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国家医师资格考试临床执业助理医师难点讲解循环系统心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施一吸氧 : 可通过鼻导管面罩给予高流量高浓度氧 (6-8L/min), 应用

治疗急性肺水肿极为有效的药物 ; 有严重肺部疾病呼吸衰竭昏迷者禁用四快速利尿 : 速尿 20~40mg 静脉注射五血管扩张剂 : 首选硝普钠,

4mg + 5% 葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射七氨茶碱 :250mg + 25%/50% 葡萄糖 20ml 缓慢静脉注射 ( 支气管哮喘和心源性哮喘均可应用 ) A

1 国家医师资格考试临床执业助理医师难点讲解循环系统心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施一吸氧 : 可通过鼻导管面罩给予高流量高浓度氧 (6-8L/min), 应用 50% 酒精湿化瓶, 改善肺泡通气二体位 : 坐位, 双腿下垂, 减少静脉回流心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施三镇静 : 吗啡静脉注射, 治疗急性肺水肿极为有效的药物 ; 有严重肺部疾病呼吸衰竭昏迷者禁用四快速利尿 : 速尿 20~40mg 静脉注射五血管扩张剂 : 首选硝普钠, 或选用硝酸甘油静脉点急性心力衰竭的抢救措施六洋地黄类药物 : 西地兰 0.2~0.4mg + 5% 葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射七氨茶碱 :250mg + 25%/50% 葡萄糖 20ml 缓慢静脉注射 ( 支气管哮喘和心源性哮喘均可应用 ) A 依那普利 A 0.3μg/(kg. min) 急性肺水肿抢救时不宜选用 B 吗啡 C 呋塞米 D 硝普钠治疗心力衰竭时硝普钠的最大用量是 B 0.5μg/(kg. min) C 5μg/(kg. min) D 10μg/(kg. min) E 氨茶碱 E 20μg/(kg. min) 1

2 男性, 48 岁, 急性前壁心肌梗死 15 小时, 合并急性左心衰竭 BP 170/100mmHg, 治疗其左心衰竭应首选 A β 受体阻滞剂 B 地高辛 C 硝普钠 D α 受体阻滞剂 E 卡托普利的心电图特征和首选治疗持续而显著的窦性心动过缓 (50 次 / 分以下 ) 窦性停搏与窦房阻滞 ( 停搏时间 >2.0 秒 ) 心动过缓 - 心动过速综合征, 即心动过缓与快速性房性交替发作, 后者多为心房颤动或心房扑动房性心动过速等窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 ( 二 ) 治疗无心动过缓相关的临床症状, 不必治疗, 但需定期随访观察对有症状者应接受起搏器治疗对有心动过缓 - 心动过速综合征的病人应在接受起搏器治疗的同时合并应用抗药物治疗 2

3 心电图特点 (1) 期前出现的异位 P 波, 形态与窦性 P 波有所不同 (2)P R 间期通常 >0.12 秒, QRS-T 形态与窦性下传者基本相同 (3) 大多为不完全代偿间歇 ( 期前收缩前后两个窦性 P 波的间距小于正常 PP 间距的两倍 ) (1) 一般无需治疗 (2) 症状明显给予镇静剂 β 受体阻滞剂等 (1) 正常 P 波消失, 代以大小不等, 形态各异的颤动波 (f 波,V 1 导联最明显 ), f 波频率为 350~ 600 次 / 分 (2)R R 间期绝对不规则,QRS 波一般不增宽 R R 间期绝对不规则, QRS 波一般不增宽 3

4 (1) 病因治疗 : 治疗原发的心血管疾病 1) 节律控制 : 药物或电击均可 ; 心率快症状重血流动力学不稳定者紧急电复律 ; 病情稳定者先药物复律, 氟卡尼多非利特普罗帕酮伊布利特胺碘酮等 ; 若无效电复律 2) 室律控制 : 房颤持续数年, 复律成功也很难维持者药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身风险者老龄或心脏器质性疾病未纠正者 ; 治疗目的为控制心室率, 预防心力衰竭 ; 常用药物为洋地黄也可加用 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂 3) 预防栓塞 : 首选药物应为华法林, 但需严密监测其凝血酶原时间, 世界卫生组织建议用国际标准化比值 (International Normalized Ratio INR) 作为抗凝监控指标, 调整华法林剂量, 使 INR 在 2~3 的范围, 可获最佳抗血栓效果, 而出血机率与安慰剂相近心电图特点 (1) 连续 3 个或 3 个以上的房性或交界性期前收缩 (2) 频率 160 ~ 250 次 / 分, 心律绝对规则 (3)P 波不易辨别, 可与 QRS 波或 T 波重叠 QRS 波为室上型 (4)T 波可直立低平甚至倒置 4

5 (1) 急性发作期 1) 刺激迷走神经方法 : 颈动脉按摩 Valsalva 动作诱导恶心等 2) 药物治疗 A 腺苷静脉注射( 首选 ) B 维拉帕米静脉注射: 心力衰竭低血压宽 QRS 波者慎用 C 洋地黄类静脉注射: 心力衰竭者首选 D Ic 类 ( 普罗帕酮 ): 临床上不作常规应用 3) 直流电复律 : 急性发作经药物治疗无效者出现心绞痛低血压心力衰竭者 (2) 射频消融术 : 反复发作且药物难以控制者应优先考虑 (1) 期前出现的宽大畸形的 QRS 波, 时间通常 >0.12 秒,T 波方向多与 QRS 波主波方向相反 (2) 期前出现的 QRS- T 波前无 P 波或无相关的 P 波 (3) 为完全性代偿间歇 ( 期前收缩前后两个窦性 P 波的间距等于正常 PP 间距的两倍 ) 5

首选 β 受体阻滞剂, 必要时可选用胺碘酮 (1) 连续 3 个或 3 个以上的室性期前收缩 (2) 频率多在 140 ~ 200 次 / 分, 节律可稍不齐 (3)QRS 波群宽大畸形, 时限通常 >0.

6 (1) 病因治疗 (2) 药物治疗 1) 无器质性心脏病 : 症状不明显者无需治疗 ; 如症状明显, 必要时可选用 β 受体阻滞剂 Ⅰb 类 ( 美西律 ) Ⅰc 类 ( 普罗帕酮 ) 等 2) 器质性心脏病如急性心肌梗死发病 24 小时以内不稳定型心绞痛频繁发作期的室性期前收缩应积极治疗, 尤其在有致命性室性先兆时频发 (>5 次 / 分 ) 多源性 R on T 型成对性等室性期前收缩 ; 首选胺碘酮或利多卡因静脉注射 ; 心肌梗死后心肌病二尖瓣脱垂等并发室性期前收缩, 首选 β 受体阻滞剂, 必要时可选用胺碘酮 (1) 连续 3 个或 3 个以上的室性期前收缩 (2) 频率多在 140 ~ 200 次 / 分, 节律可稍不齐 (3)QRS 波群宽大畸形, 时限通常 >0.12 秒 (4) 若能发现 P 波, 其频率慢于 QRS 波群频率 P R 无固定关系 ( 房室分离 ) (5) 偶见心室夺获或室性融合波 ( 确诊的重要依据 ) 1) 心室夺获 : 室性心动过速发作时, 少数室上性冲动可下传心室, 表现为在 P 波之后, 提前发生一次正常的 QRS 波群 6

7 ( 确诊的重要依据 ) 2) 室性融合波 : 其意义为部分夺获心室, 表现为 QRS 波群形态介于窦性心搏和异位心室搏动之间 1) 去除病因和诱因 : 是能否终止室速和预防复发的关键 2) 心脏电复律 : 病人有血流动力学障碍 ( 低血压休克心绞痛心力衰竭等 ), 药物治疗无效时应迅速采用直流电复律 3) 药物治疗 : 非持续性室速以病因治疗为主, 酌情选用 β- 受体阻滞剂 ; 持续性室速药物复律必须静脉给药, 可选用胺碘酮利多卡因 β- 受体阻滞剂 4) 介入治疗和手术治疗 : 对室性心动过速发作频繁药物治疗无效猝死高危者可选用射频消融术或植入埋藏式心脏转律除颤器 (ICD) 7

8 :QRS-T 波完全消失, 出现大小不等的, 极不匀齐的低小波急性肾小球肾炎 1 一度房室传导阻滞 : 仅有 PR 间期延长 >0.20 秒 P 波规律出现 P R 间期逐渐延长, 直到一个 P 波后脱漏一个 QRS 波群, 如此周而复始 8

20-40 次 / 分 ) 一度二度 I 型房室传导阻滞 : 如心室率不过慢, 无需治疗, 仅处理原发病 ; 如心室率过慢, 可选阿托品二度 II 型

9 P R 间期恒定 ( 正常或延长 ) 部分 P 波后无 QRS 波群 P 波与 QRS 波毫无关系 (P R 间期不固定 ) 心房率快于心室率 QRS 波形态, 根据心室激动点的位置不同而异 ( 交界性逸搏心律 :QRS 形态正常, 频率一般为次 / 分 ; 室性逸搏心律 :QRS 形态宽大畸形频率一般为次 / 分 ) 一度二度 I 型房室传导阻滞 : 如心室率不过慢, 无需治疗, 仅处理原发病 ; 如心室率过慢, 可选阿托品二度 II 型三度房室传导阻滞 : 伴有晕厥或血流动力学障碍, 应予以起搏治疗 (1) 如病因有可能在短期内去除或缓解, 则可安置临时心脏起搏器 (2) 如病因无法去除植入永久人工心脏起搏器是最有效的治疗方法 9

10 / 处理病态窦房结综合征房性期前收缩 Ib Ic β-b III IV 阿托品腺苷房颤室上性心动过速室性期前收缩室性心动过速二度 II 型三度房室传导阻滞电复律起搏器例 1: 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者, 可能采取的治疗是 A 去除病因和诱因 B 胺碘酮 C 维拉帕米 D 普罗帕酮 E 美西律 A QRS 波群宽大畸形的程度例 2: 鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 B 是否存在房室分离 C 心室率的快慢 D 静脉应用普罗帕酮是否可终止例 3: 适宜使用洋地黄类药物的情况是 A 快速心房颤动 B 三度房室传导阻滞 C 预激综合征伴心房颤动 D 病态窦房结综合征 E 对迷走神经刺激的反应 E 二度 II 型房室传导阻滞例 5: A 植入临时心脏起搏器例 4: 心室颤动电除颤应首选 A 150J 同步除颤 B 150J 非同步除颤 C 200~300J 同步除颤 B 肾上腺素 C 直流电复律直流电 D 200~300J 非同步除颤 D 毛花苷丙 ( 西地兰 ) E 360J 同步除颤 E 阿托品 10

11 1) 男,45 岁 ; 风湿性心脏瓣膜病史 20 年, 心房颤动 5 年 ; 就诊时, 心率 160 次 / 分, 心房颤动, 血压 100/70mmHg, 治疗宜 D 2) 男,65 岁 ; 急性下壁心肌梗死第 2 天 ; 心电监测示二度 I 型房室传导阻滞, 心室率 44 次 / 分, 血压 110/70mmHg, 治疗宜 3) 男,50 岁 ; 不明原因晕厥 ; 心电图示宽 QRS 波形心动过速, 心室率 150 次 / 分, 血压 60/45mmHg, 治疗宜 C 4) 女,30 岁 ; 发热 3 天, 晕厥 1 次 ; 心电图显示三度房室传导阻滞, 心室率 40 次 / 分, 治疗宜 A 休息一会 11

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级