+ & 中华高血压杂志 * 0 年 & 月第 2 卷第 & 期 "%3/ -#$% 3 % 0(! 24 & 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟冯颖青王增武 ' 姜一农刘蔚 + 陈晓平 & 程文立 2 王浩, 范利 0 * ' + 王鸿懿严晓伟卢永昕陈源源谢良地卢新

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罹哲伍
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1 +& 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟冯颖青 * 王增武 ' 姜一农刘蔚 + 陈晓平 & 程文立 2 王浩, 范利 0 * ' + 王鸿懿严晓伟卢永昕陈源源谢良地卢新政牟建军 & ' 李南方林金秀初少莉 2, 郭艺芳李勇张宇清 ' 0 * 孙英贤陶军 * ** 杨新春李建平高平进 *' * 祝之明赵洛沙吴海英 ' 张丽 0 孙宁玲指导专家刘力生 ' 吴兆苏 2 王继光 ** *+ 黄峻霍勇赵连友上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所上海 **+* 广东省人民医院 ' 中国医学科学院阜外医院大连医科大学附属第一医院 + 北京医院 & 四川大学华西医院 2 首都医科大学附属北京安贞医院, 河南省人民医院 0 中国人民解放军总医院北京大学人民医院北京协和医院 * 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ' 福建医科大学附属第一医院南京医科大学第一附属医院 + 西安交通大学第一附属医院 & 新疆维吾尔自治区人民医院 2 河北省人民医院, 复旦大学附属华山医院 0 中国医科大学附属第一医院 * 中山大学附属第一医院 * 北京朝阳医院 ** 北京大学第一医院 *' 第三军医大学大坪医院 * 郑州大学第一附属医院 *+ 第四军医大学唐都医院共识肾上腺素受体阻滞剂阻滞剂自 * 世纪 & 年代以来已广泛用于防治心血管病在高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病心力衰竭心律失常及 * 心肌病等的治疗中发挥着极其重要的作用阻滞剂是治疗高血压的五大类药物之一疗效肯定但 ' 自 *+ 年起因受到某些荟萃分析和英国修改高血压指南的影响阻滞剂的临床价值受到质疑使临床医生对其在无合并症高血压患者中的长期使用产生了顾虑近年来国内外几部重要的高血压指南陆续更新一些新的循证和荟萃分析比较了各类降压药物的降压疗效及对心脑血管事件的影响基于此本共识专家组经反复讨论获得一致性意见并撰写阻滞剂在高血压临床应用的中国专家共识旨在推动阻滞剂在我国高血压患者中的合理应用阻滞剂在中国应用的现状指南推荐 * 及 *, 年中国高血压防治指 +& 南推荐常用降压药物包括钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 %$%%%#$%%; %" $#< 血管紧张素受体拮抗剂 %$%%# -$#!9#8 利尿剂及阻滞剂这五大类降压药均可作为初始和维持用药并应根据患者的危险因素亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用进行个体化治疗阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常冠心病慢性心力衰竭交感神经活性通信作者孙宁玲!%%!*&'%$ 施仲伟冯颖青并列第一作者增高以及高动力状态的高血压患者阻滞剂临床应用不足阻滞剂在中国高血压患者中的整体使用率较低 *2 年 ' 月 * 年 * 月我国, 个省在基层医院接受抗高血压药治疗的 0*'*+ 例患者中阻滞剂的单独使用率为 22 与其他降压药联合使用率为 2 * 年我国 *0 个城市门诊初次诊断高血压患者的用药调查显示阻滞剂使用率为, 在使用单一降压药物的患者中阻滞剂使用率仅为 &2, ** 年月 *+ 年 * 月针对全国范围内高血压患者 +02 例的调查数据显示阻滞剂使用率在城市居民中为 '0 在乡村居民中为 & 远低于钙拮抗剂 0 <8 及利尿剂的使用率一项在全国 * 个区县开展的抽样调查也显示高血压患者的阻滞剂使用率低于其他四类降压药而且存在地区差异东部中部及西部地区的阻滞剂使用率分别为 0& 2 及 + 冠心病医疗结果评价和临床转化研究 $" "%-$%$%$#!$ %$.#%$"% 数据库采集我国 ' 个省市自治区 2',,,& 例 '+2+ 岁社区居民的资料在其中接受降压药治疗的高血压患者中阻滞剂使用率最低阻滞剂在高血压患者中使用率较低的原因主要是基层医师担忧阻滞剂会导致心动过缓房室传导阻滞糖脂代谢异常及支气管痉挛等不良事件此外国外一些荟萃分析结果和指南修订内容也影响了临床医师的处方用药

2 +2 阻滞剂的降压疗效循证证据及应用观点阻滞剂治疗高血压的理论依据阻滞剂的降压作用与其减慢心率降低心排血量抑制肾素释放和血管紧张素的产生阻断突触前受体从而减少交感神经末梢释放去甲肾上腺素降低中枢缩血管活性减少静脉回流减弱运动和应激时儿茶酚胺释放引起 * 的升压反应等作用有关从机制上看阻滞剂更适用于高交感兴奋的高血压患者同时由于阻滞剂还通过降低交感神经张力预防儿茶酚胺的心脏毒性作用减少心肌氧需求改善心肌能量代谢减轻心肌氧化应激稳定斑块及提高心室颤动阈值等多种机制发挥抗心肌缺血抗心律失常改善心肌重构改善左心室功能及预防猝死等心血管保护作用因此阻滞剂还特别适用于高血压伴冠心病或心力衰竭的患者阻滞剂治疗高血压的循证医学证据 ** 短期降压疗效研究抗高血压治疗的临床获 ' 益主要来自于降低血压本身而阻滞剂降低血压的疗效与其他类别降压药物相似早期一项纳入 *0* 例高血压患者的单药降压治疗研究显示地尔硫艹卓氢氯噻嗪哌唑嗪卡托普利可乐定及阿替洛尔的舒张压达标率 0 / /6''9 分别为 2*++++&* 及 & *' 年发表的对 '+ 项随机双盲临床试验进行的荟萃分析显示标准剂量的噻嗪类利尿剂阻滞剂钙拮抗剂 < 及 8 分别能使收缩压平均降低,, 0*,,,+ 及 ' / 舒张压平均降低 &2+02 及 +2 / + 由此可见在常用的五类降压药中阻滞剂的总体降压效果不逊于任何一类其他药物在中青年高血压患者中阻滞剂的降压疗效有可能优于其他类别降压药例如在一项对 **+ 岁高血压患者的开放交叉研究中每例患者按不同顺序接受赖诺普利比索洛尔硝苯地平控释片及氢氯噻嗪氨苯蝶啶复合片进行交叉治疗各个月结果发现 < 和阻滞剂的降压幅度均显著超过钙拮抗剂和 & 利尿剂在高血压药物反应性分子遗传学研究中 '+& 岁的白人男性高血压患者按随机交叉方法先后接受比索洛尔 + 氨氯地平 + 氢氯噻嗪 *+ 及氯沙坦 + 治疗各周种药物的 *" 平均血压下降幅度分别为,2++* 及 0& / 2 另一项随机双盲交叉研究纳入, &+ 岁的高血压患者与氨氯地平相比美托洛尔缓释片每日次能更显著地降低患者 *" 平均舒张压和, 晨峰血压近几十年我国开展了数百项高血压患者使用阻滞剂的临床研究但多数为小样本的单中心研究仅有的几项在无合并症的高血压人群中采用诊室血压测量方法进行的多中心临床试验结果显示阻滞剂有显著的降压疗效表表阻滞剂中国人群降压疗效研究研究病例数治疗时间周药物剂量及用法平均血压 / 治疗前治疗后卡维地洛与拉贝洛尔治疗轻中度高血压 '00 例的比较 0 '00 卡维地洛 ** 次 +',00, '2',2, 拉贝洛尔 +* 次 +&,+ &'0+ ' 种国产降压药治疗高血压的多中心研究 * 卡维地洛片治疗轻中度原发性高血压的临床疗效多中心随机单盲平行对照研究 * 比索洛尔 + 次 0+& *&,& * 卡维地洛次 +*,00 ''0,+* 拉贝洛尔 +*+* 次 +*'00, '+0,&, 比索洛尔与美托洛尔治疗高血压病疗效的对比研究 ** **, 比索洛尔 *+2+ 次 +*00,* '+,** 美托洛尔 *+2+* 次 0*02, '+,0 卡维地洛与美托洛尔治疗原发性轻中度高血压多中心临床 0, 卡维地洛 ** 次 +'+ '*+,&& 研究 *' 美托洛尔 *++* 次 +200 '++,&2 盐酸阿罗洛尔对中青年高血压的降压疗效 * *22 阿罗洛尔 ++* 次 0202& '+,+& 美托洛尔 *+'2+* 次 ++0, ',,,, 盐酸奈必洛尔片治疗轻中度原发性高血压有效性 '+ * 奈必洛尔 + 次 +0,& ',&,+, 及安全性 *+ 比索洛尔 + 次 +0,* ',2,&* *** 长期治疗预后研究关于阻滞剂的临床效益仍存在争论在早年以安慰剂作为对照的大型随机临床试验中阻滞剂部分试验中的患者可选用利尿剂对主要心血管事件脑卒中心肌梗死或心血管病死亡和全因死亡率的影响因试验不同而有所不同表 *

3 +, 表阻滞剂治疗高血压的安慰剂对照随机临床试验试验例数治疗组对照组随访时间主要结果瑞典老年高血压试验 *& &*2 美托洛尔阿替洛尔吲哚洛尔或复方阿米洛利安慰剂 *+ 个月主要心血管事件死亡心肌梗死或脑卒中 5 总死亡率 5' 英国医学研究委员会轻度高血压试验 8 *2 未降低 2'+ 普萘洛尔或苄氟噻嗪安慰剂 ++ 年脑卒中 5+ 冠心病事件和全因死亡率国际前瞻性高血压一级预防研究 </ *, &'+2 氧烯洛尔安慰剂 '+ 年脑卒中心肌梗死全因死亡率均未降低英国医学研究委员会老年高血压治疗试验 8!# *0 '0& 阿替洛尔安慰剂 +, 年冠心病事件心血管病死亡率及全因死亡率均增高在以活性药物为对照的随机临床试验中多数研究结果显示阻滞剂部分试验中的患者可选用利尿剂与其他降压药的临床疗效相同但是在两项阿替洛尔的研究中与氯沙坦或氨氯地平相比阿替洛尔的主要心血管事件发生率显著增高表 ' 由此提示阻滞剂之间对心脑血管事件的预后影响可能存在异质性美托洛尔等阻滞剂与阿替洛尔是不同的表阻滞剂治疗高血压的活性药物对照随机临床试验 5*2 试验例数治疗组对照组随访时间年主要结果美托洛尔高血压患者动脉粥样 '*' 美托洛尔利尿剂 & 全因死亡率 5**6*, 心血管病死亡率硬化预防试验 /@ ' 6* 冠心病事件 5*6 瑞典老年高血压患者第二次试验 && 阿替洛尔美托洛尔吲 < 或 + 脑卒中心肌梗死心血管病死亡率及全因死亡率差异 * ' 哚洛尔或复方阿米洛利钙拮抗剂无统计学意义卡托普利预防研究 '* 0,+ 阿替洛尔美托洛尔氢氯噻嗪或苄氟噻嗪卡托普利 & 主要心血管事件脑卒中心肌梗死或心血管病死亡发生率相似艹北欧地尔硫卓研究 48)< '',, 阻滞剂或利尿剂艹地尔硫卓 + 主要心血管事件脑卒中心肌梗死或心血管病死亡发生率相似氯沙坦干预降低终点事件研究 <A ' B'6* 脑卒中 B*+6 00' 阿替洛尔氯沙坦, 主要心血管事件脑卒中心肌梗死或心血管病死亡盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点 0*+2 阿替洛尔氨氯地平 ++ 脑卒中 B*'6' 心血管病死亡率 B* 试验降压分支 '+ 6 全因死亡率 B6+ 注 < 血管紧张素转换酶抑制剂 **' 阻滞剂降压效益的荟萃分析 %"! 等 ' 的荟萃分析给阻滞剂带来了很大的负面影响该荟萃分析纳入 ' 项研究共 +0+ 例高血压患者结果显示与其他类别降压药物相比阻滞剂主要是阿替洛尔显著增加脑卒中风险 B&60 还倾向于增高全因死亡率 B'6 但是更大样本的荟萃分析显示了不同的结果例如 "% '& 等对 * 项试验共 +, 例高血压患者的荟萃分析发现与其他降压药物相比阻滞剂能同等程度地降低年轻患者的主要心血管事件发生率但增加老年无合并症高血压患者的主要心血管事件发生率 '2 等的荟萃分析纳入 2 项随机对照试验共 & 例高血压患者结果显示五大类降压药物有相似的预防冠心病和脑卒中的效果 "-! ', 等对 ++ 项随机对照试验共 0+*&2 例高血压患者的荟萃分析发现与安慰剂相比阻滞剂显著降低高血压患者脑卒中心力衰竭及主要心血管事件的发生率降压治疗试验者协作组!-##!#% $#$%$$#!$!!#$% 的荟萃分析为前瞻性设计并基于全部患者的原始数据因此质量很高其结果也显示无论年轻 &+ 岁或老年 &+ 岁高血压患者接受阻滞剂治疗时的主要心血管事件发生率与接受 < 或钙拮抗剂治疗时均无 '0 显著差异阻滞剂在高血压治疗中的应用观点 *' 各国高血压指南在阻滞剂能否作为一线降压药物的问题上仍存在明显分歧美国英国及日本 * 的高血压指南认为阻滞剂不是一线降压药其主要依据是阻滞剂以阿替洛尔为代表缺乏心血管保护作用而且氯沙坦干预降低高血压终点事件研究!#$% %$#%$%.#%-%$#$% %" -#$%%$<A 和盎格鲁斯堪的那维亚心脏

4 +0 终点试验降压分支 %!%%%#$ $#!! -##!#% # $ 证实阿替洛尔的疗效显著劣于氯沙坦和氨氯地平表 ' 反之欧洲加拿大及我国的高血 +&' 压指南仍然认为五大类药物均是一线降压药物其主要依据是五大类药物均能有效降低血压与安慰剂相比五大类药物均能有效预防心血管事件在同等降压水平五大类药物降低心血管事件发生率和死亡率的效益基本相同新近的荟萃分析仍 ' 然支持上述三条结论 *'* 各国指南在阻滞剂具有某些优先适应证的问题上观点一致指南认可的阻滞剂优先使用的适应证包括高血压合并心力衰竭心绞痛心肌梗死病史胸主动脉疾病心房颤动或其他快速性室上性心律失常交感神经活性增高高动力状态孕妇或准备怀 +& 孕的女性对于这些患者应优先选用或联合使用阻滞剂 *'' 中国高血压指南推荐阻滞剂是联合治疗时的常用药物之一在无上述优先适应证的一般高血压患者中当前欧洲优选联合治疗方案是肾素血管紧张素系统 #%%%$%%$8 阻断剂与钙拮抗剂或利尿剂联合中国高血压指南在联合治疗方案中也推荐阻滞剂联合钙拮抗剂在难治性高血压治疗中阻滞剂亦是联合治疗的常用药物之一 *' 阻滞剂用于不同年龄患者时疗效不尽相同荟萃分析显示在一般的高血压人群中阻滞剂主要适用于中青年患者而在老年患者中其临床疗效不 '&+ 如其他类别降压药物因此无合并症的老年高血压患者一般不首选阻滞剂 *'+ 阻滞剂具有异质性不同药物的药代动力学药效学特性以及临床效益差别较大 *& 随机对照试验和荟萃分析均发现水溶性的阿替洛尔缺乏心 2, 血管保护作用可能与其不能有效抑制交感活性 0 不能降低中心动脉压每天一次服用时不能有效控制 *" 血压有关因此阿替洛尔不是阻滞剂的代表性药物其循证结果不能外延至所有阻滞剂与阿替洛尔不同美托洛尔比索洛尔及卡维地洛在高血压冠心病及心力衰竭患者中的临床疗效已被多项随 ++ 机对照试验证实阿罗洛尔的降压疗效和安全性 ++ 也有诸多的研究证据支持 *'& 阻滞剂与其他降压药物一样也存在不良反应应当给予高度重视阻滞剂的常见不良反应包括疲乏心动过缓房室传导阻滞支气管痉挛及糖脂代谢异常等二至三度房室传导阻滞和哮喘患者禁用阻滞剂长期应用者不能突然停药以免引起血压反跳性升高心动过速头痛焦虑及心绞痛恶化等撤药综合征表现 *'2 阻滞剂是高血压患者控制心率的最常用药物 *& 年和 *& 年欧洲高血压学会先后两次就心率增快的高血压患者的血压与心率管理问题发表专家 +&+2 共识及科学声明 *2 年我国也发表了高血压患者心率管理中国专家共识 +, 近年来高血压患者的心率增快现象受到重视因为有越来越多的证据提示心率增快很可能是一个重要的心血管病危险因素高血压患者常有心率增快 * 年对我国 * 个城市 +**0 例高血压患者的横断面调查显示高血压患者的平均静息心率为 2&& 次 %',* 的无合并症高血压患者心率, 次 % +0 交感神经系统过度激活是高血压主要发病机制之一而心 & 率快慢常作为评估交感活性的简易临床指标动物实验和人群纵向队列研究结果都显示心率增快伴随着血压升高并可直接损伤动脉心脏和其他靶器官已有 * 项研究评价高血压患者静息心率与心血管事件或死亡率的关系其中项研究显示心率 +, 与不良预后呈阳性相关因此从流行病学角度来看可以将心率增快视为独立的心血管病危险因素 *, 年欧洲高血压指南已将静息心率, 次 % 列 ' 为高血压患者心血管病事件的危险因素之一而阻滞剂是临床上最常用的减慢心率药物也是高血压心率管理最重要的药物阻滞剂的分类和常用药物阻滞剂的结构与儿茶酚胺相似故能选择性地结合肾上腺素能受体受体竞争性和可逆性地拮抗内源性受体刺激物去甲肾上腺素和肾上腺素 * 对不同器官的作用受体有 * ' 受体 ' 种亚型分布在不同组织和器官产生不同的生理效应人体交感神经活性主要由和受体介导根据对受 * 体的选择性不同将阻滞剂分为非选择性阻滞剂同时阻断和受体选择性 * 阻滞剂及有周围血 *& 管扩张作用的阻滞剂三类几种常用阻滞剂的药理特性及用法见表阻滞剂治疗高血压及高血压相关疾病的临床应用无合并症的高血压患者既往流行病学调查资料显示心率增快是导致高血压患者心血管事件增加的独立危险因素因此在有效控制血压的基础上还需重视心率管理我国的专家共识建议高血压患者应该在强调血压达标的基础上兼顾心率增快的治疗建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率, 次 %*" 动态心率 2+ 次 % 阻滞剂作为五大类一线降压药之一尤其适用

5 +* 于有心率增快等交感活性增高表现的无合并症的高血压患者图在血压未达标的高血压患者中阻滞剂联合长效钙拮抗剂是优选的联合方案之一钙拮抗剂扩张血管可抵消阻滞剂的缩血管作用而阻滞剂减慢心率作用可对抗钙拮抗剂反射性交感兴奋引起的心率增加两者联合是 * 及 *, 版中国高血压防治指南推荐的优化联合对于有阻滞剂治疗适应证的患者推荐优先使用选择性阻滞剂或有血管扩张作用的阻滞剂不能耐受阻滞剂或非交感激活的心率增快的患者可考虑使用缓释的非二氢吡啶类钙 +, 拮抗剂表常用阻滞剂的药理学特点及用法阻滞剂分类溶解性周围血管扩张半衰期 " 主要清除脏器每日口服剂量普萘洛尔非选择性阻滞剂脂溶性 5 *' 肝肾 '*' 次阿替洛尔选择性阻滞剂水溶性 5 &2 肾 &*+* 次比索洛尔选择性阻滞剂脂溶性 5 * 肝肾 *+ 次美托洛尔选择性阻滞剂脂溶性 5 ' 肝平片 *+* 次缓释片 *'2+0 次奈必洛尔选择性阻滞剂脂溶性 B *0 肝肾 *+ 次卡维地洛和阻滞剂脂溶性 B & 肝 &*++* 次阿罗洛尔和阻滞剂脂溶性 B * 肝肾 ++* 次拉贝洛尔和阻滞剂脂溶性 B &, 轻度肝肾 *' 次不宜首选阻滞剂的高血压人群包括老年人和糖脂代谢异常者高血压治疗中不建议大剂量阻滞剂与大剂量利尿剂联合无合并症的高血压患者不推荐阻滞剂与 < 或 8 联合同时注意阻滞剂的禁忌证建议参考药品说明书图无合并症高血压患者使用阻滞剂的建议流程有合并症的高血压患者 * 高血压合并冠心病在慢性稳定型心绞痛患者中尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究评估阻滞剂对预后的影响荟萃分析显示心肌梗死后患者长期服 &* 用阻滞剂能显著降低全因死亡率因此国内外冠心病指南均指出阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物尤其对于合并心绞痛心肌梗死及心力衰竭的患者例如中国急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 &' 及中国非段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 & 均有如下推荐无禁忌证的急性冠状动脉综合征患者应于发病后 *" 内常规口服阻滞剂并建议持续长期使用对于高血压合并冠心病患者在控制血压的同时争取减慢静息心率至 ++& 次 % 图 * 慢性稳定型心绞痛患者使用阻滞剂后要求静息心率降至 ++& 次 % 严重心绞痛患者如无心动过缓症状心率可降至 + 次 % &+&& ** 高血压合并左心室射血分数保留的心力衰竭 "#$.!# $" -## $%.#$% /A-A 阻滞剂有减慢心率进而改善左心室充盈尤其是运动时的左心室充盈降低心肌耗氧量及逆转左心室肥厚的作用特别是与 < 联合应用能有效预防心力衰竭的发生和发展荟萃分析显示在 + 项观察性研究中阻滞剂显著降低 /A-A 患者的全因死亡率但在 * 项随机对照试验中阻滞剂未能降 &2 低 /A-A 患者的死亡率或住院率 /A-A 的最佳治疗方案目前尚未确定但鉴于控制高血压对心力衰竭患者有利本共识建议阻滞剂可作为高血压合并 /A-A 患者常用的治疗药物 *' 高血压合并左心室射血分数降低的心力衰竭 "#$.!#$"#$%.#$%/A#A 大型临床试验显示使用阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片比索洛尔卡维地洛可降低死亡率 ' '+ 降低心脏猝死率提示阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况延缓疾病进

6 +* 展降低住院率和全因死亡率 ++' 本共识建议所有病情相对稳定的 /A#A 患者均应使用阻滞剂除非有禁忌证或不能耐受推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片比索洛尔或卡维地洛起始剂量宜小每隔 * 周剂量递增次滴定的剂量及过程需个体化阻滞剂的目标剂量为琥珀酸美托洛尔缓释片 *+0 次比索洛尔次卡维地洛 *++ * 次静息心 &, 率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一静息心率降至 & 次 % 左右的剂量是阻滞剂应用的目标 &0 剂量或最大耐受剂量图 * 图高血压合并冠心病和射血分数降低的心力衰竭 /A#A 患者使用阻滞剂的建议流程 * 高血压合并心房颤动高血压是导致心房颤动的重要危险因素之一阵发性持续性及持久性心房颤动患者均可采用阻滞剂来控制心室率无症状或左心室功能正常的心房颤动患者心室率控制目标为静息心率 0 次 % 对于需要紧急控制心室率的不伴预激综合征的急诊心房颤动患者推荐静脉应用艾司洛尔或美托洛尔 *+ 高血压合并主动脉夹层高血压是发生主动脉夹层的主要危险因素之一主动脉夹层常病情凶险需要紧急处理无论患者是否手术均应严格控制血压以防夹层血肿延展甚或破裂主动脉夹层患者的收缩压控制目标为 * / 心率目标为 & 次 % 或将血压和心率控制在患者能耐受的最低水平 2 对于血压中重度升高合并主动夹层患者临床常用的治疗方案之一是联合应用阻滞剂与硝普钠硝普钠降压效果可靠且起效迅速也有研究显示静脉用尼卡地平对动脉夹层的快速降压有较好作用但这两种降压药均可反射性加快心率因此联合应用阻滞剂可协同降压并控制心率美托洛尔是常用药物之一初始治疗可用美托洛尔 *++ 缓慢静脉注射必要时可于 +% 后重复用药以确保血压和心率达标也可使用艾司洛尔或拉贝洛尔艾司洛尔有更高的受体选择性且半衰期极短尤其适用于伴有支气管哮喘或外周动脉疾病患者主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率确保达标阻滞剂是首选的降压药其他临床情况下阻滞剂的应用 ' 妊娠高血压拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物用法 ++ 口服 ' 次静脉注射初始剂量为 *% 后如未有效降压则剂量加倍最大单次剂量为, 直至血压被控制每天最大总剂量为 ** 静脉滴注 + 加入 + 葡萄糖溶液 *++ 根据血压调整滴 2 速血压稳定后改为口服其他阻滞剂如美托洛尔或卡维地洛必要时也可口服但禁止使用阿替 2* 洛尔 '* 高血压合并慢性阻塞性肺疾病慢阻肺一项慢阻肺合并高血压患者采用单一降压药物治疗的队列研究发现阻滞剂能显著降低全因死亡率优于其 2' 他类别降压药还有研究发现阻滞剂可显著降 22+ 低慢阻肺急性加重患者的病死率这提示阻滞剂对慢阻肺患者可能具有心肺双重保护作用在高血压伴慢阻肺患者需要阻滞剂治疗时应使用选择性受体阻滞剂比索洛尔治疗心功能不全研究 # %.%-#!!$<<) 结果表明在老年慢阻肺患者中比索洛尔可以增加第一秒用 2& 力呼气量改善肺功能且无明显的不良反应发生但哮喘患者禁用任何阻滞剂 '' 围术期高血压阻滞剂曾广泛用于非心脏手术患者的围术期其目的是预防心肌缺血和减少手术后心血管事件然而近年有研究者提出阻滞剂 22 反而增加心血管事件我国专家组仔细复习相关文献后认为在这一领域中迄今尚缺乏高质量的随机对照研究并提出以下五点建议非心脏手术的患者围术期起始阻滞剂治疗不属常规应按个体化原则在仔细权衡获益风险之后做出临床决策因心绞痛冠心病心力衰竭有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用阻滞剂的患者围术期应继续使用阻滞剂冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者如尚未使用阻滞剂在择期血管手术前可考虑根据心率和血压滴定使用阻滞剂并注意剂量调整择期手术患者如考虑阻滞剂治疗应于术前至少 * 争取周起始从较小剂量开始按心率和

7 +** 血压滴定剂量和逐步上调剂量围术期的目标心率为 &, 次 % 同时收缩压 / 术后继续应用不推荐术前短时间内不经滴定而直接起始大 2, 剂量阻滞剂治疗临床建议中国高血压防治指南 *, 版确认包括阻滞剂在内的五大类药物均为一线降压药物在同等程度降低血压的情况下五大类药物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同阻滞剂尤其适用于高血压伴心房颤动合并快速心室率其他快速性室上性心律失常冠心病慢性心力衰竭交感神经活性增高以及高动力状态的患者这些高血压患者可首选或联合使用阻滞剂从血压达标的角度阻滞剂联合钙拮抗剂是常用的方案阻滞剂在不同年龄患者中疗效不同阻滞剂主要适用于高交感神经活性的中青年高血压人群不建议作为年龄 & 岁老年无合并症高血压患者的常规一线降压药物无合并症高血压伴静息心率, 次 %*" 动态心率 2+ 次 % 或家庭自测静息心率 2+ 次 % 的患者无阻滞剂治疗禁忌证时推荐使用选择性阻滞剂以控制心率但应注意严重乏力房室传导阻滞及支气管痉挛等不良反应阻滞剂禁用于病态窦房结综合征二或三度房室传导阻滞哮喘的患者慎用于运动员外周血管病代谢综合征或糖代谢异常的患者阻滞剂防治心脑血管疾病的临床疗效存在异质性阿替洛尔的临床疗效较差美托洛尔比索洛尔及卡维地洛在高血压冠心病及心力衰竭患者中的临床效益在多项随机对照试验中均已得到证实阿罗洛尔的降压疗效和安全性也有较多研究证据支持阻滞剂临床应用的其他重要关注点高度选择性阻滞剂用于无哮喘慢阻肺患者是安全的对因冠心病心力衰竭有症状心律失常或高血压等正在使用阻滞剂的围术期患者突然撤药会增加风险应继续使用阻滞剂拉贝洛尔是妊娠期高血压的推荐药物阻滞剂是主动脉夹层患者首选的降压药物应尽快将血压和心率控制在患者能耐受的目标水平小结交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一阻滞剂是临床广泛使用的降压药物在降低血压的同时具有明确的心血管保护作用可作为高血压患者降压治疗的初始和维持用药阻滞剂尤其适用于伴交感神经活性增高伴高动力状态快速性心律失常冠心病或慢性心力衰竭的高血压患者对于不同阻滞剂以选择性阻滞剂如比索洛尔和美托洛尔以及兼有血管扩张作用的阻滞剂如卡维地洛阿罗洛尔或奈必洛尔作为优先选择对使用阻滞剂治疗后血压未达标者可联合长效钙拮抗剂这两者的联合在降压方面有机制的合理性和作用的有效性是 *, 年中国高血压防治指南推荐的联合方案之一阻滞剂联合 < 或 8 适用于高血压合并冠心病或心力衰竭患者并应将阻滞剂用至上述指南推荐的目标心率或目标剂量对各类高血压患者进行降压治疗时应关注心率变化对心率明显增快者降压方案中应包括一种阻滞剂鉴于阻滞剂有确切的降压疗效和明确的心血管保护作用因此可以作为中国高血压患者降压治疗的基本药物之一参考文献 C-;%C%3# ##3$!-#$% %%$% $#%##-$#!9#3# /#$3**++''&* * 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 3 中华心血管病杂志 *0'2'0+*0 '%"! /#!#!%"!$!9# #%.#$" %$"$#$%$.-##"-#$%% $%!3%$*+'&&00&++++' #4"-#$%%!%.#$"4$%!<%$$$.#/!$"%!%!!%%$"#$" /-#$%% $338%%%$%%!$#%$*&2*& &' + 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南 * 3 中华高血压杂志 *0,22' & 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟中国中华医学会心血管病学分会等中国高血压防治指南 *, 年修订版 3 中国心血管杂志 *0**+& 2%D%E"%D$!/-#$%%%$#!%%$ "!$"%$## "%%!.%$"-#$%# $#$%$-$#%33/-#$%**2**+**+0, 贾贡献余金明林凡礼等中国二级以上医院门诊初次诊断为高血压患者用药调查 3 中华高血压杂志 *'*02'22 0%D"%DD"%$!$$."-#$%% %" %#!$.#$""%"-#$%%#**5*+3 #!$%*,'2***'*'+& 聂静雨张林峰陈祚等社区人群中高血压患者的用药情况分析 3 中华高血压杂志 *2*+0+&0& 3@%E$!#!%#%$#$%$ %%$#!."-#$%% %"%$.#2!%!$ %--!$%#%%$"%!%# %#$3%$*2'0**+0*++, *A#"% /$#%##-$#!9# %"-#$%%!%!3##)*&+0'*2*+* '%A#84#9;$!*'/!%.#$" %%$.#$#!"-#$%%$"$9.#.# $"%%$.#$#!"-#$%%.$"#-%$./-#$%% /%.$"#-%$.#! 33/-#$%*''2*,'+2

8 +*' $#%38)3"% )-#$%$.$#%.#%!#$"#-."-#$%%$8.# %% $)-#$%$.$#%.#-#$$ #-%%$"-#$%%$3 3 /-#$%00+, *,00* + 8!43##3$!(!.! %$%$#$%$$"!-##!#%#%!. '+#%$#!33*''*&2*2 &)9#%3/%#% )" 3$!-$$%. %$"-#$%$#$%$###$$%..# #!3%$000'+'0&0*,*' 2%#/%%!/%!#%%3$!# $#$$-#$#.$"%$"-#$%.$.!- %-#!!"#"!#$";%!#$% % %#!$.# $"#%;!!%## 48 $ 33/-#$%*,*&&*+*+&, "$ #"%%$!.$.$-#!! %$$%#!!-%!$%$"! -##"#$#$%$"#$-##-#$ %-$%$ $""-#$%%33/-#$%*,*+'2,', 0 郭冀珍邵剑华潘其兴等卡维地洛与拉贝洛尔治疗轻中度高血压病 '00 例的比较 3 中国新药与临床杂志 *0*,, * 刘国树李鸣凤石湘芸等三种国产降压药治疗高血压的多中心研究 3 中华内科杂志 **2++* * 姜红谢晋湘刘力生等卡维地洛片治疗轻中度原发性高血压的临床疗效多中心随机单盲平行对照研究 3 中国医药导刊 **+'&,'2 ** 临床治疗协作组比索洛尔与美托洛尔治疗高血压病疗效的对比研究 3 高血压杂志 *''' *' 赵秀丽胡大一孙宁玲等卡维地洛与美托洛尔治疗原发性轻中度高血压的多中心临床研究 3 高血压杂志 *&' '& * 党爱民刘国仗蔡? 绳盐酸阿罗洛尔对中青年高血压的降压疗效 3 中华高血压杂志 *0*&'&& *+ 荆珊陈源源孙宁玲等盐酸奈必洛尔片治疗轻中度原发性高血压有效性及安全性 3 中国临床药理学杂志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

9 +* &8%#.!9/8)%%%$!#$%$. "-#$%% %$"-#%$%%%%$.""#$ %$.$$%$.#$"#% /#$ $%%!.#""!-####"%$"%!%!%!#!%-!%-#%$%3#! $%*2+**2&*2,, 2 施仲伟阿替洛尔的心脏保护作用缺乏证据 3 中华医学杂志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施仲伟冯颖青林金秀等高血压患者心率管理中国专家共识 3 中国医学前沿杂志电子版 *20,*0'& +0 孙宁玲霍勇黄峻中国高血压患者心率现状调查 3 中华高血压杂志 *+*'0'0'0 &# (!$ #$%# $!/#$#$#9#. -$"$$$33/-#$%0,,&&'+&'0 &#$ 8$#%##-$#!9 %"#%"#$.!#3#!$%*+++,+&0 &*$!#$#83(!8.$.$!9% #$!$%""#9%!#9-$%$.$##! %.#$%34%!300,''0,,002 &' 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 3 中华心血管病杂志 *+'+','0' & 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会非段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 *&3 中华心血管病杂志 *2++'+0'2& &+ 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南 3 中华心血管病杂志 *2 '+'0+*& && 国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会冠心病合理用药指南第 * 版 3 中国医学前沿杂志电子版 *, &' &2" "$#$"#$!$!9# %"#$.!#$"-##$%.#$%$%!3/#$ A!8*+**0'* &, 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南 *3 中华心血管病杂志 * **0,** &0 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南 *,3 中华心血管病杂志 *,&2&2,0 2/#$;9A9#9%3$!*A/ 8<<8(!%.#$" %%%%$.-$%$$"$"##$ #-#$.$"#%!.#!.%$%# %/#$$%$9.#%-#$!%#% $%.#"####%!.8! #%$#9$%$.#!#% $"!$$.##!# %#-"%<% $#%$%$.<%$#%$%!8!$." ##%%$.#(!#%33! #!*++*2*0 2 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病诊治指南 *+3 中华妇产科杂志 *++2* 2*, 2*/!-#%)%#8%%!8$!?.$%.##!##%-#%%3$$.$" #$#33!#!*02'+22& 2')/#%A%($!$!9#%!%$ $"#-.#"-#$%%%$"#9.#$!$%-$%$ $""#%$#$-!%#33* 2*0*+0' 2)#%.! 83"%%3$!?.$!9 #%$"#9.$" %"-$!-$%$$"$# $%.)3"#*,&'''+ 2+"#$-#$"<!#)/$!.$.$!9# %$#$%$."#%$#$-!%##$# -$"#$$33*'**+0 2&%9##)$!).#%$% -#!!%#!!%-$%$$""#%"#$.!#% "#%$#$-!%##%;$#!38 -#*+--!0 22# "%"% 3!)$!$%!.# #%%$#!$#!.!9$-#%$-#-#$ $" %%%###3/#$*&+&& 2, 中华医学会心血管病学分会非心脏手术患者围术期受体阻滞剂应用专家组非心脏手术患者围术期受体阻滞剂应用中国专家建议 3 中华心血管病杂志 **,0+,02 收稿日期 *0, 责任编辑陈小明

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2019 年第 11 卷第 4 期中国循证指南共识 29 DOI : /YXQY β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟 1, 冯颖青 2, 王增武 3, 姜一农 4, 刘蔚 5, 陈晓平 6, 程文立 7, 王浩 8,

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2019 年第 11 卷第 4 期中国循证指南共识 29 DOI : /YXQY β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟 1, 冯颖青 2, 王增武 3, 姜一农 4, 刘蔚 5, 陈晓平 6, 程文立 7, 王浩 8, 中国循证指南共识 29 DOI :10.12037/YXQY.2019.04-06 β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟 1, 冯颖青 2, 王增武 3, 姜一农 4, 刘蔚 5, 陈晓平 6, 程文立 7, 王浩 8, 范利 9, 王鸿懿 10, 严晓伟 11, 卢永昕 12, 陈源源 10, 谢良地 13, 卢新政 14, 牟建军 15, 李南方 16, 林金秀 13, 初少莉 1,

+ & 中华高血压杂志 * 0 年 & 月第 *2 卷第 & 期 "%3/ -#$% 3 %* 0(! *24 & 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识 施仲伟 冯颖青 * 王增武 ' 姜一农 刘蔚 + 陈晓平 & 程文立 2 王浩, 范利 0 * ' + 王鸿懿 严晓伟 卢永昕 陈源源 谢良地 卢新

+ & 中华高血压杂志 * 0 年 & 月第 2 卷第 & 期 "%3/ -#$% 3 % 0(! 24 & 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识施仲伟冯颖青王增武 ' 姜一农刘蔚 + 陈晓平 & 程文立 2 王浩, 范利 0 * ' + 王鸿懿严晓伟卢永昕陈源源谢良地卢新