急性心功能衰竭

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验谷
7 years ago
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1 急性左心衰竭广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李芳主任医师

2 学习目的与要求 1. 掌握 : 急性左心衰的常见病因急救原则及急性期处理措施 2. 熟悉 : 临床常见急性左心衰的危险性评估诊断流程 3. 了解 : 急性左心衰的西医病因病理中医病因病机

3 定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低心脏负荷加重, 造成急性心排血量骤降肺循环压力突然升高周围循环阻力增加, 引起肺循环充血而出现急性肺淤血肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重, 大多数表现为收缩性心衰, 也可以表现为舒张性心衰 ; 发病前患者多数合并有器质性心血管疾病

4 心衰的分类依据 LVEF 分类 EF(%) 描述 1. 射血分数降低性心衰 (HF-REF) 2. 射血分数保留性心衰 (HF-PEF) 收缩性 HF 随机的临床试验主要纳入 HF-REF 的患者, 有效的治疗已得到证实舒张性 HF 有效的治疗尚未明确 a. HF-PEF, 临界 b. HF-PEF, 已改善 >40 他们的特征治疗方式和预后似乎与 HF- PEF 相似 HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 这些 EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF 降低的患者是不同的 2014 中国心衰指南

5 压左, 心肺排水血肿量, 骤低降血, 压肺循环淤血高

6 急性心力衰竭构成新发心衰 15-20% 急性失代偿心衰 75-80% 急性心衰病种主要为冠心病风湿性心瓣膜病和高血压病

7 流行病学美国过去 10 年中, 因急性心衰而急诊就医者达 1 千万例次每年心衰的总发病率为 0.23%~0.27% 急性心衰预后很差, 住院病死率为 3%,60d 病死率为 9.6%,3 年和 5 年病死率分别高达 30% 和 60% 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性肺水肿患者的院内病死率为 12%,1 年病死率达 30%

8 历史沿革心衰病症状的记载始于内经, 主要为水气为病的思想金匮要略发展了这一思想, 并提出了与心衰有关的支饮与心水两个疾病概念金匮要略水气病脉证并治云 : 心水者, 其身重少气, 不得卧, 烦而躁, 其人阴肿金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治, 曰 : 咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿, 谓之支饮医参则云 : 心主脉, 爪甲不华, 则心衰矣宋代圣济总录首次提出心衰但其内涵与心水和今之心衰不同

9 中医病机病属本虚标实, 虚实夹杂, 多脏受累心气心阳亏虚是病理基础血脉瘀滞为其病理环节瘀血痰浊水饮乃标实之侯本病发展过程中, 亦可阴阳气血逆乱发生厥证或亡阴亡阳而出现神昏等危重变证

10 中医病因病机邪实犯心风湿热毒, 乘虚内侵药毒入血, 壅滞心脉痰饮水气, 上犯心肺年老体衰久病耗损心阳心体受损气力衰竭心衰虚耗心阳素体心阳亏虚心阳耗脱劳累误用攻伐, 损伤心阳脏腑病变相累

11 常见病因任何解剖或功能的突发异常, 使心排血量急剧降低, 肺静脉压突然升高, 形成急性肺水肿, 均可发生本病 1 先前存在的慢性心衰急性加重 2 急性心肌坏死和 ( 或 ) 损伤 : (1) 急性冠状动脉综合征 ; (2) 急性重症心肌炎 ; (3) 围生期心肌病 ; (4) 药物所致的心肌损伤与坏死, 如抗肿瘤药物和毒物等

12 常见病因 3 急性血流动力学障碍 : (1) 急性瓣膜大量反流和 ( 或 ) 原有瓣膜反流加重 ; (2) 高血压危象 ; (3) 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 ; (4) 主动脉夹层 ; (5) 心脏压塞 ; (6) 急性舒张性左心衰竭, 多见于老年控制不良的高血压患者

13 急性左心衰竭的诱发因素 (1) 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2) 心脏容量超负荷 (3) 严重感染, 尤其肺炎和败血症 (4) 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 (5) 大手术后 (6) 肾功能减退 (7) 急性心律失常如室性心动过速 ( 室速 ) 心室颤动( 室颤 ) 心房颤动 ( 房颤 ) 或心房扑动伴快速心室率室上性心动过速以及严重的心动过缓等 (8) 支气管哮喘发作 (9) 肺栓塞 (10) 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象严重贫血等 (11) 应用负性肌力药物如维拉帕米地尔硫卓 β 受体阻滞剂等 (12) 应用非甾体类抗炎药 (13) 心肌缺血 ( 通常无症状 ) (14) 老年急性舒张功能减退 (15) 吸毒 (16) 酗酒 (17) 嗜铬细胞瘤

14 急性心力衰竭病因和加重因素心肌病 / 急性冠脉综合征 :60-70% 容量超负荷感染大手术后肾功能减退高血压急性心律失常心瓣膜疾病

15 西医病理心肌损伤坏死, 心脏收缩单位减少心脏负荷增加血流动力学紊乱激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 和交感神经系统

16 西医病理左室收缩功能,LVEF<40% 左室舒张功能 ( 收缩功能正常,LVEF>50%) 左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血,SV,CO 动脉供血 BP,Shook 后向瘀血,PCWP 肺 V 瘀血, 肺水肿体 V 瘀血和水肿神经内分泌激活 SNS RAAS 细胞因子

17 急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现 ; 2. 急性左心衰竭的早期表现 ; 3. 急性肺水肿 ; 4. 心源性休克 17

18 急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现急性左心衰竭的早期表现 :: 老年人中的主要病因为冠心病高血压和老年性退行性心瓣膜病疲乏, 而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病扩张型心肌病急性重症心肌炎等所致运动耐力明显降低心率增加 15~20 次 /min 18

19 急性左心衰竭的临床表现 3. 急性肺水肿 : 突发的严重呼吸困难端坐呼吸喘息不止烦躁不安并有恐惧感呼吸频率可达 30~50 次 /min; 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 ; 两肺满布湿啰音和哮鸣音 ; 听诊心率快, 心尖部常可闻及奔马律 19

20 20

21 急性左心衰竭的临床表现 4. 心源性休克 : (1) 持续低血压 : 收缩压降至 90 mmhg 以下, 或原有高血压的患者收缩压降幅 60 mmhg, 且持续 30min 以上 (2) 组织低灌注状态 :1 皮肤湿冷苍白和紫绀, 出现紫色条纹 ;2 心动过速 >110 次 /min;3 尿量显著减少 (<20 ml/h), 甚至无尿 ;4 意识障碍, 常有烦躁不安激动焦虑恐惧和濒死感 ; 收缩压低于 70 mm Hg, 可出现抑制症状如神志恍惚表情淡漠反应迟钝, 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 (3) 血流动力学障碍 : 肺毛细血管楔压 (PCWP) 18 mmhg, 心脏排血指数 (CI) 36.7 ml s -1 m -2 (4) 低氧血症和代谢性酸中毒 21

22 心衰患者需要完善的检查常规检查必做特殊检查选择 22

23 心电图 : 表现为心动过速, 伴或不伴有异位心律非特异性胸部 X 线检查 : 可显示肺淤血的程度和肺水肿, 如出现肺门血管影模糊蝶形肺门, 甚至弥漫性肺内大片阴影等还可根据心影增大及其形态改变, 评估基础的或伴发的心脏和 ( 或 ) 肺部疾病和气胸等 23

24 急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图 : 了解心脏的结构和功能心瓣膜状况, 是否存在心包病变急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调 ; 可测定左室射血分数 (LVEF), 检测急性心衰时的心脏收缩 / 舒张功能相关的数据超声多普勒成像可间接测量肺动脉压左右心室充盈压等对于急性心衰是不可或缺的监测方法大家思考 : 急性左心衰竭时 UCG 测定 EF 正常? 24

25 急性左心衰竭的实验室和辅助检查动脉血气分析 : 无创测定血氧饱和度可用作长时间持续和动态监测, 由于使用简便, 一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用, 但不能提供 PaCO 2 和酸碱平衡状态的信息常规实验室检查 : 包括血常规和血生化检查, 如电解质 ( 钠钾氯等 ) 肝功能血糖白蛋白, 以及高敏 C 反应蛋白 (hs-crp) 甲功等 25

26 心衰标志物 BNP 和 NT-pro BNP 急性心衰的排除标准诊断和鉴别诊断 BNP <100 pg/ml NT-proBNP<300pg/ml 慢性心衰的排除标准 BNP<35 pg/ml NT-proBNP<125pg/ml 用来评估慢性心衰严重程度和预后 (I 类 A 级 ) 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP 水平降 30% 治疗有效的标准 2014 中国心衰指南 26

27 27

28 急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物 : 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 (1)cTnT 或 ctni: 特异性和敏感性均较高 (2)CK-MB: 动态升高可列为 AMI 的指标之一, 高峰出现时间与预后有关, 出现早者预后较好 (3) 肌红蛋白 : 心肌损伤后即释出, 故在 AMI 后 0.5~2 h 便明显升高,5~ 12 h 达高峰,18~30 h 恢复作为早期诊断的指标优于 CK-MB, 但特异性较差如肌红蛋白升高后六小时 ctnt 正常可排除心肌梗死 28

29 急性心力衰竭诊断流程基础心脏病史心衰临床表现心电图改变胸部 X 检查改变气血分析异常 ( 氧饱和度 < 90%) 超声心动图有初始治疗初步诊断 ( 门诊 ) 否考虑肺部疾病或其他疾病 NT-pro BNP 正常进一步治疗异常明确诊断, 并作出心衰分级, 评估严重程度确定病因

30 急性心衰患者的临床评估判断容量状态判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的前提和基础

31 急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip 分级 : 急性心肌梗死患者, 根据临床和血流动力学状态来分级 2.Forrester 分级 : 适用于心脏监护室重症监护室和有血流动力学监测条件的病房手术室内 3. 临床程度分级 :NY 心功能分级适用一般的门诊和住院患者

32 Killip 分级根据有无第三心音和肺部罗音分为 4 级 I 级 : 无心衰 II 级 : 有心衰, 两肺中下部有湿罗音, 占肺野下 1/2, 可闻及奔马律,X 线胸片有肺淤血 III 级 : 严重心衰, 有肺水肿, 细湿罗音遍布两肺 ( 超过肺野下 1/2) IV 级 : 心源性休克低血压 ( 收缩压 90mmHg), 紫绀出汗少尿 32

33 Forrester 分级分级 PCWP(mmHg) CI(ml/s.m 2 组织灌注 I 级 18 >36.7 无肺淤血及周围组织灌注不足 II 级 >18 >36.7 肺淤血 III 级 < 周围组织灌注不足 IV 级 > 肺淤血及周围组织灌注不足 33

34 急性左心衰的临床程度分级分级皮肤肺部啰音 I 级干暖无 II 级湿暖有 III 级干冷无 / 有 IV 级湿冷有 34

35 急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的慢性阻塞性肺病 (COPD) 尤其伴感染等相鉴别, 还应与其他原因所致的非心原性肺水肿 ( 如急性呼吸窘迫综合征 ) 以及非心原性休克等疾病相鉴别 35

36 急性左心衰与支气管哮喘鉴别鉴别点肺水肿支气管哮喘病史老年人, 心脏病史青年人, 过敏史症状体征 NTproBNP 或 BNP 常在夜间发生, 坐起或站立后可缓解, 严重时咳粉红色泡沫痰心脏病的体征奔马律肺干湿性啰音 BNP>400 ng/l 或 NT-proBNP >1500 ng/l 冬春季易发咳白色粘痰心脏正常, 肺哮鸣音 BNP<100 ng/l 或 NTproBNP<400 ng/l X 线心脏大, 肺淤血肺气肿体征治疗反应吗啡利尿扩血管强心有效氨茶碱激素 36

37 治疗目标急性心衰的治疗 1. 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2. 缓解各种严重症状 3. 稳定血流动力学状态, 维持收缩压 90mmHg 4. 纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡 5. 保护重要脏器如肺肾肝和大脑, 防止功能损害 6. 降低死亡危险, 改善近期和远期预后 37

38 急性左心衰的治疗治疗方法 1. 一般处理 2. 药物治疗 3. 非药物治疗 38

39 一般处理体位四肢交换加压? 吸氧 : 鼻导管 or 面罩做好救治的准备工作 : 2 条通道 ( 深 V) 导尿监测安静环境饮食出入量管理 : 严格限水, 尤其是静脉液体量 39

40 急性心衰的药物治疗 ( 一 ) 吗啡 ( 二 ) 支气管解痉剂 ( 三 ) 利尿剂 ( 四 ) 血管扩张药物 ( 五 ) 正性肌力药物 40

41 ( 一 ) 吗啡急性左心衰竭的药物治疗 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 用法 :2.5~5mg 静脉缓慢注射, 亦可皮下或肌肉注射伴 CO 2 潴留者则不宜应用, 可产生呼吸抑制而加重 CO 2 潴留 ; Ⅲ 不宜应用大剂量, 可促进内源性组胺释放, 使外周血管扩张导致血压下降应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应伴明显和持续低血压休克意识障碍 COPD 等患者禁忌使用老年患者慎用或减量 2010 中国心衰指南,2014 心衰指南未推荐 41

42 药物治疗 ( 二 ) 支气管解痉剂 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 一般应用氨茶碱 g 以葡萄糖水稀释后静脉推注 (10min), 4-6h 后可重复一次 ; 或以 mg/ kg.h 静脉滴注亦可应用二羟丙茶碱 g 静脉滴注, 速度为 25-50mg/h 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者, 不可用于伴心动过速或心律失常的患者 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 2010 中国心衰指南,2014 心衰指南未推荐 42

43 药物治疗 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ ( 三 ) 利尿剂 B 适用于急性心衰伴肺循环和 ( 或 ) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米托塞米布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷, 应列为首选噻嗪类利尿剂保钾利尿剂 ( 阿米洛利螺内酯 ) 等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物, 或在需要时作为联合用药 2014 中国心衰指南 43

44 利尿剂用法应采用静脉利尿制剂, 首选呋塞米, 先静脉注射 20-40mg, 继以静脉滴注 5-40mg/h, 其总剂量在起初 6h 不超过 80mg, 起初 24h 不超过 200mg 亦可应用利尿剂效果不佳加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者, 应加用噻嗪类和 ( 或 ) 醛固酮受体拮抗剂 : 氢氯噻嗪 25-50mg 每日 2 次, 或螺内酯 20-40mg/d 临床研究表明 : 利尿剂剂量联合应用, 其疗效优于单一利尿剂的大剂量, 且不良反应也更少 44

45 利尿剂应用注意事项 1. 伴低血压 ( 收缩压 <90mmHg) 严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用, 且对利尿剂反应甚差 ; 2. 大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症低钠血症, 且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 或血管扩张剂引起低血压的可能性 ; 3. 应用过程中应检测尿量, 并根据尿量和症状的改善状况调整剂量 45

46 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物应用指征 : 此类药可应用于急性心衰早期阶段收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压 >110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用 ; 收缩压在 90~110mmHg 之间的患者应谨慎使用 ; 收缩压 <90mmHg 的患者则禁忌使用 46

47 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物 1 硝酸酯类药物 : I Ⅱa Ⅱb Ⅲ B 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血, 特别适用于 ACS 伴 HF 的患者硝酸甘油静脉滴注起始剂量 5-10ug/min, 每 5-10min 递增 5-10ug/min, 最大剂量 ug/min; 亦可每 10-15min 喷雾一次 (400ug), 或舌下含服 mg/ 次硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 5-10mg/h, 亦可舌下含服 2.5mg/ 次 47

48 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物 2 硝普钠 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 适用于严重心衰原有后负荷增加以及伴心源性休克患者临时应用宜从小剂量 10ug/min 开始, 可酌情逐渐增加剂量至 50~ 250ug/min, 静脉滴注, 疗程不要超过 72h 由于其强效降压作用, 应用过程中要密切监测血压根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量, 并加用口服血管扩张剂, 以避免反跳现象 48

49 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物 3 rhbnp I Ⅱa Ⅱb Ⅲ B 内源性激素物质, 与人体内产生的 BNP 完全相同国内制剂商品名为新活素, 国外同类药名为奈西立肽 nesiritide 主要药理作用是扩张静脉和动脉 ( 包括冠状动脉 ), 从而降低前后负荷, 在无直接正性肌力作用情况下增加 CO, 故将其归类为血管扩张剂实际该药并非单纯的血管扩张剂, 而是一种兼具多重作用的治疗药物 ; 可以促进钠的排泄, 有一定的利尿作用 ; 还可抑制 RAAS 和交感神经系统, 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 49

50 3 rhbnp 应用方法 : 先给予负荷剂量 1.500μg/kg, 静脉缓慢推注, 继以 ~0.0150μg.kg -1.min -1 静脉滴注 ; 也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般 3d, 不超过 7d 50

51 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物 4 乌拉地尔 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 该药具有外周和中枢双重扩血管作用可有效降低血管阻力, 降低后负荷, 增加心输出量, 但不影响心率, 从而减少心肌耗氧量适用于高血压性心脏病缺血性心肌病 ( 包括急性心肌梗死 ) 和扩张型心肌病引起的急性左心衰 ; 可用于 CO 降低 PCWP>18 mm Hg 的患者常静脉滴注 ug/min, 可逐渐增加剂量, 并根据血压和临床状况予以调整伴严重高血压者可缓慢静脉注射 mg 51

52 药物治疗 ( 四 ) 血管扩张药物 5 ACEI 类 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ C 急性心衰的急性期病情尚未稳定的患者不宜应用急性心肌梗死后的急性心衰可以试用, 但须避免静脉应用, 口服起始剂量宜小 I Ⅱa Ⅱb Ⅲ 在急性期病情稳定 48 h 后逐渐加量, 疗程至少 6 周, 不能耐受 ACEI 者可以应用 ARB C I Ⅱa Ⅱb Ⅲ A 52

53 药物治疗注意事项 : 下列情况下禁用血管扩张药物 : (1) 收缩压 <90mmHg, 或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者, 以避免重要脏器灌注减少 ; (2) 严重阻塞性心瓣膜疾病患者, 例如主动脉瓣狭窄, 有可能出现显著的低血压 ; 二尖瓣狭窄患者也不宜应用, 有可能造成 CO 明显降低 ; (3) 梗阻性肥厚型心肌病 53

54 药物治疗 ( 五 ) 正性肌力药物 ( 争论 ) 应用指征和作用机制 : 此类药物适用于地心排血量综合征, 如伴症状性低血压或 CO 降低伴有循环淤血的患者, 可缓解组织低灌注所致的症状, 保证重要脏器的血流供应血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 54

55 ( 五 ) 正性肌力药物 ( 争论 ) 1. 洋地黄类此类药物能轻度增加 CO 和降低左心室充盈压 ; 对急性左心衰患者的治疗有一定帮助 I Ⅱa ⅡbⅢ 毛花甙 C 0.2~0.4mg 缓慢静脉注射,2~4h 后可以再用 0.2mg, 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量 C 55

56 ( 五 ) 正性肌力药物 ( 争论 ) 2. 多巴胺 I Ⅱa ⅡbⅢ C 此药应用个体差异较大, 一般从小剂量起始, 逐渐增加剂量, 短期应用 250~500ug/min 静脉滴注 56

57 3. 多巴酚丁胺该药短期应用可以缓解症状, 但并无临床证据表明对降 I Ⅱa ⅡbⅢ 低病死率有益用法 :100~250ug/min 静脉滴注使用时注意监测血压, 常见不良反应有心律失常, 心动过速, 偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛正在应用 β 受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺 C 57

58 4. 磷酸二酯酶抑制剂米力农, 常见不良反应有低血压和心律失常米力农, 首剂 25-50ug/kg 静脉注射 ( 大于 10min), 继以 ug/kg.min 静脉滴注常见不良反应有低血压和心律失常 I Ⅱa ⅡbⅢ C 58

59 5. 左西孟旦其正性肌力作用独立于 β 肾上腺素能刺激, 可用于正接 I 受 β 受体阻滞剂治疗的患者用法 : 首剂 12-24ug/kg, 静脉注射 ( 大于 10min), 继以 0.1ug/kg.min 静脉滴注, 可酌情减半或加倍对于收缩压 <100mmHg 的患者, 不需要负荷剂量, 可直接用维持剂量, 以防止发生低血压. Ⅱa ⅡbⅢ B 59

60 正性肌力药物注意事项急性心衰患者应用此类药需全面权衡 : 是否用药必须综合评价临床状况, 如是否伴组织低灌注的表现 ; 血压降低伴低 CO 或低灌注时应尽早使用, 而当器官灌注恢复和 ( 或 ) 循环淤血减轻时则应尽快停用 ; 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整, 强调个体化的治疗 ; 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态, 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应, 甚至导致心肌损伤和靶器官损害, 必须警惕 ; 血压正常无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 60

61 急性心衰的非药物治疗治疗方法 ( 一 )IABP ( 二 ) 机械通气 ( 三 ) 血液净化治疗 ( 四 ) 心室机械辅助装置 (ECMO) 61

62 62

63 急性心衰的处理要点确诊后即应采用规范的处理流程先进行初始治疗, 继以进一步治疗初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧, 静脉给予吗啡襻利尿剂 ( 如呋塞米 ) 毛花甙 C 氨茶碱( 或二羟丙茶碱 ) 等初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗, 可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药血管扩张药和缩血管药 63

64 急性心衰的处理要点病情严重或有血压持续降低 (<90 mmhg) 甚至心原性休克者, 应在血流动力学监测下进行治疗, 并酌情采用各种非药物治疗方法包括 IABP 机械通气支持血液净化心室机械辅助装置以及外科手术 BNP/NT-proBNP 的动态测定有助于指导急性心衰的治疗, 其水平在治疗后仍高居不下者, 提示预后差, 需进一步加强治疗 ; 治疗后其水平降低且降幅 >30%, 提示治疗有效, 预后较好要及时矫正基础心血管疾病, 控制和消除各种诱因 64

65 急性心力衰竭处理流程急性心衰体位吸氧镇静静脉用襻利尿剂, 毛花甙 C 阿片类收缩压 90 mmhg 且无禁忌症血管扩张药物低血压低心排出量低灌注正性心肌药物仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物判断血压血氧尿量情况低血压 : 调整药物, 漂浮导管, 主动脉内球囊反博, 心室机械辅助装置低氧 : 吸氧, 无创通气, 有创通气少尿 : 调整利尿剂, 改善肾灌注, 漂浮导管, 超滤 a : 适用于房颤患者伴快速心室率者严重收缩功能不全者

66 中医治则治法强心利水, 温阳益气, 祛痰活血, 标本同治偏于气虚或气阴两虚 : 生脉注射液静推偏于阳虚或阳虚寒痰 : 参附注射液静推 67

67 辨证论治气阴两虚心悸, 气短, 疲乏, 动则汗出, 自汗或盗汗, 头晕心烦, 口干, 面颧暗红, 舌质红少苔, 脉细数无力或结代治宜益气养阴方选生脉散加减气虚血瘀心悸气短, 胸胁作痛, 颈部青筋暴露, 胁下痞块, 下肢浮肿, 面色灰青, 唇青甲紫, 舌质紫暗或有瘀点, 脉涩或结代治宜益气活血方选人参养荣汤合桃红四物汤加减 68

68 辨证论治阳虚水泛心悸气短或不得平卧, 咯吐泡沫痰, 面肢浮肿, 畏寒肢冷, 烦躁出汗, 额面灰白, 口唇青紫, 尿少腹胀, 舌暗淡或暗红, 舌苔白滑, 脉细促或结代治宜温阳利水, 方选真武汤加减痰饮阻肺心悸气急, 咳嗽喘促, 不能平卧, 咯白痰或痰黄黏稠, 胸脘痞闷, 头晕目眩, 尿少浮肿, 或伴痰鸣, 或发热口渴, 舌苔白腻或黄腻, 脉弦滑或滑数治宜泻肺化痰, 方选葶苈大枣泻肺汤 69

69 病例分享患者周 XY, 女,76 岁 08 年 4 月 20 日入院住院号 : 主诉 : 气促 3 小时, 心搏停止, 心肺复苏术后 1 小时入院夜间 1am 睡觉时突然出现呼吸困难咳嗽咯痰, 咯粉红色泡沫痰大便后呼吸困难加重, 粉红色泡沫痰量增加, 伴大汗淋漓, 家人呼 120. 我院急诊科医生出车到达现场时, 发现患者口唇紫绀, 测血压 200/100mmHg 在开通静脉通道时心搏停止 70

70 病例分享立即予以胸外心脏按压气管插管球囊辅助通气, 先后给予肾上腺素可拉明呋塞米硝酸甘油 (ivd) 氨茶碱吗啡等病情稍稳定后车回收入留观 42 床高血压病史 6 年, 入院前服用必洛斯 8mg/d 达利全 25mg/d 2004 年始反复因急性左心衰在他院住院 4 次 2005 年 ACG 检查示 LAD 近段 30% 狭窄病程中未见胸痛, 多次检查未发现恶性心律失常的证据 71

71 病例分享入观情况 : 神清, 留置气管插管胸痛咳嗽咯粉红色泡沫痰 HR:110bpm,BP:98/52mmHg 两肺湿罗音 WBC:17.37X10e9,N:26.6% PH:7.119,PO2:34.7mmHg,PCO2:40.5mmHg,BE: 心电图 : 窦速 72

72 病例分享诊断? 下一步治疗方案? 73

73 病例分享高血压 3 项 : 醛固酮 :214.05pg/ml. 双肾上腺 CT: 左侧肾上腺内侧支稍增粗, 其内小结节影 (1.2cm) 小贴士 : 醛固酮正常值 : 卧位 :27.7~138.5pmol/L(1~5ng/dl) 74

74 诊断急性左心衰继发性高血压, 高血压性心脏病原发性醛固酮增多症, 肾上腺瘤冠状动脉粥样硬化 75

75 治疗外科手术治疗! 良好的临床结果来自 : 正确快速的判断 + 及时准确的处理 76

76 复习思考题 1. 急性左心衰的常见病因有哪些? 2. 急性左心衰的处理措施有哪些? 3. 急性左心衰的临床表现有哪些? 77

77 Thank you!

心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动

心原性休克 : 低血压 ; 心动过速 >110 次 / 分 ; 尿量明显减少 <20ml/ 小时, 甚至无尿 ; 皮肤湿冷苍白和发绀伴紫色条纹等血流动力学障碍代谢性酸中毒和低氧血症临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰, 或者心功能障碍 1. 治疗目标 : 改善急性心衰症状, 稳定血液动药师版 : 急性心力衰竭药物治疗指南 (2014) 1. 基本概念心力衰竭, 是由于心脏工作能力的减退, 造成心脏排出量的下降, 导致动脉系统的灌注不足和静脉淤血的一组心脏循环症候群心力衰竭时, 常伴有肺循环和 ( 或 ) 体循环的被动性充血, 故又称充血性心力衰竭 (CHF) 呼吸困难踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状外周水肿静脉压升高和肝大是静脉系统淤血的特征性体征依据左心室射血分数