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1 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult ACC/AHA 实践指南的报告 ( 对 2001 年心力衰竭评价和治疗指南的修订 ) A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) 1. 简介 中国心脏医师网翻译 心力衰竭已成为美国公共健康的主要难题并且在继续增长 目前大约有 500 万患者, 并且 每年新诊断的心衰超过 55 万 (1) 每年的心衰门诊有 万例次, 每年心衰住院有 650 万 日 (2) 年, 住院主要诊断为心力衰竭例数从约 81 万增至 100 余万, 而加上次要诊断 为心衰的则为从 240 万增至 360 万 (3),2001 年死亡主要原因为心力衰竭的为 人 尽管治 疗手段在不断改进, 心衰死亡人数仍在稳步上升, 其部分的原因是由于早期急性心肌梗死的良 好治疗而挽救为心力衰竭患者 (1) 心力衰竭首先是一个老年的表现 (4), 因此人口的老龄化导致心衰例数的增加成为一个被广 泛接受的观点 65 岁以上人口中每千人心衰发病数达到 10 例 (1), 而且且住院心衰患者中有约 80% 年龄大于 65 岁 (5) 心衰已成为最常见的临床诊断疾病, 比其它任何诊断所要花费都多 (6) 据估计 2005 年直接或间接用于心衰的花费是 279 亿美元 (1) 美国每年用于心衰治疗药物的花 费是 29 亿美元 ACC 与 AHA 最早于 1995 年发表了心衰评价与处理的指南, 于 2001 年发布了指南的修订 版 近年来这种常见的高消耗的高致残的高致死的疾病的药物和非药物治疗方面都取得了很大 的进展, 可供选择的治疗措施增加了, 这也使临床面临的选择更加复杂 以怎样的顺序, 在什 么时间选择某种治疗, 如何选择正确的联合治疗, 这些都还不是很清楚 对于正常射血分数心 力衰竭的逐渐认识使人们了解到目前循证治疗对于此类病人的局限性 基于这些原因, 这两个 协会决定对指南进行重新修订, 当然目前还远没有达到心衰的理想治疗, 将来还会对指南进行 修订 在 2001 年的指南中写作委员会提出了心力衰竭的一种新的分类方法, 强调了这种疾病的发 生发展过程, 并将之分四个期 前两期 (A 和 B 期 ) 不是心衰而是要使临床医生早期认识到有发

2 生心力衰竭危险的病人 这两期的病人定义为有明确的发生心力衰竭危险因素的病人, 例如有冠心病 高血压 糖尿病而无左心室功能受损 心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者称为 A 期, 而无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的病人称为 B 期 C 期则为现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人 D 期为症状反复发作的严重心衰, 可采用更积极的更特异的一些治疗措施包括机械性辅助循环, 易化液体排出, 持续正性肌力药物输注, 心脏移植及其它新的实验性的外科手术, 或临终关怀治疗 这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生, 在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率 这种分期法是对 NYHA 分级法的补充而不是要替代之 NYHA 长期以来即是临床医生对心衰病人进行的客观评价, 这种分级可以在短时间内多次改变 不同分级的病人在治疗上并无显著的不同 因此, 我们相信对心衰病人进行可靠的客观的系统性的分期并以分期的不同采取相应特异的处理措施是很有必要的 依照这种新的分期的方法, 病人只可能由某一个分期向前进展到下一个分期或是保持在某一个分期, 除非是经过治疗延缓或阻止了疾病的进程, 其分期的逆转是不可能的 例如, 一个发生了临床心衰症状的 C 期心衰的 NYHA 分级可以有很大的变化 ( 由于疾病的进展或对治疗的反应 ), 但却绝不可能返回到 B 期 ( 从未有心衰 ), 而对于 C 期心衰的所有推荐治疗都是适当的, 既使是处于 NYHA 的 Ⅰ 级. 推荐分级与证据级别 ( 同以往, 略 ) 此指南主要是针对正常或低射血分数的成年人慢性心力衰竭 而对于急性心力衰竭可以参考 ACC/AHA ST 段抬高性心肌梗死的处理指南以及 2003 年修订的不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死的处理指南 同时也不包括儿童的心力衰竭, 因为儿童心衰的病因与成人不同, 并且所有相关的临床试验都未纳入儿童病人 包括在内的还有原发性瓣膜病的心衰 先天性心脏畸形的心衰以及特发性心肌病的心衰 此指南意图为心力衰竭的预防 诊断 治疗提供一些通常可接受的措施, 协助临床医生制定决策 指南适用于在大多数情况下的大多数病人, 但最终的决断取决于临床医生对某个特定病人的所有临床情况的综合考虑 该指南未从社会的角度考虑消耗效果比 并不能为卫生政策的制定者分配卫生资源提供帮助 指南提供的各种治疗措施可被看作是为某个病人进行个体化治疗的一系列菜单选择 每个病人的诱因与病因以及个性与文化都是特异的 指南只能为个体化的治疗提供一个循证的框架 2. 心衰作为一种临床综合征的特点 2.1 心衰的定义

3 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征 心衰的心脏表现可以是气短或疲乏 ( 运动耐量下降 ), 或是液体潴留 ( 肺淤血或外周水肿 ) 这两种情况都可影响到病人的功能储备及其生活质量, 但两者不一定同时出现, 某些病人可能表现为运动耐量下降, 而有些病人可主要表现为水肿而很少气短或疲乏的症状. 并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷, 因此主张使用心力衰竭来代替以往的 充血性心力衰竭 心力衰竭综合征病因可以是心包 心肌 心内膜及大血管的病变, 但心衰的症状大多是由于左心室肌功能受损引起的 心衰的左心室可以是正常大小及外形正常的射血分数, 也可以显著扩张伴有射血分数的明显降低 在大多数情况下收缩功能与舒张功能同时受损, 与 EF 无关, 尽管现在仍有很大的争议, 正常 EF 的病人可能与低 EF 心衰有不同的自然病史, 需要采用不同的治治疗策略 ( 见 ) 西方国家心衰落的主要原因是冠心病 高血压 扩张性心肌病 30% 的扩张性心肌病与遗传因素有关 事实上任何心脏疾病最终都可进展为心力衰竭综合征 应该强调的是心力衰落竭不竺同于心肌病或左室功能不全, 后者主要是心力衰竭发生发展的结构或功能性原因 而心衰落定义为一种综合征, 病史上有特定的症状 ( 气短或疲乏 ), 体格检查上有特定体征 ( 水肿及罗音 ) 心衰是基于仔细的病史询问与体格检查的临床诊断, 因此心力衰竭没有一个用于诊断的单独特异性试验 2.2 心力衰竭的症状 最常应用的评定心衰所致心功能受损程度的方法最早是由 NYHA 首先担出的 这种方法依据引起的活动的程度将病人分为四级 : 休息时有症状 (Ⅳ 级 ) 低于日常的活动即引起症状(Ⅲ 级 ) 日常活动可引发症状(Ⅱ 级 ) 使正常人受限的劳累程度可导致症状(Ⅰ 级 ) 这种分级也有随时间向前一级恶化的趋势, 但大多数病人的分级都不是一成不变地一直向下一个分级进展 既使没有药物的改变心衰的症状本身就有波动的特点, 而治疗药物及饮食的改变可对左室功能储备有正向或负向的影响 ( 并不是肯定能检测出来 ) 有些病人可有明显的恢复, 有时可有结构与功能的改善 通常情况下持续的改善来自于药物治疗, 而这种治疗应该长期维持 慢性心力衰竭病人运动耐量下降的具体机制现在还不是完全清楚 尽管通常认为心力衰竭是一种血流动力学异常的疾病, 但实际上心脏的功能与表现的症状之间的关系并不是特别密切 EF 特别低并不一定有症状, 而 LVEF 相对正常的病人也许可以有明显的活动受限 现在还不能完全解释这种 EF 与功能受损程度不同步的现象, 其可能的原因有心室扩张能力的改变, 瓣膜返流, 心包限制, 心脏节律, 传导功能异常, 右心室功能 另外, 许多非心脏的原因亦可影响运动耐量, 这些因素包括 : 外周血管功能, 骨骼肌功能, 肺动力, 神经内分泌因素, 自主神经

4 反射活动 这些非心源性因素的存在也可以解释为什么在临床慢性心力衰竭病人在应用药物后 血流动力学的改善并不会带来或立即带来症状的改善 药物治疗可迅速改善血流动力学参数, 但临床症状体征的改善却要在几周几月后才出现, 或根本不出现 2.3 心力衰竭的发展 左室功能不全起源于心肌一些损伤或应激, 通常是一个逐步进展的过程, 既使没有新的损伤 这种进展的基本表现是左心室几何外形与结构的改变, 比如室腔扩大和 / 或肥厚, 更趋于球形化 ( 所谓心脏重构 ) 房室腔大小及结构的改变不仅使衰竭心脏血流动力学应激力增加降低心脏的机械泵血能力, 而且增加二尖瓣返流量 这些效应又可心脏的重构进程持续甚至进一步恶化 心脏重构引起症状的出现 ( 需要数月至数年的时间 ), 并继续促使症状恶化, 无论是否有药物治疗 冠心病 糖尿病 高血压病及心房纤颤的出现也可促使心力衰竭进展 心脏结构异常的发展可有三个结果 :(1) 在症状出现前死亡 (A 期或 B 期 ),(2) 出现症状并且通过治疗得到控制,(3) 死于心力衰竭的进展 而猝死可在任何时间终止此进程 尽管有几个因素可加速左室重构的进程, 但有确实的证据证实内源性神经内分泌系统的激活在心脏重构以至心力衰竭的进展过程中起到了很大的作用 心衰病人的去甲肾上腺素 血管紧张素 Ⅱ 醛固酮 内皮素 血管加压素及缓激肽在循环及组织水平的升高可对心脏结构和功能产生负面影响 神经内分泌因素不仅引起水钠潴留外周血管收缩从而增加室壁血流动力学应激, 而且对心肌细胞产生直接的毒性作用, 使心肌纤维化, 进一步改变心脏结构影响心脏功能 神经内分泌激活还对心肌细胞及间隔有直接的损害作用, 改变其显型及功能 心力衰竭的发生发展可分为各有其特征表现四个的期 这个分期系统对心力衰竭的认识有如冠心病一样有其危险因素及发病前的结构改变, 心力衰竭的发生有无症状期和有症状期, 针对每一期的特殊治疗可降低心衰的发病率和死亡率 3 心力衰竭病人的初始及后继评估 心力衰竭病人的初始评估建议 Ⅰ 类 1. 进行完整的病史询问及体格检查以确定导致心力衰竭发生或加速其发展的心源性或非心源性疾病或行为 ( 证据级别 :C) 2. 仔细了解心力衰竭病人当前或既往是否饮酒或服用违禁药物, 当前或既往是否进行标准或替代的治疗, 以及是否服用化学药物 ( 证据级别 :C)

5 3. 对心力衰竭病人初始评估其进行日常生活的常规和预期活动的能力 ( 证据级别 : C) 4. 心力衰竭病人的初始检查应包括其血容量状态, 直立位血压变化, 测量身高体重, 计算体重指数 ( 证据级别 :C) 5. 心衰病人的初始实验室检查应包括全血计数, 尿液分析, 血电解质 ( 包括钙和镁 ), 血尿素氮, 血肌酐, 快速血糖 ( 糖化血红蛋白 ), 血脂, 肝功能及甲状腺刺激素 ( 证据级别 : C) 6. 所有心衰病人检查 12 导联心电图和胸片 ( 前后位及侧位 )( 证据级别 :C) 7. 初始进行二维 Doppler 超声心动图以检测左室射血分数, 左室大小及室壁厚度, 瓣膜功能, 可做心室核素显像来测定左室射血分数及容积 ( 证据级别 :C) 8. 除非不适合进行任何形式的血管重建, 对有心绞痛或明显缺血的心力衰竭病人进行冠状动脉造影 ( 证据级别 :B) Ⅱa 类 1. 以前从未做过冠状动脉解剖的检查, 同时又无冠脉血管重建禁忌征, 伴有可能为心源性或非心源性胸痛的心力衰竭, 可进行冠状动脉造影检查 ( 证据级别 :C). 2. 已确诊或疑诊冠状动脉疾病而没有心绞痛症状, 又没有血管重建禁忌征的心力衰竭行冠状动脉造影 ( 证据级别 :C). 3. 已确诊冠状动脉疾病但无心绞痛症状, 且没有血管重建禁忌征的心力衰竭患者行无创性影像检查以检测心肌缺血及存活性情况 ( 证据级别 :B). 4. 心力衰竭原因不明时进行极限量运动试验同时检查或不检查呼吸气体交换功能和血氧饱和度以辅助确定心力衰竭是否为运动受限的原因 ( 证据级别 :C). 5. 对于准备做心脏移植或其它积极治疗的心力衰竭患者进行极限量运动试验同时检测呼吸气体交换功能 ( 证据级别 :B). 6. 对部分心衰病人监测血色素沉着症, 睡眠呼吸暂停, 以及人类免疫缺陷病毒 ( 证据级别 :C). 7. 对临床怀疑相关疾病者进行风湿性疾病, 淀粉样变, 嗜铬细胞瘤的诊断性检查 ( 证据级别 :C). 8. 怀疑某种可能对治疗产生影响的特异性诊断时进行心内膜活检 ( 证据级别 :C). 9. 临床不能明确诊断心衰的急性病人进行 B 型脑利钠肽的检测 ( 证据级别 :A). Ⅱb 类 1. 心衰或左室功能不全的患者进行无创性检查以确定冠状动脉疾病的可能性 ( 证据级别 :C).

6 2. 有心肌梗死病史或为记录室性心动过速诱导性而进行电生理研究的心力衰竭病人行 Holter 监测 ( 证据级别 :C). Ⅲ 类 1. 对于心力衰竭病人的常规检查不应包括心内膜心肌活检. ( 证据级别 :C) 2. 常规进行信号平均心电图检查 ( 证据级别 :B). 3. 不建议常规检查循环神经内分泌激素 ( 如去甲肾上腺素, 内皮素 ) ( 证据级别 :B). 心衰病人的后继评估建议 Ⅰ 类 1. 每次随诊都对病人进行常规和预期的日常生活能力的评估 ( 证据级别 :C). 2. 每次随诊都进行血容量和体重的评估 ( 证据级别 :C). 3. 每次随诊询问当前是否有饮酒, 吸烟, 违禁药品, 替代治疗, 化学药物以及饮食, 钠摄入量 ( 证据级别 :C) Ⅱa 类 1. 如果心衰病人的临床情况有所变化, 或者经历或从一次临床事件中恢复过来, 或者使用了可能对心脏功能产生显著影响的药物, 应该重复进行射血分数和结构重构严重情况的评估 ( 证据级别 :C) Ⅱb 类现在还不能确定测定 BNP 水平对指导治疗的价值 ( 证据级别 :C) 3.1 病人初始评估 病人的识别通常左室功能不全或心力衰竭的病人以下述三种情况就诊 : (1) 低运动耐量综合征多数主诉由于呼吸困难或疲乏导致运动耐量降低而就诊 这些症状发生于休息时或运动时, 患者和 / 或医生可能将其错误地归咎于衰老, 其它生理学异常 ( 如去适应 ) 或其它异常 ( 如肺脏疾病 ) 因此, 对于因呼吸困难或疲乏而运动耐量受限的患者, 医生必须确定其主要原因是心力衰落竭泽而渔还是别的异常所致 除外运动耐量降低的准确原因可能会很因难, 因为同一个患者身上可能共存多种疾病 有时只有在分级运动中 (ACC/AHA 2002 年运动试验指南 ) 通过测量血气交换或血氧饱和度或通过有创血流动力学测量, 才能做出明确鉴别 (2) 液体潴留综合征患者有时以下肢或腹部肿胀为首发 ( 或仅有 ) 症状就诊 在这些患者中, 运动耐量受损可逐渐发生以至于没有受到注意, 除非仔细和专门询问有关日常生活活动量的变化

7 (3) 无症状或另一种心脏疾病或非心脏病症症状的患者在评估心力衰竭以外的疾病时 ( 例如, 急性心肌梗死, 心律失常或肺循环或体循环血栓栓塞事件 ), 发现患者有心脏扩大或心心力衰竭的证据 结构和功能异常的识别采集完整的病史并且做全面的体检是评估器质性疾病或心力衰竭原因的第一步 直接问诊可发现心肌梗死, 瓣膜疾病或先天性心脏病的既往或现在的证据, 而检查心脏可提示有心脏扩大, 心脏杂音或 S 3. 尽管病史和查体可提供心脏基础性疾病性持的重要线索, 但是识别导致心力衰竭的器质性异常, 一般需要对心腔或大血管做有创或无创的影像学检查 评估心力衰竭病人的最有意义的诊断性试验是全面的二维超声心动图联合 Doppler 检查, 可发现异常发生在心包, 心肌或是心瓣膜以及是哪个腔室受到了影响 有三个基本的问题必须弄清楚 :1. LVEF 正常还是降低 2. 左室结构正常还是异常 3. 是否有其它 ( 如心包, 瓣膜或右室 ) 的异常可影响到临床表现? 超声心动图可以得到射血分数, 室腔大小, 室壁厚度, 室腔几何形状, 局部室壁运动的具体数字, 从而得定量地得到这些信息 应该测量右心室的大小和功能 也半定量分析心房的大小以及左心房外形和容积 所有瓣膜都应进行进行解剖与血流异常的检测以排除原发性瓣膜病. 确定是否有继发的瓣膜功能障碍, 尤其是三尖瓣和二尖瓣功能不全 超声心动图测得的无创性血流动力学参数与患者的射血分数是否能够代偿有密切的关系 结合对二尖瓣血流特征 肺静脉血流特征及二尖瓣环血流流速度的量化分析可以得到左室充盈特征和左房压 三尖瓣返流阶梯情况结合下腔静脉窦形态及其在呼吸运动时的改变可以提供肺动脉压力和中心静脉压的信息 搏出量的情况可通过对左室流出道的形状与搏动 Doppler 检查得出 但是在没有心衰的情况下, 这些异常也会出现, 这些参数中也没有哪一个是心力衰竭的特异性参数 ; 但是如果这些参数都正常则可以排除心力衰竭 因为一个病人可以有多种导致心力衰竭的疾病, 进行全面的超声心动图评价是很有必要的 而且, 可以做为将来病情对比的一个基线参数, 因为对射血分数及心脏结构的测量可以了解病人是否有临床情况的改变, 或是否经历过一个临床事件, 或进行过对心功能有显著影响的治疗 其它可了解心脏疾病性质和严重程度的检查 : 核素心室显像可比较准确的测量在左室功能与右室射血分数, 但不能直接确定瓣膜异常与心脏肥厚 MRI 或 CT 有助于检出各心脏腔室的大小和心室重量, 心包疾病以及评估心脏功能和室壁运动 MRI 也可用于检测心肌活性及瘢痕组织 胸片可用于评估心脏扩在和肺充血的程度或发现肺疾病 12 导联心电图可显示陈旧心肌梗阻死, 左室肥大, 心脏传导异常 ( 如左束支传导阻滞 ) 或心律失常的证据 估而, 由于基敏感性和特异性低, 无论是胸片还是心电图都不能成为确定是哪一种疾病引起心力衰竭的特定检查

8 3.1.3 心力衰竭病因的评估找出心脏结构和 / 或功能异常的病因非常重要, 因为某些功能不全的病因是可以治疗或是可逆的 努力寻找病因常常发现许多引起症状与症状严重程度有关的共存疾病 然而, 许多情况下找到病因是不可能的或者其病因是不可治疗的, 因此临床医生应该致力于寻找那些有治疗意义的诊断 病史与物理检查从仔细的病史询问和体格检查开始寻找可能的致病原因 ( 表 2) 临床医生应该询问患者是否有高血压, 糖尿病, 高脂血症, 吸烟, 冠状动脉 瓣膜性或周围性血管性疾病, 风湿热, 心脏杂音或先天性心脏病, 个人或家族心肌病, 纵隔照射, 睡眠呼吸暂停, 接触心脏毒性药物, 包括麻黄属植物, 抗肿瘤药物如蒽环类, trastuzumab(herceptin, 一种治疗乳腺癌的抗体类药物 ), 或高剂量环磷酰胺 心力衰竭可能在接触蒽环类药物或纵隔照后多年才发生 应该仔细询问病人是否有使用违禁药物 目前或以前饮酒 提示睡眠呼吸暂停的症状, 接触性传播性疾病等情况 病史询问和体格检查应特别注意到是否有胶原血管疾病, 细菌或寄生虫感染, 肥胖, 甲状腺功能亢进或减退, 淀粉样变, 以及嗜铬细胞瘤 物理检查应当记录右心衰和 ( 或 ) 左心衰的特异性体征 尤其是颈静脉压升高和 S3, 因为它们有预后意义 应采集详细的家族史, 不仅要确定有否否动脉粥样硬化的家族倾向, 而且要注意是否亲属中是否有心肌病, 不明原因猝死, 传导系统疾病或是骨骼肌病的患者 近来的研究认为 30% 的特发性扩张型心肌病是家族性的, 并且心脏蛋白编码基因的多态性有重要的预后意义 然而, 进行家族监测的资源消耗与效果的关系, 进行常规家族性心肌病患者的基因型及基因多态性的筛查不可行 应该考虑在扩张性心肌病的一级亲属中进行心电图和超声心动图的检查, 家族中有多例扩张性心肌病的应送至专业进行遗传基因分析和咨询的中心 表 2. 心力衰竭病因的评估 : 病史

9 病史问诊应包括高血压糖尿病高脂血症心脏瓣膜病冠脉或外周血管疾病心肌病风湿热纵隔放射睡眠呼吸暂停的症状或病史接触心脏毒性药物现在或过去饮酒吸烟胶原血管病接触性传播疾病甲状腺疾病嗜铬细胞瘤肥胖家族史应包括动脉粥样硬化的易患体质 ( 心肌梗死病史, 卒中, 外周动脉疾病 ) 心源性猝死肌病传导系统疾病 ( 需起搏器治疗 ) 快速心律失常心肌病 ( 难以解释的心衰 ) 骨骼肌病 实验室检查 实验室检查可发现导致或加重心力衰竭的疾病 对心力衰竭患者的最初评估应当包括全血 计数, 尿分析, 血清电解质 ( 包括钙和镁 ), 糖化血红蛋白, 血脂以及肾功能和肝功能, 胸片和 12 导联心电图 甲状腺功能亢进或减退都可能是心力衰竭的主要参与因素, 所以应当测定甲状腺 功能 ( 尤其是甲状腺刺激激素 TSH) 血清铁水平和转铁蛋白饱和度可有助于发现血色素沉着症, 此病的几个突变等位基因常见于北欧人的后裔, 这些病人经静脉切开放血或螯合剂治疗后可使 左心室功能改善 心脏或肝脏的磁共振成像或活检可证实铁负荷过重 有些医师主张筛查人类 免疫缺陷病毒, 而且在高危患者应当予以考虑, 因为多数人类免疫缺陷病毒所致心肌病的患者 是直到 HIV 感染的其他临庆症状明显时才表现心力衰竭的症状 在新近发作的心力衰竭的患者 ( 尤其是那些近期限患病毒综合征的患者 ), 偶尔测量其他微生物的滴度, 但是这种检验方法的 阳性率低, 并且其阳性结果的治疗意义尚不清楚 如果疑似结缔组织病和嗜铬细胞瘤, 则应进行 相应检查 从 Chagas 病地区移民或旅行过来的非缺血性心肌病患者应测定 Chagas 病抗体滴度 最近发展了几种 BNP 及相关肽的检验 心脏可合成并释放几种利钠肽 血浆 BNP 水平升

10 高提示 LVEF 降低 左室充盈压升高 急性心肌梗死或缺血, 但在一些其它疾病如肺栓塞 慢性阻塞性肺病时也可升高 且对其它一些生理因素如年龄 性别 体重和肾功能敏感 BNP 水平升高有助于诊断心室功能不全和血流动力学改变引起的有症状心力衰竭 这种诊断标志物的临床试验提示可在急诊单元联合其它试验项目用于鉴别呼吸困难的原因是心力衰竭还是其它原因, 并提示其可降低医疗花费减少住院时间 EF 代偿心力衰竭的 BNP 水平要比 EF 低者要低, 而在肥胖病人更低 女性和年龄大于 60 岁的 BNP 水平可高于正常, 因此在这些病人鉴别呼吸困难原因为心源性或非心源性时应注意 BNP 水平升高有助于心力衰竭的诊断, 或诊断不能明确时考虑心力衰竭, 但不能独立应用于确诊或排除心力衰竭 评估冠脉疾病发生可能性冠脉疾病被认为是大约 2/3HF 及低 EF 值患者的潜在病因, 并通过内皮功能障碍, 缺血和梗死等机制促进了 HF 的发展 最近的病例对照研究表明,HF 及保守 EF 患者以前 MI 史较少, 虽然在造影时或尸解时常有发现 因此, 在心衰病人中确定有无冠脉疾病 解剖特点 功能意义非常有用 有冠脉病变及心绞痛的患者冠脉旁路移植已被证实可以改善 EF 值中度降低 ( 各临床实验有不同的定义 ) 及心绞痛患者的症状及生存率, 虽然这些实验并没包括 HF 或 EF 明显降低的患者 国家研究所一项正在进行的卫生研究项目正在对外科血管重建对这类患者的有效性进行检验 因为血管重建适于明显胸痛 ( 没有考虑缺血的程度及生存力 ) 患者, 针对这类患者的非侵入性心脏实验几乎没有 临床医生应该直接对心绞痛及心室功能受损的病人行冠脉造影 有冠脉病变但无心绞痛的患者还没有针对冠脉再血管化能否改善有 HF 但无心绞痛患者临床结果的对比实验 然而, ACC/AHA 2004 冠脉旁路移植指南推荐对有明显左主干狭窄和在非侵入性实验中有大面积心肌虽无梗塞但存在低灌注低收缩力的病人都宜再血管化 一些研究表明再血管化对心肌受损但尚存活的患者可改善其 LV 功能, 因为非常规的成像试验的敏感性及特异性在 HF 患者中都未得到确认, 所以对于此类病人应如何确定还不是很清楚 需要另外一些实验来确定是否应常规评估心肌缺血或存活的可能性从而评估冠脉病变对 HF 和无心绞痛而 LVEF 降低患者的影响 对于患冠心病的可能性不确定的患者高达 1/3 的非缺血性心肌病患者说有胸痛, 这可能只是类似心绞痛或从根本上来说是不典型的心绞痛 因为冠脉再血管化可对胸痛与冠脉疾病相关的患者的治疗上发挥作用, 冠脉造影通常在这种情况下就会用来明确冠脉大血管堵塞的有无 虽然医务人员在这类患者行造影之前会做非侵入性实验, 但是非缺血性心肌病病人其核子成像的不均一性及管壁运动的不正常性很常见 因此, 在大多数情况下, 临床医生应对有 HF 及胸痛的病人直接行冠脉造影

11 对于没有胸痛, 也没有冠心病史, 由于 LV 功能障碍引起 HF 的病人, 医务人员应如何评估呢? 对于年青病人, 造影以排除先天性冠脉畸形可能是比较合理的 但是对于老年病人, 费力的检查有无冠心病并不值得, 因为对于此类无心绞痛的患者, 再血管化并不能改善临床预后 不过, 有一些实验认为再血管化对改善左室功能有益, 因此一些专家就建议, 应尽可能排除冠心病, 特别是伴有糖尿病或其它与静息性心肌缺血相关情况的患者 只有冠脉造影可以可靠的证实或排除堵塞冠脉血管, 因为提示冠心病的灌注不足及管壁运动异常在非缺血性心肌病患者非侵入性成像中比较常见 一半 HF 及低 EF 值患者造影时其冠脉都正常或大致正常, 大部分此类病人产生心肌病都是因为心肌异常 绝大部分心肌病患者都没有明确的病因 ( 如, 先天性扩张性心肌病 ), 但是在一些病人中, 心肌病与以下因素有关 : 全身性疾病 ( 如, 高血压, 糖尿病, 低钙血症 ), 应用了心脏毒性药物 ( 酒精, 可卡因, 甲氧麻黄碱,anthra-cycline,trastuzumab), 或有心肌炎症或渗出 虽然一些这类情况可以用心内膜活检的方法检查出来, 但是用心内膜活检评价未知原因的心肌病患者, 其有效性还清楚 绝大部分非血性心肌病活检都表现为非特异性的改变 ( 如, 肥大, 细胞丢失, 纤维化 ), 还不能根据组织活检来确定治疗方法 例如 : 心内膜活检可心发现病毒性心肌炎伴急性或慢性 HF 患者的炎性细胞渗出 不过, 很多活检证实心肌炎患者仅对症支持治疗就可以缓解, 并不需要抗病毒或抗炎治疗 这类病人的诊断还没有明显的受到免疫抑制的影响 同样的, 内膜活检可以诊断肉状瘤病和淀粉样变性病, 但是, 这类疾病的特性如发生了改变, 组织学方法就无检查到, 并且没有充分的证据说明治疗可以对这类疾病产生有宜的影响 往往是在其它的检查心肌病可疑时, 活组织检查才有用 在临床中, 对于那些血色沉着病, 心肌纤维化和 Loeffler 综合症患者, 活组织检查所取得的组织可用于对这些病的诊断 活组织检查组织对癌症病人特别是伴需对心室功能成像的病人的蒽环类抗生素疗效的评价也有用 组织活检也可以确证不宜于心脏移植的心脏疾病 ( 如 : 淀粉样变性病 ) 最后, 活检可用于确定巨细胞性心肌炎病人, 这些病人一般都迅速的发展至死亡和不能治疗, 因此可考虑体外循环或立即以及移植 但是, 心内膜活检并不是心肌病的常规检查 即使熟练应用这种技术中心, 他们的做这种检查产生严重并发症的风险小于 1%, 组织活检也只是当有充分的理由认为检查结果有宜于以后的诊断治疗才做, 而且也只由有经验的人员做 3.2 对患者不断的评估 一旦对引起 HF 结构异常的本质及病因明确后, 医务人员就应注意对病人的临床评估, 包括 病人的最初情况和以后的观察 这种临床评估应该确定其症状及他们功能结局并在任一合适的

12 时候评估疾病发展或死亡的近期远期风险 这样对病人情况不断的总结对恰当的选择与监测治疗非常重要 对功能的评估在对病人最初与以后的观察中, 医务人员要询问病人日常生活中和可损害功能的症状严重度, 类型及持续时间 关于病人特殊行为的询问可能比病人的一般症状更有用, 因为病人为了减轻不适可能会减少一些活动 对于活动能力中度受限的病人, 应询问他们参加体育活动或强度锻炼的情况, 而对活动明显受限的病人, 应询问穿衣服, 洗澡, 爬楼梯, 做家常事务的能力 一个有用的办法就是问他们想做而不能做的事, 因为做一些特殊事情的能力发生了变化往往与临床状况发生了重要的变化相关 理想的情况下, 在询问的同时, 要直接观察病人行走和爬楼梯的情况 确定 HF 功能受方法有很多种 使用最广的是 NYHA 功能分层, 但是这个评价方法在各个观察者之间存在一定的差异, 对活动能力的重要变化并不敏感, 正规测量运动耐量可以克服这些缺陷 测定患者 6 分钟内行走的距离有重要的诊断学价值, 对危重病人功能损害水平的评价也很有帮助, 但是行走的距离的变化可能与病情变化并不平行 在测定最大运动耐量的同时测定氧峰值, 已用于准备做心脏移植的患者, 确定残疾程度及帮助制做运动方案, 但是其在一般 HF 病人中的作用并不是很清楚 估价容量在 HF 患者初次就诊及随访中, 医务人员确定血液的流动性及容量是非常重要的 这种评估方法在确定利尿剂的量及测量可以引起 HF 患者药物耐受下降和药效受限的钠过多或缺乏的过程中起着关键性的作用 体检是确定 HF 患者液体渚留的有无及程度的主要方法 每一次就诊时, 医务人员都应记录患者的体重, 站位与坐位时的血压, 确定颈静脉充盈的程度, 对腹部加压的反应, 器官充血的有无及程度 ( 肺部罗音及肝肿大 ), 腿部 腹部 咽部 阴囊水肿及腹水情况 最可靠的容量超载的体征是颈静脉怒张 在基础状态下或腹部加压的情况下, 很多病人的右则充盈压都升高, 并伴有左则充盈压升高 绝大部分外周水肿的病人也应认识有容量超载, 但是一些病人这些地方的水肿并不一定是心源性的, 所以这些体征并不是很可靠 相反, 慢性 HF 患者并不会有罗音 这在左则颈静脉充盈压极度升高的终末期患者是确实存在的 肺部罗音只是反应了 HF 进展迅速而不能说明容量超载的程度 事实上, 很多慢性 HF 病人血管内容量增加但却没有外周水肿或罗音 131I 标记的实验已表明在没有发现临床容量超载的患者中, 有 50% 的病人血浆容量是增加的 体液的短期变化最好用体重的改变检测, 但是, 体重变化在长期随访中较不可靠, 因为很多病人都可以有体液性体重增加, 另一些病人可以因 HF 引起的心源性恶病质引起骨骼肌体重的减少 实验室评估

13 在 HF 病人中, 应常规监测电解质及肾功能 特别重要的测定血清钾浓度, 因低钾血症是利尿剂的一个常见的不良反应, 可引起严重的心律失常及增加洋地黄中毒的危险, 而高钾血症对 ACEI 及 ARBS 类制剂的应用变的复杂 不断恶化的肾功能可能需要调整利尿剂,ACEI, 地高辛及非心脏药物的剂量 贫血及低钠血症可能是病情恶化的一个指征, 并与患者损害了生活质量 大规模人群调察发现, 血清 BNP 水平与 NYHA 分层标准所评估的 HF 严重程度成正比 住院患者的 NBP 水平较高, 并在强化失代偿治疗时, 有所下降 但并不能把 BNP 水平作为治疗调整的一个目标 在慢性心衰诊治中, 并没有作为推荐胸片 虽然通常认为心胸比率仅反应了 HF 心脏扩大的特点, 但是心脏轮廓扩大主要反映了右室体积而不是功能上的变化, 因为右室构成了拍片中扩大心脏的大部分边界 同样的, 拍片评估肺血管充血的变化对体液的极度变化最为敏感 反复测量 EF 对病人主要的临床表现变化最有用 临床表现的改善或恶化对以后的治疗具有重要的预示作用, 当然推荐的治疗原则还是必须在大多数患者中应用 临床表现以前的某一病情有所恢复, 比如病毒性心肌炎或甲状腺机能减退, 或者是慢性 HF 治疗后 恶化反映了病变的渐进式恶化或出现了新的病情, 比如复发性心梗 频繁的, 规则的或任意的常规测定 EF 是不推荐的 HF 治疗时, 周期性的血液动力学检查其作用并不确定 HF 治疗的大部分药物应用的基础是其可以改善症状或生存率而不是对血流动力学的变化 而且这些药物的起始和最终剂量是根据对照实验而不是他们对心输出量或肺楔压的变化来选择的 然而, 侵入性血流动力学检查对确定体积大少和区 HF 及其它可以引起循环不稳定的疾病, 比如 : 肺疾病和脓血症 通过肺动脑导管作心输出量及肺楔压检查现已应用于难治性的心衰, 以此评估肺血管阻力, 对心脏移植病人有决定性的作用 非侵入性的方法可以测定心输出量 预后的评价医务人员和病人对患者的预后都是非常关注的 生存的可能性只是针对大规模的人群调查而不是某一个具体的患者 但是, 对 HF 患者预后作一些努力可以给病人及家属给其将来制定一个合适的计划提供一些信息 也可以鉴别那些考虑行心脏移植及植入医疗设备的患者 对临床指标作多参数分析有助于确定那些对存活最为重要的预测因素 现已开发现有效的诊断模型 LVEF 下降,NYHA 功能的恶化, 低钠血症, 运动氧摄取峰值的降低 血细胞比容下降,12 导联心电图 QRS 波增宽, 慢性低血压, 静息量的心动过速, 肾功能不全, 对传统疗法不能耐受, 难治性容量超载都是公认的预后的指标, 但是揉合这些指标的诊断模型在临床中并没有得到广泛应用 虽然循环中神经激素的水平升高与高死亡率相关, 但是常规检测神经激素比如去甲肾上腺素或内皮素在临床中即不可能也无益 同样的,BNP 水平升高预示着 HF,MI 后其它事件的风险增加 然而,HF 住院期间 BNP 水平明显升高预示再次住院和死亡 但是,BNP 检

14 测并不能代替仔细的临床评估 因为在过去的 10 年中,HF 的治疗有很大的改进, 过去的判断预后的模式需要再检验, 并且, 需要制定出新的预后模型 绝大部分高危患者结果已有所改善, 这也导致心脏移植患者的选择产生变化 常规动态心电监测,T 波变化的分析, 心率变化的测量, 信号平均心电图都没有能够增加总体预后的评价, 当然动态心电监测对考虑植入 ICD 非常有用 4 治疗 4.1 可能发展为 HF 的高危患者 指南 I 类 1 可能发展为 HF 的高危患者, 应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压 ( 证据级别 :A) 2 可能发展为 HF 的高危患者, 应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗 ( 证据级别 :A) 3 对于糖尿病患者 ( 可能发展为 HF 的高危患者 ), 根据当前指南控制血糖 ( 证据级别 :C) 4 可能发展为 HF 的高危患者应劝其避免做可能具 HF 风险的行为 ( 比如, 吸烟, 过量饮酒和吸毒 )( 证据级别 :C) B) 5 可能发展为 HF 的高危患者, 有室上性心动过速, 应控制心室率, 恢复窦性心率 ( 证据级别 : 6 可能发展为 HF 的高危患者, 根据现在的指南, 对甲状腺病进行治疗 ( 证据级别 :C) 7 可能发展为 HF 的高危患者, 医务工作者应周期性检查症状与体征 ( 证据级别 :C) 8 已有血管粥样硬化, 可能发展为 HF 的高危患者, 医务工作者要根据当前指南进行二级预防 ( 证据级别 :C) 9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者, 要采用非侵入性方法评价左室功能 ( 证据级别 :C) IIa 类 1 对于有动脉粥样硬化, 糖尿病, 伴心血管相关危险因素的高血压病的 HF 高危患者, 血管紧张素转换酶抑制剂也很有用 ( 证据级别 :C) 2. 对于有动脉粥样硬化, 糖尿病, 伴心血管相关危险因素的高血压病的 HF 高危患者, 血管紧张素 II 受体阻滞剂有益于预防心衰 ( 证据级别 :C) III 类对于 HF 高危患者, 不推荐常规使用营养添加剂, 防止发生结构性心脏病 ( 证据级别 :C)

15 表 3 列出了对 HF 各个阶段有益的心血管药物治疗 很多与结构性心脏病危险升高相关的事情或行为可心在患者有结构性异常的证据之前发 现 因为早期修正这些危险因素可心减少 HF 的危险性, 建议对这些危险因素以药物干预, 可以 最大程度的减少 HF 对公共或个人健康的影响 控制危险因素 治疗高血压 舒张压特别是收缩压水平的升高是 HF 的主要危险因素, 长期治疗收缩性与舒张高性血压可 心减少 HF 的危险 很多大样本的对照实验都证实控制最理想的血压可以使新发 HF 的危险下降近 50% 因为近四分之一的美国人都是高血压患者, 美国一生患高血压的患者超过 75%, 制作控 制高血压的对策当然是预防 HF 的重要环节 高血压患者逐渐发生心脏结构的异常, 比如 LVH 或 MI( 例 :HF B 期 ), 则预示着不良心血管结果的增多 左室肥大是独立的心血管危险因素, 其有 效性正如年纪或收缩性高血压 表 3 心衰各期药物治疗的选择 药物 A 期 B 期 C 期 ACEI 制剂贝那普利 H 卡托普利 H, DN Post MI HF 依那普利 H, DN HF HF 福辛普利 H HF 赖诺普利 H, DN Post MI HF 莫西普利 H 培哚普利 H, CV Risk 奎那普利 H 雷米普利 H, CV Risk Post MI Post MI 群多普利 H Post MI Post MI 血管紧张素受体阻滞剂 坎地沙坦 H HF 依普沙坦 H HF 厄贝沙坦 H, DN 洛沙坦 H, DN CV Risk 奥美沙坦 H H 替米沙坦 H 丙戊沙坦 H, DN Post MI Post MI, HF 醛固酮拮抗剂依普利酮 H Post MI Post MI 安体舒通 H HF B 受体阻滞剂, 醋丁洛尔 H 阿替洛尔 H Post MI 倍他洛尔 H 比索洛尔 H HF

16 卡替洛尔 H 卡维地洛 H Post MI HF, Post MI 拉贝洛尔 H 琥珀酸美托洛尔 H HF 酒石酸美托洛尔 H Post MI 纳多洛尔 H 喷布洛尔 H 吲哚洛尔 H 普萘洛尔 H Post MI 噻吗洛尔 H Post MI 地高辛 HF * 参见图 1 对心衰各期的解释 CV RISK 表示以后心血管事件减少,DN: 糖尿病肾病,H: 高血压,HF: 心衰和无症状 左室功能障碍,post MI: 心梗后心衰及其它心脏事件减少 预测 MI, 休克, 猝死, 或 HF 一样 在 Framingham 的心脏研究中, 高血压引起的 HF 在男性中占了 39%, 在女性中占了 59% 而且, 对以前发生过 MI 的患者 (B 期 ), 高血压的治疗将更为有益, 降低 HF 达 81% 医务人员应根据发布的指南建议同时降低收缩性与舒张性高血压, 指南包括最近发布的美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会报告, 对于伴主要心血管相关因素的患者, 特别是糖尿病患者, 目标血压应降的更低一些 在制定抗高血压的方案时, 应以控制血压至理想水平为最主要的目标, 选择治疗药物也应考虑其伴随的问题 ( 如, 冠心病, 糖尿病, 或肾脏疾病 ) 利尿剂对广大人群预防 HF 都是效的 ACEI 及 B 阻滞剂对预防也有效, 而钙拮抗剂及 a 阻滞剂在预防 HF 综合症的效果要差一些 但是,ACEI 及 B 阻滞剂单用时, 在减少心血管事件方面并没有比其它的抗高血压药物更好的效果 而且, 在并发糖尿病或其它并发症的患者,ACEI 在减少 HF 和新发的糖尿病方面效果显著 与安慰剂相比,ARB 类药物 losartan 和 irbesartan 显著减少 II 型糖尿病和肾病患者 HF 的发生率 基本上来说, 合适的抗高血压方案经常几种药物合用 虽然这些指南的重点都是预防 HF, 但都是从心血管这个全局来制定预防策略 糖尿病的治疗肥胖与胰岛素抵抗是 HF 重要的危险因素 有临床糖尿病的可极大的增加无结构性心脏病患者发生 HF 的可能性, 并对已有 HF 的患者产生不利的影响 一个对年龄大于 50 岁, 尿蛋白大于 20 mg/l 的 II 型糖尿病患者的研究发现, 在研究期间, 有 4% 的患者发展成 HF, 这其中又有 36% 死亡 HF 产生表示糖尿病患者预后不良 这一危险因素有明显的性别差异 ; 糖尿病对男性仅中度增加 HF 的危险, 而对于女性, 则会增加 3 倍多 医务人员应尽力控制高血糖, 虽然这种控制并没有证明能够减少并发 HF 的危险 而且,ACEI 或 ARB 能预防糖尿病患者终末器官疾病和临床事件的发生, 即使没有高血压的患者 长期应用几种 ACEI 及 ARB 药物可以减少糖尿病患者患肾病的

17 危险, 延长 ACEI 制剂 ramipril 治疗可心减少心血管死亡,MI,HF 的可能性 同样的, 对于伴糖尿病和高血压或 LVH 肥大的患者, 可心减少心衰首次住院率, 对肾功能也有好处 代谢综合症的治疗对某些病人伴有心血管危险因素达以下三条可称为代谢综合症或 X 综合症 : 异常肥胖, 高甘油三脂血症, 低高密度脂蛋白, 高血压, 空腹高血糖 具估计, 在美国 20 岁以上患代谢综合症达 20%, 超过 40 岁人群患病率达 40% 代谢综合症主要的不良后果是一般都是心血管疾病, 并伴新发 HF 的发生率增加 正如前面已述, 对高血压, 糖尿病, 脂质紊乱尚处一单独发病时给予适当的治疗可心明显的减少 HF 当前, 有大量试验正在确定代谢综合症最佳的治疗方式 动脉粥样硬化性疾病的治疗有动脉粥样硬化性疾病的患者 ( 比如, 冠脉, 脑, 或外周血管 ) 易于进展至 HF, 医务人员应根据指南的要求尽力控制此类患者的血管危险因素 在一项大范围的研究中, 长期给予 ACEI 治疗可以降低以有血管疾病但无 HF 证据的患者或 LVEF 降低的患者心源性死亡 MI 休克等主要终点事件的风险, 但是新发 HF 的发病率不是主要的或次要终点事件, 即使已证实其存在 对已确定有冠心病的患者, 另一研究中,ACEI 明显的减少死亡,MI, 心脏停博的发生率, 但是新发 HF 的发生率也未列入主要或次要的终点事件减少 最近的大规模 ACEI 和 Placebo 的比较实验未发现总的主要终点事件的发生率, 虽然事后分析发现 HF 住院率下降 委员会回顾了最近的数据, 决定把 A 期患者给予 ACEI 治疗的水平从 2001 年版的 I 类调整为本版的 IIa 类 高脂血症的治疗 ( 根据已发布的指南 ) 已被证明死亡及有 MI 病史患者 HF 的可能性 控制心脏损伤很多治疗和调养药物可能产生严重的心脏毒性作用, 需向患者充分说明吸烟 饮酒 使用可卡因 安非它明 及其它成瘾性药物的危害 几个流行病学研究证实饮酒的量与 HF 之间并无相关 ; 然而, 编委坚决认为, 任何有嗜酒史或最近经常饮酒而又找不到明确病因的新发 HF 患者应劝其戒酒 很多 HF 的治疗都限制所有 LV 功能障碍的患者每日含酒精饮料不超过一瓶 几种治疗肿瘤的介入方法都可能损伤心脏, 并导致心衰, 即使对无其它心血管危险因素的患者国 可心造成损伤的治疗如使用纵隔放疗, 化疗药物如氨茴环霉素, 免疫治疗如 trastuzumab, 或大剂量的环磷腺胺 对 trastuzumab 合用 anthracyclines 患者易发心衰 心衰可在使用 anthracycline 或纵隔数年后发生 使用一种麻黄属药物, 以前是减肥药物的成份, 也可以导致心衰 其它方法并没有直接的证据表明控制日常钠的摄入或经常煅烧身体可以预防心衰 ; 但是, 有高血压或其它血管疾病的患者, 这样做可能对建康有益 并没有证据表明常规补充营养可心预防心脏功能障碍或损伤 结构性异常的早期检查

18 左室扩张及 LVEF 下降的无症状患者比一般人群有更高的继发发病率及死亡率 可望制定比较划算的方法确定此类患者, 以防止他们继发病变的风险 从已有的有限的信息来看, 也支持制定比较划算方法对广大人群进行筛检 脑利尿钠肽水平可能是实行这一方法的最有利的工具 对升高的 BNP 的分析表明对 60 岁以上的无症状患者的血样筛检可以对人群的临床结果产生比较合理的改进 对患结构性心脏病风险增加的病人应进一步加强检查 对筛选出的无明显结构性心脏病而患心肌病的风险较高 ( 如 : 有心肌病家族史或正在接受心脏毒性治疗 ) 的患者, 医疗专家应做心电图评估 并不推荐对其它患者 LV 功能周期性的评估 4.2 有心脏结构异常或重构而无 HF 症状的病人 (B 期 ) 治疗建议 I 类 C) 1.A 期所有 I 类治疗建议都对有心脏结构异常而无 HF 的患者适用 ( 证据级别相应的为 :A,B, 2. 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者, 无论射血分数如何, 有无 HF, 均要应用 ACEI 及 B 阻滞剂 ( 见表 3)( 证据级别 :A) 3. 对于无 MI 病史, 无 HF 症状,LVEF 减少的患者, 都应应用 B 阻滞剂 ( 见表 3 及文字 )( 证据级别 :C) 4. 对于 EF 减低, 无 HF 症状的患者, 即使无 MI, 也应应用 ACEI 制剂 ( 证据级别 :A) B) 5. 对于不能耐受 ACEI 制剂和 LVEF 较低, 无 HF 的 MI 后患者, 应加用一种 ARB 制剂 ( 证据级别 : 6. 对于无 HF 症状的患者应根据 AMI 后指南治疗 ( 证据级别 :C) 7. 根据指南, 对于无 HF 症状的合适患者当行冠脉再血管化术 ( 参见 ACC/AHA 慢性不稳定性心绞痛治疗指南 )( 证据级别 :A) 8. 根据指南, 对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者, 要施行瓣膜置换或修补术 ( 证据级别 :B) IIa 类 1. 对于有高血压,LVH, 无症状的 HF 患者, 应用 ACEI 与 ARB( 证据级别 :B) 2. 对于 EF 较低, 无症状的 HF 患者, 如不能耐受 ACEI, 则可应用血管紧张素 II 受体阻滞剂 ( 证据级别 :C) 3. 对有缺血性心肌病,MI 后 40 天以上,LVEF 在 30% 或更低, 在药物治疗的基础上 NYHA I 级和有望维持良好功能存活达一年以上者, 有必要植入 ICD( 证据级别 :B)

19 IIb 类对于无 HF, 无缺血性心肌病,LVEF 不高于 30%, 在药物治疗的基础上 NYHA I 级及有望维持良好心功能存活达一年以上者, 应考虑植入 ICD( 证据级别 :C) III 类 1. 对于 EF 不低, 窦性心律, 无 HF 症状的患者, 不可用地高辛, 因为对此类患者, 应用此药物非但无益反有害 ( 证据级别 :C) 2. 不推荐使用营养添加剂, 治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状 ( 证据级别 :C) 3. 具有负性变力作用的钙通道阻滞剂对 LVEF 较低或 MI 后 HF 的无症状患者可能有害 ( 证据级别 :C) 无 HF 症状, 但是却有 MI 或 LV 重构证据的患者很可能发展成 HF 对于此类病人, 减少再损伤或阻止 LV 重构的演化, 可心降低 HF 的发生率 最合适的治疗就是根据 A 期患者 I 类治疗建议实行 ( 也可参见第 5 部分 ) 对于无结构性心脏病的患者, 并无明显的证据表明补充营养可心预防新近或较久 MI 伴或不伴 LV 重构患者 HF 的发展 醛固酮拮抗剂 eplerenone 可以降低 EF 较低,MI 后无 HF, 已用 ACEI 和 B 阻滞剂治疗患者的发病率及死亡率 其它预防措施在相关的指南中已有阐述 预防心血管事件 AMI 患者对于 AMI 患者, 纤溶药物或 PCI 术促使再灌注可以减少发 HF 的风险, 而这些方法可以降低死亡风险, 特别是以前有心肌损伤的患者 对于 AMI 患者, 应用 B 阻滞剂和 ACEI 或 ARB 也可受益, 它们可以降低缺血性事件发生后数天内再次心梗或死亡的风险, 特别是伴发 HF 的患者 加用神经激素阻滞剂 (B 阻滞剂,ACEI 或 ARB) 会更加受益 MI 患者的治疗建议, 请参见 ACC/AHA ST 段抬高性心肌梗塞患者治疗指南 有 MI 史但 LVEF 正常的患者对于有有 MI 史的患者, 应加强高血压及高脂血症的治疗, 因为对这些冠脉危险因素治疗的好处在以前发生过缺血事件的患者中特别明显 新近发生 MI 的患者也应接受 ACEI 及 B 阻滞剂的治疗, 可以减少缺血性心脏事件发生后数天或数周内的死亡风险 2 个大规模的研究结果表明延长 ACEI 的治疗也可能降低主要心血管事件的风险, 即使从 MI 发生后数月或数年开始应用 高血压和 LVH 患者参见 LVEF 降低但无症状的患者长期 ACEI 治疗可以延缓 HF 症状的产生, 降低 LVEF 减少无症状患者因 HF 而死亡和住院的风险, 无论是远期缺血性损伤还是非缺血性心肌病引起的 虽然最近已有实验研究 MI 时 EF 降低及

20 HF 的患者, 但是却无专门针对 LVEF 降低无症状患者中 ARB 使用的研究 对于 EF 降低无症状患者研究结果,ARB 可能是一个不错的选择, 特别是不能耐受 ACEI 的患者 而且虽然缺乏临床对照实验, 也推荐在 EF 降低但无症状 ( 特别是伴冠心病的患者 ) 的患者中应用 B 阻滞剂 在这种病人中, 应使用在大规模临床实验中所使用的 B 阻滞剂 一个仅包括缺血性心肌病的大规模实验对 EF 降低但无症状的患者使用 ICD 治疗进行了评估 该主要评估了 ICD 在预防缺血性心肌病中作用的实验并不包含 I 类患者, 这类患者 ICD 的总体疗效并不清楚 (112a) 该缺血性心肌病实验有一部分为 LVEF 不高于 30% 的 MI 后无症状患者, 对这一部分患者, 植入 ICD 是有益的 这一研究结果可能应用于大量的患者, 给予 ICD 治疗可获益的患者数量是巨大的 编委对一这问题很为难, 因为指南是为了总结当前的科学进展, 而没有考虑经济问题或社会因素对制定本治疗建议的影响 但是, 委员会认识到, 经济因素和社会问题明显会调整这些治疗建议的实施 与此相反的是, 除伴有房颤, 无症状的 LVEF 降低患者是不推荐使用地高辛的 因为对此类患者的治疗唯一目的是为了延缓 HF, 而对于无症状的患者, 地高辛对病情的发展影响甚微, 对无症状的患者此类药物并无益处, 同样的, 也不推荐对 LVEF 降低的无症状患者使用钙通道阻滞剂, 但钙通道阻滞剂并无不良作用, 且可能对伴高血压等症的患者有益 但是, 对于 MI 后 EF 低于 40% 的无症状患者, 因钙通道的负性肌力作用而不推荐使用 医务人员应该对患心肌病伴快速性室上性心律失常 ( 房扑或房颤 ) 的患者特别注意 虽然医务人员总是认为这种心动过速是心室功能受损的结果, 但是这些心律紊乱可以导致或加剧心肌病的发展 因此, 对于 LVEF 降低的患者, 尽最大努力控制快速型心律失常的心室率或恢复窦性心律 严重瓣膜病但无症状的患者对于严重主动脉或二尖瓣狭窄或回流的患者, 即使心室功能已受损, 应考虑行瓣膜置换术或外科修复 对于不适于做外科手术 严重主动脉回流的患者, 可考虑长期给予全身性扩管药 已有几个研究表明, 对于严重主动脉回流患者延长肼苯哒嗪及尼群地平的治疗和保护 LV 功能会最大程度的减少心室结构的变化, 因此可延缓外科治疗的时间 ; 但是, 往往在这种情况下, 患者这些药物耐受性较差, 并且, 并无实验表明这些血管扩张剂对减少 HF 或死亡的发生率 [ 参见 ACC/AHA 心瓣膜病治疗指南 ] 还没有关于严重无症状的二尖瓣回流患者血管扩张治疗方面的研究 尽早的检出 HF 因为 HF 的症状与体征经常与其它的疾病相混淆或与年龄肥胖等相关, 因此,HF 常难以确定 活动能力受限发展迅速, 病人为了最大程度的减少症状改变他们的生活方式 ( 有意识或无意识 ), 因此, 常不能告诉医务人员 从而, 仍牌危险中的患者应建议向医务人员报告运动受限及不无

21 法解释的疲劳的情况, 而医务人员应加强他们对 HF 症状及体征的警惕性 4.3 现在及以前有 HF 症状的患者 LVEF 减少的患者治疗建议 1.A 及 B 期患者 I 类治疗建议的方法也对 C 期患者适用 ( 证据级别 : 相应的为 A,B,C) 2. 对于当前或以前有 HF 症状和有体液潴留而 LVEF 减少的患者, 需给予利尿剂或限制钠的摄入 ( 见表 4)( 证据级别 :C) A) 3. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少的患者, 除非有禁忌症, 建议应用 ACEI( 证据级别 : 4. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少的患者, 除非有禁忌症, 都应使用 B 阻滞剂 (bisoprolol,carvedilol,metoprolol succinate 三者之一 ) ( 证据级别 :A) 5. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少而不能耐受 ACEI 的 HF 患者, 可给予血管紧张素 II 受体阻滞剂 ( 参见表 3)( 证据级别 :A) 表 4 心衰患者体液潴留口服利尿剂治疗建议 药物 初始日剂量 每天最大用量 作用时间 袢利尿剂布美他尼 mg., 一天一或两次 10mg 4 6 小时 速尿 20-40mg, 一日一或两次 600mg 6 8 小时 托拉塞米 10 20mg, 一日一次 200mg 小时 噻嗪类利尿剂氯噻嗪 mg, 一日一或两次 1000mg 6 12 小时 氯噻酮 mg, 一日一次 100mg 小时 双氢克尿塞 25mg, 一天一或两次 200mg 6 12 小时 钠催离 2.5, 一天一次 5mg 36 小时 美托拉宗 2.5mg, 一天一或两次 20mg 小时 保钾利尿剂阿米洛利 5mg, 一天一次 20mg 24 小时 螺内酯 mg, 一天一次 50mg* 2 3 天 氨苯蝶啶 50 75mg, 一天两次 200mg 7 9 小时 远端肾单位阻滞剂 美托拉宗 mg, 一天一次加袢利尿剂 双氢克尿塞 mg, 一天一或两次, 加袢利尿剂 氯噻嗪 (IV) mg, 一天一次加袢利尿剂 mg 表示毫克,IV 表静脉内 * 在严密监测时可以偶用更高的剂量 6. 对当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用

22 或撤换 ( 非甾类抗炎药, 大多数抗心律失常药, 大多数钙通道阻滞剂 )( 证据级别 :B) 7. 对当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少的流动患者, 运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法 ( 证据级别 :B) 8. 对当前或以前有 HF 症状和 LVEF 减少, 曾有心脏停博 室颤 血流动力学不稳的室性心动过速的患者, 推荐使用 ICD 作为二级预防措施, 可以延长生存时间 ( 证据级别 :A) 9. 对于 MI 后至少 40 天,LVE 不高于 30%, 给予最佳药物治疗后 NYHA 分级 II 或 III 级, 有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者, 推荐把 ICD 作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 ( 证据级别 :A) 10. 对于 LVE 不高于 30%, 给予最佳药物治疗后 NYHA 分级 II 或 III 级, 有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者, 推荐把 ICD 作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率 ( 证据级别 :B) 11. 对于 LVEF 不高于 35%, 窦性心律, 尽管给予药物治疗 NYHA 分级 III 或不固定 IV 级患者和心脏不同步,QRS 间期长于 0.12 秒的患者, 除非有禁忌症, 应接受再同步治疗 ( 证据级别 :A) 12. 对于中重度或重度 HF 患者及 LVEF 也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者, 加用醛固酮拮抗剂 肌肝在男性不高于 2.5mg/dL 或在女性不高于 2.0mg/L, 钾不高于 5.0mEq/L 在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下, 其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处 ( 证据级别 :B) IIa 类 1. 对于轻至中度 HF 和 LVEF 降低的患者, 特别是因其它原因已使用 ARBs 的患者, 血管紧张素 II 受体阻滞剂可代替 ACEI 作为一线药物 ( 证据级别 :A) B) 2. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 使用洋地黄对降低住院率有益 ( 证据级别 : 3. 对于 LVEF 降低有症状的 HF 而给予 ACEI 和 B 阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪 和硝酸甘油 ( 证据级别 :A) 4. 对于 LVEF 达 30% 至 35% 及 NYHA 分级 II 或 III 的患者, 在给予最佳药物治疗且有理由认为可以维持良好功能达一年以上的基础上, 应植入 ICD( 证据级别 :B) IIb 类 1. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低且不能耐受 ACEI 或 ARB, 高血压, 肾功能不全的患者, 应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物 ( 证据级别 :C) 2. 对于已给予传统治疗,LVEF 降低的持续症状患者, 可考虑加入 ARB( 证据级别 :B) III 类 1. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 不推荐常规联用 ACEI,ARB 及醛固酮 ( 证据级别 :C)

23 2. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗 HF( 证据级别 :A) 3. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 长期注射正性肌力药是有害的, 并不建议使用, 除开标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者 ( 参见 D 期治疗建议 )( 证据级别 :C) 4. 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 不需要补充营养 ( 证据级别 :C) 5. 除非缺乏, 对于当前或以前有 HF 症状和 LVEF 降低的患者, 不推荐激素治疗且有害 ( 证据级别 :C) 一般治疗 A 或 B 期患者 I 类治疗建议对当前或以前有 HF 症状的患者也适用 ( 也可参见第 5.0 部分 ) 而且, 中度限制钠摄入, 每天测体重, 小剂量的利尿剂都是有效的方法, 甚至对明显钠潴留利尿剂也可以控制 用流感和肺炎球菌疫苗可以降低呼吸系统感染的风险 虽然大多数病人不能有重体力劳动或强体育活动, 应鼓励做一般性的体力劳动 ( 除开 HF 症状和体征急剧恶化, 或疑有心肌炎的患者 ), 因限制活动促进了体能恶化, 对临床不利并导致 HF 患者不能耐受活动 三类药物可加重 HF 症状, 在大多数患者中应尽量避免使用 : 1) 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用 在现用的药物中, 胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响 2) 钙通道阻滞剂可导致 HF 恶化, 且可增加心血管事件的风险 在现用的钙通道阻滞中, 只有具血管选择性的药对生存率无不利影响 3) 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩, 且减少利尿剂和 ACEI 的效能, 加重其毒性 阿斯匹林的特殊作用将在本部分后面进行讨论 HF 患者应严密监测血清钾的变化, 尽可能防止高血钾与低血钾, 这两种情况对心脏的兴奋性及传导性都有不利的影响, 并可导致死亡 交感和肾素血管紧张素的激活可导致高血钾, 并且大多数治疗 HF 的药物都可以改变血清钠 即使血清钠中度增加都可能使用洋地黄和抗心律失常药物的风险, 血清钠中度增加防碍可延长生存时间的治疗 因此, 很多专家认为血清钠应控制在 4. 至 5.0mmol/L 范围内 在一些病人中, 纠正钠缺乏可能同时需要补充镁与钠 在另外一些患者 ( 特别是仅用 ACEI 与醛固酮拮抗剂合用 ), 不必常规用钠盐, 且这样做有害的 对 HF 患者应用的一般方法中, 最有效但最少用的可能就是密切观察与随访 不坚持饮食与药物治疗, 可迅速且极大影响患者的临床效果, 患者体重的增加和症状的微小变化后几天内, 通常都会发生需急救或住院治疗临床事件 对病人的教育和严密观察, 包括病人自己及其家属的监督, 可使患者坚持药物与饮食治疗, 且可极早的发现患者体重及临床情况的变化, 使医务人员有足够的时间制定临床情况恶化的治疗方案 这种监督不一定要医生做, 可以让经对 HF 患者的护理经特别训练的护士或医生助理来做 这种方法对临床有极重要的好处

24 推荐常规用药大多数心力衰竭患者应该常规 3 种药物联合用药 : 利尿剂 ACEI 或 ARB 和 β 阻滞剂 (147) 这些药物的价值已经被为数众多的大规模临床试验所证实, 而且支持这些药物核心地位的证据是充分的 有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗, 直到干重, 而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发 即使患者对利尿治疗的反应佳,ACEI 和 β 阻滞剂也应该开始使用, 如果患者可以耐受应该持续使用, 因为它们可以改善心衰患者的长期预后 地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用, 以改善症状, 减少再入院, 控制心率和提高运动耐量 利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位的钠或氯的重吸收而减轻钠潴留 布美他尼 呋噻米和托拉噻米作用于 Henle 襻, 因此成为襻利尿剂 ; 而噻嗪类利尿剂 美托拉宗和保钾利尿剂 ( 如螺内酯 ) 作用于远端小管 (148,149) 这两类利尿剂的药理作用不同 襻利尿剂增加滤过钠的分泌 20% 到 25%, 增加自由水清除, 并且在肾功能没有特别严重的损害时都可以保持其有效性 相比之下, 噻嗪类利尿剂仅将滤过钠的分泌增加 5% 到 10%, 倾向于减少自由水清除, 并且在肾功能损害 ( 肌酐清除率低于 40ml/min) 的患者无效 ; 但是, 噻嗪类利尿剂对于存在高血压性心衰合并中等程度的体液潴留的患者推荐使用, 因为其有持续的降压作用 利尿剂治疗心衰的有效性对照研究已经显示出利尿药物增加尿钠排泄和减轻体液潴留的体征的有效性 (150,151) 在这些短期研究中, 利尿治疗可降低颈静脉压, 减轻肺充血, 周围水肿和体重, 所有这些改变在开始用药几天内可以观察到 在中期研究中, 利尿剂可以提高心功能, 症状和运动耐量 ( ) 目前还没有利尿治疗心衰的长期研究, 因此, 利尿剂对于病死率和死亡率的作用尚未可知 当在心衰患者中应用利尿剂时, 医生应该明确以下几点 : 1) 在心衰的治疗中, 利尿剂比其他药物可以更快的改善症状 它们可以在数小时或数天内减轻肺和周围水肿, 而地高辛,ACEI 或 β 阻滞剂的效果可能需要数周或数月才能显示出来 (155,156) 2) 利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物 即使地高辛和低剂量的 ACEI 能够提高尿钠的排泄 (101,102), 极少有心衰和体液潴留史的患者能够在不用利尿药的情况下保持钠平衡 试图用 ACEI 代替利尿剂的努力只会导致肺和外周水肿 (154) 3) 利尿剂不可以单独用于治疗 C 期心衰 即使利尿剂成功控制了症状和体液潴留, 单独使用利尿剂不能保持心衰患者的长期临床稳定 (154) 而当利尿剂与 ACEI 和 β 阻滞剂联合应用时, 临床发生失代偿性心衰的危险下降 (157) 4) 利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键因素 不恰当的使用低剂量的利尿剂可导致体液潴留, 从而减少对 ACEI 的反应, 并且增加 β 阻滞剂的风险 (158) 相反, 不恰当的

25 使用大剂量的利尿剂可导致血容量减少, 从而增加 ACEI 和血管扩张剂的低血压风险 (158, 159), 并且增加 ACEI 和 ARB 导致肾功能不全的风险 (160) 合理应用利尿剂是治疗心衰的基石 利尿治疗的实际应用 选择患者对于所有有体液潴留的证据和大多数有体液潴留史的心衰患者均应该予以利尿剂治疗 利尿剂通常应该与 ACEI 和 β 阻滞剂合用 没有利尿剂极少心衰患者可以保持干重 利尿治疗的实际应用 开始和维持最常用于心衰的襻利尿剂为呋噻米, 但是一些患者对这类襻利尿剂的其他药物 ( 如托拉噻米 ) 反应更佳, 其原因可能是吸收更佳, 作用更持久 (161,162) 对于非住院患者, 通常采用低起始剂量的利尿剂, 剂量增加直到尿量增加和体重建轻, 平均每天减轻 kg 为维持有效的利尿作用和保持体重, 可能需要进一步增加剂量或给药频率 ( 如, 一日两次给药 ) 最终利尿治疗的目标是减轻临床体液潴留, 如颈静脉压增高和外周水肿 利尿治疗的同时要限盐 (3-4g/d) 如果出现电解质失衡, 应积极治疗并继续利尿治疗 如果在未达到治疗目的前, 发生低血压或氮质血症, 医生可以减慢利尿的速度, 但是在体液潴留消除前不应停止利尿治疗, 即使出现轻或中度的血压下降或肾功能减退, 只要患者没有症状就应该继续利尿治疗 过分的顾虑低血压和氮质血症可能导致利尿剂的应用不足和水肿的反复 持续的容量负荷过重不仅导致持续的症状, 而且限制其他药物的有效性和安全性 (163) 一旦体液潴留解决了, 应维持利尿治疗以防止容量负荷过重反复 通常患者服用固定剂量的利尿剂, 但是这些药物的剂量通常是需要调整的 在很多病例中, 每天记录患者的体重, 当体重增加或下降超过一定范围时调整剂量 对利尿剂的反应依赖于药物的浓度和它进入尿液的时间过程 (148,149) 轻度心衰的患者对低剂量的利尿剂反应良好, 因为他们可以快速从肠道吸收利尿剂, 并且将药物迅速输送至肾小管 然而, 当心衰进展, 药物的吸收可能由于肠道水肿或低灌注而延迟, 药物的输送和对于一定小管内药物浓度的反应可能由于肾灌注和肾功能的降低而受损 ( ) 因此, 临床心衰的进展表现为所需利尿剂剂量的增加 如果患者摄入过多的盐, 他们可能对大剂量的利尿剂也没有反应, 还有一些药物可以阻断利尿剂的作用 ( 如非甾体类抗炎药, 包括 cox-2 抑制剂 )(133,134,167), 明显的肾功能或灌注的损害 (161) 亦使患者对大剂量利尿剂没有反应 利尿剂抵抗通常可以采用静脉内给药的方式克服 ( 包括持续输注 )(168), 还可应用 2 种或更多的利尿剂联合 ( 如呋噻米和美托拉宗 ) ( ), 还可与增加肾血流的药物一起应用 ( 如正性肌力药 )(172) 利尿治疗的实际应用 治疗风险

26 利尿剂的主要不良反应包括电解质和体液丢失 低血压和氮质血症 利尿剂也可以引起皮疹和听力困难, 但这些通常分别是特异性的或者在应用非常大剂量时才出现 利尿剂可以导致重要的钾和镁的丢失, 这可导致患者易发生严重心律失常, 特别是在应用地高辛治疗时 (173) 电解质丢失在 2 种利尿剂合用时发生明显增加 电解质的丢失与到达肾小管远端的钠增加和钠与其他阳离子交换增加有关, 这个过程由于肾素 - 血管紧张紧张素 - 醛固酮系统的激活而加强 (149) 钾的丢失可以在短期内用钾剂补充, 严重时可以同时补镁 (174) 在多数应用襻利尿剂治疗的心衰患者中, 同时应用 ACEI 或保钾利尿剂能够预防电解质丢失 当同时应用这些药物时, 通常不需长期服用口服钾剂 利尿剂的过度应用可以降低血压 损害肾功能和运动耐量 ( ,175), 但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的结果, 而它可能在减少利尿剂剂量时进一步恶化 如果没有体液潴留的体征, 低血压和氮质血症可能由于容量丢失所致, 可以在减少利尿剂剂量后得到解决 如果存在体液潴留的体征, 低血压和氮质血症可能反应了心衰的恶化和有效周围灌注的降低 这是临床恶化的征兆, 必须考虑采取 D 期心衰的治疗方法 表 4 和 5 阐述了口服和静脉利尿剂治疗慢性心衰的推荐用法表 4 在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂药物起始每日剂量每日最大剂量作用持续时间 襻利尿剂步美他尼 mg qd 或 bid 10mg 4-6h 呋噻米 20-40mg qd 或 bid 600mg 6-8h 托拉噻米 10-20mg qd 200mg 12-16h 噻嗪类利尿剂氯噻嗪 mg qd 或 bid 1000mg 6-12h 氯噻酮 mg qd 100mg 24-72h 氢氯噻嗪 25mg qd 或 bid 200mg 6-12h 吲达帕胺 2.5 qd 5mg 36h 美托拉宗 2.5mg qd 20mg 12-24h 保钾利尿剂阿米洛利 5mg qd 20mg 24h 螺内酯 mg qd 50mg 2-3d 氨苯喋啶 50-70mg bid 200mg 7-9h 远端肾单位阻断剂美托拉宗 mg qd 加襻利尿剂 氢氯噻嗪 mg qd 或 bid 加襻利尿剂 氯噻嗪 mg qd 加襻利尿剂 表 5 用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物起始剂量最大单次剂量

27 襻利尿剂步美他尼 1.0mg 4-8mg 呋噻米 40mg mg 托拉噻米 10mg mg 噻嗪类利尿剂氯噻嗪 500mg 1000mg 远端肾单位阻断剂 氯噻嗪 mg iv. Qd 或 bid, 加襻利尿剂 1 次 ; 每天多剂量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd 或 bid, 联合使用襻利尿剂 静脉输注 步美他尼 1mg iv 负荷, 随后 0.5-2mg/h 输注 呋噻咪米 40mg iv 负荷, 随后 10-40mg/h 输注 托拉噻米 20mg iv 负荷, 随后 5-20mg/h 输注 RAAS 阻滞剂 RAAS 的阻滞可以发生在多个部位 : 在血管紧张素 Ⅰ 转化为血管紧张素 Ⅱ 的水平 (ACEI), 在血管紧张素受体水平 (ARB), 或在醛固酮受体水平, 它可以控制肾素 - 血管紧张素系统和其 他全身和局部的影响 ( 醛固酮拮抗剂 ) ACEI 是研究最多的心衰药物, 具有对心衰 冠心病 其他粥样硬化血管疾病和糖尿病肾病有益的多重机制 在 ACEI 的慢性治疗中,RAS 显示出部 分 逃逸, 部分由于血管紧张素通过局部通路产生 这就给 ARB 和醛固酮拮抗剂的治疗留下 了余地 血管紧张素转化酶抑制剂 : 血管紧张素转化酶抑制剂治疗心衰 是否可以单用 ACEI 抑制血管紧张素 Ⅱ 的产生来解释 ACEI 治疗心衰的作用还不清楚, 因 为 ACEI 不仅干扰 RAS, 而且具有增加缓激肽的作用, 以及提高缓激肽介导的前列腺素的产生 ( ) 在心衰模型上,ACEI 较 ARB 更佳的改善心脏重构 ( ),ACEI 的这种优势 在同时应用缓激肽受体阻滞剂后消失 (179,181) ACEI 已经在 30 余个安慰剂对照临床试验的 7000 余例心衰患者中进行了评价 (183) 所有这些试验入选的心衰患者均使用利尿剂, 有或无 地高辛治疗, 且 LVEF 低于 35%-40% 这些试验入选了多种类型的患者, 包括女性和老年人, 各种原因导致心衰的患者和心衰不同程度的患者 然而, 收缩功能良好, 低血压 ( 收缩压小于 90mmHg) 或肾功能受损 ( 血肌酐大于 2.5mg/mL) 的患者被排除或仅占入选患者的很小比例 对这些临床试验的分析显示 ACEI 能够减轻症状, 改善临床状态, 提高心衰患者的主观感觉 ( ) 此外,ACEI 能够降低死亡的风险和死亡或住院的联合风险 ( ) ACEI 的 这些获益存在于轻度 中度或重度心衰的有或无冠心病的患者 ACEI 的临实际应用 患者的选择 ACEI 应该在所有左室收缩不良, 伴 LVEF 下降的心衰患者中应用, 除非他们存在禁忌症或 不能耐受 由于 ACEI 对生存的益处, 应该早期应用 ACEI

28 ACEI 与 β 阻滞剂通常合用 在存在或最近有体液潴留史, 而没有应用利尿剂的患者不宜应用 ACEI, 因为利尿剂是保持钠平衡和预防周围和肺水肿所必需 (154) 由于优势的临床试验证据支持它们的有效性,ACEI 通常优选与 ARB 或直接作用的血管扩张剂 (194,196) 对于发生过致命性不良反应 ( 血管型水肿或无尿肾衰 ) 的患者, 以及妊娠妇女, 不应应用 ACEI 如果存在极低收缩压(<80mmHg), 血肌酐明显升高 (>3mg/dL), 双侧肾动脉狭窄或血钾升高 (>5.5mmol/L), 应慎用 此外, 对于存在心源性休克危险的低血压患者不应开始 ACEI 的治疗 这些患者首先应接受其他的治疗, 在病情稳定后再评价是否给与 ACEI ACEI 的实际应用 起始和维持 即使在心衰患者中应用 ACEI 对于存活的益处的证据多是来源于依那普利, 目前的证据显示不同 ACEI 药物对症状或存活的作用没有差别 (183) 即使一些证据显示不同的 ACEI 对于组织 ACE 的抑制作用存在差别, 但是没有试验显示组织 ACEI 在临床方面优于其他 ACEI 然而, 在选择 ACEI 时, 推荐使用在治疗心衰或心肌梗死后患者中已经证实可以降低病死率和死亡率的药物, 如卡托普利, 依那普利, 赖诺普利, 培哚普利, 雷米普利和群多普利, 因为这些研究已经明确了一个改善心衰自然病史的有效剂量 而对于没有大规模临床试验证实的 ACEI, 缺乏这些信息 ACEI 起始采用小剂量 ( 见表 5), 如果可以耐受随后逐渐加量 在治疗开始后, 应每 1-2 周监测肾功能和血钾, 特别是在存在低血压, 低血钠, 糖尿病, 氮质血症或接受补钾治疗的患者 体液潴留可削弱 ACEI 治疗作用, 血容量不足可增加不良反应 (160,163), 因此在应用 ACEI 前和过程中, 应该确保患者应用了恰当剂量的利尿剂 绝大多数心衰患者 (85%-90%) 能够耐受短期和长期的 ACEI 治疗 ( ) 在心衰患者中,ACEI 应该达到什么剂量? 在评价存活率的临床研究中,ACEI 的剂量不是根据患者对治疗的反应, 而是不断增加剂量直到设定的目标剂量 ( ) 然而, 在临床实践中应用的剂量通常很低, 与推荐使用的起始剂量相似, 而非维持剂量 那么应该采用何剂量呢? 在 ACEI 的对照研究中, 一般在不能耐受较高剂量时采用低或中等剂量 在治疗心衰的新药研究中, 通常采用中等剂量的 ACEI 作为背景治疗 较高剂量的 ACEI 对于降低住院率的危险优于低剂量, 但不同的剂量对症状和死亡率显示出相似的作用 (197,198) 医生应尽量采用临床试验中证实能够降低心血管事件的剂量 如果不能应用 ACEI 的目标剂量, 或不能耐受, 应应用中等剂量, 在低和高剂量间可能仅存在小的差别 更重要的是, 医生不应该因为没有达到 ACEI 的目标剂量而延迟 β 阻滞剂的应用 一旦药物滴定到合适的剂量, 患者通常可以维持长期的 ACEI 治疗 即使在开始 ACEI 治疗的最初 48 小时, 一些患者的症状可以得到改善,ACEI 的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来, 可能是数周, 数月或更长的时间 (155,184) 即使症状没有改善也应该长期坚持 ACEI 治疗, 以降低死亡或入院的危险 突然撤药可能导致

29 临床的恶化, 因此应在不存在致命不良反应 ( 如血管性水肿 ) 时避免突然撤药 (199) 由于钠水平衡的改变能够扩大或减弱治疗对心血管和肾的作用 (160,163), 在长期应用 ACEI 的过程中应努力避免钠潴留或耗竭的发生 体液潴留能够使 ACEI 对症状的缓解作用最小化, 而体液丢失增加发生低血压和氮质血症的危险 ACEI 的使用可减少长期补钾的需要 非甾体类抗炎药能够阻断 ACEI 的有益作用而增加不良反应, 应避免使用 (135,137) 血流动力学或临床不稳定的患者应用 ACEI 可能减低利尿剂的作用, 对抗压力感受器对静脉血管收缩剂的反应 (200,201) 因此, 在这样的患者中 ( 特别是对利尿药物反应不佳 ), 暂时中断 ACEI 治疗可能是谨慎的, 直到患者临床稳定 大规模临床试验的回顾性分析提示阿司匹林可通过阻断缓激肽介导前列腺素的合成干扰 ACEI 对心衰患者的益处 在短期血流动力学和极量运动研究中, 阿司匹林降低 ACEI 对心衰患者的血流动力学作用 (202,203), 而其他的非阿司匹林类抗血小板药物 ( 如氯吡格雷 ) 没有此作用 (204) 在几个多中心试验中,ACEI 与阿司匹林同时应用降低 ACEI 对存活率和心血管死亡的益处 (205,206) 一个综合了 6 个长期随机研究, 包括 例患者的系统回顾再次评价了 ACEI 与阿司匹林联合应用的效益丢失问题 综合这些研究,ACEI 给患者带来明显的益处, 不论是否应用阿司匹林 随后第二个回顾性研究也报道合用 ACEI 和阿司匹林对长期存活没有负作用 (208) 综合这些回顾性结果, 多数医生认为在有应用阿司匹林的指征时, 阿司匹林与 ACEI 合用是合理的 然而, 这些回顾的结果可有不同的解释 一些医生认为不应联合应用 ACEI 与阿司匹林, 因为没有数据显示 ACEI 可以降低心衰患者发生缺血事件的危险 (209,210), 或者可以考虑应用其他类型的抗血小板药物, 如氯吡格雷, 它与 ACEI 没有相互作用, 并可能更加的预防缺血事件 (211) 然而, 氯吡格雷对缺血事件没有一级预防的证据 阿司匹林和 ACEI 间可能存在重要的相互作用, 但目前存在争论, 需要进一步研究 ACEI 的实际应用 治疗风险 ACEI 的绝大部分不良反应是由药物的基本药理作用引起的 : 对血管紧张素和缓激肽的作用 也可发生其他不良反应, 如皮疹和味觉失调 与血管紧张素抑制相关的不良反应 1 低血压在心衰治疗中,ACEI 最常见的不良反应是低血压和眩晕 几乎每一个用 ACEI 的患者均有无症状的血压下降, 因此只有在出现体位相关症状, 肾功能恶化, 视物模糊或晕厥时, 应当引起注意 低血压通常发生在开始用药的数天, 特别是在低血容量, 最近强化利尿治疗或严重低钠血症的患者 ( 血钠 <130mmol/L)(212) 如果第一次给药出现了症状性低血压, 重复相同剂量给药, 症状可能不再出现 但是, 在

30 这种情况下, 还是应该谨慎对待, 通过降低利尿剂的剂量, 放开盐的摄入来降低 RAS 的活性和机体对 RAS 的依赖性 其他降压药物 ( 特别是血管扩张剂 ) 的剂量可降低或停用以避免其峰作用与 ACEI 重叠 绝大多数用药早期发生症状性低血压的患者, 如果采用恰当的措施减少低血压的再发, 他们仍然是长期服用 ACEI 的合适人群 2 肾功能恶化在肾灌注减少的情况下 ( 如心衰 ), 肾小球的滤过主要依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩 (213), 此时 ACEI 可能导致功能性肾功能不全 (160) 血管紧张素 Ⅱ 作用的抑制导致肾小球滤过下降, 因此, 对于主要依赖 RAS 维持肾血流动力学稳定的患者 ( 如 Ⅳ 级心衰或低钠血症 ), 最容易发生氮质血症 (214) 在严重心衰的患者中, 应用 ACEI 有 15%-30%(215) 的患者出现明显血肌酐升高 ( 如 >0.3mg/dL), 在轻至中度的心衰患者中, 仅有 5%-15% 发生 (216) 如果患者存在双侧肾动脉狭窄或同时服用非甾体类抗炎药, 发生氮质血症的危险更大 (134,137, 217) 降低利尿剂的剂量通常可以提高肾功能, 因此, 这些患者可以在不停用 ACEI 的情况下改善肾功能 (160) 然而, 如果由于患者存在体液潴留不能降低利尿剂剂量, 医生和患者需要容忍轻 - 中度的氮质血症, 继续维持 ACEI 的治疗 3 钾潴留高钾血症可能发生在心衰患者应用 ACEI 的过程中, 可能引起心脏传导系统的异常 总的来说, 高钾血症在肾功能恶化, 口服补钾, 应用保钾利尿剂, 或应用醛固酮拮抗剂的患者容易发生, 特别是在患者存在糖尿病时 (218) 缓激肽相关的不良反应 1 咳嗽咳嗽是停用 ACEI 最常见的原因 (219); 欧洲后裔的白种人中约 5%-10% 的发生率, 而在中国患者中接近 50%(220) 以干咳为特点, 常存在持续的喉部痒感, 通常出现在开始治疗 1 个月内, 在中止治疗 1-2 周内消失, 在重新开始应用的数天内再次发生 应考虑其他可能引起咳嗽的原因, 特别是肺部感染, 只有在其他可能的原因排除以后, 才可以后 ACEI 的不良反应来解释 ACEI 停用后咳嗽消失, 再次应用复发提示咳嗽是 ACEI 引起的 在一些 ACEI 的咳嗽研究中, 发现咳嗽在再次应用 ACEI 后可能不再发生, 可能是偶然发生的 由于 ACEI 的长期益处, 如果咳嗽不严重, 医生应该鼓励患者持续应用 ACEI 只有当咳嗽是持续性的, 并且影响生活, 医生可以考虑停用 ACEI, 换用其他药物 ( 如 ARB) 2 血管性水肿血管性水肿发生在不到 1% 的服用 ACEI 的患者, 但在黑人中发生更多 由于血管性水肿可能是致命性的, 一旦临床怀疑这种反应就应该在患者的有生之年避免所有 ACEI 的应用 (219) 任何有血管性水肿史的患者都不应该使用 ACEI 即使 ARB 被认为是 ACEI 的替代药物, 但在

31 服用 ACEI 引起血管性水肿的患者中, 给与 ARB 仍然有一部分患者出现血管性水肿, 因此, 在应用 ACEI 发生过血管性水肿的患者在服用 ARB 是也应特别小心 ( ,223a) 血管紧张素受体拮抗剂 阻断血管紧张素受体的药物是在以下理论的基础上产生的 :1 在应用 ACEI 时, 血管紧张素 Ⅱ 仍通过转化酶旁路持续产生 ;2 干扰 RAS 的同时, 不抑制缓激肽, 可能产生 ACEI 的所有益处, 而最小化不良反应 (224) 然而, 目前所知,ACEI 的有益作用部分是与缓激肽的蓄积有关 (225), 而一些 ACEI 的不良反应与抑制血管紧张素 Ⅱ 的形成有关 ( ) 表 6 列举了在低射血分数心衰患者中应用的 RAAS 阻滞剂和 β 阻滞剂 表 6. 射血分数减低的心衰患者常用的 RAAS 阻滞剂和 β 阻滞剂药物起始每日剂量最大剂量 ACEI 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利 5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 培哚普利 2mg qd 8-16mg qd 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 1.25mg-2.5mg qd 10mg qd 群多普利 1mg qd 4mg qd 血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦 4-8mg qd 32mg qd 氯沙坦 25-50mg qd mg qd 缬沙坦 25-40mg qd 160mg bid 醛固酮拮抗剂螺内酯 mg qd 25mg qd 或 bid 依普利酮 25mg qd 50mg qd β 阻滞剂比索洛尔 12.5mg qd 10mg qd 卡维地洛 3.125mg bid 25mg bid 50mg bid( 体重超过 85kg) 琥珀酸美托洛尔 mg qd 200mg qd 缓释 临床上可用的 ARB 有坎地沙坦, 依普罗沙坦, 依贝沙坦, 氯沙坦, 替米沙坦, 奥美沙坦和 缬沙坦 这些药物在心衰患者中进行的对照临床试验明显少于 ACEI 然而, 在几个安慰剂对照 研究中, 长期 ARB 的治疗产生的血流动力学 神经内分泌和临床效应与干扰 RAS 的期待效应一

32 致 ( ) 在心肌梗死后早期左室功能异常的患者中, 新近一项研究显示,ARB 不劣于 ACEI, 且患者对二者的耐受性没有差别 (110) 然而, 在 ACEI 的基础上加用 ARB 并不改善预后, 而且导致更多的不良反应 对于由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受 ACEI 的患者,ARB 缬沙坦和坎地沙坦 (223,232) 已经显示出降低住院和死亡的益处 ACEI 和 ARB 联合应用可能进一步降低 LV 大小, 优于单药 (233) 在持续 ACEI 治疗的基础上, 联合应用 ARB 在 2 个研究中显示住院率的下降, 在一个研究中有降低死亡率的优势, 在另一个研究没有此作用 ( ) ARB 的应用建议 在慢性心衰的治疗中,ACEI 仍是抑制 RAS 的首选, 但 ARB 是一个合理的替代药物 在 CHARM 心功能正常研究中, 坎地沙坦能够改善左心功能正常而不能耐受 ACEI 患者的预后 (235) ARB 和 ACEI 一样也可能产生低血压, 肾功能恶化和高钾 即使血管性水肿的发生少于 ACEI, 有些患者在服用 ACEI 和 ARB 后都产生血管性水肿 (223) 联合应用 ARB ACEI 和醛固酮拮抗剂的证据不多, 但肾功能不全和高钾血症的发生进一步升高 在更多的证据出现以前, 不推荐 3 种 RAS 阻滞剂联合应用 ARB 的实际应用 开始和维持 ARB 的起始剂量如表 6 开始应用 ARB 的很多注意事项与 ACEI 相似 在开始应用 ARB 或改变剂量后的 1-2 周内, 评价血压 ( 包括体位性血压改变 ), 肾功能和血钾 收缩压低于 80mmHg, 低血钠, 糖尿病和肾功能损害的患者在应用 RAAS 阻滞剂的过程中, 应该密切监测 通常在剂量加倍后, 可获得目标滴度 对于稳定的患者, 在 ACEI 或 ARB 达到满意滴度前应该加用 β 阻滞剂 ARB 治疗的风险与 ACEI 相似, 归因于血管紧张素的抑制 当 ARB 与 ACEI 或醛固酮抑制剂联合应用时, 发生低血压, 肾功能不全和高钾血症的风险加大 醛固酮拮抗剂 即使短期应用 ACEI 和 ARB 能够降低循环醛固酮水平, 但不能长期维持 (236) 缺乏长期的对醛固酮的抑制作用是很重要的, 因为有数据显示醛固酮对心脏功能和结果均有负作用, 这种负作用独立于并且和血管紧张素 Ⅱ 的不良作用相加 ( ) 螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂 在一项大规模, 长期试验中 (141), 在 NYHA Ⅳ 级或 Ⅲ 级且最近有住院史的患者中, 在 ACEI 的基础上联合应用低剂量的醛固酮 ( 起始剂量 12.5mg/d) 结果显示,2 年中死亡的危险从 46% 降至 35%(RRR 30%), 因心衰住院率下降 35%, 心功能分级提高 在剂量范围平行试验中, 开始治疗前肌酐水平低于 2.0mg/dL, 在主试验中低于 2.5mg/dL 在试验入选时停止补钾治疗, 血钾水平和肾功能严密随访 新近一项研究观察新的醛固酮拮抗剂依普利酮对在发生心肌梗死 14 天内,LVEF 40% 和

33 临床有心衰症状或糖尿病人的作用 结果显示, 在 1 年时, 死亡率从 13.6% 降至 11.8% 高钾血症的发生在依普利酮组为 3.9%, 在安慰剂对照组为 3.9%, 肌酐清除率低于 50ml/min 的比例在两组分别为 10.1% 和 4.6%(98) 醛固酮拮抗剂应用建议 低剂量的醛固酮拮抗剂应该在存在严重心衰症状且最近心功能失代偿或心肌梗死后早期左室功能失调的经认真选择后的患者 该结论建立在充分数据的基础上,2 个临床试验的数据显示可降低死亡和再住院 (98,141) 这些试验的入选标准所描述的人群较实际入选的人群更广, 因此, 效益 / 毒性比可能不能适用于试验入选标准中的边缘人群 在 2 个试验中, 均排除了血肌酐超过 2.5mg/dL, 但极少患者的肌酐实际超过 1.5mg/dL 在心肌梗死后患者的试验中, 血肌酐和依普利酮的益处之间存在明显的相互作用 入选患者的平均血肌酐为 1.1mg/dL, 超过该水平没有显示出对生存率的获益 为了在低 LVEF 和有症状心衰患者中, 尽量减低致命性高钾血症的危险, 患者的起始血肌酐应低于 mg/dL, 并且近期无恶化, 血钾低于 5.0mEq/dL 且没有严重的高钾史 综合来自心肌梗死后低 LVEF 患者和新近失代偿和严重症状心衰的患者, 在轻至中度症状的心衰患者中合用醛固酮拮抗剂和襻利尿剂可能是合理的 ; 然而, 编写委员会一致认为没有足够的数据或经验支持对醛固酮拮抗剂的特别推荐 由于醛固酮拮抗剂治疗的安全性和有效性还没有在不合用襻利尿剂的情况下被证实, 因此目前没有推荐醛固酮拮抗剂在没有其他利尿治疗的情况下单独治疗心衰 即使在 CHARM 附加试验中有 17% 的患者接受了螺内酯, 但同时联用 ACEI,ARB 和醛固酮拮抗剂的研究还不够充分, 这种联合治疗不被推荐 醛固酮拮抗剂的实际应用 患者的选择 应用醛固酮拮抗剂的患者选择应考虑到患者的可能获益 ( 降低死亡和因心衰再入院 ) 和发生致命性高钾血症的风险平衡 即使如此, 从临床试验的证据推荐的患者在实际应用中由于以下原因可能需要被排除, 包括 : 最近表现为肌酐升高 明显血尿素氮升高或高血钾的肾功能失调, 特别是在有胰岛素依赖糖尿病的患者 血肌酐水平常低估肾功能, 特别是在老年人, 估计肌酐清除率低于 50ml/min 时, 螺内酯的起始剂量应该减低为 12.5mg 或依普利酮 25mg/d, 在肌酐清除率低于 30ml/min 时不应应用醛固酮拮抗剂 ( 表 7) 长期应用大剂量的利尿剂而没有补钾的患者应密切监测, 因为钾代谢可能受损 表 7. 使用醛固酮拮抗剂患者最小化高钾血症危险的指南

34 1. 肾功能损害在应用醛固酮拮抗剂治疗过程中是高血钾的一个危险因素 当血肌酐超过 1.6mg/dL 时, 高钾血症的危险明显增加 在老年患者或低肌肉重量患者, 由于其血肌酐不能精确反应肾小球滤过率, 推荐测定肾小球滤过率或肌酐清除率是否超过 30ml/min 2. 醛固酮拮抗剂在基础血钾超过 5.0mEq/L 的患者不推荐使用 3. 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为 12.5mg 和 25mg, 如果合适, 可以增加剂量至螺内酯 25mg 和依普利酮 50mg 4. 如果伴随用药 ACEI( 卡托普利 > 或 =10mg/d) 使用较高剂量, 高钾血症的危险增加 5. 非甾体类抗炎药和 COX-2 抑制剂应避免使用 6. 应停用补钾制剂或减量 7. 密切监测血钾, 在开始使用的前 3 天, 第一周以及随后的 3 个月的每月, 应检测血钾水平和肾功能 8. 腹泻或其他原因导致的脱水应该紧急治疗 醛固酮拮抗剂的实际应用 醛固酮拮抗剂的危险 醛固酮拮抗的重要危险是由于抑制钾的排泄而导致的高钾血症 肾功能失调可能恶化, 从而进一步损害钾的排泄 最近一项研究的阳性结果使螺内酯在心衰中的应用更广 但随后高血钾的发生在一个研究中 (312) 竟达到 24%, 其中一半的高钾血症患者血钾超过 6mEq/L 挪威有相似结果的报道 (245) 即使这一结果远远超过了大型研究中 2% 的发生率, 但它与在平行试验中 25mg 剂量时观察到的 13% 的发生率, 和 50mg 剂量时 25% 的发生率是可比的 加拿大的一个包括因为心衰入院后服用 ACEI 的 患者的人群分析对心衰人群的治疗产生了一定的影响 在 1999 年这些试验结果公布后, 该地区螺内酯的处方量增加 3 倍, 因高钾血症入院率从 2.4 增加到 11/1000, 相关的死亡率从 0.3 增加到 2/1000(246) 这些结果提示应谨慎选择醛固酮拮抗剂的应用人群, 并且严密监测, 因为临床试验人群是高度选择后的, 试验的结果应用于普遍的人群使药物的不良反应增加 即使醛固酮拮抗剂具有相对弱的利尿作用, 一些患者当在其他利尿治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂后明显增加利尿作用 此时可能发生体液丢失, 进一步增加肾功能失调和高钾血症的风险 在长期治疗过程中, 高钾血症可能发生在其他引起容量消耗的情况, 如胃肠炎 在应用螺内酯的过程中可能发生男性乳腺发育或其他抗雄激素作用, 但新的醛固酮拮抗剂基本没有此不良反应 (98) 醛固酮拮抗剂的实际应用 起始和监测 螺内酯的起始剂量应为 mg/d, 或隔天 在一个心肌梗死后研究中 (98), 螺内酯起始剂量为 25mg, 增加到 50mg/d 应用醛固酮拮抗剂后通常停用补钾剂, 而且患者应该被告知避免高钾饮食 然而, 需要大剂量补钾治疗的患者可能需要持续接受补钾治疗, 尽管是需要较低的剂量, 特别是当患者发生过低血钾相关的室性心律失常 此外, 在补液治疗过程中需要补钾, 一旦达到体液平衡, 就不再需要补钾了 患者应该小心的避免应用非甾体类抗炎药和 cox-2 抑制剂, 它可导致肾功能恶化和高血钾 在开始应用醛固酮拮抗剂后 3 天内和 1 周时应重复检

35 测血钾水平和肾功能 随后的监测应该根据临床肾功能稳定性和体液状况来决定, 但在头 3 个月至少每月一次, 随后每 3 个月一次 加用或加量 ACEI 或 ARB, 需要开始新一轮的检测 考虑到高钾血症的潜在危险, 推荐应避免 ACEI,ARB 和醛固酮拮抗剂的 3 联应用 如果血钾水平超过 5.5mEq/L, 应停止补钾治疗, 如果没有补钾治疗, 应停用醛固酮拮抗剂或减量 出现肾功能恶化应该全面仔细的评价所用药物, 考虑停用醛固酮拮抗剂 在出现腹泻或襻利尿剂治疗被中断时应特别提醒患者中止使用醛固酮拮抗剂 倍他肾上腺素能受体阻滞剂 倍他阻滞剂主要阻滞心衰患者的交感神经系统, 这些作用远远重要与它们的负性肌力作用 最初心脏的交感激活支持衰竭的心脏, 但长期的交感神经系统产生不良的作用, 这种作用可以被 β 阻滞剂拮抗 交感活性通过引起周围血管收缩 (247) 和损害肾脏的钠分泌 (248) 而增加心室容积和压力 去甲肾上腺素也可诱导心脏肥大, 但限制冠状动脉对增厚心室壁的供血能力, 因此导致心肌缺血 (215,249,250) 交感神经系统通过提高心脏细胞的自主性和导致低血钾, 从而导致心律失常 (138, ) 去甲肾上腺素也可增加心率, 激活其他神经内分泌系统的活性 最后, 通过刺激终末分化细胞的生长和氧化负荷, 去甲肾上腺素可触发程序细胞的死亡或凋亡 (254) 这些不良作用是通过 α-1,β-1 和 β-2 肾上腺素能受体介导的 (138,215, ) 目前 3 种 β 阻滞剂在慢性心力衰竭患者中显示出降低死亡风险的益处 : 比索洛尔 (255) 和选择性阻断 β1 受体的缓释美托洛尔 (256) 以及同时阻断 α-1,β-1 和 β-2 受体的卡维地洛 (263,264) 但是这 3 种药物的有益作用并不能认为是 β 阻滞剂的类作用, 因为布新洛尔和短效美托洛尔没有类似的益处 ( ) C 期的心衰患者应该应用已被证实的 3 种 β 阻滞剂中的一种 这 3 种药物的相对益处尚不清楚, 但已有的证据显示 β 阻滞剂对于生存的获益有差别 (257) 一个试验(259) 比较了卡维地洛 ( 目标剂量 25mg, bid) 和短效酒石酸美托洛尔 ( 目标剂量 50mg,bid) 在该研究中, 与美托洛尔相比, 卡维地洛明显降低死亡率 即使上述试验中使用的美托洛尔剂量和制剂 ( 酒石酸美托洛尔 ) 通常被处方用于心衰的治疗, 但无论是剂量还是制剂都不同于一个显示能够降低死亡危险的对照研究, 该研究的试验用药为缓释美托洛尔 ( 琥珀酸美托洛尔 )(260) 没有临床试验揭示, 当卡维地洛和缓释美托洛尔都达到目标剂量时, 卡维地洛对生存的获益优于缓释美托洛尔 β 阻滞剂治疗心衰的作用 β 阻滞剂治疗心衰的作用已经在公布的包括了 例患者的 20 多个安慰剂对照临床试验中 (72,76,255, ) 进行了评价 所有的入选患者均存在 LVEF 降低 (EF<35%-45%), 并且均使用了利尿剂和一种 ACEI, 同时使用或没有使用地高辛 这些试验入选的患者范围广泛,

36 包括妇女和老年人, 以及多种原因导致的心衰和心衰程度不同的患者, 但是收缩功能代偿, 心率较低 (<65bpm), 或低收缩压 (<85mmHg), 和住院的患者或心功能为 4 级的患者没有入组, 或仅在这些公布的试验中占很小的比例 一个例外的卡维地洛的临床试验入选了临床稳定的 NYHA3-4 级, 没有水肿的患者, 而且该研究也显示出同样的降低死亡率的作用 (263) 这些临床实践提示 β 阻滞剂的长期应用可以改善心衰的症状, 提高患者的临床情况, 提高患者的生活质量 (26-273) 此外, 像 ACEI 一样,β 阻滞剂可以降低死亡的危险和死亡或住院的联合危险 (255,260,262,263,274) β 阻滞剂的这些益处在冠状动脉疾病和非冠状动脉疾病患者中以及有无糖尿病的患者中存在, 对妇女和黑人同样获益 β 阻滞剂的益处在已经服用了 ACEI 的患者也存在, 提示联合应用 2 种阻断神经内分泌阻滞剂能够产生叠加作用 β 阻滞剂的实际应用 患者的选择 β 阻滞剂可以应用在所有 LVEF 下降的心衰稳定的患者, 除非他们有禁忌症, 或者有不能耐受这种药物治疗的病史 由于 β 阻滞剂对于生存和疾病进展的有益作用, 应该在 LV 功能下降诊断明确后, 尽快开始使用 即使症状较轻或对其他治疗反应良好,β 阻滞剂的治疗也是重要的, 而且不应该延迟治疗, 除非出现症状的反复或在同时应用其他药物的治疗过程中出现疾病进展 因此, 即使患者的没有明显的症状, 他们也应该服用 β 阻滞剂以延缓疾病的进展, 临床的恶化, 和猝死 (255,260,262,273,274) 在考虑用 β 阻滞剂治疗前不应服用高剂量的 ACEI, 因为大多数的入选 β 阻滞剂试验的患者没有服用高剂量的 ACEI 此外, 服用低剂量 ACEI 的患者,β 阻滞剂的联用与加大 ACEI 剂量相比, 可较大程度提高症状, 降低死亡危险, 即使 ACEI 达到目标剂量 (197,275) 目前或患者既往有体液潴留史,β 阻滞剂不应在没有利尿剂时使用, 因为需要利尿剂保持钠平衡和体液平衡, 并预防体液潴留的恶化, 在开始 β 阻滞剂治疗时通常伴有体液潴留的恶化 ( ) 何种类型的患者可以认为病情是稳定的, 可以采用 β 阻滞剂治疗? 不论症状的严重程度, 患者不应是 ICU 的患者, 不应有或基本没有体液潴留或容量不足的证据, 而且最近不应有静脉正性肌力药的治疗 那些由于以上原因没有应用 β 阻滞剂的患者, 首先应该用其他药物强化抗心衰治疗 ( 如利尿剂 ), 随后待临床稳定后再重新评价 β 阻滞剂的应用 在有反应性呼吸道疾病或无症状传导阻滞的患者,β 阻滞剂的应用应谨慎, 在存在以上 2 类疾病并有持续症状的患者不用 β 阻滞剂的实际应用 起始治疗和维持 β 阻滞剂的起始剂量应采用非常低剂量 ( 见表 6), 随后如果可以耐受低剂量可以逐渐增加剂量 在增加剂量的过程中, 应该严密监测患者的生命体征和症状 此外, 因为 β 阻滞剂起始治疗时可以引起体液潴留 ( ), 医生应嘱咐患者每天测量体重, 当体重增加应立即增加利尿剂的剂量, 直到体重恢复到治疗前水平 计划 β 阻滞剂剂量的增加应该停止, 直到低剂量

37 时的不良作用完全消失 采用这种谨慎的方法, 入选临床试验的大多数患者 (85%) 能够耐受短期和长期的 β 阻滞剂治疗, 并且达到试验计划的最大剂量 (255,260,262,263) 最近有数据显示, 即使在因心衰入院的患者, 如果不需要静脉抗心衰药物治疗, 在出院前也可以安全的开始使用 β 阻滞剂 (279) 在心衰患者中 β 阻滞剂应该努力达到什么剂量? 像 ACEI 一样,β 阻滞剂在对照临床试验中的剂量不是根据患者对治疗的反应而确定的, 而是剂量不断增加到一个预先设定的目标剂量 如果目标剂量不能耐受, 才采用低剂量, 因此, 大多数试验没有评价低剂量是否有效 因此, 医生应该努力达到 β 阻滞剂在绝大多数临床试验所证实有效的目标剂量 一旦达到目标剂量, 患者通常可以长期维持 β 阻滞剂的治疗 患者应该被告知, 对药物的临床反应通常延迟, 可能在用药 2-3 个月后才明显 (159) 即使症状没有改善, 也应该坚持长期治疗, 以减低主要临床事件的发生 突然撤药可能导致临床恶化, 应该避免 (280) 在已经使用 β 阻滞剂较长时间 (3 个月以上 ) 的患者如果出现临床恶化如何处理? 因为 β 阻滞剂的长期治疗可降低心衰恶化的危险, 由于心衰恶化而停止长期的 β 阻滞剂应用, 不会降低反而会增加随后的临床失代偿的风险 因此, 如果患者存在水钠潴留, 无论有无症状, 应维持 β 阻滞剂治疗, 同时增加利尿剂剂量 (281) 然而, 如果临床情况恶化表现为低灌注, 或需要应用静脉正性肌力药物, 应暂时停用 β 阻滞剂, 或明显降低 β 阻滞剂剂量, 直到患者稳定 在这样的患者中, 应首选非 β 受体介导的正性肌力药物 ( 如磷酸二酯酶抑制剂, 米力农 ) 患者一旦稳定,β 阻滞剂应重新考虑使用以降低临床心衰恶化的危险 β 阻滞剂的实际应用 治疗的风险 β 阻滞剂的使用可以带来 4 种不良反应, 需要注意和治疗 1. 体液潴留和心衰恶化开始使用 β 阻滞剂可引起体液潴留 ( ), 通常没有症状, 主要表现为体重的增加, 当体液潴留明显时通常可引起心衰症状恶化 (282) 在开始治疗前存在体液潴留的患者在治疗过程中发生体液潴留的风险最大, 因此, 医生在开始使用 β 阻滞剂前应确认患者没有容量负荷过重的情况 此外, 应密切监测患者的体重和心衰的症状和体征, 如果体重增加, 无论有无其他心衰恶化的症状和体征存在, 均应增加利尿剂的剂量 体液潴留的发生和心衰恶化通常不能成为永久撤除 β 阻滞剂治疗的原因 这样的患者通常对强化传统治疗的反应良好, 他们仍旧是长期应用 β 阻滞剂的强适应人群 2. 乏力 β 阻滞剂可引起乏力 在很多患者中, 乏力的感觉可在几周内自行消失, 但在一些患者, 乏力比较严重, 足以限制 β 阻滞剂剂量的增加或需要撤药 β 阻滞剂通常可通过降低 β 阻滞剂剂量 ( 或联合使用利尿剂 ) 来改善, 但如果乏力同时伴随外周低灌注,β 阻滞剂治疗应该中止

38 以后重新开始应用或选用不同种类的 β 阻滞剂可能患者可以耐受 3. 心动过缓和心脏传导阻滞 β 阻滞剂引起的心率和心脏传导的减慢通常是没有症状的, 因此通常不需要治疗 ; 但如果 心动过缓伴随头晕或者出现 2 或 3 度心脏阻滞, 应该降低 β 阻滞剂剂量 医生同时应考虑到药 物相互作用的可能, 因为其他药物也可引起心动过缓或心脏阻滞, 可能的话可停用 为了应用 β 阻滞剂而使用有 / 无心脏再同步化治疗的起搏治疗, 目前还没有相关证据 4. 低血压 β 受体阻滞剂, 特别是那些也阻滞 α1 受体的药物, 能产生低血压, 通常没有症状, 但是 可以产生头晕 视物模糊 (262) 对于也阻断 α 受体的 β 受体阻滞剂, 例如卡维地洛, 这些血 管扩张副作用通常见于首剂或首次增加剂量后 小时内, 通常继续应用原剂量后逐渐消 退 医生可以通过在一天的不同时间给予 β 受体阻滞剂和 ACEI 以降低低血压的危险 如果这 种做法无效, 发生低血压后需要暂时降低 ACEI 的剂量 在容量减低的患者, 降低利尿剂的剂 量可以缓解低血压的症状, 但是如果容量不低, 放松利尿治疗会增加液体潴留的危险 ( ) 如果低血压伴有其他低灌注的临床证据, 在对患者进行进一步评估前, 减量或停 止使用 β 受体阻滞剂 洋地黄 洋地黄通过抑制钠 钾 ATP 酶而在心衰患者中发挥作用 抑制心肌细胞内的钠 钾 ATP 酶导致心脏收缩功能增强, 多年以来, 洋地黄在心衰患者中的益处一直归因于这种正性变力作 用 但是, 最近的证据提示洋地黄的益处部分与非心脏组织中钠 钾 ATP 酶的抑制相关 (283) 迷走传入神经纤维中钠 钾 ATP 酶的抑制能增加心脏压力感受器的敏感性, 从而降低中枢神经 系统交感神经活性 (284,285) 此外, 通过抑制肾脏中的钠 钾 ATP 酶, 洋地黄减少肾小管 对钠的重吸收 (286); 由此引致的远端肾小管中钠的增多又会抑制肾脏中肾素的分泌 (287) 这些观察产生一种假说 : 即洋地黄对心衰患者的治疗作用主要通过降低神经内分泌系统激活而 不是正性变力作用 (288) 尽管过去 200 年数种洋地黄制剂用于心衰的治疗, 目前美国最常用 的药物是地高辛 洋地黄在心衰治疗中的作用 数个安慰剂对照实验已显示洋地黄治疗 1 3 个月能在轻至中度心衰患者中改善症状和生 活质量 劳动耐力 (157, ) 这些益处与心脏节律 ( 窦性心律或房颤 ) 心衰的病因 ( 缺 血性或非缺血性心肌病 ) 合用药物 ( 用或不用 ACEI) 无关 在一个关于症状 Ⅱ 或 Ⅲ 级心衰患 者的长期实验中, 用地高辛治疗 2 5 年对死亡率没有影响却轻度降低死亡和住院的联合危险 (113) 心衰中洋地黄的实际使用 : 患者的选择

39 医生可以在应用利尿剂 ACEI( 或 ARB) 倍它受体阻滞剂而症状持续的心衰患者中加用地高辛 洋地黄也可以应用于对利尿剂 ACEI( 或 ARB) 倍它受体阻滞剂治疗尚未出现症状反应患者的初始治疗 (295,296) 又或者, 地高辛的应用延迟到明确患者对 ACEI 或倍它受体阻滞剂的反应之后, 只用于神经内分泌拮抗剂治疗后仍有症状的患者 然而, 另一种策略是在这类患者中启动醛固酮拮抗剂治疗, 无效后再加用地高辛 如果一个患者只服用地高辛, 而未服用 ACEI 或倍它受体阻滞剂, 不应当停用地高辛, 但是, 应当启动适宜的神经内分泌拮抗剂治疗 心衰合并房颤的患者中常规应用地高辛, 但是, 对于控制心室率而言, 特别是在运动期间, 联合应用倍它受体阻滞剂更有效 ( ) 由于倍它受体阻滞剂改善生存率, 并且单独应用可以有效控制心室率, 就控制心室率而言, 应当将地高辛考虑为辅助药物 对于心衰症状急性加重患者的稳定, 包括液体潴留或低血压, 地高辛没有应用指征 这样的患者应当首先接受适当的心衰治疗 ( 通常通过静脉用药 ); 患者稳定后作为长期治疗策略的一部分, 可以启动地高辛治疗 如果患者有显著的窦房或房室阻滞, 不应当给与地高辛, 除非应用了永久起搏器 同时服用其他能抑制窦房或房室传导或影响地高辛浓度的药物 ( 例如胺碘酮 倍它受体阻滞剂 ) 时, 应用地高辛应当谨慎, 尽管这样的患者通常能耐受地高辛 心衰中洋地黄的实际使用 : 启动和维持尽管已应用了数种洋地黄, 地高辛的应用最广泛, 目前地高辛是唯一在安慰剂对照实验中进行了评价的洋地黄 对于心衰治疗给与其他洋地黄没有依据 地高辛启动和维持剂量为 mg / 天 如果患者年龄 >70 岁 肾脏功能受损 低体重, 起始应当使用小剂量 (0.125 mg / 天或 / 隔天 )(301) 心衰患者的治疗罕见应用或需要应用更大剂量的地高辛 ( mg / 天 ) 心衰患者中给与负荷剂量地高辛以启动治疗没有根据 根据目前有限的证据, 建议地高辛剂量以获得血浆地高辛浓度在 ng/mL 目前没有前瞻性 随机实验评估不同血浆地高辛浓度相对的有效性和安全性 2 个关于地高辛撤药的回顾性分析研究发现对于预防心衰加重, 应用低血浆浓度 ( ng/ml) 的地高辛与更大浓度的地高辛效果一样 (302) 在 DIG 实验的回顾性分析中, 当地高辛血浆浓度超过 1.0 ng/ml 时, 危险调整的死亡率增加 但是, 严重心衰中由于肾脏和肝脏对地高辛的清除降低是更高的浓度和死亡之间关系的另一种解释, 最保守的解释是超过 1.0ng/mL 的地高辛浓度没有带来更好的结果 (303) 心衰中洋地黄的实际使用 : 治疗的危险当用药时注意剂量和影响其分布的因素, 绝大多数心衰患者对地高辛耐受良好 (304) 主要的不良作用主要发生在给与大剂量地高辛, 但是, 产生临床益处并不需要大剂量地高辛 ( ) 主要副作用包括心律失常( 早搏 / 折返性心律失常 / 心脏阻滞 ) 胃肠道症状( 食欲

40 减退 / 恶心 / 呕吐 ) 神经系统主诉( 视觉障碍 / 丧失方向感 / 神志混乱 ) 明显的洋地黄中毒通常见于血浆地高辛浓度 >2 ng/ml 但是, 中毒可以发生在更低的地高辛浓度, 特别是如果并存低血钾 低血镁 甲状腺功能减低 (308,309) 同时使用甲基红霉素 红霉素 伊曲康唑 环孢菌素 维拉帕米或胺碘酮 奎尼丁能增加血浆地高辛浓度, 可以增加洋地黄中毒的可能性 ( ) 如果应用这些药物, 应当降低地高辛的剂量 安体舒通不抑制地高辛的分布 (313); 某些地高辛抗体和安体舒通的交叉反应混淆了安体舒通对地高辛清除率影响的早期评估 此外, 低体重和肾脏功能受损也能升高血浆地高辛水平, 这解释了老年患者中地高辛中毒危险的增加 值得一提的是, 一项分析提示妇女并没有从地高辛治疗中获益, 并且, 这种治疗使妇女的死亡危险增加 (314) 除了这些已明确的副作用, 一个关注的问题是过去认为治疗范围内的地高辛水平 ( 达到 2 ng/ml) 长期应用可以施加有害的心血管效应, 尽管这样的水平短期内耐受良好 在一个主要的长期实验中, 治疗范围内的血浆地高辛浓度伴有因心衰以外心血管事件住院率的增加, 并且, 因心律失常或心梗死亡的危险增加 (113) 这些效应中和了地高辛对心衰生存率的有益作用 这些观察带来一种可能性 : 过去被医生考虑为安全的地高辛剂量和血浆地高辛浓度可以对心脏施加不良作用 (315) 心梗后的患者应当谨慎使用地高辛或者根本不用, 特别是如果患者有缺血 (316) 工作委员会已经重新评估了心衰患者中洋地黄治疗价值的有关证据 尽管 2001 年指南出版以来没有关于洋地黄使用新的数据或实验, 工作委员会相信就安全性和有效性而言, 洋地黄与醛固酮拮抗剂这类的药物比较, 没有显示出优越性, 而工作委员会建议醛固酮拮抗剂的使用为 Ⅱa 类适应征 如果洋地黄是一种新药, 并且临床实验显示非常窄的危险 / 利益比 ( 特别是对于老年患者群中的应用 ), 很明显, 洋地黄不会被考虑为 Ⅰ 类适应征 因此, 工作委员会决定在目前的文件中将洋地黄由 Ⅰ 类适应征变为 Ⅱa 类适应征 室性心律失常和猝死的预防左室扩张和左室射血分数减低的患者经常呈现室性心动过速, 既有非持续性室速也有持续性室速 所有类型室性心动过速患者的死亡率均很高 高死亡率除了猝死还有心衰的进展 猝死经常是原发的心律失常事件, 但已明确猝死的其他原因包括缺血事件如急性心梗 (198) 电解质紊乱 肺或体循环栓塞或其他血管事件 尽管室性心动过速是猝死最常见的心律失常, 严重心衰患者中心动过缓和其他无脉性室上性心律失常也很常见 (317) 正如本指南其他地方所讨论的, 减慢疾病进展的治疗能够减少猝死率 例如, 关于倍它受体阻滞剂的临床实验已显示猝死率降低, 全因死亡率降低, 无论是心梗后患者还是其他原因的心衰患者 (104,105,255,260,262) 醛固酮拮抗剂在心梗后早期心衰和严重心衰患者中降低猝死率和总的死亡率 (98) 通过使用植入装置终止持续性心律失常能进一步降低猝死率(318) 即使

41 需要应用特殊的抗心律失常治疗以减少反复发作的室性心动过速和植入装置的放电, 适当的心衰治疗可以改善心律失常的发生率和耐受性 对于某些患者, 确切治疗心肌缺血和其他可逆转的因素可以预防心动过速的复发, 特别是多形性室速 室颤 非持续性室速 然而, 对于有威胁生命的心动过速并且预后良好的患者应当建议使用 ICD 症状严重或 D 阶段的心衰患者绝对猝死率最高 许多有终末阶段症状的患者有未预期的猝死 这类患者群中猝死的预防有可能改变从猝死转变为进行性心衰死亡而总死亡率不降低的模式, 尽管死亡的危险进一步增加 另一方面, 轻度心衰患者中猝死的预防可以让患者有意义生存很多年 这使得医生在考虑植入装置前不仅评估每个患者的猝死危险还要评估总的预后和功能状态 猝死的二级预防 : 有心脏骤停或已明确的持续性室性心律失常的患者事件再发的危险很高 已显示植入 ICD 减低心脏骤停生还者的死亡率 对于临床状态良好的患者而言, 延长生存期是治疗的目标, 应用 ICD 预防因室性心动过速导致的死亡是有应用指征的 慢性心衰 射血分数低 曾出现过不明原因晕厥的患者其后猝死的发生率很高, 对于这类患者也应考虑植入 ICD(319) 然而, 当室性心动过速发生在进行性加重且不可逆转的失代偿心衰, 没有应用 ICD 预防猝死的指征, 因为这类患者无论选择何种治疗模式, 死亡即将临近 可能的例外是少数计划心脏移植的患者 猝死的一级预防 : 射血分数低而没有心脏骤停 自发室速或可诱导的室速 ( 程序电刺激研究结果阳性 ) 患者的猝死危险比出现过上述事件的患者低, 但仍很显著 目前尚不可能明确这类患者中那些人危险最大, 特别是其前没有心梗 大约 50 70% 的射血分数低且有症状的心衰患者进行常规动态心电图监测时发现非持续性室速 ; 但是, 目前尚不清楚这类患者中高的猝死发生率是否归因于复杂室性心律失常的发作, 又或者, 仅仅反映了内在的疾病进展过程 ( ) 尽管非持续性室速在触发室性心动过速中发挥一定作用, 抑制室早和非持续性室速的抗心律失常药物并没有改善生存率 (323,324) 而且, 绝大多数抗心律失常药物有负性变力效应, 能够增加严重心律失常的危险, 这些不良的心血管效应在射血分数低的患者中特别显著 (127,325,326) 这种危险在应用 ⅠA 类 ⅠC 类 某些 Ⅲ 类药物 (D- 索他洛尔 )(323,324,327, 328) 时特别高, 事实上, 这些药物在心梗后实验中增加死亡率 (329) 胺碘酮是一种 Ⅲ 类抗心律失常药物, 但是其不象其他药物那样对心脏施加交感效应 (330) 当应用于射血分数低的心衰患者时, 胺碘酮对生存率的影响呈中性 ( ) 除了抗心律失常效应, 胺碘酮可以通过其他机制发挥作用, 因为某些实验已显示胺碘酮增加左室射血分数, 降低心衰恶化的可能 (332,333) 胺碘酮的副作用包括甲状腺功能异常 肺脏毒性 肝脏毒性 神经病变 失眠以及其他反应 因此, 不应当将胺碘酮作为心衰患者的常规治疗, 无论有无室早或无症状的非持续性室速 ; 但是, 当需要进行抗心律失常治疗以预防房颤或有症状的室速反

42 复发作时, 胺碘酮是最安全且有效的药物选择 除了倍它受体阻滞剂外, 其他抗心律失常药物在心衰患者中罕有应用指征, 但是, 当胺碘酮无效或因毒性而停止使用时, 偶尔可应用这些药物抑制 ICD 反复电击 数个实验已探讨了 ICD 在之前无症状性心律失常患者中猝死一级预防的作用 如果在心梗或慢性缺血性心脏病患者中进行电生理检查时诱发出持续性室速, 这类患者的猝死危险为 5 6%/ 年, 通过植入 ICD 能得到改善 (335) 数个大型实验调查了 ICD 在无自发或可诱导室速心衰患者中对于猝死一级预防的作用 (334,336,337) 第一个研究显示与标准药物治疗比较,ICD 降低心梗后射血分数 30% 患者总的死亡率 随访 20 个月后,ICD 组绝对死亡率降低 5.6%, 相对死亡率降低 30%(336) 第二个实验中, 在急性心梗后 6 40 天且射血分数 <35% 心率变异异常的患者中植入 ICD 没有带来生存率的益处 这种情况下, 尽管猝死率降低, 其他事件的发生率增加, 植入 ICD 没有产生任何生存率益处 (337) 第三个实验调查了植入 ICD 在射血分数 <35% NYHAⅡ Ⅲ 级缺血性或非缺血性心衰患者中的益处, 接受简单 ICD 和 40 次 / 分支持起搏治疗组随访 5 年后, 绝对死亡率降低 7.2% 这意味着相对死亡率降低 23%, 生存率增加 11%(334) 头 1 年生存率没有改善, 其后 4 年绝对生存率益处为 1.8%/ 年 DEFINITE 实验在非缺血性心肌病 NYHAⅠ Ⅲ 级 射血分数 <36% 心衰患者中比较了单用药物治疗和药物与 ICD 联合治疗 (338) ICD 组全因死亡率降低, 未达到统计学意义, 但是, 就效应程度 (30%) 而言, 其与 MADITⅡ(336) SCDHeFT(334) 实验的发现相一致 测定射血分数本身有固有的变异性, 特别是从急性冠脉综合症恢复后 ICD 对于预防因室性心动过速导致的死亡非常有效 ; 但是, 无论电击是由威胁生命的心律失常诱发还是由窦性或其他室上性心动过速诱发, 频繁的 ICD 电击能降低生活质量 对于由室性心律失常或房颤反复诱发电击引起的症状, 可以加用抗心律失常治疗, 最常用的是胺碘酮 对于药物无效的患者, 消融可以起效 (339) ICD 可能加重心衰, 已显示应用 ICD 伴随住院率增加 (336,340), 认识到这一点很重要 这可以来自于右室起搏导致心脏收缩不同步 ; 但是, 心梗后早期植入 ICD 出现的过多的非突然事件提示其他因素限制了 ICD 总的益处 密切注意植入 程控 起搏功能等每个关键细节对于所有应用 ICD 的心衰患者来说都很重要 ACC/AHA/NASPE2002 年指南 (341) 中对于所有右室起搏患者中有可能出现的心衰和左室功能恶化问题进行了进一步探讨 因此, 就个体患者而言, 平衡植入 ICD 的可能危险和益处仍是一个难题 猝死率的降低并不必然带来总死亡率的降低, 总死亡率的降低并不必然保证有生活质量的生存期延长 这一概念对于因严重心衰或其他严重伴随疾病而预后不良的患者特别重要, 因为在 2 个主要实验中植入 ICD 后第 1 年没有观察到生存率的益处 (334,336) 而且, 心衰患者的平均年龄超过 70 岁, 所有 ICD 实验均不能很好地代表这一患者群 老年患者中常见的合并症, 如中风 慢性肺部疾

43 病 关节功能致残以及家庭护理, 讨论植入 ICD 时应当考虑到这些因素 房颤, 中风的常见诱因, 在老年患者群中更常见 植入 ICD 可以延长生存期但是对功能或生活质量没有正性作用, 就这一问题而言, 社区和实验人群的差异非常重要 有些患者由于植入部位并发症导致生活质量下降, 例如出血 血肿或感染 ICD 电击后, 特别是那些不适当地应用了 ICD 的患者 因此建议在射血分数 <30% 的轻到中度心衰患者考虑植入 ICD, 并且预期患者功能良好的生存期超过 1 年 因为药物治疗可以显著提高射血分数, 在考虑植入 ICD 前应当明确尽管应用了倍它受体阻滞剂 ACEI 或 ARB, 患者的射血分数持续降低 ; 但是, 在难治性心衰患者 (D 阶段 ) 或者有伴发疾病从而缩短患者预期寿命的情况下, 没有应用 ICD 的指征 射血分数 30 35% 的心衰患者的最佳治疗尚处在争论当中 对于 CAD 患者通过进行程序电刺激来揭示可诱发的室速进一步进行危险分层 对于射血分数 30 35% 的原发性扩张型心肌病患者, 医生可能倾向于考虑植入 ICD 前应用那些已证实能提高射血分数的药物继续进行高强度的药物治疗 植入 ICD 前, 应当让患者对其预后有充分的认识, 包括突然和非突然死亡的危险 ;ICD 的有效性 安全性和危险 ; 伴随 ICD 电击的致残 患者及其家属应当明确 ICD 不改善临床功能或延迟心衰进展 最重要的是, 应当在功能活动能力或生存预期严重降低之前讨论将来有可能出现的除颤器失活特征及其可能的原因和过程 考虑在经过选择的患者中应用的干预措施对照临床实验已显示在有限的心衰患者群中某些干预措施会有帮助 这些干预措施的一些正通过大范围实验进行积极评价以明确它们在心衰治疗中是否可以合理地拓展应用, 而另一些已在特定患者群中证实有帮助 二硝酸异山梨醇 二硝酸异山梨醇是第一种报告对于心衰长期治疗有帮助的血管扩张剂 硝酸盐治疗可以减少睡眠和运动时的呼吸困难症状, 对于应用最适的其他药物治疗后持续受限的患者, 硝酸盐治疗可以增加运动耐力 ( 342) 绝大多数经验与口服的二硝酸盐和最近出现的单硝酸盐制剂有关, 关于这类患者中应用局部硝酸盐治疗的信息很少 最近的证据提示硝酸盐能抑制异常的心肌和血管生长 (343,344), 因此可以减轻心室重构过程 (345), 改善症状 硝酸盐治疗唯一常见的副作用是头痛和低血压 临床使用时, 对于有持续充血症状的患者经常给与硝酸盐 尽管唯一的一个关于硝酸盐的心衰实验联合应用硝酸盐和肼苯哒嗪 (355), 硝酸盐单独使用时就是一种强力的静脉扩张剂, 对动脉张力也有作用, 特别是当体循环阻力显著升高时 由于硝酸盐通过环磷酸鸟嘌呤核苷发挥作用, 理论上通过上调剂量有助于停用作用于相同途径的静脉输注 关于硝酸盐耐受性的形成有很多文献 通过采取至少 10 小时的用药间歇以及与 ACEI 或肼

44 苯哒嗪合用能减少这种现象 肼苯哒嗪 肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂, 其对静脉张力和心脏充盈压的效应相对较小 联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐的理由是获得动脉和静脉同时扩张 (346,347) 除了直接的血管作用, 理论上肼苯哒嗪可以干扰心衰进展的生化和分子机制 (348,349) 以及硝酸盐耐受的形成 (353) 关于在心衰中单用肼苯哒嗪的数据有限 肼苯哒嗪和二硝酸盐 在一个比较联合应用扩血管药物和安慰剂的大范围实验中, 联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐在应用了地高辛和利尿剂而未应用 ACEI 或倍它受体阻滞剂的心衰患者中降低死亡率但不降低住院率 (354,355) 但是, 在另一个比较联合应用血管扩张剂和 ACEI 的大范围实验中,ACEI 对生存率的影响更好 (194), 这一益处在 NYHAⅢ Ⅳ 级患者中不明显 这两个实验中, 联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐常产生不良反应 ( 主要是头痛和胃肠道主诉 ), 许多患者不能用目标剂量持续治疗 值得一提的是, 这两个实验的回顾性分析显示出联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐在黑人患者中有特殊作用 (528) 已进行了验证实验 在此实验中, 实验对象限定在黑人心衰患者, 结果显示在应用 ACEI 或倍它受体阻滞剂标准治疗的基础上加用肼苯哒嗪和二硝酸盐带来显著的益处 (356) 推测这种益处与一氧化氮生物利用度增加有关 目前正在调查其他患者中是否同样有这种益处 不应当在之前未使用过 ACEI 的心衰患者中联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐, 不应当在能耐受 ACEI 的患者中用联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐代替 ACEI 尽管目前缺乏在无法耐受 ACEI 患者中联合应用血管扩张剂的信息, 在这样的患者中联合应用肼苯哒嗪和二硝酸盐是一种治疗选择 但是, 由于需要服用大量片剂以及常出现不良反应, 对这种联合用药的依从性很差 (194,354) 对于症状更严重并且不耐受 ACEI 的患者, 经常联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐, 特别是当低血压和肾脏功能不全限制了 ACEI 的应用 但是, 目前尚没有关于无法耐受肾素 - 血管紧张素系统抑制剂且症状持续患者中应用肼苯哒嗪和硝酸盐的实验 心脏再同步化治疗 大约 1/3 的低射血分数 NYHAⅢ Ⅳ 级的患者 QRS 超过 120 毫秒 ( ) 已经应用这一心脏传导异常的心电图表现明确不同步的心脏收缩 尽管不是太合适, 尽管超声更有发展前景, 目前尚没有一致的心脏不同步的定义 心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良 左室 dp/dt 下降 二尖瓣返流时间延长程度加重 反常室间隔运动 ( ) 已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加 ( ) 应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能够纠正不同步收缩 这种治疗心衰的方法, 通常被称为心脏再同步化治疗 (CRT), 可以增

45 强心脏收缩, 降低继发性二尖瓣返流的程度 ( ) 此外, 短期应用 CRT 伴随心脏功能和血流动力学的改善, 同时又不伴有氧耗增加 (369) 以及衰竭心脏生化方面的适应机制 (367) 直到目前, 比较最适药物治疗和最适药物治疗加 CRT( 有或无 ICD) 的随机对照试验共评估了超过 4000 名具有心室不同步的心衰患者 在症状持续的患者, 给与最适药物治疗的基础上应用 CRT 显著改善生活质量 功能等级 运动能力 ( 氧摄取峰值 ) 6 分钟步行试验运动距离 射血分数 (370,318,371,372) 在数个 CRT 实验的 meta- 分析中, 心衰住院率降低 32%, 全因死亡率降低 25% 本 meta- 分析中, 对死亡率的效应在治疗后大约 3 个月后明显 (372) 在一项研究中, 患者随机接受单用最适药物治疗 / 最适药物治疗加 CRT/ 最适药物治疗加 CRT 加 ICD 与单用药物治疗相比, 装置治疗组全因住院和全因死亡的联合危险降低大约 20%, 而联合应用 CRT 和 ICD 降低全因死亡率 36%(373) 在最近一项比较单用最适药物治疗和最适药物治疗加 CRT( 无 ICD) 的随机对照实验中,CRT 显著降低全因死亡和因主要心血管事件导致的住院 ( 到第一次事件的时间 ) 的联合危险 37%(374) 在本实验中, 加用 CRT 使全因死亡率降低 36%, 心衰住院率降低 52% 因此, 对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步 ( 表现为 QRS 延长 ) 的患者, 证据强烈支持使用 CRT 以改善症状 运动等级 生活质量 左室射血分数 生存率, 降低住院率 是否联合应用 CRT 和 ICD 取决于有无应用 ICD 的指征 除了少数例外, 再同步化实验入选的均为正常窦律患者 尽管入选标准为 QRS 间期超过 120 毫秒, 大型实验中的平均 QRS 间期超过了 150 毫秒, 关于更短的 QRS 间期患者中 CRT 治疗益处的信息很少 两个小规模的研究, 一个是随机试验 (375); 另一个是观察性试验 (376), 评估了在具有心室不同步且有房颤患者中 CRT 治疗的可能益处 尽管两个研究均显示 CRT 治疗在这类患者中有益, 但是由于入选患者总数太少 ( 不超过 100 名 ), 证据不足以支持建议在房颤患者中使用 CRT 到目前为止,CRT 实验中只入选了少量 纯粹 的右束支阻滞患者 尚不知道 CRT 在这类患者中的作用 类似地, 伴随于右室起搏的 QRS 间期延长伴有心室不同步, 通过 CRT 可以改善, 但是, 目前没有这方面的研究 右束支阻滞 房颤 轻微传导异常 起搏器依赖 药物治疗不充分患者中 CRT 的应用问题必须等正在进行或将来的研究完成后才能给与明确回答 10 项研究报告了 CRT 植入的致残和致死问题 3113 名患者中死亡 13 例 (0.4%) 在一项关于 17 个研究共 3475 名患者的荟萃分析中, 植入操作成功率为 90%(372) 13 个研究报告了植入后头 6 个月内与器械相关的问题, 包括电极功能不良或移位 (8.5%) 起搏器问题(6.7%) 感染 (1.4%) 这些关于致残和致死的数据来自在经验丰富的中心进行的临床试验 各个临床中心之间的结果可以有显著变化, 就每个中心而言均有显著的学习曲线 ; 但是, 随着技术和装置的进步, 并发症率仍可以降低 (372) 运动训练 在过去, 因希望通过卧床休息减轻症状 (377) 并且认为体力活动会加重左室功能不全的进

46 展, 心衰患者被建议避免体力活动 ( ); 但是, 目前认识到体力活动的降低导致体力不良状态, 这种体力不良状态在慢性心衰患者中又会引起症状和运动耐受不良 (123,126) 限制活动不仅可以降低运动能力还可以产生不良的心理作用, 降低外周血管扩张反应 (125,381) 这些发现带来一种假说 : 运动训练可以改善慢性心衰患者的临床状态 (123,382) 数个对照实验已显示在慢性心衰患者中进行运动训练能够减轻症状 增加运动能力 提高生活质量 (383, ) 这种改善能与应用药物治疗带来的改善相比较(382), 能在 ACEI 和倍它受体阻滞剂的利益基础上带来更多的益处 (384,385), 并且伴有增强的内皮依赖的周围血管扩张和骨骼肌代谢 (384,393) 在这些研究中, 通常通过一个计划表来重建患者的功能状态, 要求患者逐渐达到最大负荷做功的 40 70%,3 5 次 / 周 分钟 / 次, 历时 8 12 周 (391) 目前尚未完全明确运动训练的长期效应 在短期研究中, 运动训练伴有神经内分泌系统激活的降低和心室重构过程的延缓 (386,394,395) 在实验环境下, 显示运动可以减缓心衰的进展 (396,397) 这些观察提示运动训练对心衰的自然病史有好的影响 只有 1 个研究评估了运动训练在心衰患者中的长期效应 (392), 结果显示运动训练伴随住院和死亡危险降低 明确最能从运动训练中获益的患者群 明确最佳的运动方案, 这方面的工作很少 关于运动训练的建议 在所有稳定的门诊慢性心衰患者, 只要患者能够参加专门设计的运动方案, 都应当考虑进行运动训练 运动训练应当与药物治疗合用 正在调查的药物和干预措施目前在长期和大范围试验中正在评估数种药物和干预措施, 因为这些药物和干预措施在涉及少量患者的飞行研究中显示出了发展前景 直到获得确切的实验结果, 在此之前不建议在心衰患者中应用这些措施 2001 年指南中相关部分包括的数种在飞行研究中显示有发展前景的药物在长期大范围实验中未能显示出优越性, 本次修订不再将它们列为 有发展前景 的药物 目前处于 Ⅲ 期慢性心衰治疗评估的药物治疗包括血管加压素受体拮抗剂 间断输注 口服抑制剂 此外, 新的装置和技术, 例如植入式血流动力学监测仪 体内心脏支持装置 体外反搏 异常睡眠呼吸的治疗 心肌生长因子和干细胞移植 降低血管内血容量的装置 以及新的外科方法, 包括外科心室重建, 都在积极的调查之中 下面讨论其中的一些 呼吸支持技术 心衰患者经常出现异常的呼吸模式, 包括陈氏呼吸和异常睡眠呼吸 在 SHHS 研究中, 异常睡眠呼吸伴有心衰相对危险 2.38(399), 并且与其他已知的危险因素无关 心衰的危险超过了其他评估的心血管疾病, 包括高血压 中风 CAD 已有报告使用一氧化氮和提供持续气道正压通气的装置可以改善症状 (400,401) 尽管没有治疗异常睡眠呼吸能够预防心衰的直接证据, 已显示在有阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停综合征的患者, 用持续正压通气治疗已明确的左室功

47 能不全能够改善左室结构和功能 (402) 正在进行其他研究以评估这些措施的有效性 期望这些研究将提供关于这些方法有效性和安全性的信息, 并有助于明确最能从治疗中获益的患者 体外反搏 体外反搏技术是用一个可膨胀的囊袋包裹住下肢, 然后与心脏周期同步对囊袋进行充气和放气, 收缩期降低负荷 / 舒张期增加冠脉灌注压 (403) 已显示体外反搏在症状性 CAD 患者中降低心绞痛的发作频率和程度 (404) 这一观察性的临床效应的一种可能机制是冠脉血管床内皮功能的改善 (405,406) 这一装置在心衰患者中的早期实验结果令人鼓舞, 最近完成了一项随机实验 (407,408) 直到获得进一步的信息, 在此之前不建议在心衰患者治疗中常规使用体外反搏 血管加压素受体拮抗剂 精氨酸血管加压素是一种肽类激素, 具有显著的心血管和肾脏效应 这些效应至少由 2 种受体亚型介导 :V1A 受体 见于血管平滑肌细胞和心肌细胞 ;V2 受体 见于肾脏 心衰患者中加压素水平常升高, 心梗后射血分数降低的情况下, 伴有不良结果 (409) 早期关于 2 种不同的加压素受体拮抗剂研究已显示出血流动力学和尿量的良好改变, 同时血压和心率变化不大 显示这些药物减轻体重和水肿, 在低钠患者能将血钠正常化, 但是, 尚不清楚这些效应的持续时间和意义 (410,411) 目前, 长期临床实验正在评估这些药物在慢性心衰患者中的作用 (412,413) 植入式血流动力学监测仪 目前正在发展数种可植入系统, 能够在心衰患者中长期 远距 门诊监测心室充盈压和其他血流动力学和临床参数 其中一种系统已完成了 Ⅰ 期和 Ⅱ 期研究, 正在进行 Ⅲ 期随机实验评估 这一方法的理论基础是能将左室充盈压调整到最适状态的治疗可以改善心衰患者的结果 (414,415) 心脏支持装置 关于能够改变左室物理负荷的外科装置的经验越来越多 ; 从理论上分析, 这些装置可以改善心室做功或者减缓心室进一步扩张 目前正在临床上进行评估的一种装置是心脏包裹装置, 这种装置由双向编织的聚酯制成, 能缩短, 如果超过了包裹上限, 能限制扩展 (416) 欧洲(417) 和美国进行的临床实验正在评估这种装置在心衰患者中的有效性和安全性 此外, 其他心室限制和支持装置也在评估之中 调查中的外科方法 已出现数种外科方法, 可能对缺血性心衰患者有益 这些操作的目的通常包括再血管化 降低 形态性 和功能性二尖瓣返流 恢复左室正常形态和功能 在本文中, 所谓的外科心室重建术是目前研究和应用最广泛的技术, 将无动力的心前或心尖以及间隔部分进行整形或干脆

48 切除 ( ) 目前正在一项缺血性心衰患者的随机实验中前瞻性地比较标准药物治疗/ 外科治疗 (CABG)/ 外科心室重建加 CABG 的治疗效果 国家心肺血液研究所 STICH 实验在 2002 年春天开始入选 CAD 心衰患者 这项研究的目的是明确冠脉重建能否在药物治疗的基础上提供额外的益处, 心室重建术是否能增加这一益处 nesiritide 利尿肽是一种新的复合物, 能够促进排尿, 具有扩张血管的特性, 间接导致心输出量增加, 抑制神经内分泌系统激活 ; 已明确其在急性心衰治疗中的作用 ( ) 利尿肽改善急性心衰的症状, 但是从目前的实验中还不能明确其对致残和致死的影响 (423a-423b) 目前正在评估其作为辅助药物间断门诊用于严重心衰的治疗 除非确有研究证实其安全性和有效性, 不建议在门诊患者中间断或持续输注 nesiritide 或其他利尿肽 未证实使用价值和不建议使用的药物和干预措施 补充营养剂和激素治疗 心衰患者, 特别是使用利尿剂治疗的患者, 可以有维生素缺乏 已建议数种补充营养剂 ( 辅酶 Q10 肉 ( 毒 ) 碱 牛磺酸 抗氧化剂 ) 和激素 ( 生长素或甲状腺激素 ) 用于心衰的治疗 ( ) 除改善明确的上述物质缺乏外, 随机实验并未证实常规给与维生素 营养 激素有益处 (430) 在绝大多数关于营养保健品的数据或文献中, 尚有很多问题没有解决, 包括结果分析 不良作用 药物与营养保健品的相互作用 没有临床实验证实使用营养或激素治疗的患者生存得到改善 某些研究已提示辅酶 Q10 在心衰患者中有降低住院率 减轻呼吸困难和水肿的益处, 但是这些结果并不总是一致 ( ) 由于可能的副作用 药物与营养补充剂的相互作用 这些物品的广泛使用, 医生应当询问患者这些物品的使用情况 除非有进一步的数据, 不建议在心衰患者中进行营养补充剂和激素治疗 ACCF 将提供关于补充药物心血管问题的更多信息 间断静脉输注正性肌力药物 尽管短期或长期使用正性肌力药物能改善心脏做功 (435,436), 长期口服这些药物并未改善症状或临床状态 (292, ), 并且伴随死亡率显著增加, 特别是在严重心衰患者 (445, ) 尽管如此, 某些医生建议在受监察的门诊患者间断静脉使用正性肌力药物 ( 多巴酚丁胺或米力农 ) 可以伴有某些临床利益 (41-43,454) 但是, 在对照实验中间断家庭输注正性肌力药物的经验很少 几乎所有的数据来自非盲法 非对照研究或是比较一种正性肌力药物与另一种正性肌力药物的实验, 未设安慰剂组 (41-43, 454) 绝大多数实验规模小且时间短, 因此不能提供关于治疗对严重心脏事件危险影响的可靠信息 在这些未设对照的实验中观察到的益处可能与治疗督察和合用治疗的加强有关, 而与正性肌力药的使用无关 目前只公布了一项关于间断静脉使用正性肌力药物的安慰剂对照实验 (455), 其结果与长期口服正性肌力药物的长期研究相同, 即没有什麽效果, 由于死亡危险增

49 加而提前结束 由于缺乏支持其有效的证据以及对其毒性的关心, 医生不应当在心衰长期治疗中间断输注正性肌力药物 ( 家庭 / 门诊 / 住院短期治疗 ), 即使是严重阶段 其后讨论在终末阶段 (D 阶段 ) 患者中持续输注正性肌力药物作为姑息治疗的应用 左室射血分数正常的心衰患者建议 Ⅰ 类指征 1. 在这类患者中, 医生应当控制收缩期和舒张期高血压, 与已出版的指南相符 ( 证据等级 :A) 2. 在这类且合并房颤的患者中, 医生应当控制心室率 ( 证据等级 :C) 3. 在这类患者中, 医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿 ( 证据等级 :C) Ⅱa 类指征在这类且有 CAD 的患者, 判断心肌缺血对心脏功能有不利影响, 进行冠脉再血管化是合理的 ( 证据等级 :C) Ⅱb 类指征 1. 在这类且有房颤的患者, 恢复并维持窦性心律有助于改善症状 ( 证据等级 :C) 2. 在这类且有控制良好的高血压患者中使用倍它受体阻滞剂 ACEI ARB 或钙通道阻滞剂对于改善心衰症状有效 ( 证据等级 :C) 3. 在这类患者中, 洋地黄对于控制症状的作用不确切 ( 证据等级 :C) 患者的确定许多年以来, 心衰和左室收缩功能降低或射血分数降低被认为是同义词 但是, 在过去几年, 越来越认识到很多心衰患者射血分数相对正常或正常 已对这种类型心衰的病理生理机制进行了深入的回顾 (456), 并且, 已完成了关于这类患者的大型随机研究 (235) 目前, 数个研究者正致力于明确这类患者的流行病学 临床特征 预后 (457) 取决于诊断心衰的标准以及已接受的定义保留的左室射血分数的阈值, 无瓣膜疾病的情况下, 估计 20 60% 的心衰患者射血分数相对或接近正常, 相信心室顺应性降低是导致心衰临床综合症的原因 ( ) 某些研究者已发现在相当多的患者, 液体潴留的倾向和血管顺应性降低而不是心肌僵硬度是主要的异常 (463) 在许多患者中, 除了心肌僵硬度, 异常的肾脏钠的滤过和重吸收和动脉僵硬度似乎发挥重要的病理生理作用 舒张是心脏周期的一个阶段, 在此阶段中, 心肌丧失产生力量并缩短的能力, 恢复到未负荷时的长度和力量, 当这些环节延长 减慢或不完全时就发生了舒张功能不全 (456) 也应当认识到无论射血分数如何, 心衰患者的舒张功能均不正常 数种已知的心肌疾病伴有这种心衰, 包括限制性心肌病 梗阻型和非梗阻型肥厚性心肌病 侵润性心肌病 大多数这类患者有高血压病史, 许多患者超声心动图有左室

50 肥厚的证据 但是, 某些这类患者没有可明确的心肌病理改变, 应当归为 C 阶段 事实上, 绝 大多数患者有某些可见的结构性心脏异常, 包括左室肥厚 心房扩张 二尖瓣环钙化 主动脉 瓣硬化或心肌瘢痕 这种类型的心衰在老年女性中发生率最高, 其中的绝大多数有高血压 糖尿病 CAD 房颤 (459) 这一观察可能与一个事实有关 : 年龄对心室充盈特性的影响大于其对射血分数的影响 (464) 年龄增加伴随着心脏和大血管弹性特征的降低, 这导致收缩压升高和心肌僵硬度的增 加 心室充盈速度降低部分是由于心脏结构的改变 ( 由于纤维化 ), 部分是由于舒张和顺应性的 降低 这些对舒张功能的不良效应又被倍它肾上腺能受体密度下调和外周血管扩张能力下降所 加剧, 而这两点是老年患者的特征 此外, 老年患者通常有伴随疾病 ( 例如 :CAD 糖尿病 主 动脉瓣狭窄 房颤或肥胖 ), 这些都对心脏舒张特性有不利影响或是减少心室充盈时间 对高血 压和糖尿病的性别特异性反应使女性比男性对年龄对舒张功能的累积效应更易感 (465) 数个研究者将注意力集中在 EF 正常与 EF 降低的心衰患者之间的不同 (27,28,457) 心 梗或其他动脉粥样硬化的证据在 EF 正常的心衰患者中更少见, 但是, 高血压在这类患者中同样 常见 这类患者的致残率和致死率与 EF 降低的患者一样显著 ; 经常和反复住院是这类患者的特 征 (466,467) 绝大多数, 但不是所有这样的患者的生存状况要好于 EF 降低的心衰患者 ; 但 是, 这类比较不好解释, 因为很难确定这类患者中不包含某些错误诊断心衰的患者 诊断 目前临床医生和研究者已建议了数种诊断标准 (468,471) 通常, 当心室舒张速度降低时 可明确诊断 ; 在左室容积和收缩性正常的患者, 这一生理异常特征性地伴有左室充盈压升高 实践中, 诊断通常基于患者有心衰的典型症状和体征而超声显示 LVEF 正常且没有瓣膜异常 ( 主 动脉瓣狭窄 二尖瓣返流 ) 应当努力排除其他可能的解释或疾病 (462,473) 表 9 射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断心衰诊断错误 LVEF 测量错误原发性血管疾病限制性 ( 侵润性 ) 心肌病淀粉样变性 肉状瘤病 血色素沉着病心包缩窄发作性或可逆转的左室收缩功能不全严重高血压 心肌缺血伴发于高代谢需求的心衰 ( 高输出量状态 ) 贫血 甲状腺功能亢进 动静脉瘘慢性肺疾病伴右心衰伴发于肺血管疾病的肺动脉高压心房粘液瘤原因不明的舒张功能不全肥胖

51 已发展了非侵入性方法 ( 特别是那些依赖多普勒超声的方法 ) 以辅助诊断这类心衰患者, 但是, 这些试验有明显的限制, 因为心脏负荷条件的非特异和暂时改变 老龄 心率的改变或二尖瓣返流的存在都能改变心脏的充盈模式 ( ) 分析 BNP 水平联合超声充盈模式能够提高诊断的准确性, 例如,BNP 正常同时舒张充盈参数完全正常的情况下, 心衰的可能性很小 ; 但是, 心衰仍是一种临床诊断 (481) 治疗原则不同于 LVEF 降低心衰的治疗, 没有临床实验以指导 EF 相对正常心衰患者的治疗 尽管在这类患者中进行了评估洋地黄 ACEI ARB 倍它受体阻滞剂 钙通道阻滞剂的对照实验, 这些实验不是太小就是结论不确切 (113, ) 然而, 许多这类患者因存在并发症 ( 房颤 高血压 糖尿病 CAD) 而使用了这些药物 最近完成了一个包含这类患者的大规模随机实验, 实验证实能完成这类患者中的研究 (235) 此研究中, 这类患者治疗方案中加入 candesartan 显著降低致残率, 但是未达到主要终点 由于缺乏其他对照临床实验, 这类患者的治疗是基于控制已知对心室舒张施加重要影响的生理因素 ( 血压 心率 血容量 心肌缺血 )(462) 类似地, 应当治疗能导致这类心衰的疾病, 例如 CAD 高血压 主动脉瓣狭窄 临床上, 通过降低静息和劳力时的心脏充盈压, 针对减轻症状的策略似乎是合理的 (456) 关于抗凝和抗心律失常的建议适用于所有心衰患者, 与 LVEF 无关 可能的治疗策略 高血压通过导致心脏结构和功能改变对心室功能施加不利影响 已显示升高的收缩压减慢心肌舒张 (486), 产生的心室肥厚对被动性心腔僵硬度产生不利影响 医生应当使用有效的与已出版指南相一致的抗高血压药物控制收缩期和舒张期高血压 (61) 血压目标值应当低于无并发症的高血压患者建议的目标值 ( 例如 : 收缩压 <130mmhg; 舒张压 <80mmhg)(61, 485,487) 由于心肌缺血能损害心室舒张, 在 CAD 患者, 如果明确心肌缺血对心脏功能施加不良影响, 应当考虑冠脉再血管化 ( 参见 ACC/AHA2004 年 CABG 指南 (29) 以获得更进一步的信息 ) 由于心动过速能缩短心室充盈和冠脉灌注时间, 减慢心率或降低对房性心律失常的心室率反应的药物 ( 例如倍它受体阻滞剂 地高辛 某些钙通道阻滞剂 ) 能缓解这类患者的症状 类似地, 这类患者对于心房功能的丧失特别敏感, 这一点支持在房颤患者中恢复窦性心律的可能益处 在这类患者中恢复窦性心律的益处尚不明确, 最近公布的关于比较恢复窦律和控制房颤中的心室率的大型实验未包括心衰患者 而且, 收缩或舒张功能不全降低了用于获得并维持窦律药物的有效性, 同时增加这些药物的毒性 循环血容量是决定心室充盈压的一个主要因素, 使用利尿剂可以改善这类患者的呼吸困难 其

52 他可能用于降低心室充盈压的药物是硝酸盐或阻滞神经内分泌激活的药物 低血压在这类患者 中是个显著的问题, 特别是老年患者, 因为他们对于减低前负荷非常敏感 4.4. 顽固性终末期心衰 (D 期 ) 建议 I 类 1. 密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜 (B 级证据 ) 2. 符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗 (B 级证据 ) 3. 顽固性终末期心衰患者的治疗方案应由治疗难治性心衰的专业人员制定 (A 级证据 ) 4. 给予各种积极的治疗后, 仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择, 应该由医生与病人及其家属讨论决定 (C 级证据 ) 5. 有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生, 由病人自愿选择是否安装除颤起搏器 (C 级证据 ) IIa 类因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于 50%, 所以对于终末期心衰患者来说, 左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法 (B 级证据 ) IIb 类 1. 有持续严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者, 可通过放置肺动脉导管来指导治疗 (C 级证据 ) 2. 左房室瓣膜修补术或换瓣术不能改善顽固性终末期心衰患者的重度房室反流 (C 级证据 ) 3. 持续静注正性肌力药物可改善顽固性终末期心衰患者的心衰症状 (C 级证据 ) III 类 1. 不主张对有非缺血性心肌病的顽固性终末期心衰患者行左室壁部分切除术 (C 级证据 ) 2. 不主张给予顽固性终末期心衰患者常规间断静脉注入正性肌力药物治疗 (C 级证据 ) 药物和非药物治疗对大多数 LVEF 降低的心衰病人有效, 能改善生活质量和提高生存率 尽管有的心衰病人接受了合理的药物治疗, 但其症状没有好转或控制后又很快复发, 这类心衰病人往往具有如下几个典型特征, 休息或轻微活动时有非常疲倦的症状, 不能从事日常活动, 常伴有心源性恶病质, 需要积极治疗而反复住院或延长住院时间 对于处于心衰终末期的病人应当给予特殊治疗, 包括机械辅助循环 持续静注正性肌力药物 心脏移植或长期住院治疗 为确保诊断的准确, 在病人被确诊为顽固性心衰前, 医生应进一步识别患者有无其他引起心衰的潜在因素, 病人是否接受了最好的治疗方案, 评估指南中有关心衰各期的 I 类建议中是

53 否还有适合终末期心衰病人的治疗 只有当再也没有适合病人的进一步治疗时, 方可开始评价患者预后和选择临终治疗 血液流变学异常的治疗恢复钠水平衡治疗对许多有钠水储留症状的晚期心衰患者有良好的疗效, 因此, 识别和积极控制钠水储留是成功治疗终末期心衰的关键一步 通过服用小剂量袢利尿剂和中度控制钠摄入, 就能有效治疗大多数慢性心衰患者的高血容量 因晚期心衰伴有肾灌注下降, 所以限制了肾脏对利尿剂的敏感性 对于这类患者的治疗需要加大袢利尿剂药量, 往往还需要联合另一种具有相辅作用的利尿剂 ( 如美托拉宗 ) 如果经过上述治疗后患者还有高血容量, 则需要住院进一步治疗, 必要时静脉注射多巴胺或多巴酚丁胺治疗 这些治疗方法能大幅度升高尿排泄量, 但如此治疗常常会加重氮质血症, 特别是那些同时给予 ACEI 类药物治疗的心衰患者 如果患者肾功能稳定, 血尿素氮和肌酐的轻中度升高不会影响利尿效果 有重度肾功能不全或难治性水肿者, 则需要用超滤液和血透方法清除过多的液体, 这不仅改善了患者的临床症状, 同时有可能会恢复这些病人对袢利尿剂的敏感性 一般情况下, 当口服利尿剂能有效平稳控制体液储留时, 患者才可以出院, 最好是达到等量体液后出院 如果没有达到上述治疗目标提前出院, 因难治性水肿对利尿药物的反应差, 病人容易再发体液储留, 很快再住院 一旦达到等量体液后, 测量病人的干重, 用干重作为指导利尿剂用量的指标, 可根据患者体重超出正常体重的程度改变利尿剂用量 每天饮食中钠摄入量控制在 2g 一下, 非常有利于保持体液平衡 应用大量利尿剂和限钠后, 仍有体液储留或复发的病人, 要记录每天进水量, 将每天进水量限制在 2 升以内 神经激素抑制剂的使用对照临床试验表明 ACEI 和 β 受体阻滞剂对晚期心衰病人的疗效同轻中度心衰患者 因为神经激素调节机制在心衰发展过程中起着保持循环稳定的重要作用, 所以严重心衰患者不能象轻中度心衰者一样较好的耐受神经拮抗剂, 晚期心衰患者服用 ACEI 药物后容易出现低血压和肾功能不全, 用 β 受体阻滞剂后往往会使心衰症状加重 因此, 终末期心衰患者可能只能耐受小剂量 ACEI 和 β 受体阻滞剂, 也有可能一点也不能耐受 在考虑给予顽固性心衰患者 ACEI 或 β 受体阻滞剂治疗时, 医生必须要慎重 如果顽固性心衰患者的收缩压小于 80mmHg, 不能给予 ACEI 或 β 受体阻滞剂治疗, 因为血压小于 80mmHg 提示外周组织血流灌注不足 正在接受静注强心药物治疗的患者, 不能同时给予 β 受体阻滞剂治疗 ACEI 或 β 受体阻滞剂的起始量要非常小, 要密切观察患者是否能耐受 如果患者能耐受低剂量药物, 可增加药量, 但也要考虑到患者有可能不能耐受 赖诺普利和卡维地洛的临床试验表明, 即使较小的药量也能达到较好的疗效 不能耐受 ACEI 或 β 受体阻滞剂的患者, 可以给予其他药物治疗 有研究报道, 硝酸酯类药

54 物和肼苯哒嗪联合治疗, 可降低轻中度心衰患者死亡率 然而这些扩血管药物对终末期心衰患者是否有效还不明确, 并且有引起头痛或胃肠道症状的副作用, 这会使得病人拒绝继续再用此类药物 已有研究表明 Spironolactone 可延长重度心衰患者的生存时间和降低再住院的风险 然而, 有证据表明肾功能不全患者应用该药物可以引起高血钾 ARB 类药物被认为是 ACEI 类药物的替代品, 因为 ARB 较少引起干咳和 angioede-ma, 但 ARB 类药物是否和 ACEI 类药物一样有效还不清楚, 同时 ARB 类药物和 ACEI 类药物一样都可引起低血压和肾功能不全 静脉用血管扩张药物和正性肌力药物的应用顽固性心衰患者常常因为病情恶化而住院, 住院后通常要给予静脉注射正性肌力药物 ( 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农 ) 和血管扩张药物 ( 硝酸甘油 硝普钠 奈西立肽 ), 以达到提高心功能 促进利尿和稳定病情的目的 许多内科医生提倡放置肺动脉导管检测血流动力学, 指导临床治疗 然而, 这一方法存在逻辑性问题, 因为许多治疗心衰药物的疗效不能通过测量短时间内的血流动力学变化进行评价 无论是否应用损伤性监测, 一旦患者病情稳定, 给予口服药物治疗进一步改善症状, 降低恶化的危险 判断口服药物是否足量和病人的耐受性时, 要停止静脉用药, 并且观察时间不能少于 48 小时 如果经反复尝试后, 患者仍不能用口服药物代替静脉用药, 这种患者需要留置静脉导管, 常期持续静脉注入正性肌力药物 ( 多巴酚丁胺 米力农 奈西立肽 ), 这种治疗方法一般用于等待心脏移植的病人, 也可以用于在门诊治疗的病人 因为该治疗方法增加家庭护理和治疗的负担, 增加患者死亡的危险, 故一般情况下不能用于在家中治疗的患者, 只有在其他治疗方法无效时方可采用该治疗方法 静脉注入正性肌力药物治疗确实可缓解患者的部分症状, 可减少患者的痛苦 对于那些经静脉注入正性肌力药物治疗取得良好效果的患者, 我们主张连续用药, 不建议间断性 周期性用药 机械辅助治疗和心脏移植治疗心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法, 但是在美国每年仅有 2500 名心衰病人适合采用此方法治疗 目前心脏移植的主要适应证是严重心功能不全或必须依赖于静脉注入正性肌力药物治疗的心衰患者 次要适应证包括反复发生威胁生命的室性心律失常 有目前治疗方法无法控制的难治性心绞痛 其他用于治疗终末期心衰的外科和机械辅助治疗方法尚不成熟 有报道称严重二尖瓣反流患者行二尖瓣修补或置换术后, 其临床症状得到了改善 但是, 现在尚无评价该手术方法对患者的心功能 临床症状和生存率影响的对照临床试验, 仅仅根据一篇单中心非随机的临床观察性报道, 不能证实二尖瓣置换或修补有改善心衰患者预后的作用 心肌切除术和左室壁部分切除术曾被认为有可能是治疗顽固性心衰的有效外科治疗, 但是, 随后的研究发现该治疗方法不但没有起到改善患者症状的效果, 反而有增加患者死亡危险的作用 室壁瘤改良切除术在治疗缺血性心肌病方面有了长足的发展, 但该治疗方法对心衰的疗效仍不确切 目前还没有一项

55 改良手术能够挽救有严重血流动力学异常患者的生命 表 10 心脏移植适应证三绝对适应证 : 心衰导致的血流动力学异常! 难治性心源性休克! 只有通过静脉注入正性肌力药物才能维持外周器官的血液灌注! PVO 2 小于 10ml/Kg.min 合并有无氧代谢存在严重的缺血症状持续存在, 病人日常活动受限, 且不能耐受冠脉搭桥和 PCI 手术治疗 无法控制的反复室性心律失常 相对适应证 : PVO 2 在 11-14mg/Kg.min 之间, 且日常活动受限 反复发作不稳定性心肌缺血, 且不能耐受介入治疗 药物治疗无法控制的体液失衡反复发作 不充分适应证 : 低左室射血分数心衰 III 或 IV 级 PVO 2 大于 15ml/Kg.min, 且没有其他适应证 用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点 体外辅助装置只能在短时间内维持血液循环, 主要用于那些心肌严重创伤后等待心肌恢复的病人, 如心肌缺血 心脏切开术后的休克 爆发性心肌炎 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平, 病人可以带着它出院和活动 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗 已结束的一项评价左室辅助装置治疗心衰效果的随机临床试验结果显示, 在参加试验的 129 人中, 接受左室辅助装置治疗的 68 人两年生存率是 23%, 而内科常规治疗的 61 人两年生存率是 8%, 发现与辅助装置有关的副作用主要有内出血 感染 栓塞和装置失败 该试验表明左室辅助装置治疗终末期心衰有效 新一代左室辅助装置有望进一步提高患者的生存率, 使终末期心衰患者一年生存率高于 50% 机械辅助循环治疗的适应症是: 不能接受心脏移植治疗, 但又需要持续静注正性肌力药物的心衰 有些研究报道, 长时间辅助循环治疗, 可降低心脏负荷, 有时会使心肌功能恢复, 而不再需要循环辅助装置 有关在心肌代谢学 组织学 细胞信号传导等方面的一些研究均支持改良的左室辅助装置治疗心衰有效 但给予左室辅助装置治疗的患者发生心肌恢复的比率和时间, 各报道不一致, 而且, 除无冠脉疾病的急性心衰外, 很少有患者经辅助循

56 环治疗后可以停止该治疗 将来的研究方向应该是机械辅助装置治疗与心肌细胞移植和心肌血 管生长因子联合治疗 5 特殊人群的治疗 : 建议 I 类 1 对髙危种族 ( 如黑人 ) 临床试验划定的髙危人群 处于心衰边缘的人群, 要进行筛查和行 为治疗 (B 级证据 ) 2 对老年人的治疗, 要采用循证医学证实有效的方法, 要因人而异, 要考虑到老年人对药物的 代谢能力和耐受能力 (C 级证据 ) IIa 类 NYHAIII 或 IV 级的黑人心衰患者在给予标准治疗的基础上联合应用硝酸酯类和肼苯哒嗪治 疗有效 对其它人种的治疗也可能有相似的疗效, 单尚无临床试验证实 (A 级证据 ) 5.1 女性和男性 因为冠心病危险因素在男性中普遍存在, 而且在参加心衰治疗临床试验的患者中也以男性为主体, 所以许多医生认为心衰患者的主体是男性, 但现实情况是心衰患者中女性占大多数( 特别是老年女性, 往往患有 LVEF 正常性心衰 ), 即使是由于 LVEF 降低引起的心衰在两性中分布也是不同的 许多大型临床试验没有纳入足够数量的女性患者, 这使得一些治疗方法的疗效和安全性的结论并不充分 几个临床试验资料表明, 女性服用 ACEI 的比率低于男性, 另有研究报道女性心梗后服用的心血管药物少于男性心梗患者 这些研究发现很好的解释了为什么女性患者住院治疗的效果和发生心衰后病情的改善较男性差的问题 有些分析结果提示, 在女性心衰患者中, 特别是那些伴有 LVEF 降低者, ACEI 治疗无效 女性和男性在药物的安全性方面可能也有差别, 如女性患者 ACEI 导致干咳率高于男性 有研究显示洋地黄类药物在女性心衰患者中疗效较好, 并建议给予该类药物治疗, 但要谨慎的增加药量, 特别要注意肾功能情况 目前, 正在努力开展一项以女性心衰患者为主体的由政府资助的临床试验

57 因为心衰常常伴有性功能降低, 所以许多男性患者更趋向于接受有提高性功能的磷酸二酯酶第五型抑制剂 ( 如昔多芬 ), 仅少数患者被纳入昔多芬临床试验的对照组, 如此以来, 就不能确定该类药物对心衰治疗的安全性和有效性 虽然如此, 近期的研究表明, 昔多芬有改善冠心病患者血流动力学作用, 也能改善外周血管异常心衰患者的外周血流 服用硝酸酯类药物的病人不应再给予昔多芬治疗, 因为两种药物的协同作用可以升高 cgtp 水平, 从而引起全身血管扩张, 有发生严重低血压的危险 5.2 人种 人种在社会和政治体系中没有明确界定, 而生物学对此有明确划分 少数人种的概念是相对于大的人群而言, 特别是在临床试验中, 但并不使用于人口统计和临床实践 通过复习流行病学和临床试验研究资料, 我们认识到社会经济导向和临床治疗放案是存在地域差别的, 所以种族的概念可以用于这方面的研究 种族的概念更适合于对心衰的评价, 因为心衰对黑人的威胁更大 在黑人中, 心衰是一个主要的公共卫生问题, 心衰在黑人中非常常见 大约 3% 的成年黑人患有心衰, 黑人心衰的发病率较其它人种高 50% 在不同年龄段, 黑人发生心衰的时间均早于其它人种, 可能是因为黑人更易于患高血压 糖尿病, 也可能是因为更易于发生钠水储留 心室肥厚和血管损伤 黑人发生和再发心衰的危险高, 且一旦出现心衰症状, 心衰的进展快于白人 如此高的心衰发病率, 却不是主要由冠心病或心梗引起的, 因为冠心病在黑人心衰患者中比较少见 是否黑人心衰死亡率高的问题, 现有数据尚无法回答这个问题, 是否黑人心衰住院治疗率低的问题现在也没有明确的答案 但可以肯定的是, 对心血管病危险因素的评估 心血管疾病的发现和治疗以及门诊治疗方面的缺乏是导致黑人心衰发病率和死亡率升高的原因 许多临床试验纳入的黑人和其他少数人种的心衰患者较少, 所以缺乏代表性, 因此在将一些大型临床试验的结果外推于不同种族时是要打折扣的 直到今天, 也没有一种治疗心衰的方法适合任何人群 如 ;ACEI 治疗引起干咳率在亚洲人群中较高, 在黑人中 ACEI 降压效果比其他肤色人种差 最近一项有关 ACEI 治疗心衰的配对前瞻性设计的临床试验显示, 与配对的白人相比, 黑人因心衰住院次数多, 而死亡率无明显差别 更为有趣的是, 两个评价不同 β 受体阻滞剂治疗心衰疗效的临床试验得出了不一致的结果, 一项试验显示, 在黑人心衰患者种, 布新洛尔可引起非显著性严重临床事件发生率升高, 而在其他肤色人种中, 却能降低死亡和住院的危险 而有关卡维地洛的临床试验显示, 卡维地洛治疗心衰的效果在黑人和非黑人中相似 心脏移植的疗效在不同种族间也可能存在差异 还需要进一步的研究来解答这些问题

58 基因多态性可能是个体对药物反应不同及心衰自然发展史不同的生物学基础, 不同种族间必定存在基因差别 在心衰 NYHA III/IV 级黑人中进行的一项随机双盲临床试验已经结束, 该试验人群高血压和肥胖患病率高 患非心肌缺血性心衰比率高, 试验结果显示, 在标准治疗的基础上联合应用硝酸脂类和肼苯哒嗪, 降低总死亡率的 43%, 明显改善生活质量, 因此研究者提前终止了该试验 硝酸脂类和肼苯哒嗪治疗改善心衰预后的机制可能与提高一氧化氮生物学效应和轻度降压作用有关 因为该试验人群以黑人为主, 所以我们不能确定该治疗方法也适用于其他人种, 但我们相信该治疗方法不应该仅仅适合黑人 5.3 老年病人 心衰是老年病人常见病, 随着年龄的增长心衰的患病率也逐渐升高,65 岁以下心衰的患病率是 2-3%, 大于 80 岁老年人心衰患病率达到 80% 以上, 同时心衰也是老年人住院的最主要原因 老年人高心衰患病率的原因可能是多方面的, 随年龄增长心功能降低 ( 特别是舒张功能的降低 ), 高血压和其它危险因素长期累计效应, 引起心衰的危险因素 ( 如 : 高血压 糖尿病 高脂血症 ) 没有给予有效的治疗, 老年人经常服用一些加剧心衰症状的药物 ( 如类固醇激素 ) 和消炎止痛药物, 老年心衰没有被及时发现和充分合理的治疗 包括病人和医生往往将心衰的症状认为是机体老化的现象, 因为 LVEF 正常心衰在老年人中比较常见, 所以非侵入性检查会漏诊部分心功能不全的病人 有研究显示, 与年轻人相比, 在老年心衰病人中, 利尿剂 ACEI 正性肌力药物的疗效较差, 且出现药物副反应较多, 因为评价药物有效性和安全性的大型临床试验纳入的病人对年龄非常高的人群缺乏代表性, 所以在老年人中一些药物治疗的利弊仍不明确 但已有许多治疗心衰的方法可成功的降低老年心衰患者的住院率和死亡率, 并且医学组织仍在继续探索治疗老年心衰更加有效的方法 6 心衰病人伴有其他异常的治疗 建议 I 类 1 除特殊情况外, 其他的建议也适用于伴有其他异常的心衰病人 (C 级证据 ) 2 心衰患者的血压 血糖应控制于该指南建议的水平 (C 级证据 ) 3 有心绞痛的心衰患者如果符合冠脉再血管化治疗, 应给予该治疗 (A 级证据 )

59 4 有阵发性 持久性房颤或有栓塞史的心衰患者应给予抗凝治疗 (A 级证据 ) 5 首选 β 受体阻滞剂控制伴有房颤心衰患者的心室率, 并将心室率控制于正常范围 ( 如果不能 使用或不能耐受 β 受体阻滞剂, 可选用胺碘酮 ) (A 级证据 ) 6 应根据不稳定心绞痛治疗指南中的建议治疗心衰患者的冠心病 (C 级证据 ) 7 有冠心病的心衰患者, 应给予抗血小板药物治疗, 以预防心梗和死亡 (B 级证据 ) IIa 类 1 有房颤的心衰患者可给予洋地黄药物控制心室率 (A 级证据 ) 2 可以给予心衰患者胺碘酮治疗, 以预防房性和室性心律失常的发生 (C 级证据 ) IIb 类 1 没有必要转复和维持房颤心衰患者的窦性心律 (C 级证据 ) 2 没有必要给予无房颤或栓塞史的心衰患者抗凝治疗 (B 级证据 ) 3 没有必要给予贫血的心衰患者促红细胞生成治疗 (C 级证据 ) III 类 1 不能给予心衰患者 I 或 III 类抗心律失常药物预防室性心律失常 (A 级证据 ) 2 抗心律失常药物治疗, 没有提高患者生存率的作用, 不能作为无室性心律失常心衰患者的常 规治疗 (A 级证据 ) 有 LVEF 降低的心衰患者往往同时伴有其他心血管或非心血管疾病, 这些疾病本身及其治疗 均有可能会加重心衰 治疗伴有疾病与治疗心衰一样重要, 可改善心衰患者的症状和预后 6.1 心血管疾病 高血压 高脂血症和糖尿病

60 大约有 2/3 的心衰患者现在或曾经有过高血压, 有 1/3 的心衰患者有糖尿病 这两种疾病都可直接引起心脏收缩或舒张功能降低, 也可通过联合高血脂导致冠脉病变, 从而间接导致心脏收缩或舒张功能降低, 血压和血脂的常期控制可防止心衰进一步发展 有一大规模临床试验显示, 降低有高胆固醇血症心梗患者的胆固醇水平可降低总死亡率和防止心衰进展 有两个大型多中心临床试验证实, 无论降低收缩压还是舒张压均可降低死亡率和心衰的发生率, 该效果在糖尿病患者中尤其明显 对心衰伴有的糖尿病或高血压的治疗比较复杂, 因为有些降压药物有降低心功能或致钠水储留作用, 所以要避免应用 另外, 心衰本身有伴有胰岛素抵抗, 高胰岛素血症有促进心肌和血管肥大的作用, 从而加速心衰的进展 这也是糖尿病心衰患者比非糖尿病心衰患者预后差的原因 上述机制同时起作用时, 可进一步加速动脉硬化和心功能降低 心衰患者高血压的治疗首选既能降压又有治疗心衰作用的药物, 这些药物包括利尿剂 ACEI β 受体阻滞剂 应避免应用钙通道阻滞剂, 因为该类药物有降低心肌收缩力和潜在的引起钠水 储留的作用 那些常规应用于非糖尿病心衰患者的药物也可用于有糖尿病的心衰患者,ACEI 和 β 受体阻滞剂均有防止糖尿病和非糖尿病患者心衰进一步发展的疗效, 尽管 β 受体阻滞剂有掩盖低血糖症状和加重糖耐量异常或胰岛素抵抗的作用, 但有糖尿病的心衰患者必须给予 β 受体阻滞剂治疗 冠心病 大约有 2/3 的心衰患者伴有冠心病, 冠脉病变导致的心绞痛限制了心衰患者的活动, 冠脉病 变导致的心梗加重了心肌的损伤 因此医生应当根据现有指南, 积极控制冠心病症状, 减少冠 脉病变导致的临床事件 对有心绞痛心衰患者治疗的建议 对心衰患者心绞痛的治疗, 首选硝酸酯类和 β 受体阻滞剂, 因为这两种药物既有缓解心绞痛又有治疗心衰的作用, 只有在用利尿剂充分控制了体液储留, 降低心室容积和室内压后, 这两种药物的联合应用才能达到最佳疗效 有研究显示, 具有扩张全身血管和冠脉血管作用的钙通道阻滞剂, 有缓解心肌缺血和改善心功能作用, 但大型临床试验没能证实该理论适合心衰患者, 这类药物没有改善心衰和提高运动耐量的作用, 而且短时间或常期应用该类药物 ( 即使是

61 缓释或控释剂 ) 有加重心衰和增加有左室功能不全心衰患者的死亡危险, 因此, 即使是治疗心绞痛或高血压, 也要避免给予心衰患者该类药物, 该类药物中可以考虑用的药物只有氨氯地平, 因为氨氯地平的临床试验显示, 在较大的人群中, 该药无降低未服 β 受体阻滞剂者生存率的作用 我们强烈建议给予有心绞痛的心衰患者冠脉血管再通治疗 冠脉再通可以缓解心肌缺血症 状, 冠脉搭桥术有缓解心绞痛 降低多血管病变患者的死亡率 恢复 LVEF 和稳定心肌缺血的作 用 参阅 ACC/AHA/ACP-ASIM 稳定型心绞痛治疗指南和 AHA/ACC2004 年冠脉搭桥术最新声明 无心绞痛心衰患者的治疗建议 在无心衰和心绞痛的心梗患者中, 神经激素抑制剂如 ACEI 和 β 受体阻滞剂 降脂药物如他汀类 抗血小板聚集药物如阿司匹林和氯吡格雷 冠脉再通治疗均有降低再梗和死亡的作用 在无心绞痛但有心梗的心衰患者中,ACEI 和 β 受体阻滞剂有降低死亡和再梗的作用, 但抗血小板聚集药物和血管再通治疗是否也有降低死亡和再梗的作用仍不明确 已有研究显示阿司匹林有降低无心衰者主要缺血事件的作用, 但阿司匹林可减弱 ACEI 提高生存率和改善血流动力学的疗效, 因此阿司匹林是否能够预防慢性心衰患者的缺血事件仍有争议 其他抗血小板药物如氯吡格雷, 不干扰 ACEI 疗效, 可能会更好的预防临床事件的发生, 但是其对心衰的确切疗效也不明确 在别的指南中, 主张血管再通治疗应用于特定的病人 有些医生主张血管再通治疗应用于有冠脉病变但没有心绞痛的心衰患者 提倡血管再通治疗的理由是, 再通治疗可以改善那些心肌显影检查示心肌仍存活但收缩力下降的心衰患者的心肌功能和心衰症状, 也能降低有多只冠脉病变心衰患者血管闭塞的危险 尽管这些理论有一定的道理, 但是没有研究显示出, 在无心绞痛的心衰患者中, 血管再通治疗有改善心功能或心衰症状 预防再梗或死亡的作用 室上性心律失常 在心衰的发展过程中, 当心肌病变影响到窦房节时, 当心室内压或容量负荷升高引起心房扩张时, 常常会并发室上性心律失常 需要治疗的室上性心律失常主要是房颤 在心衰患者中有 10-30% 的人患有房颤, 房颤不仅降低患者的活动能力, 而且恶化患者远期预后 快速室上性心律失常主要通过 4 种不同的机制影响心功能 ;1) 降低了心房对心室的进一步充盈作用, 导致心输出量下降 :2) 快速心率增加了心肌耗氧量, 同时又缩短心室充盈时间, 降低了冠脉灌注量 :3) 快速心室率同时引起心肌收缩和舒张功能降低 :4) 血液在心房滞留易引起肺部和全身栓塞 在许多有心脏扩张的心衰患者中, 维持快速心率比恢复心房功能还要重要, 因为研究发现, 回复窦性节

62 律治疗对患者预后并无改善 快速室上性心律失常可引起或加重心肌病变 因此控制心室率和预防栓塞是治疗心衰病人室上性心律失常的基本治疗 用 Β 受体阻滞剂控制心衰患者的心率时, 要从小剂量开始, 并密切观察患者病情变化 地高辛在临床上最常用于控制有房颤心衰患者的心室率, 强心甙类药物主要机制是减慢休息时房室传导, 因此洋地黄类药物不能有效控制活动时的心室率 Β 受体阻滞剂在控制活动时的心室率方面更有效, 同时该药也有改善心衰进展的作用, 所以治疗首选 Β 受体阻滞剂 地高辛和 Β 受体阻滞剂联合应用较单独应用 Β 受体阻滞剂能更好的控制患者心室率 尽管维拉帕米和地尔硫卓也有降低活动时心室率的作用, 但是他们有降低心肌收缩力和升高心衰发生危险的作用, 所以不能用这两种药物控制心衰患者的心室率 如果 Β 受体阻滞剂治疗无效或患者不能耐受时, 可以改用胺碘酮 对于药物不能控制的持续性快速心室率可以给予房室结消融治疗 对于没有心脏结构异常的患者, 肺静脉隔离术非常有效, 但是否适合心衰患者尚不明确 无论采用那种治疗方法, 我们治疗的目标是将患者心室率控制在休息时小于 次 / 分 活动时小于 次 / 分 所有有房颤病史的心衰患者均要给予长期抗凝治疗, 因为房颤有极高的复发率, 所以恢复为窦性心律的心衰患者也要接收抗凝治疗, 防止栓塞发生 心衰患者的房颤是否需要转复和维持为窦性心律? 尽管房颤发生栓塞的危险较高, 但恢复窦性节律是否有利并不清楚, 况且转复和维持窦性节律比较困难和存在一定的风险 尽管服用 I 类或 III 类药物预防再发, 但仍有许多转复为窦性心律的病人短期内再发房颤 心衰患者对 I 类抗心律失常药物的反应差, 且该类药物有升高患者死亡危险的作用 III 类抗心律失常药物可维持部分患者的窦性心律, 但是该类药物有组织毒性 ( 胺碘酮 ) 和致心律失常 ( 多菲菜德 ) 作用 近期有四项独立的临床试验评估了转复和维持窦性心律治疗的远期疗效,4 个试验得出了一致的结论, 转复和维持窦性心律没有降低死亡率和事件发病率作用, 而控制心室率治疗不仅降低了患者的住院率而且药物副作用少 尽管有的病人给予了抗凝治疗, 但仍有栓塞发生, 可能是在发生栓塞时, 患者没有服用抗凝药物或抗凝治疗没有达到充分抗凝的水平 有一心衰房颤病人的亚组分析提示, 那些窦性心律能够良好维持者预后较好, 更进一步的研究还在进行中, 在更多有价值的数据出现之前, 治疗还要因人而异 预防栓塞由于心衰病人的心房和外周血管收缩能力降低 容积扩大, 血液在心房和外周血管中滞留, 同时促凝血因子活性增强, 故易形成血栓, 发生栓塞 大型临床试验表明, 病情稳定者栓塞发生率低 (1-3%/ 年 ), 即使 EF 非常低 心房内有血栓者, 如果临床症状稳定其栓塞发生率仍较低 有几项回顾性研究显示, 在心衰病人中, 接受华法林治疗者的栓塞发生率并不低于没有接受治疗者 在一项回顾性研究中发现, 华法林治疗可以降低心衰患者死亡率和主要心血管事件发生率, 而在其他的回顾性研究中没有观察到此结果 近期完成了一项比较阿司匹林 华法林

63 和氯吡格雷疗效的随机临床试验, 该试验登记的病人较少, 可能会影响到试验结论的说服力, 该试验结果显示, 三种药物的疗效无明显差别 另一项在心衰病人中比较阿司匹林和华法林疗效的临床试验正在进行中, 该研究可能会提供给我们有说服力的证据 有关治疗的建议 : 因为缺乏最终的试验证据, 所以心衰病人接受那种抗凝方案最好, 还不明确 尽管如此, 有些医生仍然给予那些有心脏扩大和 EF 显著降低者抗凝治疗 也有的主张心房内有血栓形成者应给予华法林治疗 但许多通过超声检查发现的血栓不会引起栓塞, 而引起栓塞的往往是那些看不到的血栓 有栓塞病史或伴有阵发性或持续性房颤的心衰患者, 应接受华法林治疗 对于那些有潜在发生栓塞危险的特殊患者 ( 如淀粉样变性病 扩张性心肌病 ), 也应给予抗凝治疗 6.2 非心血管疾病 肾功能不全由于心衰引起的肾灌注不足 肾脏本身病变 心衰治疗中药物等原因均可引起肾功能不全, 所以心衰患者常常伴有神功能不全 肾功能不全可降低利尿剂和 ACEI 类药物的疗效, 并增加洋地黄药物的毒副作用 利尿剂和 ACEI 药物可能会引起短暂的可逆性肾功能恶化 持续的进展性肾功能损坏提示患者有肾脏自身的病变, 并且预后不良 贫血和透析治疗会加重终末期肾衰患者的心衰症状, 另外, 慢性肾衰引起的代谢毒物的储留 酸碱失衡 各种激素水平的升高等均可引起心功能降低 尽管如此, 许多心衰患者能够耐受轻到中度的肾功能不全, 在这些病人中, 血肌酐和尿素氮水平的变化幅度较大, 而且不必停用治疗心衰药物就可以将其控制于正常 如果血肌酐水平大于 3mg/dl, 肾功能不全就会影响治疗心衰药物的疗效, 并增强药物的毒副作用 如果血肌酐大于 5mg/dl, 则病人需要接受透析治疗, 来控制钠水储留, 避免发生尿毒症, 使病人能够耐受治疗心衰的药物 肺部疾病呼吸困难是心衰和肺部疾病的主要症状, 所以当心衰和肺部疾病并存时, 两种疾病的鉴别 心肺功能的测量至关重要, 为此病人需要做运动试验及运动时气体交换功能测量和血气分析, 必要时可以同时放置右心导管 有些治疗心衰的药物会导致或加重肺病症状 ACEI 药物引起的持续性干咳, 需要与呼吸道感染相鉴别, 相反 ACEI 药物又能终止肺部疾病引起的咳嗽 因此, 以咳嗽为主要症状的心衰患者, 医生必须检查其是否有肺部疾病, 只有排除了肺部疾病, 并且停用 ACEI 后咳嗽, 再用 ACEI 药物咳嗽又出现时, 才能诊断为 ACEI 引起的干咳 因为 ACEI 引起的干咳, 没有病理性改变, 且其治疗作用利大于弊, 所以只要病人可以耐受, 仍鼓励病人继续服用

64 β 受体阻滞剂可加重哮喘, 但许多无症状或症状较轻呼吸道疾病的患者可以良好耐受 β 受体阻滞剂 一些有慢性阻塞性肺病的患者也可以给予 β 受体阻滞剂治疗 癌症癌症病人易于发生心衰, 主要是由于化疗药物的心脏毒副作用所致, 特别是蒽环类抗生素 大剂量环膦现酰胺和曲妥单抗 曲妥单抗是一种治疗转移性乳腺癌的新药, 它引起心衰的作用较强, 特别是与蒽环类抗生素合用时 纵隔放疗容易导致心包 心肌 心脏瓣膜和冠脉的急慢性损伤, 当同时应用对心脏有毒性的药物化疗时, 其损伤作用更明显 当病人接收有心脏毒性的药物化疗时, 要密切观察患者心功能变化情况 心衰可发生在蒽环类抗生素治疗多年后 许多研究者提倡对病人进行非损伤性新功能检查和心肌活检, 但即使对患者进行了严格全面的检查, 仍有许多病人被漏诊 右丙亚胺对接收蒽环类抗生素化疗病人的心脏有保护作用, 大剂量药物化疗时, 可给予该药保护心脏 化疗药物引起的心衰和其它原因引起的心衰治疗方法相同, 但现在并不清楚这些治疗方法对药物引起心衰的疗效是否和对其它原因引起心衰的疗效一样 因为蒽环类抗生素引起的心衰伴有快速的心室率, 所以许多专家认为, 在治疗蒽环类抗生素引起的心衰中,Β 受体阻滞剂起着非常重要的作用 甲状腺疾病甲亢和甲低减病人均易发生心衰 要严密关注长期服用胺碘酮的患者, 他们有可能会发展为甲亢或甲减 甲减病人出现新发房颤或原有室性心律失常加重时, 医生要调整患者甲状腺素的用量 丙型肝炎和 HIV 丙肝病毒感染可以引起心肌炎和心肌病 ( 包括肥厚性心肌病和扩张性心肌病 ) 日本丙肝性心肌炎的患病率高于美欧, 表明丙肝性心肌炎存在遗传易感性 有研究显示, 类固醇激素和硫唑嘌呤抗免疫治疗对丙肝性心肌炎有疗效, 也有研究显示, 尽管干扰素治疗可以降低心功能, 但对丙肝性心肌炎有疗效 HIV 感染可以引起扩张性心肌病 HIV 病人中,LVEF 的降低与生存率的降低明显有关 尽管心肌病与 CD4 减少的程度无关, 但是 LVEF 降低者的 CD4 计数明显低 治疗 HIV 的药物齐多夫定也有引起心肌病的作用, 可能是该药对心肌线粒体的功能有影响 心包积液和肺动脉高压均可引起和加重 HIV 感染患者的心衰症状 用干扰素治疗 HIV 有关的卡氏肉瘤时, 也会引起可逆性 LVEF 降低 因为有各种机会性感染 HIV 感染后的自身免疫反应和 HIV 治疗药物的心脏毒性等因素的存在, 所以很难制定一个适合于 HIV 感染患者的心肌病治疗方案 贫血在无心脏病变的人中, 贫血很少会引起心衰, 只有贫血达到比较重的程度 (Hb<5g/dl) 时才会引起高排量性心衰 而心衰患者往往会因为种种原因出现贫血, 严重的贫血可加重心衰 许

65 多研究提示有贫血的心衰患者预后差, 有可能是因为贫血导致预后差, 也有可能是因为有贫血 的心衰病人病情重 有几个小的研究发现, 促红细胞生成素治疗对心衰有效, 但是也有可能会 增加栓塞的危险, 目前该治疗方法仍在进一步研究中 7. 生命末期的考虑推荐 I 级 1. 对于生命末期的心衰患者, 应对患者和家属进行功能能力和存活预后的教育 ( 证据级别 : C) 2. 对于生命末期的心衰患者, 推荐对患者和家属进行执行密切指导和健康机构再评价临床状态改变的作用的教育 ( 证据级别 :C) 3. 对于生命末期的心衰患者, 推荐使用不活动 ICD ( 证据级别 :C) 4. 对于生命末期的心衰患者, 确保住院与院外患者的持续药物治疗时重要的 ( 证据级别 :C) 5. 对于生命末期的心衰患者, 推荐终末关怀, 包括鸦片的应用, 可减轻痛苦, 也不排除使用正性肌力药和静脉利尿剂以减轻症状 ( 证据级别 :C) 6. 医疗者应该监测生命终期的过程, 治疗针对减轻症状和终末关怀 ( 证据级别 :C) III 级在生命末期进行积极的治疗 ( 包括在 NYHAⅣ 级症状的不期望从可获得治疗中获得临床改善的患者中行插管和心脏转复除颤器植入 ) 是不恰当的 ( 证据级别 :C) 即使围绕生命末期的关怀问题与所有慢性终末期疾病相似, 但对于慢性心衰, 几个基本原则需要特别讨论 对于疾病预期过程, 最终的治疗选择和计划的患者和家属的教育应该在患者还有参与决定的能力时进行 关于治疗的选择, 生存的愿望和进一步指导的讨论应涵盖一系列可能发生的事件, 包括对有可能逆转的心衰恶化 心脏骤停 严重脑血管事件 非心脏情况的主要并存情况的恶化的反应 与家属一起回顾这些问题, 短期的干预使患者从这些事件中快速恢复, 应区别于延长生命的支持治疗, 并不能期待功能能力的好转 大部分由于严重心衰住院的患者在发生心肺骤停时可能选择复苏 最大的研究显示, 只有 23% 的患者表示他们不需要复苏治疗, 其中 40% 的患者在入院后改变主意 (664) 这个数字比其他慢性疾病的患者高 (665), 可能由于心衰患者在入院强化治疗后更可能经历延长的生活质量提高的稳定期 由于患者自行决定要求 (666), 在美国的医院, 患者入院时应寻找和记录进一步治疗的信息, 这样在因心衰恶化入院时可预期是否复苏的选择, 这样可提高患者和家属的期望值 (667) 在住院期间没有讨论复苏问题的大多数患者不期待这样的干预(664) 此外, 在一个研究中, 对于心衰监护病房的患者, 复苏干预对于住院的结果作用极小, 心衰监护病房

66 的患者发生意外心脏骤停为 4%, 而其他慢性疾病为 25%(668) 然而, 当心衰或合并其他的严重疾病使患者不能耐受, 患者可能不会选择复苏 这时, 搞清患者需要怎样的进一步的治疗是重要的 一些患者, 可能更需要在清醒时的全力支持治疗, 而不是复苏 ; 另一些患者住院可能并不需要任何的治疗 预先确定要进行复苏的任何决定可能植入有挽救生命作用的除颤装置 ; 患者的恶化功能状态也首先影响是否安装此装置 (669) 为了了解患者和家属的愿望, 对于院内和院外患者, 以及紧急情况的处理应由相同的医疗者执行, 以减少这个过程中治疗间断的危险 应鼓励患者选择一人在其不能参与决策后执行法律的自主权 这个人应该作为医疗团队的联系点 当患者初次就诊于不是患者医疗团队时, 快速与该团队联系可以降低不熟悉患者情况时产生的冲突和不确定 所有可能参与患者治疗的人员都应获得已经确定的治疗计划 参与治疗患者的人员应该对患者的生存有可观的预测, 并与患者和家属准确的沟通 治疗人员应为患者生命末期的治疗提供可观的建议, 不能增加恢复或生活质量提高的希望 应在生命的末期尽力减轻患者的痛苦, 包括减轻疼痛和呼吸困难 终末关怀机构最近才扩展至心衰患者 最初是为终末期肿瘤的患者的建立的, 目前终末关怀的重点延伸至减轻症状 (670) 这是恰当的, 因为心衰患者的痛苦主要是呼吸困难, 这就需要频繁使用静脉利尿剂, 和持续的正性肌力药输注 然而, 很多频死心衰患者在最终的日子出现疼痛 (671,672) 通常, 终末关怀的使用需要预测患者可能在 6 个月内死亡, 但这个很难实行, 因为通常不能精确预测心衰患者的生命终结 在美国一项研究中, 处于疾病终末期的 ICU 患者, 被确定进行终末关怀的患者大部分存活了 6 个月 (673) 这种预测和实际存活的差异可能在心衰患者中更加明显, 因为心衰患者可能会突然猝死或与预期不同的一段时间的生活质量改善期 目前的指南和政策 (674) 正在修订以允许心衰患者从终末关怀中获益 最后, 生命何时终结的确定反应了客观, 主管, 情绪和患者及家属的准备 理想来说, 这些决定应该由有经验的医生或团队做出或咨询这样的专家 而实际上这种情况并不常发生 专家组推荐所有参与心衰治疗的人员可提高对终末期疾病的认识, 并提供给患者治疗 当我们对终末期心衰的进展更加熟悉后, 目前从积极的治疗到终末关怀治疗方式的突然转变将被逐渐的对缓解症状的强调所过渡 (672) 8. 实践指南的执行推荐 I 级 1. 专业的或教育性的随访对于指南的执行是有益的 ( 证据级别 :A) 2. 多学科疾病处理方案推荐应用于住院或临床恶化高危的患者, 有益于指南的执行, 克服行为改变的障碍, 降低心衰住院的危险 ( 证据级别 :A)

67 II 级 1. 结果的审计和反馈对指南的执行是有益的 ( 证据级别 :A) 2. 提醒系统的应用有益于指南的执行 ( 证据级别 :A) 3. 指南中执行手段的应用对于提高医疗质量有益 ( 证据级别 :B) 4. 地区领导支持的观点对于指南的执行有益 ( 证据级别 :A) IIb 多学科疾病处理方案推荐应用于住院或临床恶化低危的患者, 有益于指南的执行, 克服行为改变的障碍, 降低心衰住院的危险 ( 证据级别 :B) III 1. 仅传播指南, 但没有更多的行为的改变对于指南的执行无益 ( 证据级别 :A) 2. 基础提供者的教育对指南的执行无 ( 证据级别 :A) 尽管以循证医学为基础的指南的公布 (147,675), 目前对心衰患者的治疗仍不满意 很多研究显示治疗的很多重要过程不满意, 如 ACEI 在收缩功能受损患者中的应用和 LVEF 的测量 (513,676,677) 对于住院心衰病人的治疗总体质量存在差异, 质量低, 再住院率和死亡率就高 (491,678,679) 院外好的治疗可以预防很多心衰患者的入院(680) 对于指南执行的文献可以分为 3 个领域 : 单独提供者干预, 疾病治疗系统和执行方法的应用 8.1 单独提供者干预 新近一项对照研究显示, 心衰指南的传播不能改变 ICU 中心衰的治疗 (681) 实际上, 已经有文献显示要改变医生的行为是很困难的 ( ) 医生的基础教育和被动的指南的传播对于医疗质量的提高是不够的 结果的审计和反馈, 特殊药物应用的提醒系统或考试, 地区领导的利用会产生不同的效果 多种方法同时应用优于单个方法 指南的分发必须与严格的教育和行为的干预相结合, 以最大程度的改变医生实践的提高 8.2. 疾病治疗系统心衰作为一种慢性病其治疗包括院内和院外 大多数患者服用多种药物, 有社会和行为的挑战, 有效地治疗需要多学科系统的方法以克服多种困难 总的来说, 心衰的治疗方法应包括对患者的严格教育, 对患者的鼓励, 通过电话对患者的长期监测或家庭护理, 对药物治疗的认真回顾等 高危患者通常选用这种方案 观察性和随机对照研究都显示, 疾病治疗方案能够降低住院率, 提高生活质量和功能状态

68 (146,686) 临床恶化或住院的高危病人更有可能从疾病治疗方案中获益, 并且是效 / 价比最佳的 (687) 最大的成功的随机对照研究中, 目标人群为老年患者, 因心衰住院, 以前有心衰病史, 在 5 年中有 4 次以上住院, 或者有因急性心肌梗死或未控制的高血压而导致心衰恶化 (143) 随机分入疾病治疗方案组的患者, 住院率明显降低, 花费减少 然而, 哪一部份的治疗最重要还不明确 此外, 这种干预措施在不同的人群中是否同样有效尚不明确 8.3. 执行标准执行标准是为一种特殊的疾病或情况而设定的评价治疗的标准, 以提高医疗质量 对于心衰, 这样的标准可能包括 LV 功能水平的记录, 药物的应用或患者教育标准 这些标准可以在组织内部或不同的组织间应用 一些研究显示执行标准可以提高健康结果 (688) ACC 和 AHA 联合了一系列组织建立和执行标准 ACC/AHA 对于执行标准的执行是有益的, 但需要有几点注意 :1 ACC/AHA 指南的制定是为了提高单个患者的医疗, 而执行标准是为了提高这个患者群的医疗 即使这些目标间存在明显的重叠, 执行标准需要考虑以下问题 : 数据的收集, 标准的简单化和根据临床不同情况的可操作性 2 总的来说, 大部分的执行标准应该选自 I 和 III 级指南推荐, 但如果为了提高患者人群的医疗,IIa 级推荐在合时的情况下也可应用 3 医生有权利描述为什么一个特殊的执行标准不适合应用于某个患者 8.4. 全科医生和心脏科医生的角色目前没有充足的证据说明全科医生和心脏科医生的角色 几个研究提示, 全科医生对于心衰的认识和对指南的执行程度低于心脏科医生 ( ) 一些研究显示心脏科医生治疗的患者结果优于全科医生 (692,693) 另一个研究显示, 心脏科医生治疗的花费更高, 而有提高生存率的趋势 (694) 全科医生和心脏科医生是否提供相同的非心脏伴发情况的治疗水平? 什么是就诊于专科医生的最佳时间? 全科医生和心脏科医生共同诊治的最有效系统是什么? 最具效 / 价比的治疗方案是什么? 不论这些问题的答案是什么, 所有的医疗工作者都应该遵循可提高患者临床结果的治疗方法 如果一个医生对应用一种治疗如 β 阻滞剂不放心, 可以推荐患者就诊于心衰专家 全科医生和心脏科医生一起决定患者的治疗可能是最有效的

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