压的风险约 90% 50 岁以前 DBP 是缺血性心脏病的主要风险因素, 60 岁则脉压成为 CAD 的最强预测因子, 而 DBP 与 CAD 的风险呈负相关荟萃分析显示, 从 115/75 至 185/115 mm Hg 血压范围的所有年龄患者,SBP 每升高 20 mm Hg 或 DBP 10

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花社支
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1 ACC/AHA/ASH 关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读梁峰胡大一方全沈珠军该文档是 2007 年美国心脏协会 (AHA) 科学声明的再版, 重点关注高血压的流行病学, 以及其在二级预防的治疗, 尤其合并冠状动脉性心脏病 (CAD) 全文重点讨论推荐稳定性心绞痛急性冠脉综合症 (ACS) 和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐文档各部分推荐内容相对独立, 从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照高血压为 CAD 卒中肾功能衰竭的主要独立危险因素降压药物的最佳选择仍然存在争议, 以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病 (IHD) 的关键性问题仅获得部分答案 :CAD 患者合适的收缩压 (SBP) 和舒张压 (DBP) 目标值是多少? 治疗的益处仅仅是降压的作用, 还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用? 对 IHD 二级预防, 不同降压药物是否具有特殊的效果? 哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛 ACS 和缺血性心力衰竭患者? 该科学声明总结了已发表的相关资料, 有关预防和治疗 CAD 时高血压的治疗基于最佳的证据, 试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和 CAD 治疗当证据资料极少或缺乏时, 提出专家共识所有推荐只适合成人患者但是该声明未讨论不同方式的血压评价, 包括 24 小时动态血压监测一高血压与 CAD 的相互关联性 ( 一 ) 高血压和 CAD 流行病学不论任何年龄种族性别, 高血压是 CAD 的主要独立危险因素按照传统高血压定义,SBP of 140 mm Hg 或 DBP of 90 mm Hg 和 ( 或 ) 现在使用降压药物者 ; 估计美国有 6500 万成人高血压患者, 接近美国成年人口的四分之一 ; 另外四分之一患有高血压前期, 即 SBP 达到 mm Hg 或 DBP 为 mm Hg 随着年龄的增长血压升高的形式发生变化, 年轻高血压患者主要 DBP 升高, 而老年出现单纯收缩期高血压高血压患病率与年龄成正比, 一半以上 >65 岁美国人患高血压 Framingham 心脏研究估测, 无高血压的中年人, 其后发生高血作者单位 : 首都医科大学大兴医院心内科 ( 梁峰 ); 北京大学人民医院心脏中心 ( 胡大一 ); 中国协和医科大学北京协和医院心内科 ( 方全沈珠军 ) 通信作者 : 沈珠军, zhujun66shen@gmail.com

2 压的风险约 90% 50 岁以前 DBP 是缺血性心脏病的主要风险因素, 60 岁则脉压成为 CAD 的最强预测因子, 而 DBP 与 CAD 的风险呈负相关荟萃分析显示, 从 115/75 至 185/115 mm Hg 血压范围的所有年龄患者,SBP 每升高 20 mm Hg 或 DBP 10mm Hg, 致命性冠脉事件的风险加倍高血压和卒中的风险几乎呈线性相关, 从相对较低的 SBP 和 DBP 水平开始, 现代降压是卒中死亡率明显降低的主要原因不良预后的绝对风险同样随着年龄增长而增加同样的 SBP,80-89 岁患者致命性 CAD 的风险较岁患者高约 16 倍研究显示, 基线血压 /85-89 mm Hg 或 Ⅰ 级高血压的岁患者, 几乎占 60% 全部高发的 IHD 所有心血管疾病 (CVD) 或全因死亡率流行病学资料显示, 较低的血压导致疾病风险降低, 提示降压可预防冠脉事件无论男女或白人黑人, 血压升高代表巨大的人群归因危险度 1 降压治疗有效降低 CVD 风险 : 有效的降压治疗大大降低高血压患者的 CVD 风险, 老年患者益处略小 CVD 或 CVD 高危患者, 无论是否为高血压, 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 对 CVD 预后产生有益效果高血压前期患者 ( /80-89mm Hg) 的治疗对预后影响无证据, 而 <120 mm Hg 的靶目标血压较 <140 mm Hg 并不减少复合心血管疾病事件 ( 心脏事件卒中或心血管死亡 ), 但卒中明显减少 2 心血管病风险负担决定降压治疗的启动和目标值: 高血压血脂异常糖耐量异常吸烟左室肥厚是心血管疾病风险最重要独立的可变风险因素 ; 而高血压启动治疗的界限值应该由患者心血管病风险负担确定 ; 白蛋白尿和中度慢性肾功能不全患者降压启动值为 130/80 mm Hg; 糖尿病患者血压应该降至 <140/80 mmhg, 除非特定的患者适合 <130 mmhg 的较低目标值, 如年轻患者不需过度治疗即可达到较低血压 ( 表 1) 高血压和体重指数与冠心病高度相关代谢综合征为心血管风险的一组危险因素群表 1: 血压目标值总结血压目标值临床疾病推荐级别 / 证据等级 150/90mmHg 年龄 80 岁 Ⅱa/B 140/90mmHg 冠心病急性冠脉综合症 Ⅰ/A Ⅱa/C

3 130/80mmHg 心力衰竭冠心病 MI 后, 卒中, 短暂脑缺血发作, 颈动脉疾病, 外周动脉疾病, 腹主动脉瘤 Ⅱa/B Ⅱb/C Ⅱb/C 3 强调多重危险因素干预: 高血压血脂异常糖尿病吸烟肥胖慢性肾脏疾病 (CKD) 是心血管疾病风险的独立预测因素周围血管病的发生则增加其他血管床病变和事件的发生同时出现多种心血管风险因素导致心血管事件的风险乘法性增加, 单纯降压治疗不考虑其他风险因素不能充分降低心血管风险, 故要综合考虑治疗所有风险因素, 包括生活方式改变血脂异常, 糖尿病, 吸烟, 肥胖, 周围血管病, 慢性肾脏病 (CKD) 和肾功能不全等 ( 二 ) 高血压和 CAD 的病理机制具有共同性多种病理生理学机制有助于血压的升高和相关靶器官损害如冠心病这些机制包括交感神经系统和 RAAS 活化的增加 ; 血管扩张剂释放或活性减低, 如一氧化氮和前列环素, 以及利钠肽浓度的变化 ; 动脉系统生长因子与炎性细胞因子表达的增加 ; 血流动力学影响 ; 传输动脉和阻力动脉结构和功能异常, 尤其血管僵硬度的增加和血管内皮功能障碍这些神经激素通路与遗传人口和环境因素相互作用, 决定个体是否进展为高血压或 CAD 同时伴发的代谢紊乱, 如糖尿病, 胰岛素抵抗和肥胖, 也导致具有血管活性的细胞因子的产生, 促进血管收缩, 血管内皮功能障碍, 增加血管系统的炎症和氧化应激, 增加高血压和 CAD 的风险这些共同的病理生理机制, 可能为高血压和 CAD 的预防和治疗提供新的治疗靶点, 可能超出降压的益处总体高血压和 CAD 病理机制主要包括遗传因素血流物理力和动力学内皮功能障碍氧化应激体液和代谢因素钙离子 (Ca 2+ ) 二 CAD 患者降压药物对心血管事件的二级预防高血压并发症一级预防 ( 包括缺血性心脏病 ) 最重要的是联合降压治疗以获得长期血压控制, 而非各种降压药物的选择相反患有各种并发症的患者如 IHD

4 CKD 或复发性卒中, 二级预防并非所有降压药物获得最佳或相同的益处是否有降压药物的类效果, 以及是否依据临床试验结果每一药物应该个体化考虑, 仍然不清有理由认为, 噻嗪类和噻嗪类利尿剂 ACEI 和 ARB 具有类效应, 在作用机制和副作用方面具有高度同质性在差异较大的各类药物之间存在重要的药理学差异, 如 β- 受体阻滞剂和 CCB 心血管事件的二级预防 ACEI 和 ARB 联合获益并不增加, 但肾素 - 血管紧张素抑制剂与噻嗪类利尿药或 CCB 的联合产生临床益处 1. 噻嗪和噻嗪类利尿剂 : 噻嗪利尿药和噻嗪类利尿剂氯噻酮和吲哒帕胺在降低血压和预防脑血管事件非常有效氯噻酮为基础的降压治疗显著预防心脏病是否噻嗪利尿剂诱导高血糖和糖尿病导致长期缺血性心脏病风险的增加, 但其似乎并非如此 2. β 受体阻滞剂 : 除非禁忌症,β 受体阻滞剂对心绞痛既往 MI 和无论有无症状但左室收缩功能障碍的患者, 仍然是标准治疗 β 受体阻滞剂卡维地洛尔美托洛尔和比索洛尔改善心衰患者的预后 3. ACEI:ACEI 有效降低 MI 后最初 IHD 事件, 并推荐用于 MI 后所有患者预防和改善心力衰竭和 CKD 进展与噻嗪利尿剂合用,ACEI 降低复发性卒中的发生率 ACEI 对高危 IHD 患者可明显降低心源性死亡 MI 以及卒中 ; 同时显著降低血管重建心脏骤停心绞痛恶化和全因死亡率的发生率 ; 获益的机制可能仍然是 24 小时动态血压的降低而低危稳定患者无心脏保护作用研究者的结论是左室功能保留的低危 IHD 患者可能不需常规 ACEI 治疗, 尤其接受严格的血管重建治疗和降脂治疗 ACEI 和 ARB 联合导致更多的副作用而获益并不增加 4. ARB: 多种 ARB 降低 IHD 事件 2 型糖尿病患者肾病进展和脑血管事件的发生率和严重性 ARB 常被认为是心血管疾病患者不能耐受 ACEI 的替代治疗 VALUE 研究发现缬沙坦与氨氯地平对 MI 和 HF 复合心血管事件具有相似效果替米沙坦对高危患者的心血管死亡 MI 和卒中复合预后事件具有中等效果, 但耐受性良好 5. 醛固酮受体拮抗剂 : 醛固酮拮抗剂螺内酯和依普利酮单独或联合其他降压药物进行治疗, 对慢性和严重心衰患者 MI 后左室功能障碍患者和慢性轻

5 度症状心衰患者, 具有心脏保护作用 ; 其中大部分心衰患者合并 IHD 6. 钙通道阻滞剂 :CCB 为一类异质的药物, 可降低血压但对心脏传导和心肌收缩力具有不同的效果总体 CCB 作为 β 受体阻滞剂的替代药物用于治疗心绞痛, 但不推荐用于二级预防治疗 7. 直接肾素抑制剂 : 直接肾素抑制剂单独或联合其他药物进行降压治疗, 对心血管疾病 ( 包括心衰 ) 患者并无保护作用而且目前一般建议, 避免阿利吉仑联合肾素 - 血管紧张素阻滞剂用于高血压患者进行心血管疾病的一级预防三血压目标值更合理安全干预治疗的总体目标是降低过高的临床疾病发病率和不必要的死亡率但高血压血脂异常糖尿病患者确立替代终点 ( 血压胆固醇血糖 ) 为诊断标准, 这些指标的离散值确定治疗目标通常使用的血压目标值为 : 一般人群 <140/90 mmhg, 某些糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mmhg 首次 AHA 科学声明, 对冠心病冠心病等危症和 framingham 风险评分 10% 的患者, 预防和治疗 IHD 的降压目标也推荐为 <130/80 mm Hg 最近一些荟萃分析显示, 高质量随机临床试验证据并不支持高危患者较低的血压目标值是否较低血压目标值适合于预防和治疗冠心病成为激烈争论的主题一种历史的观点趋向于较低的血压目标值, 尤其靶器官损害的患者但是, 是否特定的降压目标值适宜于新发或明确症状的冠心病仍然存在争议一方面从病理生理学机制认为, 极低的 SBP 值 ( 如 <120 mmhg) 有利于降低心肌负荷量 ; 但同时担忧 DBP 的过度降低可能影响冠状动脉的灌注目前隐匿型或有症状 CAD 患者或明确 CAD 风险因素的患者, 最合适的血压目标值仍无共识但编写组认为合理的推荐应该全面综合各种结果, 包括相关流行病学研究, 对 J 曲线理论问题的思考, 以及动物研究替代终点的人类研究以心血管事件为终点确定不同血压目标值的随机临床试验目前综合各种研究得出如下的结论除 PROFESS 试验外, 较低的 SBP 目标值可能导致更好的卒中预后, 但对 CAD 预后的证据模棱两可 DBP 过度降低对心脏预后不良 (J 曲线 ) 的证据并不一致流行病学和临床试验证据有支持也有反驳 DBP 存在 J 曲线, 而 SBP 则无此证据标准的降压治疗对大部分高血压患

6 者, 包括明确症状的心脏病患者, 不会发生 DBP 过低相关的问题冠脉灌注受到冠脉自身调节阈值的限制, 这种担忧在健康者或冠脉病变患者尚未证实, 对这些患者无共识关于最低安全 DBP 水平虽然合并或不合并 CAD 的患者, 自身调节阈值未确定, 但是显然低到 <120/80 mmhg 的较低血压目标值, 可预防卒中而不明显增加 CAD 事件, 获得 mmHg 的 DBP 值似乎是安全的因此, 对 CAD 患者心血管事件的二级预防, 合理推荐是血压目标值 <140/90 mmhg 但是某些流行病学资料, 临床试验许多事后分析结果以及大量其他数据, 支持某些 CAD 患者较低的目标值 (<130/80 mmhg) 可能合适, 但未证实写作组建议, 具有缺血证据的阻塞性 CAD 患者, 血压应缓慢减低,DBP 降低至 <60 mmhg 时应谨慎, 尤其 >60 岁的患者老年高血压患者脉压大, 降低 SBP 可能导致极低的 DBP(<60 mmhg) 此时警示医生仔细评价任何不良的体征和症状, 尤其心肌缺血导致不良表现的患者 >80 岁的患者, 合理的血压目标值为 <150/80 mmhg, 尽管无直接证据支持, 该组患者也无其他特别的血压目标值四 CAD 和稳定型心绞痛患者的高血压治疗慢性 CAD 和慢性稳定型心绞痛患者的高血压治疗目的是预防死亡 MI 和卒中, 减少心肌缺血发作的频率和持续时间, 以及改善症状生活方式改变和心脏健康的生活方式是关键, 平常注意控制饮食食盐摄入, 适度饮酒, 规律锻炼, 减轻体重, 戒烟, 血糖控制, 血脂治疗, 和抗血小板治疗识别和治疗甲状腺功能低下和阻塞性睡眠呼吸暂停是高危患者的重要辅助治疗药物治疗是必需的冠心病合并高血压患者合理的血压目标值为 <140/90 mmhg 对某些 CAD 患者, 或既往 MI 卒中短暂脑缺血发作患者, 或 CAD 等危症患者 ( 颈动脉疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤 ), 较低的血压目标值 (<130/80 mmhg) 可能合适 ( 一 ) 药物治疗 1. β 受体阻滞剂 :β 受体阻滞剂是 CAD 心绞痛发作患者治疗高血压的首选药物无强适应症的高血压患者, 最近 β 受体阻滞剂作为一线降压治疗的适宜性出现巨大争议 ; 但是心绞痛既往 MI 或心衰患者使用的证据资料充足稳定型心绞痛的患者 β- 受体阻滞剂应作为初始治疗缓解症状 ; 冠脉血管或其余血管疾病

7 的其他所有患者 β- 受体阻滞剂可以考虑长期治疗最常使用心脏选择性 (β1) 制剂而无内在拟交感活性最近 ACCF/ AHA 指南推荐 β- 受体阻滞剂用于 MI 或 ACS 后左室功能正常的患者 (IB), 尤其是卡维地洛尔琥珀酸美托洛尔或比索洛尔 ; 左室功能障碍 (EF 40%) 或心衰或既往 MI 的所有患者 (IA), 除非禁忌对 MI 或 ACS 后左室功能正常的所有患者, 应该开始使用 β- 受体阻滞剂并持续 3 年 (IB) 2. 钙通道阻滞剂 : 稳定型心绞痛患者,β 受体阻滞剂禁忌或副作用不能耐受时,CCB 或长效硝酸盐应该用于缓解症状 (IIaB) 稳定型心绞痛患者, 当 β 受体阻滞剂初始治疗不成功时,CCB 或长效硝酸盐应该联合 β 受体阻滞剂用于缓解症状 (IIa B) 当使用 β 受体阻滞剂血压仍持续升高心绞痛持续或副作用或禁忌,CCB 联合或替代 β 受体阻滞剂与 β 受体阻滞剂联合使用避免心动过缓心脏传导阻滞时, 长效二氢吡啶类药物优于非二氢吡啶类 ( 地尔硫卓维拉帕米 ) 地尔硫卓或维拉帕米不应用于心衰或左室功能障碍的患者, 并应避免使用短效硝苯地平由于其导致反射性交感神经激活和加重心肌缺血虽然 CCB 治疗稳定型心绞痛患者的高血压有用, 但其对 CAD 患者预防心血管事件的作用无共识意见氨氯地平除降压治疗外可能具有多效性作用, 有利于稳定动脉粥样硬化斑块多项 CCB 的临床试验的结论强调, 高危的高血压患者需要积极的血压控制, 降压的开始常需要联合治疗而达到一种严格的血压目标值, 也是降压试验协作组支持的一种理念 3. ACEI: 除非禁忌,ACEI 应该用于 CAD 稳定型心绞痛同时合并高血压糖尿病左室射血分数 40% 或 CKD 所有患者 (IA) 支持 ACEI 用于稳定型冠心病患者治疗的临床证据, 在降压治疗用于 CAD 患者心血管事件二级预防中进行了描述但是也有负面的研究, 可能由于入组较低危患者以及已经接受积极的二级预防治疗 4. ARB:ARB 推荐用于稳定型心绞痛同时合并高血压糖尿病左室射血分数 40% 或 CKD 所有患者, 以及具有 ACEI 适应证但不能耐受 (IA) STEMI 患者不能耐受 ACEI 但合并心力衰竭或 EF<0.40, 住院期间和出院时适宜使用 ARB(IB) 对 STEMI 后恢复期或慢性期患者,ACEI 和 ARB 联合用于治疗严重或持续性 HF; 但 ONTARGET 研究显示无额外益处但副作用增加, 故不推荐

8 联合使用有研究显示心血管事件高危的高血压患者,ARB ACEI 和 CCB 的心血管益处无差异 5. 利尿剂 : 噻嗪利尿剂和噻嗪类利尿剂降低心血管事件, 早期试验明确显示利尿剂对心血管事件的二级预防效果与一级同样有效 6. 硝酸酯类 : 对稳定型心绞痛的患者, 当 β 受体阻滞剂禁忌或引起不能耐受的副作用时, 长效硝酸酯类或 CCB 用于缓解症状 (IB) 稳定型心绞痛的患者, 初始 β 受体阻滞剂治疗不成功, 长效硝酸酯类或 CCB 应联合 β 受体阻滞剂用于缓解症状 (IB) 硝酸酯类不应与磷酸二酯酶抑制剂西地那非类药物合用高血压并不影响长效硝酸酯类用于预防心绞痛或舌下含服硝酸酯制剂缓解心绞痛发作相反, 硝酸酯类通常不用于高血压的治疗 ( 二 ) 治疗推荐有症状性 CAD 尤其心绞痛的治疗, 是针对缓解心绞痛以及预防 CAD 的进展和冠脉事件治疗心绞痛的主要药物是 β 受体阻滞剂 CCB 和硝酸酯类预防心血管事件的药物策略包括 ACEI ARB 噻嗪和噻嗪类利尿剂 β 受体阻滞剂 ( 尤其 MI 后 ) CCB 抗血小板药物和调脂药物最近 ACCF/ AHA 指南推荐,ACEI 和 / 或 β 受体阻滞剂, 联合其他药物如噻嗪利尿剂或 CCB, 治疗稳定 IHD 患者的高血压高血压患者使用硝酸酯类抗血小板药物或抗凝药物或降脂药物用于治疗心绞痛和预防冠脉事件时, 无特殊禁忌症 ; 除非患者出现非控制的严重高血压而服用抗血小板或抗凝药物, 应该及时降压以减少出血性卒中的风险五 ACS 患者的高血压治疗目前 STEMI 或非 ST 段抬高 ACS 患者高血压治疗的资料极少现代资料显示,STEMI 患者高血压的发病率为 65.2%, 而 NSTEMI 为 79.2% ACS 患者中, 随着年龄的增加高血压的发病率明显增高,>75 岁的患者较 <45 岁患者高血压发病率约增加一倍高血压对 ACS 预后的影响结果复杂, 不同试验出现矛盾结果部分试验结果高血压为 ACS 患者不良预后的预测因素, 而部分发现高血压不为不良预后的预测因素, 甚至极低血压 ( 90 mm Hg) 与 48 小时和 30 天死亡率密切相关, 高血压前期范围收缩压与收缩压增高死亡率无差异, 似乎严重高血压为保

9 护因素虽然未控制的高血压似乎并不显著增加 ACS 患者住院死亡率, 但其为颅内出血的主要危险因素, 因此仍然为纤溶相对禁忌症评价全部 ACS 患者更广泛的出血预后时, 观察到血压和院内出血的关系为 U 型关系, 高血压和低血压患者出血率增加 CRUSADE 注册研究发现, 入院时患者 SBP mm Hg 之间出血发生率最低, 血压高于和低于此范围出血率逐渐增加但是血压的变化与急性导管检查和紧急介入治疗的出血和综合预后无直接关联 ACS 的这些研究具有重要的局限性, 很难确定 ACS 事件发作时高血压治疗对预后的影响所有资料为观察性研究, 可能残余混杂因素部分解释低血压和 ACS 后死亡率的不良相关性, 尤其是血压位于或接近正常范围关于高血压持续年限和长期疾病负担的资料非常有限尽管如此, 低血压与死亡率和出血率的相关性提示,ACS 患者治疗的重要原则是应避免低血压 ( 一 ) ACS 患者降压治疗总体原则 ACS 患者高血压治疗的基石是改善心肌氧供需平衡 ACS 患者对此种平衡的轻微变化极其敏感, 由于 ACS 的发生是心肌氧供需失衡的临床表现, 以至于休息或较低水平氧需求则发生缺血虽然血压升高增加心肌氧需求, 但快速和过度的舒张压降低可能导致冠脉血流量和供氧障碍另外 ACS 患者常常血管舒缩不稳定, 趋向于对降压过渡反应由于特定的降压治疗临床试验并未对 ACS 患者进行, 所以 ACS 患者降压药物的选择除降压外应该重点选择有明确证据降低 ACS 风险的药物 ; 包括 β 受体阻滞剂 ACEI( 或 ARB), 某些患者使用醛固酮拮抗剂, 这些药物通常应滴定至最大剂量, 然后启动使用其他没有确切证据的药物 ACS 患者的血压靶目标尚未特别确立最近指南推荐血压靶目标 <140/90 mm Hg, 以及糖尿病或 CKD 为 <130/80 mmhg, 但是此目标值更适用于二级预防而非 MI 急性期的高血压治疗 ACS 早期血压可能波动, 降压达标前应重点控制疼痛和稳定临床第二应缓慢降压, 谨慎避免 DBP 降至 <60 mmhg, 由于可降低冠状动脉灌注并使缺血加重出院时 <130/80 mmhg 的靶目标是合理的脉压宽的老年患者,SBP 的降低可能导致极低的 DBP, 易于导致严重心肌缺血 ( 二 )ACS 特定降压药物

10 1. 硝酸甘油 : 几十年来硝酸甘油是治疗的基石, 以及对高血压合并 ACS 的患者硝酸甘油有效缓解缺血症状和肺淤血, 降压治疗适度有效但是临床证据并不支持硝酸酯类对 ACS 预后有效 ACC/AHA 对 STEMI 指南中的专家共识并不推荐硝酸甘油减少预后事件, 但仅缓解缺血性疼痛或急性血压升高或治疗肺淤血硝酸酯类谨慎用于下壁 STEMI, 以及禁忌用于右室心肌梗死由于其降低前负荷指南警示, 硝酸甘油使用时不应以停用改善预后药物为代价, 如 β 受体阻滞剂或 ACEI, 尤其恢复期患者非 ST 段抬高 ACS 使用硝酸酯类的经验大部分是自 STEMI 的推断, 由于 UA/NSTEMI 的临床试验规模较小 ACS 患者硝酸甘油应该首先通过舌下途径给药, 随后静脉或局部给药或口服较长效硝酸盐制剂使用硝酸酯类的患者需要监查可能的不良作用, 尤其严重的低血压, 可加重缺血 ; 发生风险高的患者包括老年患者, 血容量明显减低者, 或 24 小时内使用西地那非或 48 小时使用他达拉非的患者硝酸酯类耐药性是一种临床问题, 即使在使用的最初 24 小时, 应设法使其降到最低程度, 一旦患者缺血稳定减少静脉使用剂量和非静脉途径间断给药 2. β 受体阻滞剂 :β 受体阻滞剂是 ACS 治疗的基石, 可减慢心率和降低血压, 降低心肌氧需求该类药物是减少梗死面积的首个疗法 β 受体阻滞剂通过抗心律失常和预防心脏破裂而降低 MI 早期猝死对 STEMI 患者, 多项试验显示出院后长期使用 β 受体阻滞剂的益处因此现在出院后常规使用 β 受体阻滞剂已成为 ACS 患者一项质量控制指标虽然 ACS 后 β 受体阻滞剂应早期启动并持续至少 3 年, 但 ACS 后早期静脉使用 β 受体阻滞剂应注意选择合适的病人重要的研究显示,β 受体阻滞剂早期静脉使用应选择性并限于明显高血压或心动过速 ( 如房性心动过速 ) 的患者, 持续缺血的患者, 以及血流动力学障碍风险低的患者现代 STEMI 和 UA/NSTEMI 指南推荐, 一旦明确患者稳定以及无禁忌症, 口服 β 受体阻滞剂应于最初 24 小时内开始使用 β 受体阻滞剂的具体选择依据药代动力学和副作用标准以及医生的熟悉性, 但是通常心脏选择性 (β1 选择性 ) 而无内在拟交感活性的短效 β 受体阻滞剂首选, 如美托洛尔或比索洛尔卡维地洛尔也阻滞 β2 和 α1 肾上腺素能受体, 较 β1 选择性药物具有更强的降压作用,

11 因此对 ACS 和严重高血压的患者可能是良好的选择 3. 钙通道阻滞剂 : 总体 CCB 未发现急性 STEMI 有用硝苯地平快速释放制剂的临床试验显示,MI 后使用该药物增加死亡率, 目前临床实践短效硝苯地平无用 MI 早期非二氢吡啶类药物地尔硫卓和维拉帕米同样令人失望, 不推荐 STEMI 患者常规应用 AHA/ACC 治疗 UA 和 NSTEMI 指南推荐, 当 β 受体阻滞剂禁忌时患者持续或频繁发作心肌缺血, 非二氢吡啶类 CCB( 地尔硫卓或维拉帕米 ) 可用于无严重左室功能障碍或其他禁忌症时的替代药物治疗谨慎避免维拉帕米或地尔硫卓用于左室功能障碍的患者, 以及此种情况不应与 β 受体阻滞剂合用 ACS 使用二氢吡啶类 CCB 的证据有限这些药物有效降低血压并可能缓解缺血症状所有 CCB 可能导致低血压, 非二氢吡啶类 CCB 可能导致传导障碍, 尤其与 β 受体阻滞剂联合使用时 4. ACEI:ACEI 适应于多数 ACS 患者, 以及对 STEMI 和非 ST 抬高 ACS 患者降压治疗均首选 STEMI 人群 ACEI 使用的证据资料非常多, 其结果推测用于 UA/NSTEMI STEMI 患者,ACEI 降低心肌梗死扩展, 防止左室重构以及心腔扩大, 有助于预防下游并发症如室性心律失常心衰或甚至心脏破裂一项荟萃分析包括约急性心肌梗死 36 小时内治疗的患者, 发现 ACEI 治疗患者 30 天死亡率相对降低 7% 高危组益处最大, 如就诊时心衰患者 ( 每 1000 例患者挽救 23 条生命 ) 和前壁心肌梗死患者 ( 每 1000 例患者挽救 11 条生命 ) 非致命性心衰发生率也降低, 但是低血压和肾功能障碍更常见对 MI 后左室功能障碍患者 ACEI 较晚启动并长期持续使用, 则益处更大 ; 评价 ACEI 的长期临床试验显示, 这些高危亚组患者死亡率降低约 20-25% 5. ARB: 对 ACEI 禁忌或不能耐受的患者,ARB 为 ACEI 的有效替代治疗总之, 由于 ACEI 具有大量和坚实的证据基础, 对可耐受的患者其优于 ARB, 但对 ACEI 不能耐受的患者 ARB 为一线替代治疗 6. 醛固酮受体拮抗剂 : 既使使用大剂量 ACEI 的患者, 醛固酮不完全抑制, 认为有助于 MI 后的不良心室重构和心肌纤维化 EPHESUS 试验入选 MI 患者 LV 射血分数 40% 合并 HF 征兆或糖尿病,MI 后 3-14 天启动选择性醛固酮抑制剂依普利酮, 可降低总体死亡率 15% 心血管死亡率 17%, 以及降低心源性猝死 21%; 结果显示在 ACEI 或 β 受体阻滞剂治疗基础上, 醛固酮拮抗剂可进一步

12 增加益处虽然螺内酯对 ACS 患者未进行专门研究, 但显示明显降低 NYHA III 或 IV 级 HF 患者的死亡率, 以及螺内酯用于 EPHESUS 试验入选标准的 ACS 患者同样合理长期接受醛固酮拮抗剂的患者需要严密临床和实验室监测随访, 以防止高钾血症的发生和其并发症, 血清肌酐明显升高或血钾高者应避免使用 MI 后的循证药物治疗中盐皮质激素受体拮抗剂使用不足, 其很可能反映对高钾血症发生风险的忧虑但是多数患者通过严格的监测随访, 可安全使用这些有效价廉药物 7. 利尿剂 : 噻嗪和噻嗪类利尿剂在长期控制血压方面起重要作用, 对 ACS 患者利尿剂主要用于有充盈压升高肺静脉淤血或 HF 证据的患者要特别注意低钾血症, 可诱发 ACS 后心律失常 ACS 合并 HF 患者 (NYHA 新功能分级 III or IV) 或合并 CKD 和肾小球滤过率估测值 <45 ml/min 患者, 攀利尿剂优于噻嗪和噻嗪类利尿剂 ( 三 ) 血压未控制患者抗凝治疗的安全性 ACS 治疗包括多种策略, 如抗血小板和抗凝治疗以降低血栓和不良临床预后 ACS 患者早期给予这些药物有效限制或阻止管腔内血栓形成, 但可导致严重出血并发症, 最忧虑的是未控制高血压患者出血性卒中的风险增加以至于 ACS 合并严重高血压的患者, 促进冠脉迅速再灌注而快速稳定病情的治疗受到挑战另外, 实施有创策略而非保守策略的决策应该依据临床标准人口特性和血管造影的标准除间接相关的因素如肾功能, 虽然高血压本身并不影响再血管化决策, 但应该牢记未控制的高血压患者出血风险明显增高六缺血性 HF 患者的高血压治疗注册研究显示, 约 75% HF 住院患者患高血压, 多数 SBP>140 mmhg; 心脏病门诊 >60%HF 患者有高血压病史 ; 缺血性心肌病患者具有相似的高血压发生率出现 HF 患者的治疗目标是逆转血流动力学异常, 缓解症状, 启动治疗延缓疾病进展和改善生存该声明推荐 HF 患者的血压靶目标 <140/90 mmhg, 但也考虑血压降至更低, 至 <130/80 mm Hg 高龄患者应检查直立性血压变化, 应避免 SBP <130 mmhg 和 DBP <65 mmhg ( 一 ) 高血压和 HF

13 多数 HF 患者合并高血压, 高血压不仅是重要的伴发病, 同时有助于射血分数减低性 HF 和射血分数保留性 HF 的发生高血压是 IHD 的主要风险因素 ; 其引起左室肥厚损害心肌收缩力导致心腔扩大以及最终心功能障碍, 可能导致 HF 高血压进展为射血分数保留 HF 的机制代表正在继续研究的领域 DBP 以及尤其 SBP 升高是 HF 的主要危险因素, 收缩期高血压和舒张期高血压的长期治疗可降低 HF 的风险高血压患者随后发生的结构异常, 包括左室肥厚或 MI( 如,B 期心衰 ), 预示着心血管不良事件发生率较高合并 HF 的患者更可能是高龄和高血压, 一半以上左室射血分数正常 HF 患者早期研究显示高血压占 39% 的男性 HF 病例, 以及 59% 的女性病例一项以人群为基础的研究发现, 约 50% 新发 HF 患者合并高血压但是最近随机试验可能低估了高血压对 HF 发生和进展的促进作用, 由于 HF 的临床试验并未入组老年患者显然血压控制良好以及未发生 MI 的高血压患者极少出现 HF 症状降压治疗左室肥厚发生率降低 35%, 同时 HF 发生降低 52% 缺血可引起急性肺水肿, 大多数一过性肺水肿的患者收缩功能保留这些患者常为老年患者并患严重 CAD 收缩功能保留和左室肥厚的患者特别易于发生这类事件缺血性心肌病和 ACS 发生该种事件, 则治疗原则同样 ( 二 ) 非药物疗法对高血压和左室功能障碍治疗限盐是非常重要的运动训练可降低缺血性左室功能障碍患者的心脏事件再发对心力衰竭患者, 运动锻炼导致全因死亡或住院和心血管死亡或 HF 住院率中等降低运动锻炼对健康状况自我评价方面同样产生显著改善 HF 患者, 严格的医疗监护仔细监测运动时血压反应和心电图监测室性心律失常是合理的非药物治疗在降低其他风险因素方面同样合理, 包括血脂异常糖尿病肥胖以及戒烟 HF 合并高血压患者肾交感神经射频消融的效果不清楚 ( 三 ) 药物治疗制定降压策略时, 最佳的 BP 控制仍然是首要目标, 药物的选择由伴发临床疾病 ( 如,CAD 糖尿病肾脏病) 确定最终合理的降压治疗方案通常是几种药物的联合使用 1. 利尿剂 : 以利尿剂为基础的降压治疗对广范围的人群通常可预防 HF 噻

14 嗪或噻嗪类利尿剂有效预防高血压患者的 HF 噻嗪或噻嗪类利尿剂是轻度 HF 患者选择的药物, 由于比袢利尿剂具有更持久的利钠利尿作用, 尤其控制血压较纠正容量超负荷更重要的患者对更严重的 HF 患者, 利尿剂用于逆转容量负荷过度及相关症状袢利尿剂如呋塞米和托拉塞米常被使用, 由于相同程度的尿钠排泄可产生更大的利尿作用 ; 甚至出现肾功能损害时仍有效, 此种情况通常伴发严重心衰 ; 袢利尿剂的剂量 - 效果相关性呈线性并陡峭, 以致于可加至最大剂量由于诱导钠和水的损失, 故利尿剂也激活多种不良机制有可能出现右心室充盈压下降, 导致每搏输出量降低以及 RAAS 和交感神经系统的活化, 这些作用可能是有害的为避免该不良作用的出现, 通过联合利尿剂和 ACEI 或 ARB β 受体阻滞剂和 / 或醛固酮拮抗剂, 所有这些对 H F 治疗有效 DOSE 试验急性 HF 患者, 高剂量呋塞米策略导致患者症状整体评价非显著性改善趋势, 但肌酐水平未出现显著变化虽然高剂量利尿剂导致利尿作用增强以及在少数二级指标出现更有益的结果, 但是也出现一过性肾功能恶化 2. ACEI: 多数试验显示,ACEI 对缺血性左室功能障碍患者具有有益效果临床试验显示 ACEI 降低缺血性左室功能障碍患者的死亡率, 高血压和血压正常者均降低死亡率, 部分试验显示高剂量 ACEI 较低剂量死亡率降低更明显糖尿病或其他心血管并发症患者,ACEI 明显降低 HF 发作和新发糖尿病的发生率但是注册试验显示左室功能障碍的患者基线 ACEI 或 ARB 临床使用存在不足 3. ARB: 试验结果显示,ARB 明显降低 2 型糖尿病和肾脏病患者的 HF 发生率多数试验显示 ARB 效果与 ACEI 无显著差异 ; 既往不能耐受而未接受 ACEI 的患者, 使用 ARB 可明显降低心源性死亡 HF 住院率主要复合终点 ARB 和 ACEI 联合用于稳定 HF 患者是否优于单药, 临床试验显示效果不一, 部分试验显示副作用增加而停药者增加, 但是如果需要该联合策略可能用于血压控制 4. β 受体阻滞剂 :β 受体阻滞剂降低血压并具有负性肌力和负性变时作用, 因此除降低血压外, 可缓解心肌缺血和心绞痛 β 受体阻滞剂治疗 HF 的作用目前得到公认许多试验结果推荐 β 受体阻滞剂用于高血压相关左室收缩功能障碍患者的长期治疗应首选临床试验证实的 4 种 β 受体阻滞剂药物之一, 可降低死亡率 ( 卡维地洛, 琥珀酸美托洛尔, 比索洛尔, 或奈比洛尔 ) 卡维地洛尔可能具有 α 受体阻滞特性而效果更优, 也可能更有利于血糖控制

15 5. 硝酸酯类和肼苯哒嗪 : 硝酸酯类的耐受性限制了其长效制剂单独用于降压治疗合用肼苯哒嗪降低其耐受性对非洲裔美国人, 需要进一步控制血压及缓解 HF 症状 (NYHA III 或 IV 级 ) 患者, 推荐肼苯哒嗪联合硝酸异山梨酯, 同时合用 ACEI β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂鉴于无随机试验证据支持肼苯哒嗪治疗原发性高血压可预防心血管事件, 以及担心肼苯哒嗪可能诱发心绞痛, 因此不推荐单药用于 IHD 患者 6. 醛固酮受体拮抗剂 :RALES 报道螺内酯对 C 期 HF 患者 (NYHA III 或 IV 级 ) 降低全因死亡率 30% 16 个月随访依普利酮对左室射血分数 <40% 的患者可降低死亡率约 15% EMPHASIS 试验支持依普利酮对轻度症状 (NYHA II 级 ) 慢性 HF( 左室射血分数 35%) 患者的益处, 其中心血管死亡或 HF 住院主要终点降低 37% 虽然试验并未特别评价高血压合并 HF 的患者, 但依普利酮对具有高血压史的亚组患者较正常血压者相对风险改善更明显, 提示这些药物对高血压合并 HF 患者可能特别有益这类药物对低钾血症患者尤其有益应该监测电解质和肾功能以预防高钾血症七声明推荐 ( 一 ) 血压目标值 (1) 对高血压合并 CAD 患者, 心血管事件二级预防治疗的血压目标值 <140/90mmHg 是合理的 (Ⅱa 类推荐, 证据级别 B, 简称 ⅡaB) (2) 对 CAD 既往 MI 卒中或短暂脑缺血发作或 CAD 等危症 ( 颈动脉疾病周围动脉疾病腹主动脉瘤 ) 某些患者, 较低的血压目标值 (<130/80 mm Hg) 可能合适 (ⅡbB) (3) 有心肌缺血证据 CAD 合并 DBP 升高患者, 血压应该缓慢降低, 糖尿病患者或 >60 岁患者 DBP 降至 <60 mm Hg 时应谨慎老年高血压患者脉压宽, 降低 SBP 可能导致极低的 DBP(<60 mm Hg) 警示医生应仔细评价任何不良的体征或症状, 尤其起因于心肌缺血的不良表现 (ⅡaC) ( 二 ) CAD 和稳定型心绞痛患者的降压治疗 (1) 高血压合并慢性稳定型心绞痛患者, 应该用一种方案治疗包括 : 既往 MI 患者用 β 受体阻滞剂, 既往 MI 左室功能障碍糖尿病或慢性肾脏病用一种 ACEI 或 ARB, 和一种噻嗪或噻嗪类利尿药 (I A) ( 2) 对无 MI 既往史左

16 室功能障碍糖尿病或慢性肾脏病蛋白尿患者, 也应考虑 β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 和噻嗪或噻嗪类利尿药联合使用(IIa B) (3) 如果 β 受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用, 一种非二氢吡啶类 CCB( 地尔硫卓或维拉帕米 ) 可以代替, 但是如果出现左室功能障碍则不能代替 (IIa B) (4) 如果心绞痛或高血压仍未控制, 在 β 受体阻滞剂 ACEI 和噻嗪或噻嗪类利尿药基本方案基础上, 可以加用长效二氢吡啶类 CCB 对有症状 CAD 和高血压的患者, 应该谨慎联合使用 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB( 地尔硫卓或维拉帕米 ), 由于增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险 (IIa B) (5) 稳定型心绞痛患者, 血压目标值为 <140/90 mmhg(i A) 也见各部分的血压和治疗目标但是 CAD 既往卒中或短暂脑缺血发作或 CAD 等危症 ( 颈动脉疾病周围动脉疾病腹主动脉瘤 ) 的部分患者, 可以考虑较低血压目标值 (<130/80 mmhg)( ⅡbB) (6) 高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证, 但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物, 需立即降压不应迟疑以降低出血性卒中的风险 (IIa C) ( 三 ) 高血压合并 ACS 患者的治疗 (1)ACS 患者, 如果 β 受体阻滞剂使用无禁忌证, 最初降压治疗包括短效 β1 选择性受体拮抗剂并无内在拟交感活性 ( 酒石酸美托洛尔比索洛尔 ) 通常 β 受体阻滞剂于就诊 24 小时内开始口服用药 (I A) 严重高血压或持续缺血患者, 可考虑静脉用 β 受体阻滞剂 ( 艾司洛尔 )(IIa B) 血流动力学不稳定患者或出现心衰失代偿时,β 受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定 (I A) (2) ACS 合并高血压的患者, 应考虑使用硝酸酯类降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血 (I C) 疑似右室梗死患者和血流动力学不稳定型患者, 应避免使用硝酸酯类如果适宜, 最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油, 随后可改为长效制剂 (3) 只要无左室功能障碍或 HF, 如果出现 β 受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的副作用, 持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类 CCB 代替, 如地尔硫卓或维拉帕米如果单纯 β 受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压, 合理使用 ACEI 后可以加用长效二氢吡啶类 CCB(IIa B) (4) 如果患者发生前壁 MI, 血压持续升高, 出现左室功能障碍或 HF 的证据, 或患糖尿病, 应该加用 ACEI(I A) 或 ARB(I A) 左室射血分数保留和无糖尿病的较低危 ACS 患者,ACEI 可以考虑作为一

17 线降压药物 (IIa A) (5)MI 后出现左室功能障碍患者出现 HF 或糖尿病, 并已经接受 β 受体阻滞剂和 ACEI 治疗, 适宜醛固酮拮抗剂但必须监测血清钾水平血清肌酐水平升高 ( 男性 2.5 mg/dl, 女性 2.0 mg/dl) 或血钾升高 ( 5.0 meq/l) 的患者, 应避免使用这些药物 (I A) (6)ACS 患者出现 HF(NYHA III 或 IV 级 ) 或 CKD 患者肾小球滤过率估测值 <30 ml/min, 袢利尿剂优于噻嗪和噻嗪类利尿剂持续高血压患者, 用 β 受体阻滞剂 ACEI 和醛固酮拮抗剂血压仍未控制, 部分患者可以加用噻嗪或噻嗪类利尿剂以控制血压 (I B) ( 7) ACS 患者血流动力学稳定, 血压目标值为 <140/90 mmhg(iia C) 出院时血压目标值 <130/80 mmhg 是合理的选择 (IIb C) 血压应该缓慢降低, 谨慎以避免 DBP 降至 <60 mmhg, 由于导致冠脉灌注降低并加重缺血 ( 四 ) 缺血性 HF 患者高血压治疗 (1)HF 患者高血压的治疗应包括多重风险因素的治疗如 : 血脂异常肥胖糖尿病吸烟钠盐摄入和严密监查的运动锻炼计划 (I C) (2) 对射血分数减低 HF 患者改善预后的药物通常也降低血压患者应该使用 ACEI( 或 ARB) β 受体阻滞剂 ( 卡维地洛琥珀酸美托洛尔比索洛尔, 或奈比洛尔 ) 和醛固酮受体拮抗剂治疗 (I A) (3) 噻嗪或噻嗪类利尿剂应该用于血压控制减轻容量负荷过重和相关症状严重 HF 患者 (NYHA III 和 IV 级 ) 或严重肾功能障碍者 ( 肾小球滤过率估测值 <30 ml/ min), 应使用袢利尿剂进行容量控制, 但是降压方面较噻嗪或噻嗪类利尿药效果差利尿剂应该与 ACEI 或 ARB 和 β 受体阻滞剂合用 (I C) (4) 对射血分数减低 HF, 研究显示 ACEI 与 ARB 坎地沙坦或缬沙坦益处相等两种药物均有效降压 (I A) ( 5) 醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮显示对 HF 有益, 应该包括在射血分数减低 (<40%)HF(NYHA Ⅱ-IV 级 ) 治疗方案中需要保钾利尿剂的患者选择一种并代替噻嗪利尿剂如果醛固酮受体拮抗剂合用 ACEI 或 ARB, 或患者出现肾功能不全, 应定期监测血清钾但如果男性血肌酐 2.5 mg/dl 或女性 2.0 mg/dl, 或血清钾浓度 5.0 meq/l, 不应使用这些药物螺内酯或依普利酮可与噻嗪或噻嗪类利尿剂合用, 尤其顽固性高血压患者 (I A) (6)NYHA III 或 IV 级 HF 或射血分数减低 HF 的非洲裔美国患者, 肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯应该用于利尿剂 ACEI 或 ARB 和 β 受体阻滞剂治疗方案中 (I A) 其他人群患者可能同样受益, 但是尚未验

18 证 (7) 高血压合并射血分数保留 HF 患者, 推荐控制收缩期和舒张期高血压 (I A), 出现房颤控制心室率 (I C), 以及缓解肺淤血和外周水肿 (I C) ( 8) 对射血分数保留 HF 合并高血压患者, 使用 β- 肾上腺素受体阻滞剂 ACEI ARB 或 CCB 可有效减轻 HF 症状 (IIb C) (9)IHD 患者, 急性高血压合并肺淤血的治疗原则与 STEMI 和 NSTEMI 患者相似, 如上描述 (I A) 血流动力学不稳定患者, 这些治疗应该延迟至 HF 稳定后启动使用 (10) 高血压合并射血分数减低 HF 患者避免使用的药物为非二氢吡啶类 CCB( 如维拉帕米和地尔硫卓 ) 可乐定, 莫索尼定肼苯哒嗪不合用硝酸酯类 (III B) 只有治疗高血压和 HF 其他药物用到最大耐受剂量仍不能充分控制血压, 则 α- 肾上腺素能受体阻滞如多沙唑嗪才使用这组患者也应谨慎使用非甾体类抗炎药, 由于其对血压容量状态以及肾功能的影响 (IIa B) ( 11) 血压目标值为 <140/90 mmhg, 可以考虑进一步血压降至 <130/80 mmhg DBP 升高合并 CAD 和具有缺血证据 HF 患者, 血压应该缓慢降低脉压大的老年高血压患者,SBP 的降低可能导致极低的 DBP(<60 mmhg) 警示医生仔细评价任何不良体征或症状, 尤其心肌缺血和心衰恶化的表现 (IIa B) 高龄者应该检查直立性血压变化, 并应避免 SBP <130 mmhg 和 DBP <65 mmhg 参考文献 Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the american heartassociation, american college of cardiology, and american society of hypertension. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18):

一项覆盖 61 项研究 100 万人群的荟萃分析指出, 所有年龄阶段的血压变化范围从 115/75mmHg 到 185/115mmHg 均与致死性冠心病风险相关收缩压每增加 20mmHg( 或舒张压增加 10mmHg), 致死性冠脉事件风险增加一倍流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关, 并且这种

一项覆盖 61 项研究 100 万人群的荟萃分析指出, 所有年龄阶段的血压变化范围从 115/75mmHg 到 185/115mmHg 均与致死性冠心病风险相关收缩压每增加 20mmHg( 或舒张压增加 10mmHg), 致死性冠脉事件风险增加一倍流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关, 并且这种 2015 美国 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗联合声明要点 ( 中文版 ) 最近,AHA/ACC/ASH 更新了 2007 旧版的缺血性心脏病 (IHD) 患者高血压管理指南本文将为大家系统地介绍该指南的要点一序言高血压是冠心病脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系然而降压方案的最优选择仍有争议在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上,

压的风险约 90% 50 岁以前 DBP 是缺血性心脏病的主要风险因素, 60 岁则脉压成为 CAD 的最强预测因子, 而 DBP 与 CAD 的风险呈负相关 荟萃分析显示, 从 115/75 至 185/115 mm Hg 血压范围的所有年龄患者,SBP 每升高 20 mm Hg 或 DBP 10

压的风险约 90% 50 岁以前 DBP 是缺血性心脏病的主要风险因素, 60 岁则脉压成为 CAD 的最强预测因子, 而 DBP 与 CAD 的风险呈负相关荟萃分析显示, 从 115/75 至 185/115 mm Hg 血压范围的所有年龄患者,SBP 每升高 20 mm Hg 或 DBP 10