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佑绒袁
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1 慢性心力衰竭治疗药物选择的艺术性北京世纪坛医院心内科杨水祥

2 心衰的病理生理机制

4 心衰的治疗模式发展心力衰竭的治疗模式随着时代的进步, 也不断发生变化 20 世纪 40~60 年代是心肾模式, 强调强心利尿 ; 60~70 年代主张改善血流动力学,β 受体激动剂开始逐渐应用于心衰治疗 ; 80 年代后强调阻断心室重构理论, 通过血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) β 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂等药物, 阻断神经体液因子和细胞因子的激活 ;

5 2000 年以后开始器械及辅助装置治疗心衰, 如可植入心脏除颤复律器 (ICD) 心脏在同步化治疗 / 同步化 + 复律除颤器 (CRT/CRTD) 左心室辅助装置 (LVAD) 等 ; 将来或许还有目前研究的热点, 基因治疗细胞重编程干细胞植入 / 再生异种移植等等, 心衰的治疗方式也日益翻新

6 急性心力衰竭的治疗 : 正性肌力缩血管和血管扩张剂

7 正性肌力作用机制

8 血管舒张和收缩的机制

9 正性肌力药物短期使用此类药物可以挽救某些特殊病人的生命目前的指南推荐在低心输出量的病人中应用此类药物利尿剂和扩张剂对低灌注和充血无效建议尽早使用正性肌力药物治疗, 并在恢复足够的器官灌注后立刻停用其对心输出量不足的快速诊断的用药指导可能存在可逆性恶化的风险

10 多巴胺多巴胺是去甲肾上腺素的前体物质, 小剂量 (0.5~3μg/kg/min) 时, 可激动 DA1 和 DA2 受体大剂量 (3~10μg/kg/min) 时, 可作用于 β1 受体, 调节 β2 受体外周血管的扩张, 从而在一定程度上维持动脉血压, 静脉压和前负荷的稳定高剂量时会导致心动过速, 心律不齐和体循环阻塞的不良反应, 故应慎用

11 多巴酚丁胺多巴酚丁胺与异丙肾上腺素结构类似, 是 β1 和 β2 受体激动剂本品作为一种正性肌力药, 可以增加心输出量, 减小血管阻力服用多巴酚丁胺后可以加剧心动过速和心律不齐, 而且在低血容的情况下会出现严重的低血压的症状依据临床效果多巴酚丁胺的用量可达 15μg/kg/min 若与 β 受体阻滞药联合用药, 剂量可以增至 20μg/kg/min 不宜长期使用, 应优化口服用药

12 米力农和依诺昔酮米力农和依诺昔酮是磷酸二酯酶抑制剂 (PDEIs) 和血管扩张药作为扩血管药时, 通过增加心输出量和每搏输出量相应减少肺动脉压和肺毛细血管楔压 (PCWP), 改善体循环阻力和肺血管阻力本品的作用靶点在 β 受体下端, 可与 β2 受体阻滞剂联合用药

13 磷酸二酯酶抑制剂可增加冠状动脉 (CAD) 病人的中期的死亡率, 冠状动脉病人应慎用本品米力农和多巴酚丁胺的血液动力学作用效果相似本品的血管扩张作用较多巴酚丁胺显著, 可以减少心动过速的副反应发生, 增加心肌耗氧量本品的半衰期较多巴酚丁胺长, 在体内可以清除干净本品慎用于肾功能不全者特殊情况下, 血流学效果不稳定的病人可以使用负荷剂量

14 左西孟坦左西孟坦是一种钙增敏剂, 通过与心肌肌钙蛋白 C 结合发挥其正性肌力作用本品通过对 ATP 敏感性钾通道的作用和高剂量时对 PED 的抑制作用来扩张血管

15 临床研究表明, 急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加 CO 和每搏量, 降低 PCWP 全身血管阻力和肺血管阻力不增加冠心病患者死亡率用法 : 首剂 12-24ug/kg 静脉注射 ( 大于 10min), 继以 0.1ug ug.kg.-1min-1 静脉滴注, 可酌情减半或加倍收缩压 <100mmHg 的患者, 可直接用维持剂量, 以防止发生低血压

16 本品血流动力学效果可增加心输出量和每搏输出量, 降低肺毛细血管楔嵌压 (PCWP ), 改善体循环阻力和肺血管阻力基于新陈代谢的影响, 停药数天后仍有血流动力学的影响本品慎用于体循环阻力者本品可使用负荷剂量 ( 在血流动力学不稳定的情况下, 丸剂禁用 ), 与 β 受体阻滞剂联合用药, 效果显著

17 肾上腺素肾上腺素是一种去甲肾上腺素甲基化的内源性儿茶酚胺本品作用于心脏 β1 受体和外周 α1 受体, 是一种正性肌力药和缩血管药此外, 肾上腺素作用于血管括约肌使前负荷的增加, 这是血管扩张剂激活外围 β2 受体的结果较去甲肾上腺素, 肾上腺素对全身血管阻力的效应不可预见肾上腺素可加快神经传导 ( 房室结的传导速度 ), 细胞兴奋性增高

18 肾上腺素的副作用可能有 :1 心肌耗氧量增加 ; 2 致心律失常 ;3 诱发 / 加剧心急缺血在三羧酸循环受损的情况下刺激产生 Embden- Meyerhof 途径, 增加乳酸含量目前, 肾上腺素不建议用于治疗急性心力衰竭, 小剂量的肾上腺素经常用于危重病人的急救, 也是目前心脏骤停的指导用药

19 异丙肾上腺素异丙肾上腺素是多巴胺的合成衍生物, 对 β1 和 β2 受体的效果最为显著本品很少用作正性肌力药, 紧急情况下经常被用来增加心率, 在解决心动过缓方面的作用还不明确在肺动脉高压的情况下, 异丙肾上腺素可以作为正性肌力药和血管舒张药

20 不同药物的生理效应对比心指数 (CI) 每搏输出量 (SV) 心率 (HR) 肺毛细血管楔压 (PCWP) 平均肺动脉压 (MPAP) 肺血管抵抗 (PVR) 收缩压 (SBP) 血管抵抗 (SVR) 多巴胺异丙肾上腺素 / 去甲肾上腺素肾上腺素二联吡啶酮依诺西酮多巴酚丁胺左西孟旦硝普盐冠脉窦血流 (CSBF) 重组人脑 BNP 苯肾上腺素阿拉明心肌耗氧量 (MOC)

21 去甲肾上腺素去甲肾上腺素是有效的 β1 和 α1 受体激动剂, 可引起外周血管尤其是肺脾血管床的收缩由 α 受体介导的体循环血管阻力增加与 β 受体介导的正性肌力效应相互作用, 临床上表现为平均动脉压的升高和心率的小幅度加快, 但心脏搏出量受到很小的影响

22 去甲肾上腺素的作用有剂量相关性 ; 小剂量时 β 受体作用更明显, 而大剂量时 α 受体的缩血管作用占优势因此去甲肾上腺素的剂量应尽量精确以达到能保证器官充分血流灌注的平均动脉压, 过量则会导致器官缺血进行性的代谢性酸中毒, 以及过高的周围血管阻力导致的心搏出量减少

23 间羟胺 / 苯肾上腺素这些 α 受体激动剂可引起收缩压和舒张压升高全身血管和肺血管阻力显著增加, 并使心脏排出量随之减少由于在缩血管和减少心排血量方面极强的作用, 这些药在 AHF 的应用仅限于紧急情况, 以及在围心脏停搏期或心源性休克中, 开始生命支持治疗时短期的血压支持

24 垂体后叶加压素精氨酸后叶加压素是在高渗透压和低血容量的刺激下, 由垂体后叶释放的加压素在休克状态起收缩血管作用, 它可以使一部分血管床收缩, 而使另一些血管床扩张 ( 肾肺肠系膜血管 )

25 这种精确的调节机制还不完全清楚, 但可能与血管平滑肌中激活的 ATP 敏感性 K 离子通道被阻滞 NO 第二信使 cgmp 减少, 以及刺激内皮素 -1 的合成有关与其他的血管收缩剂一样, 加压素在 AHF 的使用通常被限制在危重病人短期的循环支持中, 这些病人通常有严重的危及生命的血管扩张, 并对其他药物有抵抗

26 血管活性药物的选择肺淤血氧气 NIV 襻利尿剂 YES SBP>90mmHg NO 足够的充盈压 NO YES 扩张血管足够的 CO/ 器官灌注补液 YES NO Poor 反应! Good SBP>100mmHg SBP mmHg SBP<90mmHg 扩张血管 (GTN, 硝普盐, 奈西立肽 ) 左西孟旦血管扩张剂 ± 正性肌力药 ( 或负性肌力药 ) 多巴酚丁胺,PDEI, 左西孟旦纠正前负荷考虑 PAFC/ 侵入性监测正性肌力药多巴胺肾上腺素有效稳定开始药物治疗利尿剂 ACEI/ARB β 受体阻滞剂无效考虑 PAFC 正性肌力药血管升压药机械支持

27 地高辛的治疗用途地高辛在临床实践中有两个主要的心血管方面的作用它具有正性肌力作用, 在 Frank- Starling 曲线图上向上向左移因此, 前负荷一定时, 地高辛作用会使收缩心肌细胞做功增加这种作用是通过阻断细胞膜上 Na+- K+ -ATP 酶途径介导的 ( 见图 ) 其结果是细胞内钠离子的增加另外的细胞膜蛋白上存在 Na+-Ca2+ 交换, 受激后泵出细胞内钠离子, 泵入钙离子, 从而增加细胞内钙离子, 最终达到正性肌力作用

28 地高辛治疗不能降低患者的死亡率

29 指南欧洲心脏病学会指南指出, 对于有症状的合并房颤的心衰患者, 应用地高辛可以减慢心室率对于房颤且射血分数小于等于 40% 的患者, 应用地高辛, 或地高辛与 β 阻滞剂联用

30 对于射血分数小于等于 40% 有症状的窦性心律心衰患者, 地高辛联合 ACEI 能够提高左室功能提高患者生活质量, 减少住院次数, 但不能改善存活率美国心脏病学会和美国心脏学会心衰患者治疗指南推荐应用地高辛控制症状以及预防心衰相关的住院次数美国心衰协会也支持上述观点

31 地高辛还有一些独特特性, 它是唯一安全有效的正性肌力药物, 是其中唯一不降低血压和增加肾功能恶化的药物对于房颤患者稳定心室率有重要作用, 因此地高辛的长久应用是可以预期的

32 副作用地高辛的副作用常见而多样老年人和肾功能不全患者地高辛血药浓度会增加常见副作用包括房性和室性心律失常 ( 特别是低钾血症患者 ) 窦房和房室传导阻滞男性乳房发育幻视意识紊乱食欲减退恶心呕吐严重的中毒需要应用地高辛特异抗体拮抗

33 地高辛应用禁忌为 Ⅱ 或 Ⅲ 度传导阻滞 ( 未安装永久心脏起搏器 ) 预激综合征 ( 有导致室性过速的风险 ) 和地高辛不能耐受的早期证据

34 慢性心力衰竭的体液平衡治疗慢性心衰的一个主要临床特征是体液潴留足踝肿胀是心力衰竭最常见的症状之一, 而水肿是诊断充血性心力衰竭的重要体征在噻嗪类和髓袢利尿剂的出现以前, 心衰体液潴留的治疗措施十分有限噻嗪类利尿剂在 50 年代后期出现, 而髓袢利尿剂速尿则是在 60 年代出现, 它们的应用对于心力衰竭的治疗具有革命性的意义

35 各种利尿剂在肾小管中的不同作用部位

36 长期使用利尿剂可激活 RASS 及交感系统 Br Heart J 1987;57:1 7-22

37 作者 ( 发表时间 ) 患者数 / 心衰程度治疗治疗时间与安慰剂 ( 效果 ) 比较 Kourouklis(1976) 10 丁尿酸速尿安慰剂 14 日交叉 (XO) 双利尿剂增强利尿效果, 类似于电解质作用 Sherman(1986) 38 NYHA II-III 吡咯他尼安慰剂 28 日双盲 (DB)/ 相似组 (PG) 与基准线相比, 改善患者心衰程度 (NYHA 等级 )(P<0.05), 不增加 24 小时内排泄 Haerer(1990) 60 NYHA II-III 吡咯他尼安慰剂 21RI 单盲 (SB) 44 名患者症状改善, 降低超声下收缩与扩张直径, 胸部放射线检查发现心容量, 血钾浓度不变 Kleber(1990) 247 轻度心衰 Patterson(1994) 66 NYHA II-III 双氢克尿塞 (HCZ) 异波帕明 (IB) HCZ+IB 安慰剂托拉塞米 5mg 托拉塞米 10mg 托拉塞米 20mg 安慰剂 Stewart(1965) 3 速尿苄氟噻嗪依地尼酸 8 周 DB/PG 7 日 DB/R/PG 2 日治疗 XO 32 日所有有效治疗降低患者体重 HCZ 恶化低血钾症 10mg 和 20mg 治疗后患者体重降低利尿

38 作者 ( 时间 ) 一些停止使用利尿剂的相关研究样本量治疗疗程结果 Author (year) 42 中等剂量利尿剂 (W/D), 没有 HT 心衰肾源或肝源性水肿 Taggart (1983) 14 所有患者基线利尿, 然后,W / D DB, 兰特, 卡托普利或速尿加阿米洛利, 然后 XO Richardson(1987) 94 利尿剂 W / D, 病人随机分入卡托普利组或安慰剂 12 周 71% 患者完成了这项研究,29% 的恶化 ( 临床或放射学 ), 1 例死亡 16 周 10 例患者单独应用卡托普利单独保持稳定, 4 例患者出现肺水肿或呼吸困难, 因此需要利尿剂治疗 1 年 1 年后, 卡托普利组 25% 的患者需要利尿, 安慰剂组 36% Magnani (1988) 15 利尿剂 W / D 6 个月试验研究 9 例患者需要恢复利尿剂治疗 Walma (1993) 41 利尿剂 W / D, 赖诺普利或安慰剂 Grinstead (1994) 202 患者长期使用利尿剂,W/D 或持续用药 van Kraaj (2000) 32 呋塞米或安慰剂治疗 Braunshwelg(2002) 4 利尿剂 W / D 的血流动力学研究 Galve (2005) 26 在稳定的心衰患者利尿剂 W / D 12 周有 71% 的患者需要再起始的利尿治疗, 赖诺普利和安慰剂之间没有区别 6 个月 W/D 组 50 例需要利尿剂, 持续用药组 13 例 3 个月实验研究 W/D 治疗在 90% 中患者有效 2 周实验研究利尿剂 W/D, 心衰心室功能恶化的症状和体征 3 个月 17 例患者肾功能和糖代谢改善, 但是心钠素增加

39 利尿剂抵抗一些引起利尿拮抗的现象肾灌注不足 : 随着心衰的进展, 静脉压力逐渐上升和动脉血压下降, 导致肾小球灌注压减小肾功能恶化 : 内在的肾功能不全阻止利尿剂发挥其作用呋塞米的分泌必须依靠有机酸转运体将其转运到近曲小管肾功能的适应性 : 长期使用利尿剂增加钠离子输送到远曲小管 (DCT), 使其肥大肥大的远曲小管能保留更多的钠和水

40 利尿剂无反应期 : 因为利尿剂呈弹丸式分泌, 远曲小管可能在分泌间期反弹重吸收过多的钠药物的生物利用度下降 : 肠壁水肿随着全身水肿增加而日益严重, 从而影响药物从肠道的吸收, 特别是呋塞米药物相互作用 : 非甾体抗炎药, 包括阿司匹林, 可以干扰肾对利尿剂的反应解决利尿剂抵抗的方法包括改变给药途径和所谓的序贯肾封锁联合治疗

41 螺内酯合用速尿治疗对患者尿钾 ( 日 ) 量的影响

43 联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或噻嗪样利尿剂对于心衰患者有协同效应作者 ( 时间 ) Sigurd (1975) 人数 Channer (1994) 33 NYHA III/IV 利尿剂的使用 18 布美他尼加入苄氟噻嗪呋塞米 ( 静脉 ) 加入苄氟噻嗪或美托拉宗设计和持续时间单剂量, R/XO R/C 3 天或无限期结果噻嗪类额外增加利尿作用低血钾加入噻嗪类, 停药后继续利尿作用

44 加压素拮抗剂托伐普坦治疗加压素拮抗剂有两个潜在的有利影响 V1 受体拮抗剂引起血管扩张,V2 受体拮抗剂引起排水作用, 也就是说, 不像利尿剂造成钠和水同时流失排水作用只有通过增加自由水清除导致水损失目前有三个加压素拮抗剂正在评估用于心衰患者治疗 ; 其中考尼伐坦是 VI 和 V2 受体拮抗剂,, 而托伐普坦和利希普坦是选择性的 V2 受体拮抗剂

45 腺苷受体拮抗剂腺苷由致密斑释放通过与系膜处的 A1 受体结合导致入球小动脉收缩 GFR 的下降与预后极差的慢性充血性心衰有关, 腺苷受体拮抗剂可能增加肾小球滤过率, 改善肾功能, 并可能提高标准利尿剂治疗的利尿作用 Gottlieb 和他的同事们研究发现, 一个单剂量腺苷拮抗剂 BG9719 可以同时增加尿量和 GFR 相比之下, 呋塞米使尿量增加, 但降低 GFR

46 超滤法超滤在常规心衰治疗中的作用仍然不清楚尽管其在利尿剂难治情况下有效, 但没有确切的证据显示其作用优于标准利尿剂治疗

47 β 阻滞剂 β 阻滞剂在心衰治疗中具有重要价值的观点与心衰的神经内分泌假说的发展是一致的 CONSENSUS 研究表明使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 依那普利治疗, 死亡率可显著降低 60% 随后, 有人提出一些神经内分泌系统, 主要是肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 和交感神经系统, 这是导致心衰患者心脏功能恶化和高死亡率的主要原因 1959 年至 1962 年之间, James Black 在寻求一种可以阻止肾上腺素对缺血性心脏产生潜在有害影响的物质时, 发明了 β- 肾上腺素受体 (AR) 拮抗剂丙萘洛尔和普萘洛尔 James Black 在发现 β 阻滞剂之后又发现组胺 2 型拮抗剂 (H2 阻滞剂 ), 这是第一个有效治疗消化性溃疡的药物, 并于 1986 年获得诺贝尔奖

48 β 肾上腺能受体阻滞剂和心力衰竭成分体外 KD 33 β 1/β 2 平均收缩压 (MSP) β 1 特异性部分兴奋 t1/2( 小时 ) 剂量 (mg) 血管扩张阿替洛尔 β β NO NO NO 比索洛尔 NO NO NO 奈比洛尔 NO YES 扎莫洛尔 NO YES(43% 的去甲肾上腺素 ) 非特异性次 / 日 NO 布新洛尔 - -? NO YES YES 周 AR1 卡维洛尔 (β 2) YES NO YES(AR1) a β 2 特异性 ICI YES NO NO

49 β1/β2 肾上腺素能受体下游作用机制

50 camp 激活蛋白激酶 A 后下游作用机制

51 内在拟交感 ( 部分激动作用 ) 一些 β 肾上腺素受体拮抗剂有部分激动的作用, 可以防止 β 阻滞剂诱导的心肌抑制, 同时也可以改善或防止一些常见的副作用包括 β1 或 β2 拮抗引起的心动过缓和 β2 拮抗引起的手脚冰凉支气管收缩部分激动作用从来没有显示出有益的作用, 而在心梗后试验中也没有看出任何改进的结果

52 在心衰的哪一阶段应使用处方药 β 阻滞剂? 大型试验的数据是在心功能 NYHA 分级为 II- IV 级, 初始治疗时临床症状稳定的心衰患者中获得的

53 如何使用 β 阻滞剂? 开始剂量缓慢加量长期维持剂量至关重要的 β 阻滞剂的使用通常在 ACEI 之后首先使用 ACEI 和首先使用 β 阻滞剂, 这两种方法的结果是不同的

54 心衰中 β 阻滞剂的最佳处方率在临床试验中得到的药物和剂量一般比现实生活中的临床实践要高很多, 这是因为它与之前情况下的选择标准临床情况和后者中非选择性患者的缺点密切相关处方率在心衰的临床审计中各不相同, 美国的 ADHERE Registry 为 80% 左右, EuroHeart 研究为 49%, 英国为 40%~50% 不等

55 什么时候停止使用 β 阻滞剂或减量? 撤药反应是由于 β 阻滞剂在除心衰之外的情况下突然中断所引起的过度的交感刺激这种情况下, 高血压患者可导致血压的失控, 心绞痛患者可引起心绞痛急性发作尤其是在急性失代偿的情况下为了避免发生这种可能的恶性事件, 许多患者都在病情稳定时缓慢减量

56 血管紧张素受体阻滞剂

57 ARB 与 ACEI 的头 - 头比较 ( 氯沙坦,ARB; 卡托普利,ACEI) 试验患者死亡率比较, 两组无明显差异 Lancet 2000: 355:

58 HEAAL 试验, 增加氯沙坦治疗剂量, 可以降低心衰患者死亡和住院发生率 Lancet 2009;374:1840-8

59 Val-HeFT 试验结果显示, 与传统治疗相比, 合用缬沙坦 (ARB) 并不能改善患者的生存率 N Engl J Med 2001 ;345: Val-HeFT 试验结果显示, 缬沙坦可适当改善患者联合无事件生存率终点 ( 死亡或心力衰竭发病率 ), 可降低患者因心力衰竭住院率 J Am Call Cardiol 2002;40:

60 CHARM-Added 试验结果显示, 坎地沙坦联合 ACEI 治疗可有效降低患者心力衰竭诱导的心血管性死亡和住院率 Lancet 2003;363:767-71

61 CHARM-Added 试验结果显示 :ACEI 剂量对心力衰竭患者心血管性死亡或住院率的影响, 坎地沙坦剂量对治疗效果的影响似乎并不明显 CHARM-Added 试验 : 美国 FDA 推荐大剂量或最大剂量 ACEI 治疗心力衰竭试验, 初级结果为心衰诱导心血管性死亡 Am Heart J 2006;151:

62 CHARM-Alternative 试验结果显示 : 坎地沙坦降低 ACEI 非耐受性心力衰竭患者联合试验终点 ( 心血管性死亡或住院 ) Lancet 2003;362:772-6.

63 CHARM-Preserved 试验结果显示 : 坎地沙坦无法降低左心室射血分数正常的心力衰竭患者的联合试验终点 ( 心血管性死亡或住院 ) Lancet 2003;362:

64 I-Preserved 试验结果显示 : 依贝沙坦无法降低左心室射血分数正常的心力衰竭患者的联合试验终点 ( 心血管性死亡或住院 ) Lancet 2003;362: J Cardiovasc Pharmacol 2002;39:561-8.

65 CHARM-Low LVEF 试验结果显示 : 患者为 CHARM-Alternative 和 CHARM-Added 试验中出现合并低左心室射血分数的心力衰竭患者试验结果显示坎地沙坦可以降低所有原因导致的患者死亡 Circulation 2004; 110:

66 指南建议分类和证据水平建议分类 I 有证据和 ( 或 ) 共识认为, 特定的操作或治疗是有益有用和有效的 II 对一项操作或治疗的有用 / 有效的观点存在相互矛盾的证据和 ( 或 ) 分歧 IIa 应权衡证据 / 观点支持的有用性 / 有效性 IIb 有用性 / 有效性并非由证据 / 观点确定证据水平分级 A 来自多项随机临床试验或荟萃分析的数据 B 来自单项随机试验或非随机研究的数据 C 仅为专家的一致观点病例研究或诊疗标准推荐 ARB 治疗低射血分数性心力衰竭患者的指南 ESC(2008) ACC/AHA(2009) CCS(2006) A/NZ(2006) HFSA(2010) 不能耐受 ACEI 分级分类分级分类分级分类分级分类分级分类 B I A I A I A I A I ACEI 治疗 - - B IIb A I A I A IIa 减少死亡率 B IIa - 减少心衰住院率 A I

67 加压素拮抗剂托伐普坦治疗加压素拮抗剂有两个潜在的有利影响 V1 受体拮抗剂引起血管扩张,V2 受体拮抗剂引起排水作用, 也就是说, 不像利尿剂造成钠和水同时流失排水作用只有通过增加自由水清除导致水损失目前有三个加压素拮抗剂正在评估用于心衰患者治疗 ; 其中考尼伐坦是 VI 和 V2 受体拮抗剂,, 而托伐普坦和利希普坦是选择性的 V2 受体拮抗剂

68 考尼伐坦研究试验表明 : 20mg 和 40mg 考尼伐坦治疗组肺动脉楔压和右心房压明显降低考尼伐坦治疗组尿量明显增加, 但是血浆渗透压血纳血钾血压和心率与空白对照组无明显差异 2005 年 FDA 批准美国低钠血症的住院患者使用考尼伐坦目前还没有对心衰患者使用的适应症

69 托伐普坦能在不损害肾功能的情况下能提高血钠水平托伐普坦能能在短期内改善症状, 包括体重减轻减轻水肿改善呼吸困难托伐普坦安全并且耐受性好长期托伐普坦治疗对心衰死亡率和发病率无影响

70 抗利尿激素调节机制抗利尿激素调节机制 Am J Soc Nephrol 1999;10(3):647-63

71 心脏钠尿肽与心力衰竭 A 型钠尿肽 B 型钠尿肽 C 型钠尿肽 D 型钠尿肽 (A/B/C/D 型 ) 钠尿肽均由 17 个类似氨基酸按二硫化物环结构构成, 黑色氨基酸排列顺序不同决定钠尿肽分型 Biomark Med 2007;1(2):243-50

72 B 型钠尿肽的作用 B 型钠尿肽的作用 Biomark Med 2007;1(2):243-50

73 -S-S- -S-S- -S-S- 钠尿肽的作用和清除 A 型钠尿肽 (ANP) B 型钠尿肽 (BNP) C 型钠尿肽 (CNP) -S-S- 受脑钠肽 A 型受体 (NPR-A) 受脑钠肽 B 型受体 (NPR-B) 谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 ANP BNP CNP 鸟甙酸环化酶鸟甙酸环化酶鸟甙酸环化酶环磷酸鸟苷环磷酸鸟苷受脑钠肽 C 型受体 (npr-c) 尿钠排泄和多尿血管扩张血管扩张抑制肾素血管紧张素 - 醛固酮系统 (RASS) 和交感神经系统 (SNS) 自然肽链内切酶溶酶体降解钠尿肽的作用和清除 Biomark Med 2007;1(2):243-50

74 rhbnp: 主要药理作用是扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 ), 从而减低心脏前后负荷, 促进钠的排泄, 加强利尿作用和改善利尿剂拮抗 ; 还可抑制交感神经 RAAS 系统, 改善心脏重构

75 新近尚未发表的 ASCEND-HF 试验纳入研究对象 >7000 名患者, 结果表明, 奈西立肽不加重肾损害, 还可能有助于缓解患者急性心衰症状晚近的两项研究 (VMAC 和 PROACTION) 表明, 该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善, 推荐应用于急性失代偿心衰国内一项 Ⅱ 期临床研究提示,rhBNP 较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低 PCWP, 缓解患者的呼吸困难

76 应用方法 : 先给予负荷剂量 1.500ug/kg, 静脉缓慢推注, 继以 ug.kg.-1min-1 静脉滴注 ; 也可不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般 3-5d

心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动

心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动药师版 : 急性心力衰竭药物治疗指南 (2014) 1. 基本概念心力衰竭, 是由于心脏工作能力的减退, 造成心脏排出量的下降, 导致动脉系统的灌注不足和静脉淤血的一组心脏循环症候群心力衰竭时, 常伴有肺循环和 ( 或 ) 体循环的被动性充血, 故又称充血性心力衰竭 (CHF) 呼吸困难踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状外周水肿静脉压升高和肝大是静脉系统淤血的特征性体征依据左心室射血分数