杨 艳 等 左室收缩功能正常的心血管病患者血脑钠肽 37 升高相关因素的回顾性分析 ##!-!"37 37$%##!-!"&"#37 $%37 $%##!-#""#37 37$%)&##"$"-!" &'/1+/!"7#! &#&9#&!!%#&"%"##!!&!&-"#5-&!"# -!"37#!

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1 复旦学报 医学版 左室收缩功能正常的心血管病患者血脑钠肽 &, 升高相关因素的回顾性分析 杨 艳 龚 辉 史益军 凌 怡 张象贤 黄雷军 复旦大学附属金山医院心内科 上海 摘要 目的 探索左室收缩功能正常的心血管病患者血浆脑钠肽 4"&""&$$&37 升高的相关因素及临床意义 方法 收集 年 月至 年 月本院心内科住院患者共 例 所有患者左室射血分数 -&&"",&!-"&!+ 均大于. 其中 例 37$% 例 $% 37$% 例 37$% 比较 组间的临床特点 生化指标及心超参数 采用方差检验 检验 多分类!%#& 回归分析 37 升高的因素 结果 组间的年龄 心率 血尿素氮 4!!"&"!% 3 血肌酐 血三酰甘油 血总胆固醇 血浆低密度脂蛋白 空腹血糖 左房内径 左室舒张末期内径 左室收缩末期内径 室间隔厚度 左室后壁厚度 + 肺动脉收缩压 纽约心功能分级 糖尿病 房颤 心肌病 瓣膜病 合并肺部疾病等因素的差异有统计学意义 多分类!%#& 回归分析发现 左房内径 1. 6 肺动脉收缩压 1. 6 左室舒张末期内径 1. 6 糖尿病 1. 6 是 37 $% 的影响因素 左室收缩末期内径 1. 6 室间隔厚度 1. 6 后壁厚度 是 37$% 的影响因素 结论 左房内径 肺动脉收缩压 左室舒张末期内径 糖尿病是左室收缩功能正常的心血管病患者血浆 37$% 的影响因素 左室收缩末期内径 室间隔厚度 后壁厚度 3 为左室收缩功能正常的心血管病患者血浆 37$% 的影响因素 关键词 脑钠肽 37 左室功能 因素 中图分类号 文献标志码 /,##!$!"!$!%"$!"$#!"!!&,!!$!$* "$"$!$!$ #!!"$%$"" / 1 6,6 / *%/,!" )$%$"&'$! $"!"!(!$!"&'&"&-&!"#!-$#4"&""&$$&37 #$&&#&'"!#"###!"-&&""##&!-&!!$ 9!&&'-!"&!!- $&&#%'#&!"4!' "5"# '!"!%"$'$"&"#-"! ) &! ) &'-&&"",&!-"&! +.('#$&&#"&!%"!$#!"%&!&'"$#37#!""#$!%&'!"%!%'!

2 杨 艳 等 左室收缩功能正常的心血管病患者血脑钠肽 37 升高相关因素的回顾性分析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脑钠肽 4"&""&$$&37 广泛分布于多种组织 其中心脏组织含量最高 主要由心室肌细胞合成分泌 健康人群中血浆 37 浓度低且稳定 心脏容积 压力负荷加重 心室室壁受牵拉 37 原合成增加并释放入血 分解成有内分泌活性的 37 发挥扩张血管 拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抑制交感神经活性 促进尿钠排泄 减少水钠潴留等作用 37 在心衰的诊断 判断心血管疾 病患者的预后及指导治疗等方面广泛应用 血浆 37 浓度受心脏功能和其他因素调节 研究发现充血性心力衰竭 年龄 性别 肥胖 肾功能不 全等对血浆 37 浓度有影响 因此血浆 37 浓度与心脏功能不一定一致 临床左室射血分数 -& &"",&!-"&!+ 降低 左室收缩功能受损的患者心衰诊断明确 37 升高 不存在分歧 而心超 + 正常的心血管病患者 37 升高的原因及其临床意义有必要进一步探讨 37 为连续变量 既往研究多采用线性回归分析 为便于临床应用 本研究借鉴 37 临床指南中对急性呼吸困难的诊断标准 37$% 排除心衰 37$% 考虑心衰 $% 为中间灰区 需要其他检查协助诊断 选择 +. 的心血管病患者 以 和 $% 为界点 比较 个区间患者的临床特点 生化指标及心超参数 分析造成左室收缩功能正常的心血管疾病患者 37 升高的相关因素 资料和方法 研究对象 收集 年 月至 年 月在复旦大学附属金山医院心内科住院的心血管病患者资料 同时期检查心脏超声和 37 选择 +. 的患者 例 例 37$% 例 $%37$% 例 37

3 复旦学报 医学版 年 月 $% 男性 例 女性 例 平均年龄 岁 高血压 例 糖尿病 例 房颤 例 急性冠脉综合征 例 冠心病 例 心肌病 例 风湿性心脏瓣膜病 例 合并肺部疾病 例 记录临床特点 采集病史 记录年龄 性别 基础心率 身高 体重 血压水平 临床病史包括高血压病 分级 糖尿病 心功能 房颤 急性冠脉综合征 冠心病 心肌病 风湿性瓣膜病 合并肺部疾病等相关诊断信息 心功能评估采用美国纽约心脏病协会!"5 "&/##!&!/ 心功能分级标准 依据 年 916 高血压处理指南 定义高血压病及分级 依据 年世界卫生组织 91 糖尿病诊断标准诊断糖尿病 有房颤史 阵发性及持续性房颤病史者均作为房颤患者 体重指数 4!##36 体重 身高 测定临床血液生化指标 于患者入院次日凌晨静息状态下取肘静脉血送检 酶比色法测血清尿素氮 肌酐 酶试剂法测血胆固醇 血总三酰甘油 选择性溶解法测血低密度脂蛋白 化学修饰酶法测血高密度脂蛋白 氧化酶法测空腹血糖 采用 ("% &"$# 诊断仪 美国 3!#& 公司 检测 37 测量范围 $% 正常值 $% 测定心脏超声参数 使用 + 彩色多普勒超声诊断仪 美国 公司 探头频率 采用经胸骨旁左室长轴切面腔观 测量舒张末期左房直径 二尖瓣瓣尖部位测量左室舒张末期内径 左室收缩末期内径 舒张末期的室间隔及左室后壁厚度 在心尖四腔面应用二维平面面积长度测量法测定左室射血分数 彩色连续多普勒测定三尖瓣返流流速 据此估算肺动脉收缩压 脉冲多普勒测量主动脉血流频谱终点至二尖瓣血流频谱始点的时间为等容舒张时间 统计方法 采用 7 统计软件处理 计量变量用 $ 表示 方差分析比较 组间变量的差异 计数变量作 检验 单因素分析找出有统计学差异的变量 作多分类!%#& 回归分析 为差异有统计学意义 结 果 组的临床特征 方差分析结果显示 表 年龄 心率 血尿素氮 4!!"&"!%3 血肌酐 血三酰甘油 总胆固醇 低密度脂蛋白 空腹血糖 心超参数中左房内径 左室舒张末内径 左室收缩末内径 室间隔厚度 左室后壁厚度 + 肺动 脉收缩压在 组间的差异有统计学意义 检验结果显示 表 / 心功能分级 糖尿病 房颤 心肌病 瓣膜病 合并肺部疾病在 组间的差异有统计学意义 表 不同 &, 水平患者的临床特征 ("""$"$!$*!!&,!!$ $ +"4# 37$% 37$% 37$% & /% 37 % )37 % "&"&4$ 365% 3! "&! ("%"! (!&'!#&"!! )! )! #&$#%!#! /) +)) +)

4 杨 艳 等 左室收缩功能正常的心血管病患者血脑钠肽 37 升高相关因素的回顾性分析 续表 6+( +79( +. 7/7 % 6+( # - $"&#!%" )4&#&# /## /&"-4"&! /&!"!"#"!!"!"'"&##!$&' +"## 7!"## %5737#&!4!!$"##")37)#&!4!!$"##"363!##33!!"&"!%) %'#&$!$"!&)!#&$!$"!&/)-&&"&"+))-&&""#&!&"+)-& &""##&!&"6+(6&"&""#$&&'5##+79(-&&""$!#&"!"&'5##7/77!" "&"##&!$"##"6+(6#!!"&!&/!"5"&/##!&! ## 多分类 ;$" 回归分析 结果显示 表 左房内径 肺动脉收缩压 左室舒张末期内径 糖尿病是 37$% 的影响因素 左房内 $%37$% 表 多分类 ;$" 回归分析 #;$"!!$%$$ 径 肺动脉收缩压 左室舒张末期内径 糖尿病 左室收缩末期内径 室间隔厚度 后壁厚度 3 是 37$% 的影响因素 37$% /) 7/7 +)) ) +) 6+( +79( 3 ('"-"&%!"#37$%11#"&!#6!-&"/)-&&"&"7/77!""&" ##&!$"##"+))-&&""#&!&"))4&#&#+)-&&""##&!&"6+( 6&"&""#$&&'5##+79(-&&""$!#&"!"&'5##33!!"&"!% 讨 论 随着 37 应用的日益增加 临床上当 37 升高而心超 + 正常时 对 37 的解读容易造成困惑 凡是能引起左室压力 容量负荷增加 左室壁受牵拉的因素均可致心室肌分泌 37 增加 影响因素范围广 分清主次轻重 更有利于把握核心信息 本研究入选心超左室收缩功能正常 +. 的心血管 病患者 以 和 $% 为界值 分析 37 正常 轻度升高 明显升高 个区间的差异 结果显示 左房内径 肺动脉收缩压 左室舒张末期内径 糖尿病是血浆 37$% 的独立因素 37$% 的影响因素除了上述 项 还包括左室收缩末期内径 室间隔厚度 左室后壁厚度和 3 &, 与左房内径 左房内径增大为左室充盈压增高的简易指标 即使亚临床左室舒张和 或收缩功能障碍时 左房即可表现增大 左室收缩功能正常患

5 复旦学报 医学版 年 月 者 左房增大 37 升高 考虑左室充盈压增高 左室 舒张功能不全 可早期引起临床重视 6+( 曾作 为左室舒张功能的指标 但本研究中 6+( 在 组间的差异无统计学意义 本研究未收集其他左室舒张功能指标 如二尖瓣血流 峰与二尖瓣环组织多普勒 峰的比值 用于验证左室收缩功能正常患 者 37 升高与左室舒张功能障碍有关 &, 与肺动脉收缩压 肺动脉高压 肺心病导致右心压力负荷增加时 右心房 右心室也有分泌 37 功能 从而使血浆 37 浓度升高 临床碰到 + 正常而 37 升高 尤其是轻 中度升高时 需考虑肺动脉高压 肺栓塞等可能 怎样理解 37 与左室舒张末期内径 左室收缩 末期内径 室间隔厚度之间的关系! 1# 等的研究中注意到左室收缩功能正常的房颤患者的 37 与左室舒张末内径成负相关 但未能充分解释 本研究中 左室舒张末期内径在 37 轻度升高时即进入回归模型 回归系数为负值而 1 而收缩期内径及室间隔厚度在 37$% 时进入回归模型 这符合心脏重构的发展过程 在左室收缩功能正常时 射血分数保持正常 左室容量 压力负荷增高 37 分泌增多 在 "5&"% 定律等机制的调节下 左室舒张末期内径扩张 缓解左室舒张末期增高的压力 因此在 37 轻度升高时 左室舒张末期内经即出现改变 这种效应延续至 37 明显升高 当容量 压力负荷继续增加 左室收缩末期内径扩大 室间隔厚度增加 37 明显增高 而此时 + 仍表现正常 在出现明显心室重构前 神经体液因素改变与显微结构重构已存在 &, 与糖尿病的关系 糖尿病是唯一进入回归模型的疾病因素 房颤 心肌病 瓣膜病 急性冠脉综合征等在单因素分析时有统计学差别 而多因素回归分析 心超参数加入后减弱了疾病的统计学意义 ' 等研究主动脉瓣关闭不全与 37 的关系 发现由左室内径及室间隔厚度计算的左室质量指数在多因素回归分析时减弱了主动脉瓣返流对 37 的影响 二尖瓣关闭不全时 37 主要反映心房 心室重 构 而非二尖瓣返流的严重程度 左室收缩功能正常的房颤患者中 37 与左房大小 左室质量指数相 关 因此 考虑上述疾病对 37 的作用主要通过对心脏结构如左房内径 左室舒张内径的改变而产生 其他研究主要考虑糖尿病可致糖尿病心肌病 心 脏舒张功能障碍 从而引起 37 升高 如果糖尿 病是通过舒张功能障碍与 37 相关 可能也会像上述疾病一样在回归分析时消失 而且糖尿病的回归系数为负数且 1 值 因此还需考虑其他因素 分析可能的原因 肥胖 肥胖人群中 37 值低 但本研究中患者 36 的差异无统计学意义 一项研究提示 末端脑钠肽前体 &"$"!37( $"!37 与 36 等普通肥胖指标无关 低 ( $"!37 值与肝脂质沉着和腹部脂肪厚度这两项内脏 脂肪指标有关 考虑糖尿病患者可能更多存在腹型肥胖等内脏肥胖 对 37 产生影响 但本研究未论证相关肥胖指标 可进一步探寻是否与此有关 药物影响 血管紧张素转化酶抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂等改变容量 压力负荷的药物可降低 37 但缺乏降糖药对 37 作用的研究 因药物导致糖尿病与 37 相关的可能性比较弱 若要证实 37 与糖尿病之间的关系还需要更多证据 &, 与 &3, 的关系 3 为肾功能指标 肾小球滤过率和血容量减少时 3 升高 当 37 $%3 成为 37 的独立影响因素 但血肌酐的差异无统计学意义 37 与肾功能不全相关 但大部分 37 并不通过肾脏清除 37 主要通过与分布在肝 肺 肾 血管内皮的钠肽受体结合 经内肽酶降解得以清除 3 升高不仅仅提示肾小球滤过率下降 还提示血容量变化 血流动力学异常 神经体液因素导致肾脏低灌注 研究显示 3 水平是失代偿期心衰患者死亡的预测因子 本研究发现即使在左室收缩功能正常的患者中 3 亦与 37 高水平相关 有重要临床意义 左房内径 肺动脉收缩压 左室舒张末期内径 糖尿病是左室收缩功能正常的心血管病患者血浆 37$% 的影响因素 左室收缩末期内径 室间隔厚度 后壁厚度 3 为左室收缩功能正常的心血管病患者 37$% 的影响因素 本研究的不足之处为单个院内资料回顾性分析 如果能纳入其他临床变量资料 如组织多普勒左室舒张功能障碍指标 腹型肥胖指标 可能成为更好的论证依据 参 考 文 献 #/" 7!5 9" 中西方 37 专家共识 中国医药导刊 下转第 4 页

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