心源性休克 (cardiogenic shock): 指心脏泵血功能衰竭而引起的休克 ; 是由于心脏排血功能障碍, 导致血压下降, 重要脏器供血不足, 微循环障碍, 出现缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害 急性心肌梗死是引起心源性休克最常见的病因, 约占所有心源性休克的 80%

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1 急性心肌梗死合并心源性休克的 处理及进展 上海交通大学医学院附属新华医院心内科张松

2 心源性休克 (cardiogenic shock): 指心脏泵血功能衰竭而引起的休克 ; 是由于心脏排血功能障碍, 导致血压下降, 重要脏器供血不足, 微循环障碍, 出现缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害 急性心肌梗死是引起心源性休克最常见的病因, 约占所有心源性休克的 80%

3 在急性心肌梗死中, 心源性休克发生率在 5-10%,; 心源性休克一旦发生, 疾病呈进行性进展, 不及时治疗死亡率达 80% 以上

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5 心源性休克主要病因 急性心肌梗死 重症心肌炎 心包填塞 心肌病 原发性肺动脉高压等 --- 参考书 : 实用心脏病学 第五版, 陈灏珠 魏盟主编

6 AMI 致 40% 以上心室肌失去功能 ( 包括梗死及严重缺血的濒危心肌 ) 则发生休克 STEMI 患者心源性休克的危险因素 : 年龄 >70 岁 ; 收缩压 <120mmHg; 窦速 110bpm; STEMI 症状持续时间延长 ( ACC/AHA STEMI 指南 )

7 心源性休克的中心问题 : --- 心脏排血量下降, 产生系列病理生理变化 --- 交感神经和 RASS 激活, 炎症及细胞因子分泌增加, 导致微循环衰竭, 组织器官缺血坏死

8 心源性休克有两个主要特征 : 1. 血压明显降低 ; 2. 全身低灌注表现 : 烦躁或淡漠 意识模糊 甚至昏迷 ; 心肺症状有心悸 呼吸困难 ; 肾脏症状有少尿或无尿, 尿量常在 20ml/h 以下 ; 周围血管灌注不足, 苍白 花斑 湿冷 紫绀等

9 伴原发病的症状 如 AMI 重症心肌炎 肺栓塞等可有胸痛; 主动脉夹层时有胸背部疼痛 ; 重症心肌炎还可有上感症状, 如发热 寒战

10 2015 中国急性 STEMI 诊断和治疗指南的定义是 : 低灌注表现 : 四肢湿冷 尿少 精神状态改变 ; 严重持续低血压 ( 收缩压 <90mmHg 或平均动脉压下降 30mmHg) 伴左心室充盈压升高 ( 肺毛细血管嵌入压 >18mmHg); 心脏指数明显降低 (<1.8L/(min m 2 )

11 1. 基础治疗 : --- 吸氧 --- 肺水肿给予通气支持, 多用 BiPAP, 效果不好可插管机械通气 --- 建立静脉通路

12 2. 重症监护 : 2014AHA/ACC NSTEMI 指南建议, 对血流动力学不稳定的 MI 患者应收入 CCU: 1) 持续心电监测 ; 2) 评估生命体征 ; 3) 必要时复律和除颤

13 2. 重症监护 : 2015SRLF/SFAR/SFC 心源性休克管理专家意见 : 放置动脉导管, 监测血压 ( 强烈建议 ) 需要监测血清乳酸水平 ( 强烈建议 ) 监测肝 肾功能 ( 强烈建议 )

14 2. 重症监护 : 2016 ESC 心力衰竭指南认为 : 对于心源性休克患者, 包括肺动脉导管置入等血液动力学监测的最佳方法没有统一意见

15 2. 病因治疗 : 病因治疗是关键 ; 不同病因, 治疗方法也不同 ; 去除病因, 休克将变得易于治疗 AMI 是心源性休克的主要原因, 占 80% 左右 其他常见疾病重症心肌炎 心包填塞等

16 SHOCK 试验显示 --- AMI 合并心源性休克患者 ; 比起早期强化药物治疗, 急诊 PCI 或 CABG 能够改善患者的长期预后 ; 血运重建患者 6 个月的全因死亡率低于药物治疗组

17 尽快将 STEMI 合并心源性休克或严重心衰的患者转运至可行 PCI 治疗的医院 ; STEMI 合并心源性休克的患者从血运重建中获益的时间窗非常宽

18 STEMI 合并心源性休克患者不适宜行 PCI 的, 应行急诊 CABG; 对不适合 PCI 及 CABG 的 STEMI 合并心源性休克患者, 应行溶栓治疗

19 2013 ACC/AHA STEMI 指南建议 : 应对 STEMI 合并心源性休克或严重心衰患者行直接 PCI, 无论其 MI 发病时间多长 ; 如休克为泵衰竭引起, 对较大严重狭窄的非梗死相关冠脉行 PCI 可提高血流动力学稳定性, 应考虑介入治疗

20 2014ESC 冠脉血运重建指南 : --- 建议高风险患者 ( 难治性心绞痛 心源性休克或难治性心衰 ), 应立即 (<2 小时 ) 行冠脉造影, 而无需等待心电图或标志物检测

21 2014 ACC/AHA NSTEMI 指南建议 : NSTEMI 患者因泵衰竭出现心源性休克的, 应早期行血运重建治疗 (Ⅰ,B);

22 2015 中国 STEMI 指南 : --- 急诊血运重建治疗 ( 直接 PCI 或急诊 CABG) 可改善 STEMI 合并心源性休克远期预后, --- 直接 PCI 时可行多支血管介入干预 --- 不适宜血运重建, 可静脉溶栓, 静脉溶栓血管开通率低, 住院期间死亡率高

23 2015 法国心源性休克管理专家意见 : --- 心源性休克, 应常规判断是否有冠脉原因 2016 ESC 心力衰竭指南建议 : --- 疑似心源性休克, 立即心电图和心超 --- 心源性休克并发 ACS, 建议立即冠状动脉造影 ( 在入院后 2 小时内 )

24 心律失常, 无论是快速还是缓慢心率引起的休克均应迅速纠正 : 前者应果断行电复律 ; 后者可先使用阿托品或 β 1 受体兴奋剂, 然后考虑临时起搏治疗

25 心包填塞者, 一旦确诊, 应快速引流 ; 情况紧急者, 可不必等待超声心动图定位, 直接在剑突下试穿刺 ; 液体较多, 增长较快者, 可经皮放置引流管 ; 必要时, 心外科干预

26 目前缺乏有效的病因治疗方法 ; 可在早期给予肾上腺皮质激素 3~7d, 一般静脉用氢化可的松 200~400mg/d, 或甲泼尼龙 40~120mg/d; 或者更大剂量

27 Ⅰ 型主动脉夹层 主动脉窦瘤破入心腔等应尽早手术

28 1. 血管收缩药 : 持续性低血压和低心排血量应使用药物 : 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺 肾上腺素 去甲肾上腺素

29 多巴胺为去甲肾上腺素前体, 作用于 α β 和多巴胺受体, 作用于神经末梢并释放去甲肾上腺素 一般小剂量开始, 根据血压逐渐增量, 紧急时也可 20mg 多巴胺用 NS 稀释缓慢静脉注射 ; 如果多巴胺 >20μg/(kg min) 才能勉强维持血压, 则应考虑更换为去甲肾上腺素

30 多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物, 升血压能力有限, 而多巴胺作用更强 ; 具有 β 肾上腺素能作用, 对 α 受体影响很小 ; 与多巴胺相比的优点 : --- 增加心排血量, --- 不增快心率, --- 较少引起心律失常, --- 无血管收缩反应, --- 可减轻左心室充盈压

31 兼有 α β 肾上腺素能作用, 副作用较少 ; 小剂量以兴奋 β 受体为主, 增强心脏收缩和冠状动脉血流量, 大剂量以兴奋 α 受体为主, 使小血管收缩, 血压升高 一般以 0.5~1μg/(kg min) 开始, 视血压反应, 逐渐增加剂量, 与多巴胺合用效果更好

32 肾上腺素是一种强有力的血管收缩剂, 同时还有 β 肾上腺素能作用, 可明显升高血压, 并增强心肌收缩, 一般在其他药物无效时考虑使用 ; 去甲肾上腺素以兴奋 α 受体为主, 缩血管作用强大, 主要用于其他升压药物无效时

33 2013 ACC/AHA STEMI 指南 2014 ACC/AHA NSTEMI 指南 : 在 STEMI 合并心源性休克患者中应用多巴胺可能增加风险 ; 与去甲肾上腺素相比, 多巴胺可能增加 NSTEMI 合并心源性休克患者的死亡率

34 2015 中国 STEMI 指南建议 : STEMI 合并心源性休克, 正性肌力药有助稳定血流动力学 ; 多巴胺 <3 μg/(kg min) 可增加肾血流量 ; 严重低血压, 多巴胺的剂量为 5~15 μg/(kg min), 必要时可同时滴注多巴酚丁胺 3~10μg/(kg min); 大剂量多巴胺无效换去甲肾上腺素 2~8 μg/min

35 2016ESC 心衰治疗指南建议 : 药物治疗可提高心输出量 升高血压, 以维持器官灌注 ; 正性肌力药物及血管收缩药物的使用应在液体冲击治疗之后

36 2016ESC 心衰治疗指南建议 : 平均动脉压偏低药物治疗时, 推荐使用去甲肾上腺素 ; 明显低血压, 可予以去甲肾上腺素或较高剂量的多巴胺 (> 5μg/(kg min) ); 但这些药物会导致心脏后负荷的增加

37 2016ESC 心衰治疗指南建议 : 部分休克研究显示, 去甲肾上腺素比多巴胺副作用较少, 死亡率较低 ; 肾上腺素应仅用于有足够的心脏充盈压 其他药物无效时, 以及心肺复苏时

38 左西孟旦是一种钙增敏剂 ; 左西孟旦不增加细胞内钙浓度, 而是增加心肌细胞对细胞内钙的敏感性, 增强钙和收缩蛋白的相互作用 ; 还作用于平滑肌 ATP 依赖的钾通道, 使之开放, 产生扩张外周血管的作用 ;

39 左西孟旦还有磷酸二酯酶抑制剂的作用 ; --- 改善血流动力学 ; --- 不增加心肌耗氧量, --- 抗心肌缺血, --- 减轻心肌顿抑

40 2016 ESC 心衰指南对正性肌力药物使用建议 : 如果低血压是由于低血容量或其他可逆因素, 先纠正这些因素 ; 在任何情况下, 正性肌力药物应从低剂量开始缓慢增加, 并密切监测 ;

41 2016 ESC 心衰指南对正性肌力药物使用建议 : 在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素升压的基础上, 左西孟旦可改善 AMI 后心源性休克患者的血流动力学, 而不导致低血压 ;

42 2016 ESC 心衰指南对正性肌力药物使用建议 : 需要时磷酸二酯酶抑制剂也可考虑, 尤其是心源性休克并非冠脉相关时

43 休克时外周阻力增加, 后负荷增加, 心肌耗氧量增加,CO 进一步下降, 使休克恶化 ; 血管扩张剂可减轻心脏负荷, 降低心脏做功负荷, 增加心排血量, 改善休克状态, 用于有外周阻力增加伴肺淤血 水肿患者, 药物包括硝酸甘油 硝普钠 酚妥拉明 乌拉地尔, 一般联合血管收缩剂使用 ;

44 2016 ESC 心衰指南则建议 : 避免在收缩压 <90mmHg 的患者中使用血管扩张剂

45 休克患者常见酸中毒, 可加重低血压并形成恶性循环 ; 在高度酸中毒时, 将 NaHCO 2 按 0.2 体重 BE 计算补充量, 以计算的 1/2 量开始使用, 治疗目标是将 ph 恢复至 7.30 以上, 切记用碱过量和钠盐过多, 同时注意低血钾的发生

46 可帮助维持患者生命, 直到心脏及其他器官功能恢复, 包括 : 主动脉内球囊反搏 (IABP) 体外膜肺氧合 (ECMO) 左室辅助装置 (LVAD)

47 IABP 一般不用于单独治疗, 多用于药物效果不好, 或高危患者再灌注的支持治疗, IABP 适应证主要包括 : ---AMI 后心源性休克短期支持 ; --- 心脏术后低心排, 体外循环机无法脱离 ; ---AMI 并发室间隔穿孔或急性二尖瓣反流 ; --- 高危患者拟急诊 PCI; ---PCI 失败致血流动力学恶化 ; --- 心脏术前有严重心功能不全

48 使用 IABP 血流动力学指征包括 : 低血压 ( 收缩压 <90mmHg, 平均压 <60mmHg) 或较基础水平降低 30mmHg; PCWP>18mmHg 低心排出量指数 <2.0L/(min m 2 ) 持续大于 30 分钟

49 体外膜肺氧合, 将静脉血从体内引流到体外, 再经氧合器 ( 人工肺 ) 氧合后由驱动泵 ( 人工心 ) 泵入体内 ; 通过对循环呼吸功能的有效辅助为心肺功能的恢复赢得时间

50 LVAD 可部分或完全地代替心脏的泵血功能, 保证全身组织 器官的血液供应 ; LVAD 适用对常规治疗无反应的急性心力衰竭或心源性休克 ;

51 LVAD 可作为心脏移植前一种过渡措施 LVAD 永久支持治疗用于不可逆的心力衰竭终末期 不适合心脏移植的患者

52 2013 ACC/AHA STEMI 指南建议 : 对药物无效的 STEMI 后心源性休克患者, 置入 IABP 有益 (Ⅱa,B); 对难治性心源性休克患者,LVAD 也可作为循环支持的备选 (Ⅱb,C);

53 2013 ACC/AHA STEMI 指南 : LVAD 相比 IABP 能提供更好的血流动力学支持 ; 恢复血流动力学稳定或作为心脏移植过渡更有效为, 但使用经验有限

54 2015 年中国 STEMI 指南 : 心源性休克血运重建术前置入 IABP 有助于稳定血流动力学, 但对远期死亡率作用有争议 ; LVAD 可部分或完全替代心脏的泵血功能, 减轻左心室负担, 保证全身器官血供

55 2016 ESC 心衰指南建议 : 心源性休克药物反应欠佳, 应考虑机械辅助治疗, 而不是增加其他药物联合应用 ; IABP-SHOCK Ⅱ 研究显示 IABP 不改善 AMI 后心源性休克预后, 因此不推荐常规使用 IABP

56 关于血压以及 CO: 1 MAP 至少 65mmHg, 使用强心或缩血管药物, 如果有高血压病史,MAP 还需维持较高水平 2 肾上腺素可以作为多巴酚丁胺以及去甲的替代, 但是发生心律失常和高乳酸血症的风险增加 3 对于心源性休克,CO 低的患者应使用多巴酚丁胺

57 关于循环支持 : 1 可以通过血管成形术有效改善的 MI 后心源性休克, 不推荐使用 IABP 2 如果需要暂时循环支持, 倾向使用 ECMO 3 伴有心源性休克的心肌梗死,Impella 5.0 device 可以使用 ( 弱同意 )

58 一般治疗 : 1 心源性休克合并快速性心律失常 ( 心房颤动 ), 恢复窦律或者控制心室率, 有帮助 2 心源性休克患者, 如果有指征, 可以使用抗栓药物, 但是需要注意出血的风险 3 心源性休克时, 停用硝酸类血管扩张剂

59 一般治疗 : 4 当心源性休克并发肺水肿时, 可以使用利尿剂 5 心源性休克时, 避免使用 β 受体阻断剂

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2 急性心肌梗死 ( acute myocardial infarction, AMI) 急性心肌梗死的严重合并症 心源性休克 ( CS) 心脏骤停 严重致命性心律失常 心功能衰竭 是 AMI 的主要死亡原因, 传统治疗下死亡率高达 60%~90%

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