2016 ESC 心衰指南和 2017 ACC/AHA 心衰管理指南发布 慢性心力衰竭治疗进展

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1 慢性左心衰的治疗进展 南方医科大学南方医院心血管内科许顶立曾庆春

2 2016 ESC 心衰指南和 2017 ACC/AHA 心衰管理指南发布 慢性心力衰竭治疗进展

3 2016 ESC 心衰指南对心衰的定义 2012 ESC 心衰指南 心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 征, 患者具有典型的症状 ( 如气 短 踝部水肿和疲乏 ) 和体征 ( 如颈静脉压升高 肺部湿啰音 和心尖异位搏动 ) 强调 无症状, 无心衰 1. McMurray JJ, et al. Eur Heart J Jul;33(14): Ponikowski P, et al. Eur Heart J May 20. pii: ehw ESC 心衰指南 心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 征, 患者具有典型的症状 ( 如气 短 踝部水肿和疲乏 ), 伴有颈 静脉压升高 肺部湿啰音和外 周性水肿等体征 可导致患者 静息 / 应激状态下心输出量减少 和 ( 或 ) 心腔内压力升高

4 心衰的分类 HFrEF HFmrEF HFpEF 症状 ± 体征 * 症状 ± 体征 * 症状 ± 体征 * LVEF <40% 分类标准 LVEF 40-49% LVEF 50% 利钠肽水平升高 # 利钠肽水平升高 # 至少包含以下任意一项 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病 1. 相关的结构性心脏病 * HF 早期阶段 ( 尤其是 HFpEF) 患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征 # BNP>35 pg/ml 和 ( 或 )NT-proBNP>125 pg/ml LVH: 左心室肥大 ;LAE: 左心房扩大 Ponikowski P, et al. Eur Heart J May 20. pii: ehw128. HFmrEF 约占心衰群体的 10-20% 2016 ESC 心衰指南中新增了 HFmrEF 分类 (LVH 和 / 或 LAE) (LVH 和 / 或 LAE) 2. 舒张功能障碍 2. 舒张功能障碍

5 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update Circulation. 2017; DOI: /CIR

6 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update Circulation. 2017; DOI: /CIR

7 ESC 2017, Aug 25 生物标志物指导心力衰竭药物治疗的结果令人失望

8 ESC 2017,Aug 28 高盐摄入将增加患心力衰竭的风险

9 2016 ESC 心衰指南和 2017 ACC/AHA 心衰管理指南发布 慢性心力衰竭治疗进展

10 使用利尿剂减轻充血症状和体征 或有若经VT/VF 症状OMT 后史,,考虑植入LVEF 35%,ICD 能耐受 ACEI( 或 ARB) 使用 ARNI 代替 ACEI 考虑地高辛, 或 H-ISDN, 或 LVAD, 或心脏移植 Ponikowski P, et al. Eur Heart J May 20. pii: ehw128. HFrEF 的治疗流程 是 症状性 HFrEF 患者 ACEI β 受体阻滞剂治疗 ( 滴定至最大可耐受循证剂量 ) 仍有症状 LVEF 35%? 是 加用 MRA ( 滴定至最大可耐受循证剂量 ) 仍有症状 LVEF 35%? 是 窦性节律 QRS 波时限 130ms 评估是否需要 CRT 如有指征, 可联用上述治疗 仍有症状? 窦性节律 HR 70bpm 否 否 否 伊伐布雷定 无需其他进一步治疗, 考虑减少利尿剂剂量 I 级推荐 Ila 级推荐 H-ISDN: 肼屈嗪 - 硝酸异山梨酯 ; LVAD: 左心室辅助装置

11 ESC 2016 ( 一 )DANISH 研究 研究分为两组 556 例非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者 ( 左室射血分数 35%) 接受 ICD 治疗 560 例患者接受常规诊疗 两组中均有 58% 的患者接受 CRT 主要终点 : 全因死亡 次要终点 : 猝死 心血管死亡

12 ( 一 ) DANISH 研究主要终点结果 : 两组全因死亡率无显著差异 ESC 2016 全因死亡在 ICD 组和常规诊疗组中的发生率分别为 21.6% (n=120) 和 23.4%(n=131; 风险比 :0.87; P=0.28)

13 ( 一 ) DANISH 研究结论 在非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者中, 相较于常规临床诊疗, 预防性使用 ICD 并不显著降低远期全因死亡率 主要研究者,Copenhagen University Hospital 的 Lars Kober 说 : 美国和欧洲的指南推荐所有左室射血分数减少的心衰患者接受预防性 ICD 治疗 (Ⅰ 类推荐 ), 但对于非缺血性心衰患者来说, 相关证据比较薄弱 该研究填补了非缺血性心衰患者相关数据的空白, 其结果给大家 提了个 ESC 2016 醒儿

14 ESC 2016 ( 二 ) REM-HF 和 MORE-CARE 研究 REM-HF 和 MORE-CARE 两项研究试图评价在植入 ICD/CRT 或 CRT-D 的心衰患者中, 应用设备内置的远程监测系统报告患者病情变化, 并采取相应治疗, 是否能进一步改善患者的远期预后

15 ( 二 ) REM-HF 研究结果 : 对置入 CIEDs 的患者使用远程监测并不能改善患者结局 REM-HF 研究搜集了英国 9 个中心的 1650 例平均年龄 70 岁的心衰患者数据 随访 2.8 年 未观察到远程监测组患者全因死亡或心血管再住院 风险的降低 (HR 1.01, 95% CI , P=0.87) 次要终点 全因死亡 心血管死亡和非计划住院 依然无显著差异 ESC 2016

16 ESC 2016 ( 二 ) MORE-CARE 研究主要结果 : 使用心脏置入器械的远程监测并未带来显著临床获益 入选 917 例植入 CRT-D 的慢 性心衰患者 最终随访中位数为 24 个月 未能观察到远程监测对于全因 死亡或再入院风险的改善作用 HR % CI P=0.89

17 ( 三 ) LEVO-CTS 研究 ACC 2017

18 ( 三 ) LEVO-CTS 研究 ACC 2017

19 ( 三 ) LEVO-CTS 研究 ACC 2017

20 ( 三 ) LEVO-CTS 研究 ACC 2017

21 ACC 2017 ( 三 ) LEVO-CTS 研究解读 u LEVO-CTS 研究结果显示 : 对体外循环下行心脏外科手术的有左室射血分数降低 ( 35%) 患者提前应用左西孟旦治疗并未能降低患者的主要终点事件 ( 包括 30 天内死亡或使用肾脏替代治疗 围术期心肌梗死 5 天内使用机械辅助装置 ), 但可增加患者心脏排血量 ( 心脏指数 CI), 减少术后低心排综合征的发生和减少其它正性肌力药物的使用 u 研究结果再次提示 (1) 左西孟旦对存在围手术期低心排综合征患者是安全有效的正性肌力药 ;(2) 正性肌力药物在有低血压和 / 或低灌注的心力衰竭患者是有效安全的治疗方法, 但左室射血分数降低 ( 35%) 患者提前预防应用左西孟旦并不能带来降低患者的主要终点事件的获益

22 ESC 2017,Aug 29 ( 四 ) 心衰房颤的射频消融治疗获益

23 3013 pts Eligibility Assessment Enrolled/ Randomised 397 pts 21 pts excluded 200 pts Run-in 5 weeks 197 pts 13 pts excluded CASTLE-AF 179 pts Ablation Follow-up: 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 months Conventional 153 pts (26 cross-overs) 165 pts (18 cross-overs) 184 pts Primary Endpoint All-cause mortality + Worsening heart failure admissions N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

24 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

25 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

26 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

27 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

28 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

29 N. Marrouche (Salt Lake City, USA) 1148

30 ( 五 ) BETA BLOCKERS, HEART RATE AND ATRIAL FIBRILLATION (Β 受体阻滞剂与房颤 )

31 Survival probability b.p.m. beats per minute DO BETA-BLOCKERS IMPROVE ONE-YEAR SURVIVAL IN HEART FAILURE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION? RESULTS FROM THE ESC-HF REGISTRY b.p.m. <80 b.p.m b.p.m. Survival probability b.p.m. <80 b.p.m. 110 b.p.m. Time to primary endpoint (days) Time to secondary endpoint (days) (all cause mortality) (all cause mortality + HF Hospital.) K. Ozieranski (Warsaw, PL)

32 Survival probability DO BETA-BLOCKERS IMPROVE ONE-YEAR SURVIVAL IN HEART FAILURE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION? P= AF atrial fibrillation, HF heart failure RESULTS FROM THE ESC-HF REGISTRY HF-AF with beta-blockers HF-AF without betablockers Time to primary endpoint (days) Survival probability P=0.02 HF-AF with beta-blockers HF-AF without betablockers Time to secondary endpoint (days) Beta-blockers 0.52 ( ) ( ) K. Ozieranski (Warsaw, PL) 4899

33 ( 六 ) POTASSIUM( 血钾 )

34 ASSOCIATION BETWEEN SERUM POTASSIUM AND CLINICAL OUTCOMES IN UK PATIENTS WITH Primary care data for extracted from the Clinical Practice Research Datalink (CPRD) è Electronic database of anonymous longitudinal records for >11m patients from 674 primary care practices across UK HEART FAILURE Patients in CPRD (N=378,601) Patients width HF record (n=51,628) Final analysed HF sample (n=23,541) HF diagnosis before the study period (n=15,978) CKD diagnosis before the study period (n=10,120) Follow-up date on or before the index date (n=1989) L. Qin (Gaithersburg, US) 4901

35 ASSOCIATION BETWEEN SERUM POTASSIUM AND CLINICAL OUTCOMES IN UK PATIENTS WITH HEART FAILURE This real-world analysis indicates U-shaped patterns of association between K+ and incidence of mortality and MACE è K+ levels outside the normal range were associated with greater risks of mortality and MACE è Results support the need for close monitoring of K+ and prompt treatment of hypo- and hyperkalaemia in patients with HF Adjusted Incidence Rate Ratio (± 95% Confidence Interval) (2.58, 3.17) 1.40 (1.31, 1.50) < < Mortality (2.93, 4.28) Adjusted Incidence Rate Ratio (± 95% Confidence Interval) 1.43 (1.32, 1.56) 1.21 (1.17, 1.27) (1.14, (1.03, 1.31) ) (1.38, ) (referenc e) < <4.5 (Reference <5.0 Range) <5.5 <6.0 <4.0 Serum K + (meq/l) 1.08 (1.04, 1.11) Risk of mortality is 3.5 times greater for patients with K+ 6 meq/l compared to those with normokalaemia MACE 1 (referenc e) (Reference Range) 0.97 (0.93, 1.02) Serum K + (meq/l) 0.95 (0.88, 1.04) 4.0- < < < < (1.10, 1.58) 6.0 L. Qin (Gaithersburg, US) 4901

36 谢谢!

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10-·|Łû¤j·|·|ij°O¿ý-51-62 11:30-12:20 practice research logo ACS FS Registration 99 1 3000 80 ICD/ CRT clinical skill fellow catch up 51 99 5 () NT.3,228,872 97 4200 3800 3600 EMBA ESC, ACC, AHA POST Highlight post ACC Highlight

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