中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 变较轻者若患者不存在交感神经兴奋症状同时其他心脑血管病代谢性危险因素较少若患者同时能够保持健康科学的生活方式者不建议常规应用对于合并缺血性脑卒中者若是存在颅内动脉粥样硬化较重者狭窄程度 " 不建议常规应用当

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几婞纹雍
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1 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! & 学术争鸣受体阻滞剂是否可以常规用于所有冠状动脉性心脏病患者郭艺芳河北省人民医院老年心脏科河北石家庄 "" 迟相林潍坊医学院附属文登中心医院神经内科山东文登众所周知受体阻滞剂能够抑制交感神经兴奋降低心率抑制心律失常的发生减少心肌耗氧量从而改善冠状动脉性心脏病冠心病患者的临床症状和生活质量降低死亡率一些国内外临床研究荟萃分析和指南也建议加强受体阻滞剂在高血压冠心病心力衰竭及心律失常等疾病中的应用这已成了共识但是共识也需要重新反思就如同受体阻滞剂是否可以继续作为一线降压药物近年来受到了质疑一样虽然受体阻滞剂具有上述有益作用但是需认识到其始动因素只有一个就是抑制交感神经兴奋其他作用都是该机制的直接或间接结果然而交感神经兴奋更常见于青年人而且常常是一种生理性反应随着年龄的增长交感神经兴奋逐渐呈现低下状态而一旦出现兴奋性增高多是病理性的心率是反映交感神经活性的简易和有效指标正常人一生中心率呈逐渐下降的趋势可以推测随着年龄增长副交感神经的兴奋性变化趋势应该和交感神经一致只有两者保持一个动态平衡机体才能有一个健康稳定的神经内分泌环境心率血压等指标才能维持正常因此心率增快有可能是交感神经绝对兴奋的结果也有可能是副交感神经抑制交感神经相对兴奋的结果同样冠心病心肌缺血可能是绝对缺血也可能是相对缺血也可能是两者共同存在受体阻滞剂能够改善相对缺血而难以改变绝对缺血状态如逆转动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄而相对缺血的状态也可以通过其他途径解决如应用硝酸酯类药物因此治疗高血压冠心病的关键问题不仅仅是抑制交感神经兴奋改善缺血更重要的是要重建平衡理论上无论冠心病还是脑卒中都是一种全身性代谢性疾病对于其危险因素和预后评测指标的干预如血压心率等都要考虑到机体能量代谢的需求要符合生物物理学规律否则无论何种规模的循证医学研究无论研究设计的如何周详其结论都经受不住时间的考验在临床观察中也发现大多数老年高血压脑供血不足状态冠心病脑卒中及心脑联合卒中稳定期患者心率并不快一般在 ""#" 次这提示其神经内分泌及心血管调节机制尚处于有序代偿阶段无需过多干预合并冠心病的脑卒中急性期患者若是没有严格适应证如心动过速心房颤动也不主张常规应用受体阻滞剂一方面是考虑到受体阻滞剂有可能通过血流动力学机制影响脑灌注增加脑卒中进展风险尤其是与体位因素有关的低灌注型分水岭脑梗死受体阻滞剂可能导致体位性低血压另一方面老年人受体功能下降本身也可能是生理性的常规并长期服用受体阻滞剂有可能导致受体敏感性非良性增加也就是说患者通过服用受体阻滞剂其心血管系统对外界变化的被动应对能力增加了但是主动应对能力却下降了一旦因一些原因如发现严重窦性心动过缓二度以上房室传导阻滞急性脑卒中导致吞咽功能障碍等导致无法继续服用受体阻滞剂就可能引起更严重的后果因此将受体阻滞剂常规应用于所有冠心病患者大有一刀切之嫌既没有充分的循证医学证据也无法个体化综合以上分析笔者建议对于冠心病患者在没有明确禁忌证的情况下若患者存在交感神经兴奋症状如静息心率次阵发性心动过速者可以常规应用若患者没有明显交感神经兴奋症状但是其心肌缺血临床症状较明显者或冠状动脉病变较重者如 % 支主要心外膜动脉至少有一处狭窄 " 或任何完全闭塞或存在广泛冠状动脉狭窄也可以常规应用若患者同时存在其他多种心脑血管病危险因素如肥胖糖尿病高血压高血脂症高尿酸等而又无法有效改变其生活方式者可以常规应用对于合并糖尿病神经系统变性疾病如帕金森病运动神经元病多系统萎缩一度房室传导阻滞长期服用抗精神病药品不明原因体位性低血压的冠心病患者若没有条件定期复查心电图不建议常规应用对于冠状动脉病

2 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 变较轻者若患者不存在交感神经兴奋症状同时其他心脑血管病代谢性危险因素较少若患者同时能够保持健康科学的生活方式者不建议常规应用对于合并缺血性脑卒中者若是存在颅内动脉粥样硬化较重者狭窄程度 " 不建议常规应用当然对于上述不建议常规应用的情况可以根据临床需要给予临时短期应用而对于适合常规应用的情况尽可能考虑应用长效缓释制剂且需要根据病情的发展变化及时调整或停用郑世杰莒南县人民医院内科山东莒南受体阻滞剂是冠心病治疗的基石类药物其治疗地位已得到举世公认受体阻滞剂通过抑制激活的交感神经系统从而减轻心脏负荷并延长冠状动脉舒张期充盈时间延缓动脉粥样硬化进展降低动脉粥样硬化斑块破裂的风险因而可以显著地改善冠心病患者的近期与远期预后现行的指南指出只要是没有禁忌证受体阻滞剂可以作为初始的基本的治疗冠心病的药物受体阻滞剂的临床应用要遵循现行指南原则规范化应用! 年中国急性段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南中指出在有以下情况时要暂缓使用受体阻滞剂有心力衰竭体征或低心排血量的依据存在心源性休克高危因素年龄 # 岁收缩压! %%8 心率次或窦性心律心率次及急性段抬高型心肌梗死发作较久者 7 间期! 二度以上房室传导阻滞活动性哮喘或反应性气道疾病在有以上临床情况下应用受体阻滞剂有可能使心功能恶化诱发心源性休克加重房室传导阻滞或诱发哮喘在其他国家或地区的诊疗指南中对于受体阻滞剂在冠心病使用中的注意事项或禁忌证基本同上述但在临床实践过程中有一些问题并不是一成不变的教条的如在一些特殊情况下受体阻滞剂如有明确的适应证可以根据患者的具体情况灵活运用使患者最大可能地在治疗中获益哮喘患者不宜使用受体阻滞剂但慢性阻塞性肺疾病并不是禁忌证慢性阻塞性肺疾病常合并冠心病可以应用选择性受体阻滞剂如美托洛尔比索洛尔等同样可以减少死亡率可以从小剂量开始缓慢逐渐加量如果哮喘患者确实需要应用受体阻滞剂可以在充分吸入糖皮质激素以及长效受体激动剂的治疗下选用选择性受体阻滞剂从而使患者在治疗中获益对于有严重窦性心动过缓或病态窦房结综合征二度以上房室传导阻滞的冠心脏患者确实需要使用受体阻滞剂的比如有其他使用受体阻滞剂的适应证并在应用受体阻滞剂后能使患者长期获益的也可以在心脏起搏器的基础之上应用受体阻滞剂冠心病合并慢性心力衰竭应用受体阻滞剂要在患者没有明显的水钠潴留时应用这是因为受体阻滞剂在短期内降低心肌的收缩功能在有明显水钠潴留时应用容易出现症状恶化存在明显水钠潴留的患者要先应用利尿剂减轻水钠潴留至干体质量或轻微水钠潴留状态在使用血管紧张素转换酶抑制剂 * < / )(+ 的基础上再从小剂量开始应用受体阻滞剂但现在的研究结果认为对于轻至中度水钠潴留的患者尤其是住院中可以进行密切观察的患者 )(+ 和或受体阻滞剂也可以与利尿剂同时使用并与醛固酮拮抗剂尽早形成金三角治疗使患者尽早获益如果心力衰竭用药后进一步恶化可以酌情减量或停用受体阻滞剂待病情稳定后在从小剂量开始继续应用受体阻滞剂冠心病常与代谢综合征糖尿病合并存在早期的研究显示受体阻滞剂的使用将对糖脂代谢有不良影响如增加新发糖尿病的风险掩盖低血糖症状加重血脂紊乱现代的研究提示不同类型的受体阻滞剂对于糖脂代谢的影响是不同的对糖脂代谢有不良影响的主要是传统受体阻滞剂如普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔等这可能与该类药物使肾上腺素能受体活性增强有关但具有血管扩张作用的受体阻滞剂可以同时阻断肾上腺素能受体从而对糖脂代谢具有改善作用如卡维地洛拉贝洛尔奈必洛尔等冠心病常合并外周血管疾病在此情况下使用受体阻滞剂后由于外周血管壁上的肾上腺素能受体失去了受体阻滞剂的拮抗从而出现血管收! 缩痉挛减少了局部组织的血供导致局部组织缺血加重使严重的外周血管疾病病情恶化然而对于伴有外周血管疾病的冠心病患者受体阻滞剂应用的获益更为重要因此可以选用具有血管扩张作用的受体阻滞剂或选择性受体阻滞剂以避免加重外周循环缺血近半个世纪以来受体阻滞剂在冠心病中的应用研究很多大量的研究证明了受体阻滞剂是冠心病治疗的核心药物具有无可替代的治疗作用但在临床应用过程要遵循现行指南原则少走弯路使患者尽早并最大可能获益林甲宜安徽省九成医院心内科安徽安庆自从 &! 年证实受体阻滞剂可有效治疗心绞

3 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 痛以来已半个世纪有余受体阻滞剂已成为心血管病的一类常用药物它是第一个被大型双盲对照临床试验证实具有心脏保护作用的药物有研究证实受体阻滞剂可在心血管事件链的多个靶点发挥有益作用延缓或阻断病情进展且受体阻滞剂已被证实可有效降低猝死发生率至今已有近百项大型临床研究结果公布但结论并非完全一致这可能由于受体阻滞剂具有明显的异质性不同受体阻滞剂对于不同亚型的肾上腺素能受体亲和力不同对同一受体产生的内在拟交感神经活性不同对受体的阻断能力不同以及药物溶解性和药理学特点不同所以不同的受体阻滞剂对心血管病治疗效应和安全性可存在很大差异高选择性受体阻滞剂不影响糖脂代谢如常规剂量比索洛尔很少引起糖脂代谢紊乱可用于糖尿病和血脂异常患者中小剂量比索洛尔一般不增加气道阻力可安全用于合并慢性支气管炎肺气肿的老年冠心病患者一个好的高度无基因多态性新型受体阻滞剂奈必洛尔是高选择性受体阻滞剂无内在拟交感神经活性和膜稳定性通过激活受体增强一氧化氮释放舒张外周血管改善冠 % 状动脉灌注增加左心室充盈对支气管及胰岛功能影响较小所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防段抬高的心肌梗死和非段抬高的急性冠状动脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用则出院前应再作评估尽量使用以改善预后应用受体阻滞剂的禁忌证有已有心力衰竭的临床表现如 ' 分级级伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良伴心源性休克风险包括 # 岁基础收缩压 - 心率次二三度房室传导阻滞总之受体阻滞剂是治疗心血管病的基石对无禁忌证的冠心病患者目前面临的最大挑战不是是否使用受体阻滞剂而是选择最佳的受体阻滞剂治疗方案随着新型受体阻滞剂的问世须不断深化对受体阻滞剂的认识和应用为患者带来更多的获益李国臣十堰市中西医结合医院神经内科湖北十堰尽管受体阻滞剂在治疗慢性心力衰竭心肌梗死后心绞痛以及心律失常等冠心病和降低病死率改善远期预后等方面有着非常重要的作用但对心动过缓房室传导阻滞肺源性疾病雷诺症肝肾功能异常以及高龄者存在诸多禁忌证所以不能作为常规用药另外由于存在初始用量和突然断药的负面影响加之此类药物特别是非选择性受体阻滞剂也伴随着其他不良反应如增加体质量致新发糖尿病使胆固醇更难控制性功能障碍而致依从性差和疲劳以及有国外研究报道受体阻滞剂可以增加脑卒中发生率所以个体化治疗原则仍是临床十分重要的内容同时也要了解受体阻滞剂之间的差异冠心病患者尽量选择受体阻滞剂如美托洛尔比索洛尔或新型同时拮抗和受体的阻滞剂如卡维地洛等以便更好地发挥作用金振刚钱桂华常熟市第五人民医院心内科江苏常熟受体阻滞剂对于冠心病从治疗指南到临床实践全部级推荐适用于下列情况稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死心肌梗死后的患者相对禁忌证患者也应积极考虑使用因为获益超过风险以及用于冠心病二级预防等可见受体阻滞剂的治疗适应证几乎涵盖了所有冠心病患者来自美国心脏病协会科学声明的循证医学证据全部类推荐 ) 级证据证实受体阻滞剂对于冠心病患者是既能改善症状又能改善预后的首选药物对于冠心病合并高血压患者为首选的降压药物此外受体阻滞剂也可扩展应用于有相对禁忌证的患者如有增加严重低血糖危险可能会增加胰岛素剂量加重外周循环恶化加重小气道阻塞等主要由受体介导的种种! 顾虑的患者现有的证据提示受体阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益超过其风险包括诱发非活动性轻度哮喘糖代谢异常加重外周血管疾病 7 间期! 和中度心力衰竭对于上述患者只要采用心脏选择性强的受体阻滞制剂并加强临床监测就可有效避免不良反应的发生受体阻滞剂能有效降低冠心病急性心肌梗死并糖尿病患者的早期和长期死亡率以及可防止糖尿病和非糖尿病患者心力衰竭的发展由于现已知交感神经活性升高在高血压冠心病的发生发展过程中起着重要作用儿茶酚胺等对心血管系统的毒性作用早已被确定并主要通过受体通路所介导受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越其抑制交感神经活性所产生的心血管保护作用是其他类药物所不能取代的所以做出受体阻滞剂可以适用于几乎所有冠心病患者的结论笔者认为并无偏颇戴伦滁州市全椒人民医院急诊科安徽滁州受体阻滞剂的治疗适应证几乎涵盖了所有冠心

4 ! 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 病患者! 年美国心脏协会指出对于冠心病患者受体阻滞剂为既能改善症状又能改善预后的首选药物对于冠心病合并高血压患者为首选的降压药物!% 年高血压控制有效路径的科学建议把冠心病列入了使用受体阻滞剂的强适应证!% 年中国医师协会高血压专业委员会发布的受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议强调对于合并冠心病的高血压患者要使用受体阻滞剂因为它可以减少心肌耗氧改善心肌缺血和心绞痛心肌梗死的症状减轻室壁张力而抑制心脏重构延长舒张期而改善心肌灌注从而减少心血管事件的再发!! 年中国不稳定型心绞痛和非段抬高心肌梗死指南提出若无禁忌证均应使用受体阻滞剂! 年中国急性段抬高心肌梗死诊断与治疗指南提出若无禁忌证! 内应常规应用受体阻滞剂并长期应用从理论上说高血压是冠心病的一个重要而独立的危险因素高血压及其发生发展中并存的动脉硬化也必定同时促发和加重冠状动脉的狭窄和痉挛缺血因此有效控制血压本身就有保护心脏防治冠心病的作用一系列的研究均证明受体阻滞剂与其他种降压药相比具有! 降压幅度相当的效果具有相似的降低主要心血管事件风险的作用与其他类降压药相比受体阻滞剂在减少心肌耗氧量方面具有独特的无可比拟的优势基础理论研究表明在诱发动脉硬化的主要环节上交感神经兴奋起始于肾素血管紧张素系统的激活受体阻滞剂的特点之一就是它具备了最为强大的拮抗交感神经系统过度兴奋的作用同时也具备抑制肾素血管紧张素系统激活的作用受体阻滞剂尚有一个独特的优势就是在于它能够减慢心率大量研究均显示出心血管疾病患者静息心率与疾病及事件的预后密切相关对于中国医师协会高血压专业委员会发布的受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议中提出的一些受体阻滞剂治疗冠心病中应该谨慎使用的情况目前正在试图通过改变使用高选择性的受体阻滞剂的方法来突破解决例如比索洛尔是受体阻滞剂中新一代的制剂系水脂双溶性是目前国内上市的受体阻滞剂中对受体选择性最高的药物其半衰期长每日给药一次可有效控制! 血压尤其是晨峰血压几乎不会引起糖脂代谢紊乱通过肝肾双通道代谢对轻度肝肾功能障碍者不需调整剂量目前在国内包括基层医院已被广泛使用奈必洛尔为高选择性受体阻滞剂具有改善冠状动脉灌注舒张外周血管增加左心室充盈作用对支气管平滑肌和胰岛功能影响小医学界尚试图通过把受体阻滞剂与其他降压药联合使用来起到优势互补抵消不良反应的作用以扩大适应证减少禁忌证例如钙拮抗剂和受体阻滞剂降压机制互补联合应用不良反应减轻钙拮抗剂和受体阻滞剂分别从降低外周阻力和减慢心率这两个不同的机制协同降压提高降压疗效同时钙拮抗剂具有的扩张血管作用可以抵消受体阻滞剂收缩血管的不良反应而受体阻滞剂的减慢心率作用可抵消钙拮抗剂引起的反射性心率加快联合用药可以削弱血管调节系统的负反馈减少不良反应推广使用联合钙拮抗剂和受体阻滞剂的治疗可以解决我国脑卒中发病率高治疗中患者依从性差而导致的发现率提高治疗率提高而治愈率低下的特点符合我国的实情另外中国医师协会高血压专业委员会发布的受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议把作为冠心病等危症的糖尿病列入应该谨慎使用受体阻滞剂的情况如果把新型的受体阻滞剂与同样具备抑制交感神经兴奋和肾素血管紧张素系统激活机制的 )(+ 血管紧张素受体拮抗剂 ' /8 )74 联合应用则其抑制心肌重塑改善冠状动脉血供增加心功能的效益可以互补而前者潜在的对糖脂代谢不良的影响则可被 )(+ )74 类药物增加胰岛素敏感性抑制胰岛素抵抗的效应所抵消又如氢氯噻嗪传统的联合治疗方案用新一代的利尿剂和受体阻滞剂联合治疗方案来取代如使用比索洛尔和吲达帕胺联合治疗则既可以避免两者对糖脂代谢不良影响的作用叠加更可以因为吲达帕胺同时具备的钙拮抗作用而增强冠心病患者的心功能也可以同时解决清晨高血压和升高血糖血脂的不良反应的问题但是也应该看到最近发表的关于受体阻滞剂治疗冠心病中出现负面影响的相关研究报道例如美国! 年 4 等完成的一项荟萃分析发现非心脏手术前使用受体阻滞剂的患者死亡率增加了!# 美国 4 发表的涉及万余例患者的荟萃分析发现心肌梗死患者应用受体阻滞剂治疗不能降低死亡率虽然能够减少再发的心肌梗死或心绞痛但却增加了心力衰竭和心源性休克等不良反应事件的风险美国同年由 ) 发表的包括! #&% 例患者观察随访达 % # 年的一项研究结果表明受体阻滞剂治疗仅能使近期发生心肌梗死的患者受益综上所述笔者对受体阻滞剂是否可以常规用于所有冠心病患者这一议题的看法持谨慎而又保留的赞同态度简而言之就是对受体阻滞剂应该抱着神坛去留尚待探索遵循指南严格执行的态度

5 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! % 付洪喜李磊寿光市第四人民医院心内科山东寿光大量研究证实受体阻滞剂在冠心病治疗中有阻断交感神经系统过度激活减少心肌梗死范围及减少致死性心律失常发生改善运动耐量显著降低病死率等不可替代的有效性虽然受体阻滞剂有糖脂代谢紊乱诱发加重支气管哮喘等不良反应但是众多临床试验证实了受体阻滞剂在治疗高血压的同时可以有效保护心血管使临床获益我国高血压指南强调受体阻滞剂尤其适用于高血压伴劳力性心绞痛心肌梗死后快速性心律失常和心力衰竭患者笔者认为对于所有冠心病患者如果无严重哮喘病态窦房结综合征安装起搏器除外二度以上房室传导阻滞心功能三级以上的患者高选择性受体阻滞剂是有必要且合理的林海龙大连市中心医院心内科辽宁大连笔者认为广义的冠心病可依有无心肌的机械和电功能损害而分为心肌非损害型和损害型前者包括无心肌梗死无心功能异常无恶性快速或明显的早搏性心律失常目前已无心肌缺血的冠状动脉血管成形术患者以及未达到致缺血程度的单纯冠状动脉粥样硬化患者后者则反之且不管是否行冠状动脉血管成形术受体阻滞剂通过抑制全身和心脏的交感系统减慢心率抑制心肌收缩降低心肌耗氧量保持电稳定以及抑制心肌异常重构等机制减少缺血保护心肌因此对于心肌损害型冠心病患者只要没有禁忌证应常规使用受体阻滞剂但对于非心肌损害型冠心病患者由于至今没有任何可靠的基础研究和临床试验表明受体兴奋与动脉粥样硬化内膜损伤和斑块不稳定有直接关系因此对这类患者不应常规使用受体阻滞剂除非他们合并有其他受体阻滞剂应用的适应证唐家荣华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科湖北武汉受体阻滞剂治疗冠心病的主要作用机制是阻断心脏的受体减少心肌收缩力和心率进而降低心脏负荷和动脉血压稳定型心绞痛发作时常有交感神经兴奋性增高体内儿茶酚胺释放增多而受体阻滞剂则通过拮抗交感神经的过度激活抑制心肌收缩力减慢心率降低心肌耗氧量起到抗心肌缺血作用从而缓解心绞痛但对于有变异型心绞痛或冠状动脉痉挛的冠心病患者应禁用或慎用受体阻滞剂因为其阻滞了冠状动脉的受体后使迷走神经张力相对增高加重冠状动脉痉挛导致病情加重或产生严重后果在治疗急性心肌梗死时受体阻滞剂通过降低交感神经张力减慢心率降低体循环血压和减弱心肌收缩力减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡缩小心肌梗死面积减少复发性心肌缺血再梗死心室颤动及其他恶性心律失常其对降低急性期病死率有肯定的疗效! 年欧洲心脏病学会非段抬高性急性冠状动脉综合征治疗指南建议如果无心功能 ' 分级级应接受受体阻滞剂长期治疗 4 应用于没有禁忌证伴有左心功能不全的所有患者 4! 年美国心脏协会美国心脏病学会非段抬高性急性冠状动脉综合征指南建议在! 内应用于无禁忌证的患者 ) 如果心力衰竭稳定和心脏收缩力降低建议长期应用琥珀酸美托洛尔卡维地洛或比索洛尔 % 种中的任何一种如果在! 内有使用受体阻滞剂的禁忌证病情稳定后应该重新评估决定是否应用对于左心室功能正常的非段抬高性急性冠状动脉综合征患者应长期应用受体阻滞剂 ( 然而近年来一些临床研究证实在某些冠心病患者中应用受体阻滞剂不能获益或出现不良临床结果 < 等采用多中心登记研究观察了无心肌梗死或心力衰竭的冠心病患者在经皮冠状动脉介入治疗术后使用受体阻滞剂对其预后的影响发现受体阻滞剂组心源性死亡心肌梗死明显高于未使用受体阻滞剂组 & 比 % 2!4 等!! 年在上公布了动脉粥样硬化血栓形成持续健康 > / > 7)(- 研究结果发现在冠心病合并或不合并心肌梗死或者仅有冠心病危险因素的患者中使用受体阻滞剂并不能够降低心血管事件风险 4 等认为在冠状动脉血流再灌注前时代由于当时缺乏再灌注及有效的药物治疗等原因导致广泛心肌梗死和瘢痕形成容易发生致死性室性心律失常当时应用受体阻滞剂能够有效地防治室性心律失常及猝死而在当今再灌注时代缺血心肌能够及时再灌注及当代器械和药物治疗大大减少了心肌梗死及瘢痕形成范围显著地减少了心功能不全心律失常导致的死亡率降低了受体阻滞剂在心肌梗死患者中治疗中的获益上述几项临床研究虽然是非随机观察性队列研究应该持谨慎态度解释其临床意义但其研究结果给我们提供了新的视角促使我们重新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位是否所有冠心患者只要没有禁忌证都必须应用急性心肌梗死患者在应用年后是否继续或终身应用对于已行经皮冠状动脉介

6 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 入治疗的心绞痛患者或及时充分地行心肌再灌注的急性心肌梗死患者是否需要长期使用受体阻滞剂等许多悬而未决的问题都值得不断深入探索和研究众所周知阿替洛尔是国内外常用的受体阻滞剂从理论上来讲它能够预防儿茶酚胺对心脏的不利作用但实际上该药并不减少总外周血管阻力和交感神经活性在高血压患者中其减少小动脉损害作用要劣于肾素血管紧张素系统阻断剂对减少高血压患者的主动脉僵硬度也不及钙拮抗剂因为其降低中心动脉压作用低于后者还有几种机制能够解释受体阻滞剂的促动脉硬化作用刺激蛋白赖氨酸氧化酶促进胶原和弹性纤维的交联增强转化生长因子对或! 肾上腺素能受体刺激的反应性此外受体阻滞剂还具有诱导胰岛素抵抗增加新发糖尿病和加重动脉损害等诸多不利作用总之受体阻滞剂目前仍然是治疗冠心病的基石尤其适用于治疗无禁忌证的稳定型心绞痛急性心肌梗死心肌梗死合并心功能障碍或室性心律失常的患者但不可以常规用于所有冠心病患者临床上要根据具体情况并结合最新指南合理应用同时强调遵循个体化的治疗原则王鸿懿北京大学人民医院心脏中心北京受体阻滞剂通过降低交感神经张力抑制过度的神经激素和肾素血管紧张素系统的激活而发挥全面心血管保护作用大量临床试验和荟萃分析显示受体阻滞剂在心肌梗死后从改善心肌重构减少心律失常提高心室颤动阈值等多方面改善预后因此受体阻滞剂用于冠心病的治疗有着坚实的理论基础和实践证据但也正是由于冠心病病理生理机制的多样性使得并不是所有冠心病患者都适用受体阻滞剂即受体阻滞剂并不是可以常规用于所有冠心病患者心肌梗死后缺血性心肌病以及合并心力衰竭的冠心病患者如没有禁忌证应常规且长期应用受体阻滞剂在这些情况下受体阻滞剂属于改善预后的药物急性段抬高型心肌梗死指南建议! 内常规启用受体阻滞剂并长期使用不稳定型心绞痛和非段抬高心肌梗死指南也建议若无禁忌证均应使用受体阻滞剂对于慢性稳定型心绞痛而言受体阻滞剂则属于改善症状的药物国际维拉帕米 7 群多普利研究 * ' 7 ' +10 显示静息心率每增加 " 次心血管事件风险增加冠心病患者的目标静息心率应控制在 "" 次治疗后进行中等量活动时心率应较静息增快! 次然而对于变异性心绞痛心肌耗氧量与心绞痛发作无关应用受体阻滞剂反而可诱发冠状动脉痉挛因此不应该应用而对于心率偏慢基础心率次的冠心病患者则不需要应用受体阻滞剂讨论小结近 % 年来随着循证医学体系的逐渐建立与完善对传统的经验医学模式形成了严重冲击许多曾经广泛应用于临床的治疗方法被随机化临床试验证实是无效的甚至是有害的正是这些不断积累的新的临床研究证据有力促进了心血管疾病诊疗策略的日益完善对于降低各类疾病的致死致残率发挥了不可替代的作用然而必须认识到随机化临床试验并不能回答临床实践中的所有问题在尊重并重视循证医学研究结论的同时需要避免唯证据论理念与思潮观察性临床研究队列研究乃至临床经验在日常临床实践中仍具有重要价值此外理性对待阶段性研究成果也是值得临床医生重视的一个问题我们每天都会接触到很多新的研究信息但对于同一问题不同研究所得出的结论往往并不一致因此多数情况下任何一项研究结论均不会对临床实践行为产生直接的影响只有同类研究积累的足够多具有较为充分的说服力后才能考虑将其引入临床在本期学术争鸣中多位医生围绕受体阻滞剂能否常规用于所有冠心病患者这一话题进行了讨论各抒己见精彩纷呈对待这一问题亦应遵循前文所述的原则例如多项随机化临床试验表明急性或陈旧性心肌梗死患者应用受体阻滞剂可以显著降低不良心血管事件发生率正因如此国内外相关指南均对心肌梗死患者应用受体阻滞剂做了强力推荐然而对于稳定型冠心病患者目前关于受体阻滞剂治疗价值的大型随机化临床试验尚少在此情况下观察性临床研究和队列研究结果应该成为制定治疗决策的参考依据新近一些观察性研究提示相对低危的稳定型冠心病患者应用受体阻滞剂治疗对于远期预后的改善作用可能并不显著需要指出的是改善远期预后延长患者生命并不是治疗疾病的唯一目的缓解并减少心绞痛症状改善患者生活质量同样重要有鉴于此即使受体阻滞剂不能显著降低稳定型冠心病患者不良终点事件风险为预防或减少心绞痛发作多数冠心病患者仍适用于受体阻滞剂治疗在此衷心感谢各位医生积极参与讨论相信这种争鸣对于明辨是非促进疾病的规范化治疗大有裨益收稿日期!"! 责任编辑张刘锋

第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 04 肺脏病临床研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 05 肝脏病临床研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105

第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 04 肺脏病临床研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 05 肝脏病临床研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105 2011 级七年制选择 5+3 培养模式学生转段结果学号录取单位录取专业方向 032011245 003 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 01 肾脏病临床研究 032011253 003 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 01 肾脏病临床研究 039011116 003 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 01