种心律失常 D 常出现器质性心脏杂音 E 心动过速与发热程度不平行女性,22 岁 ;4 周前发热咳嗽流涕, 持续 1 周自愈 ; 近 1 周心悸气短 ; 否认心脏病史 ; 查体 :T 36.2 BP 110/65mmHg, 心界不大 ; 血清 CK-MB 水平增高 ; 心电图示窦性心律心率 103 次 / 分,P-R 间期 0.21 秒, 余未见异常最可能的诊断是 A 急性心肌梗死 B 急性心包炎 C 扩张型心肌病 D 肥厚型心肌病 E 病毒性心肌炎 7

女性,19 岁 ; 近 2 周来发热 38 左右, 伴恶心呕吐腹泻遂出现心悸胸痛

律齐心尖部第一心音低钝, 且可闻及大炮音, 临床诊断为病毒性心肌炎 1) 心电图表现最可能的是

室内传导阻滞 2) 最适宜的治疗措施是 A 窦性心动过缓 B 一度房室传导阻滞 C

左心室或双心室扩张, 有收缩功能障碍 ( 二 ) 肥厚型心肌病 : 左心室或双心室肥厚,

心壁不厚单或双心室舒张功能低下及舒张容积缩小, 收缩正常 ( 四 ) 致心律失常型右室心肌病

8 女性,19 岁 ; 近 2 周来发热 38 左右, 伴恶心呕吐腹泻遂出现心悸胸痛呼吸困难晕厥发作查体 : 面色苍白精神萎靡, 心率 40 次 / 分, 律齐心尖部第一心音低钝, 且可闻及大炮音, 临床诊断为病毒性心肌炎 1) 心电图表现最可能的是 A 窦性心动过缓 B 一度房室传导阻滞 C 二度房室传导阻滞 D 三度房室传导阻滞 E 室内传导阻滞 2) 最适宜的治疗措施是 A 窦性心动过缓 B 一度房室传导阻滞 C 皮下注射肾上腺素 D 临时植入心脏起搏器 E 心脏复律一分类 ( 一 ) 扩张型心肌病 : 左心室或双心室扩张, 有收缩功能障碍 ( 二 ) 肥厚型心肌病 : 左心室或双心室肥厚, 常为非对称室间隔肥厚正常型扩张型肥厚型一分类一分类 ( 三 ) 限制型心肌病 : 心壁不厚单或双心室舒张功能低下及舒张容积缩小, 收缩正常 ( 四 ) 致心律失常型右室心肌病 : 右心室进行性纤维脂肪变 ( 五 ) 未分类心肌病 : 不适合归类于上述类型的心肌病 ( 六 ) 特异性心肌病 : 病因明确或与系统疾病相关的 8

9 正常型扩张型肥厚型 1 症状: (1) 心力衰竭的表现 : 呼吸困难胃肠道症状水肿等 (2) 心律失常 : 各种心律失常均可发生, 以室性心律失常最多见二临床表现 ( 一 ) 扩张型心肌病 1 症状 : (3) 栓塞 : 由于心房心室扩大形成附壁血栓, 栓子脱落引起心脑肾和周围血管栓塞, 引起相应器官的栓塞症状 (4) 猝死二临床表现 ( 一 ) 扩张型心肌病 2 体征 (1) 心脏扩大 (2) 心力衰竭的体征 (3) 心律失常相应的体征二临床表现 ( 一 ) 扩张型心肌病 1 症状 : 半数以上患者无症状, 因猝死或在体检中才被发现 (1) 劳力性或运动性呼吸困难 (2) 胸痛 : 为非典型性心绞痛二临床表现 ( 二 ) 肥厚型心肌病 (3) 头晕或一过性晕厥 : 心律失常或交感神经兴奋时左室流出道梗阻加重, 心输出量减少所致 (4) 其它 : 心悸室性心律失常或猝死 9

10 (1) 心尖区内侧或胸骨左缘 3~4 肋间可闻及收缩期喷射性杂音, 是本病的重要体征 ; 减弱心肌收缩力增加左心室容量, 使杂音减轻如 :β 受体阻滞剂下蹲位举腿紧握拳血管收缩药 ; 增加心肌收缩力减少左心室容量, 使杂音增强如 : 洋地黄制剂体力活动做 Valsalva 动作服用硝酸甘油 (2) 心界正常或轻度增大 (3) 常可闻 S 4 例 1: 可使肥厚型心肌病的心脏杂音减弱的药物是 A 硝酸甘油 B 地高辛 C 异丙肾上腺素 D 亚硝酸异戊酯 E 美托洛尔例 2:A 患者血压明显升, 查体 : 血压 200/130mmHg, 眼底出血渗出视乳头水肿实验室报告 : 肾功能衰竭 B 患者血压明显升高, 伴有剧烈头痛呕吐抽搐 C 患者平日有心悸胸痛劳力时气促起立或运动时眩晕, 查体 : 胸骨左缘 3~4 肋间可闻及较粗糙的收缩期杂音, 屏气时明显 D 患者 1 周前出现发热, 全身无力, 现自觉心悸胸闷, 查体 : 心率 120 次 / 分, 偶闻室性期前收缩, 实验室回报 CK AST LDH 增高 E 患者气急, 端坐呼吸, 查体 : 心脏扩大, 可闻及奔马律, 双下肢水肿, 超声心动图报告 : 左心室腔明显扩大 10

11 (1) 扩张型心肌病 (E) (2) 肥厚型心肌病 (C) 休息一会 (3) 病毒性心肌炎 (D) 11

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<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D203336312DD0C4D1AAB9DCCFB5CDB332205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试第七节临床医师考试难点讲解循环系统 ( 一 ) 近年来临床医学家趋于将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为两型 1 急性冠脉综合征 (ACS) 2 慢性冠脉病 (CAD) 或称慢性缺血综合征 ( 二 ) 急性冠脉综合征 (ACS ) ( 二 )