中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 C JEm M J y V N 8 者 ②根据需要紧急干预的病因分类 如急性冠脉 综合征 高血压急症 心律失常 急性机械性因素 及急性肺栓塞 ③ AHF的临床分级 主要基于 后评价 其他生化指标 如 血 常 规 肾 功 能 电 二聚体等 必要时复查 解质 血糖

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1 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 C JEm M J y V N 84 述评 年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读 边圆 王甲莉 程凯 徐峰 陈玉国 济南 山东大学齐鲁医院急诊医学科 急性心衰单元 边圆 王甲莉为共同第一作者 通信作者 陈玉国 Em 8 m 徐峰 Em x f m DOI m j 8 基 金 项 目 国 家 自 然 科 学 基 金 8 4 8 8 8 4 泰 山 学 者 建 设 工 程 专 项 经 费 山东省科技惠民计划 4k j m I p f 0 6ESC u l f m f u f l u B Y W J C K XF C Y D m fem y A H F U Q H fs U y J C C Y Em 8 m XF Em x f m C Fup m N N S F fc 8 4 8 8 8 4 T S P m P K yt yr D p m P m T y P 4k j m 年 月 日 欧 洲 心 脏 病 学 会 者更为常见 其常见诱因见表 表 急性心力衰竭的诱发因素 E p S y fc y ES C 发布新版的 急 慢性心力衰竭诊断和治疗指南 以下简 AHF诱发因素 称 新指南 该指南详细阐述了急 慢性心力 急性冠脉综合征 衰竭诊断及治疗领域的最新视点 其中有一部分专 严重心律失常 心动过速 如房颤 室速 心动过缓 门讲述急性心力衰竭 f AHF 的 诊治 这是近 年来 ESC关于 AHF发布的第三版 指南 - 新指南较 ESC以往版本以及 4年我国 心力衰竭诊治指南 4 的急性心力衰竭部分和英国国 I f 家卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 N H C Ex NI CE 公布的急性 心力衰竭指南 比较 均有了新的推荐和要求 众 所周知 AHF起病急骤且常危及生命 需要紧急 处理 因此 急诊及院前急救医护人员熟识 AHF 诊治的理论知识及技术对于提高 AHF的救治质量 降低病死率 节省医疗花费均具有重要意义 为推 广及普及 AHF诊疗的国际新进展 结合目前我国 AHF诊治现状 特对新指南中急性心力衰竭诊疗 部分做简要解读 AHF的定义和分类 感染 如肺炎 感染性心内膜炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病急性发作 高血压急症 药物 如非甾体类抗炎药 糖皮质激素 负性肌力药物 具有 心脏毒性的化疗药物 肺栓塞 手术及围术期并发症 交感神经张力升高 应激性心肌病 代谢及内分泌紊乱 如甲状腺功能异常 糖尿病 肾功能不 全 妊娠及围产期相关疾病 脑血管意外 急性机械性因素 ACS继发心脏破裂 游离壁破裂 室间隔 穿孔 急性二尖瓣关闭不全 胸部创伤或心脏介入治疗后 继发于心内膜炎的瓣膜或人工瓣膜关闭不全 主动脉夹层 或血栓形成 依从性差 未严格限制水 钠摄入或未规律服用药物 吸毒 酗酒 新指南给出 AHF的分类方法主要有 ① 根据 血压水平分类 大多数 AHF患者表现为收缩压正 AHF是指心力衰竭的症状和 或体征的急剧发 常 4 mmh mmh kp 或升高 作或在平时症状 体征基础上急剧恶化 常危及生 4mmH 高血压性 AHF 仅有 8 患 命 需 要 立 即 予 以 评 估 和 治 疗 甚 至 急 诊 入 院 者表现为低收缩压 mmh 低血压性 AHF AHF包括初次发作和慢性心力衰竭急性发作 后 该类患者预后不良 特别是同时伴有组织低灌注

2 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 C JEm M J y V N 8 者 ②根据需要紧急干预的病因分类 如急性冠脉 综合征 高血压急症 心律失常 急性机械性因素 及急性肺栓塞 ③ AHF的临床分级 主要基于 后评价 其他生化指标 如 血 常 规 肾 功 能 电 二聚体等 必要时复查 解质 血糖 D- 床旁对于充血 即 干 或 湿 和 或外周组 血气分析 动脉血气分析不需要常规检 织低灌注 即 暖 或 冷 相关症状和体征的 测 除非 S po 异常 静脉血气分析也可接受 ph 综合评 估 共 分 四 组 暖 湿 最 常 见 冷 湿 和 PCO 暖 干 冷 干 图 该分类有助于指导 AHF的 4 肌钙蛋白 AHF患者肌钙蛋白升高提示 早期治疗及预后评估 ④急性心肌梗死合并心力衰 心肌细胞损伤和坏死 肌钙蛋白可用于患者危险分 竭可采用 K p分级方法 层 并协助制定治疗方案 新指南重新强调以 AHF的症状和体征等临床 资 料 来 定 义 和 分 类 未 重 申 伴 血 浆 脑 钠 肽 降钙素原 用于 AHF与肺部感染的鉴别 和指导抗生素的应用 BNP 水平的升高 这提示在 AHF的诊断中 肝脏功能 AHF患者因血流动力学异常 要重视患者的临床症状和体征 迅速给予初步诊断 心输 出 量 降 低 静 脉 回 流 受 阻 导 致 肝 功 能 异 和分类 以指导早期治疗及预后评估 常 预后不良 甲 状 腺 功 能 甲 状 腺 功 能 异 常 可 导 致 AHF 新发 AHF应注意检查 AHF的管理 AHF早期病因干预策略 新指南 指 出 AHF患 者 的 早 期 管 理 尤 为 重 要 图 图 急性心力衰竭的临床分级 AHF的诊断和预后评估 新指南指出 AHF从院前急救就应该早期诊断 和治疗 同 ACS的救治原则一致 而 AHF威胁生 命的病因也需要立即干预 并应重视早期的鉴别诊 断 如肺部感染 严重贫血或急性肾损伤 由于 AHF症 状 体 征 的 敏 感 度 和 特 异 度 低 新指南推荐 AHF的诊断应基于详细的现病史 既 往史 潜在的心源性和非心源性诱因作进一步评 估 并且进行相应的辅助检查 如心电图 胸片 心脏超声和实验室检查 不推荐常规有创血流动力 学监测 主要的实验室检查包括 脑钠肽 急性呼吸困难怀疑 AHF的患者 均应 检 查 脑 钠 肽 排 除 AHF的 标 准 BNP p ml NTp BNP p ml 在除外引起脑钠 图 AHF的初始管理 肽升高 的 干 扰 因 素 后 脑 钠 肽 升 高 可 协 助 诊 断 AHF患者应快速转运至就近医院 特别是有 AHF 与临床表现不符的 相对较低的脑钠肽水平 急诊 科 心血管科 EI CU CCU 的 医 院 所 有 怀 疑 常见于终末期心力衰竭 一过性肺水肿以及急性右 AHF的诊 断 药 物 和 非 药 物 治 疗 需 要 同 时 进 行 心衰竭患者 出院前复查脑钠肽水平 利于远期预 密切监测氧饱和度 呼吸频率 心电 血压 记录

3 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 C JEm M J y V N 尿量 呼吸衰竭和血流动力学不稳定者应立即予以 级的 AHF处理流程见图 通气和循环支持 AHF的常用药物 m 内 针对病因的治疗争取在初始的 开始 包括 8 利尿剂 利尿剂 是伴液体潴留和肺充血的 AHF患者治疗的基本药 物 新指南强调 AHF合并组织低灌注患者 在 急 性 冠 脉 综 合 征 推 荐 根 据 S TEMI和 NSTEACS指南进行处理 高血压急症 推荐采用静脉血管扩张剂 和袢利尿剂 未达到充分灌注前应避免使用利尿剂 为增强利 尿 减少利尿剂抵抗 袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂 或醛固酮受体拮抗剂联用 注意低钾血症 肾功能 受损和低血容量风险 快速性心律失常或严重的缓慢性心律失 血管扩张药物和正性肌力药物 血管扩 常 立即应用药物 电转复或起搏器 电转复推荐 张药物 硝酸酯类药物 硝普钠 奈西利肽 适 用于血流动力学不稳定 需要转复以改善临床症状 用于高血压性 AHF患者 收缩压低于 mmh或 的患者 持续性室性心律失常与血流动力学不稳定 伴症状性低血压者禁用 用量需谨慎 避免降压幅 形成恶 性 循 环 时 可 以 考 虑 冠 脉 造 影 和 电 生 理 度过大而带来不良预后 严重二尖瓣和主动脉瓣狭 检查 窄患者慎用血管扩张药物 4 急性机械性并发症 包括急性心肌梗死 并发症 游离壁破裂 室间隔穿孔 急性二尖瓣关 闭不全 胸部外伤或心脏介入治疗后 继发于心 内膜炎的急性瓣膜关闭不全 主动脉夹层或血栓形 成 以及少见的梗阻性因素 如心脏肿瘤 心脏 超声可用于诊断 外科手术或 PCI术常需循环支持 设备 急 性 肺 栓 塞 明 确 急 性 肺 栓 塞 是 休 克 低血压的原因后 立即根据指南推荐予以干预 包 括溶栓 介入治疗及取栓 AHF收入普通病房或重症监护病房的标准 新指南仍强调通过严格的危险分层制定收治不 同病房的标准 小部分患者仅需要给予利尿剂或调 整口服药物 不必住院 但建议应门诊随访 AHF急性期氧疗 机械通气 药物及非药物 图 AHF早期基于临床分级的处理流程 正性肌力药物 多巴酚丁胺 米力农 左西孟 旦等 用于合并心输出量急剧降低 影响重要脏器 管理策略 AHF患者不伴低氧血症者不推荐常 灌注者 通常指低血压性 AHF患者 低血容量或 规吸氧 可能会引起血管收缩和心输出量下降 合 其他可纠正原因导致的低血压性 AHF 在病因消除 并 COPD者高流量吸氧会增加通气 血流异常 引 前不推荐使用正性肌力药物 考虑 β受体阻滞剂导 起高碳酸血症 氧疗期间 应持续监测酸碱平衡和 致的低血压时 左西孟旦优于多巴酚丁胺 左西孟 氧饱和度 旦也具 有 扩 血 管 作 用 不 适 用 于 收 缩 压 低 于 8 氧疗 无创正压通气包括持续正压通 mmh或心源性休克患者 但可与其他正性肌力药 气 CPAP 和双水平正压通气 B PPV 后者适 物或升压药物联用 用药期间注意心电监护 间断 用于 伴 有 高 碳 酸 血 症 及 有 COPD 病 史 者 根 据 或持续应用正性肌力药物可能会增加远期病死率 机械通气 SpO 水平调整吸入氧体积分数 F O 避免高氧 应在密切监护下从最小剂量开始逐渐加量 并适当 血症 无创通气减轻呼吸困难 但能否降低病死率 控制用药疗程 辅助镇 尚不明确 院前急救推荐使用 CPAP 麻醉 升压药物 合并休克患者 可用升压药 静药物中 咪达唑仑较丙泊酚的心脏不良反应更 物 研究提示 与多巴胺比较 去甲肾上腺素不良 小 适用于 AHF或心源性休克患者 基于临床分 反应小 病死率低

4 852 中华急诊医学杂志 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 CJEmMd,July2016,Vol25,No7 (4) 预防血栓药物 : 除非有禁忌证或不必要 ( 如正在口服抗凝药物 ), 推荐使用肝素或其他抗凝药物预防血栓形成 (5) 地高辛 : 通常应用于房颤伴快速心室率 (>110 次 /m) 时 (6) 血管加压素拮抗剂 : 托伐普坦可阻断肾小管精氨酸加压素 V2 受体, 加速排出自由水, 不影响电解质水平 用于治疗容量超负荷 合并稀释性低钠血症患者 (7) 阿片类 :AHF 不推荐常规应用阿片类药物, 但出现严重呼吸困难伴肺水肿时可考虑应用, 其是否潜在增加死亡风险仍存争议 (8) 抗焦虑和镇静药物 : 用于伴有焦虑和谵妄的 AHF 患者, 可考虑使用小剂量苯二氮卓类 ( 地西泮或劳拉西泮 ) 334 AHF 的非药物治疗 (1) 肾脏替代治疗 : 尚无证据表明超滤优于利尿剂成为 AHF 的一线治疗 不推荐常规应用超滤, 可用于对利尿剂无反应的患者 (2) 主动脉内球囊反搏 (IABP): 急性机械性并发症 ( 如室间隔穿孔或急性二尖瓣返流 ) 术前进行循环支持, 急性心肌炎的循环支持, 急性心梗的介入治疗或外科围手术期使用 (3) 心室辅助装置和其他循环支持手段 : 如 ECMO, 可用于心脏移植前或特殊类型患者 (4) 合并胸腔和腹腔积液 : 行穿刺引流可缓解症状, 腹腔积液者也可降低腹腔内压, 促进肾静脉回流 改善肾功能 34 心源性休克的管理心源性休克表现为液体量充足情况下的低血压 ( 收缩压 <90mmH) 且伴有低灌注体征 其病因复杂多样, 需立即进行 ECG 和心脏超声检查, 合并 ACS 者推荐血运重建 (2 内 ), 考虑有创动脉压监测, 推荐使用去甲肾上腺素升压 新指南同时提到, 心源性休克患者在多巴胺和去甲肾上腺素联合基础上加用左西孟旦可改善血流动力学, 且不增加低血压风险, 但对 IABP 不推荐常规使用 [8-9] 4 口服药物的管理 AHF 患者除合并血流动力学不稳定 高钾血症 严重肾功能不全以外, 口服药物应继续服用 新指南指出, 服用 β 受体阻滞剂在 AHF 发病期间 ( 除心源性休克 ) 仍然是安全的, 停用 β 受体阻滞剂可能增加近期和远期的病死率 5 住院期间的监测 出院随访及治疗目标 AHF 患者住院期间应监测心率 心律 呼吸频率 氧饱和度和血压, 评价心力衰竭的相关症状和体征 ( 每日评价呼吸困难 肺部啰音 外周水肿 体质量 ), 及时纠正液体超负荷, 在静脉治疗或血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 药物治疗初期通常每日监测一次肾功能和电解质 出院后 1~ 2 周内需复查及随访 AHF 的不同时期其治疗目标不同, 见表 2 表 2 急性心力衰竭的治疗目标 AHF 的治疗目标早期 ( 急诊科 /EICU/CCU) 改善血流动力学和组织灌注改善氧合缓解症状尽量减轻心脏和肾脏损害预防血栓栓塞减少 EICU/CCU 治疗天数中期 ( 住院期间 ) 明确病因及相关的合并疾病逐渐增加药物剂量以控制症状及充血, 改善血压逐渐增加用以缓解病情的药物剂量适合的患者可考虑应用辅助治疗设备出院前及长期管理制定包括以下方面的治疗计划 : 定期复查, 逐渐增加药物剂量 定期评估并检查辅助治疗设备 安排随访人员, 确定随访时间纳入疾病管理计划, 疾病教育, 合理调整生活方式预防早期复发改善症状, 提高生活质量及生存率 综上所述, 新指南在结合最新循证医学证据的前提下, 更新要点主要有 : (1) 基于急性心力衰竭临床表现床旁分级, 充分考虑患者血流动力学状况, 通过评估患者的充血体征 ( 湿? 干?) 以及外周有无低灌注 ( 暖? 冷?), 将 AHF 患者分为 4 类进行早期管理 ; (2) AHF 急救流程分不同时期, 并加入了时间轴, 体现了 moy 及时治疗原则 ; (3) 提出了需要紧急早期干预的 AHF 的几个常见病因或诱因, 即 CHAMP (C-cu cooysydom 急性冠脉综合征,H-yso mcy 高血压急症,A-ym 心律失常,M-

5 中华急诊医学杂志 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 CJEmMd,July2016,Vol25,No7 853 cumcclcus 急性机械性因素, P- ulmoymbolsm 肺栓塞 );(4) 放宽了扩血管药物的使用指征, 收缩压 >90mmH 即可在严密监护下使用 新的 AHF 处理流程仍然以早期治疗 稳定生命体征 针对病因和诱因治疗并充分结合临床状况为核心, 需要在临床实践中不断总结和积累经验 对于尚存争议的一些问题, 如阿片类和 β 受体阻滞剂的使用仍需进一步循证医学证据的支持 结合新指南以及长期临床实践经验, 通过建立急性心衰单元 (cufluu,ahfu) [10-11], 以急诊科为主战场, 重视早期评估与诊治, 积极推进急救战线前移, 实现院前 院内 出院的全程一体化管理对提高 AHF 救治质量具有重要的战略意义 参考文献 [1] PokowskP,VoosAA,AkSD,l2016ESCGudls fodossdmofcudcocflu: TTskFocfodossdmofcudcoc flu of Euo Socy ofcdoloy (ESC) Dvlod w sclcobuo of HFlu Asoco(HFA)ofESC [J]EuHJ,2016My20 :w128[eubdof] [2] MbzA,YlmzMB,LvyP,lRcommdoso- osl& lyoslmmofcuflu: cossusfomhfluasocoofeuo SocyofCdoloy,EuoSocyofEmcyMdc dsocyofacdmcemcymdc[j]eujh Fl,2015,17(6): DOI:101002/jf289 [3] McMuyJ,AdmooulosS,AkSD,lESCGudlsfo dossdmofcudcocflu2012: TTskFocfoDossd TmofAcud CocHFlu2012ofEuoSocyofCdoloy Dvlod colboo w HFlu Asoco (HFA)ofESC [J]EuHJ,2012,33 (14): DOI:101093/uj/s104 [4] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014[J] 中华心血管病杂志, 2014, 42 (2): DOI: /cmjs CdoloyBcofCsMdclAsoco,Cs JoulofCdoloyEdolBodGudlsfodoss dmoffluc2014[j]cjcdol, 2014,42(2): [5] NolClclGudlC(UK) Acuflu: dosdmcufluduls(clcl GudlCG187)[M]Lodo:NolIsufoHld CExclc(UK),2014 [6] NoA,TsSW,FJC,lClclssmdfs modymcoflsdcoucomssdmdw flu[j]jam ColCdol,2003,41 (10): DOI:101016/S (03) [7] SvsoLWDsofyfodvcdflu[J] EuJHFl, 2005, 7 (3): DOI: / jj [8] TlH, ZymU, NumFJ, l Iocbloo suofomyocdlfcowcdocsock[j]n ElJMd,2012,367 (14): DOI: / NEJMo [9] TlH,ZymU,NumFJ,lI-ocbloo couulso cu myocdlfco comlcd by cdocsock(iabp-shock I):fl12mosulsof domsd,o-lbll[j]lc,2013,382 (9905): DOI:101016/S (13) [10] 程凯, 徐峰, 陈玉国 2015 年欧洲 急性心力衰竭院前和院内早期处理共识 解读 [J] 中华急诊医学杂志,2015,24(7): DOI:103760/cmjs CK, XuF, CYG Ioof2015 Euo commdoso-osl& lyoslmmof cuflu[j]cjemmd,2015,24 (7): [11] 徐峰, 程凯, 吕瑞娟, 等 急性心衰单元研究的进展 [J] 中华医学杂志,2015,95(37): DOI:103760/ cmjs XuF,CK,LvRJ,lAdvcsscofAHF us[j]nmdjc,2015,95(37): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郑辛甜 )

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