我国大陆心脏起搏状况及最新进展

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1 心力衰竭合并房颤的治疗 武汉亚洲心脏病医院心内科 韩宏伟

2 人口老龄化 房颤检测手段的进步 合并疾病发生率的增加, 导致房颤 心衰发生率显著增加 房颤与心衰密切相关, 两 者常常并存, 相互促进, 形成恶性循环 Colilla S et al. Am J Cardiol 2013:

3 共同的危险因素 高血压 吸烟肥胖糖尿病肾脏疾病 睡眠呼吸暂停 冠状动脉疾病 Trulock KM et al. JACC 2014:

4 心衰中房颤的发生情况 Lam C et al. JACC: Heart Failure 2017 Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003: 2D-8D

5 有关房颤研究中心衰的发生率

6 互相影响的恶性循环 房颤后 5 年事件累积发生率 新发房颤增加心衰死亡率 Piccini JP et al. EHJ 2014: Santhanakrishnan R et al. Circulation 2016:

7 AF&HF 病理生理机制 房颤 心房纤维化 心房电重塑 牵张和扩张 氧化应激 炎症 共同危险因素 高龄 冠状动脉疾病 高血压 糖尿病 肥胖 睡眠呼吸暂停 肾脏疾病 吸烟 心房收缩功能丧失 快室率 心室不规则收缩 心动过速心肌病 心肌纤维化 RAAS 激活 心衰 Ling LH, et al. Nature review 2016:

8 AF 和 HF 发生先后与预后的关系 European jounal of Heart Failure (2012)

9 评估 HF 患者 AF 发生时期与预后的关系 HF first HF 早期合并 AF HF 晚期合并 AF 预后差 HF = AF AF/HF 几乎同期 预后最好 AF first 心动过速心肌病可能 (AF 为之后 HF 的单纯病因 ) 控率 / 复律效果均好 长期 AF 合并 HF 重构明显, 预后?

10 心衰合并房颤的治疗 药物心脏再同步化治疗左室辅助装置心脏移植 室率控制节律控制抗凝治疗合并症治疗危险因素治疗 Kotecha D et al. EHJ 2015:

11 HF 合并 AF 的整体管理

12 快室率房颤慢室率房颤 瓣膜病心衰心肌病心衰心律失常心衰 瓣膜病房颤非瓣膜病房颤阵发性房颤持续性房颤慢性心衰合并永久性房颤慢性非瓣膜病房颤 急性心衰慢性心衰 HFrEF HFmrEF HFpEF 左心衰右心衰全心衰

13 心衰合并房颤的治疗 - 除了心衰规范化治疗之外 室率控制 药物 AVN 消融 + 起搏 节律控制 AADs 导管消融 电复律 预防血栓 OACs 室率控 制 LAAC

14 室率控制 Kotecha D et al. JACC 2017:

15 窦律下 HFrEF 死亡率与基础心率相关, 房颤合并 HFrEF 死亡率与心率无明显相关 β B 能减低窦律 HFrEF 患者死亡率, 但不能降低房颤合并 HFrEF 死亡率

16 药物治疗 : 室率控制 VS. 节律控制 房颤合并心衰的患者, 药物治疗并未减少全因死亡 卒中 心衰恶化及复合终点事件 Roy D et al. NEJM 2008:

17 节律控制 : 导管消融 VS. 室率控制 A. LVEF 的改变 B. MLWHF 的改变 C. 6MWD 的改变 D. Peak VO2 的改变 一项纳入 4 个随机对照研究,224 名患者的荟萃分析 AL Halabi et al. JACC 2015:

18 荟萃分析显示 : 导管消融优于室率控制 A. 主要不良事件发生率 B. 所有不良事件发生率 C. 心衰再住院率 房颤合并心衰患者, 导管消融在提高 LVEF QOL 和心功能状态上优于室率控制组 不良事件发生率和心衰再住院率上, 两组无明显差异 Halabi AL et al. JACC 2015:

19 导管消融的局限性 小样本 软终点 随访时间短

20 阵发性房颤肺静脉隔离术后长期随访数据 阵发性房颤多次消融 手术成功率最高约 80% 心衰合并房颤消融成功率能高吗?

21 AF&HF 射频消融的复发率高 Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:728

22 AF 消融治疗在心衰人群的指南强调 1. Maintaining SR after catheter ablation is lower 2. Procedure-related risks are higher 3. Individualization 4. Treated in experienced centres European Heart Journal (2012) 33,

23 AF 消融治疗在 HF 患者 指南推荐力度 2011 A/A/HR 2014 A/A/HR 2016 ESC 2006 A/A/ESC 2010 ESC IIb B IIb A IIa C IIb B 无建议 European Journal of Heart Failure (2016)

24 CASTLE-AF 研究 房颤导管消融能减少心衰合并房颤患者的全因死亡 心衰恶化 心血管死亡和心血管住院风险 2017 ESC. CASTLE-AF 研究

25 AF 消融的心衰病人选择 心衰病人合并房颤行房颤射频消融术对部分病人有效, 选择病人时应考虑以下因素 1. 心衰和房颤的因果关系 2. 心衰的严重程度及病因 3. 心房基质 4. 左心房大小 5. 存在的合并症 CKD 代谢综合征 Heart Failure Clin 9 (2013)

26 AF 消融的疗效有待证实 房室结消融 + PM 治疗 2013ESC 指南推荐 多次消融的费效比高 评估合适病人选择房室结消融 +PM 植入控制 率 是更符合临床需求, 尤其对于症状明显的患者

27 室率控制 : 房室结消融 + RV vs. CRT 严重症状性永久性房颤患者,ANJA 术后 RV 组较 CRT 组, 心衰死亡或住院或恶化的累积发生显著增加 无论 LVEF NYHA QRS 间期,CRT 组获益显著大于 RV 组 Brignole M et al. EHJ 2011:

28 ANJA+CRT 窦性心律和房颤接受房室结消融术,CRT 治疗临床获益相似 Ferreira AM, et al. Europace 2008:

29 ANJA+CRT VS. SR AF+ANJA 与 SR 患者 CRT 术后总死亡率和心脏性死亡率相似, 显著优于 AF+ 药物控制室率组 这种差异在术后 6 个月即开始显现, 直至随访期终点 Gssparini et al. JACC: Heart Failure 2013:

30 房室结消融 & 希氏束起搏 HBP+AV-node ablation in 2017 HRS

31 房室结消融 & 希氏束起搏的研究 小样本临床研究结果一致 :HBP 安全 有效保护心功能 时间 ( 年 ) 杂志名称例数研究内容作者结果有利于 HBP 2000 Circulation 12 AV-node 消融 +HBP 可行性和有效性 Pramod Deshmukh Rev Esp Cardiol 12 AV-node 消融 + HBPvs.RVAP Pablo Moriña Vázquez Proc West Pharmacol AV-node 消融 + HBP vs. Amiodarone Kirkutis A PACE 39 AV-node 消融 + HBPvs.RVAP 2006 JACC 16 AV-node 消融 + HBPvs.RVAP PRAMOD. M + Eraldo Occhetta HRS Abstract 11 AV-node 消融 +HBP 安全性和有效性 Pierre Znojkiewicz JAHA 42 AV-node 消融 +HBP Weijian Huang +

32 HBP+ 房室结消融 +CRT 57 岁男性, 以左心衰为主要症状 既往无其他病史 武汉亚心病例 因 扩张型心肌病 房颤伴长间歇 心功 能不全 在我院行右室流出道起搏 (VVI) 此后规范药物治疗 : 呋塞米 安体舒通 雅施 2005 年心脏超声 2005 年 Holter 达 倍他乐克 地高辛等, 心衰症状迁延反复 左心扩大 (LV 67mm) 持续快室率房颤 QRS 100ms 起搏方案升级 : 植入左室电极 室间隔及左室壁运动幅度普遍减低 植入希氏束电极 消融房室结,VVI 升级为 CRT 二 三尖瓣轻 - 中度返流 左心收缩功能减退 (EF 26%) 门诊复查, 疗效满意 2s 长间歇 424 次, 最长 5.2s

33 VVI 术后 11 年 ( )

34 VVI 术后 11 年 ( )UCG 左心明显扩大 (LA 54mm;LV 78mm) 右房扩大室间隔及左室壁运动幅度普遍减低二尖瓣中度反流三尖瓣重度反流 左心收缩功能减退 (EF 20%) 心律不齐

35 VVI 术后 11 年 ( )ECG 及 Holter

36 经反复讨论, 决定实施起搏器升级方案 : 植入左室电 极 植入希氏束电极 消融房室结,VVI 升级为 CRT

37 57 岁男性, 以左心衰为主要症状 既往无其他病史 因 扩张型心肌病 房颤伴长间歇 心功 能不全 在我院行右室流出道起搏 (VVI) 此后规范药物治疗 : 呋塞米 安体舒通 雅施达 倍他 乐克 地高辛等, 心衰症状迁延反复 起搏方案升级 : 植入左室电极 植入希氏束电极 消 融房室结,VVI 升级为 CRT / / / 门诊复查 Medtronic cm Medtronic cm Medtronic His 315/304 Medtronic C2TR01 盐水灌注温控 ABL

38 术中测试 阈值 (V) 感知 (mv) 阻抗 (Ω) 右室 左室 希氏束

39 RV only BiV HBPonly

40 57 岁男性, 以左心衰为主要症状 既往无其他病史 LV(mm) EF(%) 二尖瓣返流三尖瓣返流 NTproBNP (pg/ml) 6min 步行距离 (m) HB 电极 起搏阈值 LV 电极 起搏阈值 轻 - 中轻 - 中 因 扩张型心肌病 房颤伴长间歇 轻 心功能不全 在我院行右室流出道起搏 (VVI) 轻 - 中重 中重 此后规范药物治疗 : 呋塞米 安体舒通 雅施达 倍他乐克 地高辛等, 心衰症状迁延反复 轻 - 中轻 V 轻轻 V 起搏方案升级 : 植入左室电极 植 入希氏束电极 消融房室结,VVI 升级为 CRT 轻 V V V

41 57 岁男性, 以左心衰为主要症状 既往无其他病史 因 扩张型心肌病 房颤伴长间歇 心功能不全 在我院行右室流出道起搏 (VVI) 此后规范药物治疗 : 呋塞米 安体舒通 雅 施达 倍他乐克 地高辛等, 心衰症状迁延 反复 术前 术后 1 月 术后 3 月 术后 7 月 术后 8 月

42 其他治疗 房颤危险因素治疗 心衰基础疾病及合并症治疗 预防血栓栓塞治疗 机械通气 心脏移植等

43 HF&AF 个体化的治疗策略 HF 先于 AF, 以 HF 治疗策略为主 ; 反之, 以 AF 治疗策略为主 AF 治疗策略包括 : 室率控制 节律控制及房颤栓塞预防 HF 合并 AF, 一般先尝试药物控制室率或复律 药物治疗不满意, 合适病人可选择房颤导管消融术 不适合或房颤消融术不满意, 应考虑器械治疗 器械治疗包括 CRT+AVJA 及 CRT+AVJA+HBP 等

44 Thank you!

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