44 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2010 年第 2 卷第 4 期一项多中心的大规模随机试验评价了 CRT 治疗的长期有效性该试验采用交叉或平行分组, 包括 CRT-P 治疗组和 CRT-D 组不同国家的 CRT 设备选择差异性很大已发表的荟萃分析表明左室射血分数 (left vent

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肋祺易
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1 欧洲心脏病协会年会心脏起搏和再同步治疗指南更新 2007 欧洲心脏病协会年会心脏再同步化治疗指南疗指南和 2008 欧洲心脏病协会年会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新周晗, 刘鹏 ( 河南省胸科医院心五科, 河南 ) 1 简介欧洲心脏病协会 ( E u r o p e a n S o c i e t y o f Cardiology,ESC) 实践指南委员会 (CPG) 认识到新的临床研究试验将对当前的指南建议产生影响为了保持指南同实践的与时俱进, 有必要根据最新的临床证据对建议和证据水平进行适当调整当前的心力衰竭 ( 心衰 ) 诊疗指南颁布于 2008 年, 而心脏起搏治疗指南则发表于 2007 年 2010 心衰设备治疗指南更新为 CPG 首次颁布实践指南建议应该反映循证医学的证据一般来讲, 这些建议的依据是随机临床试验中符合入选标准患者的治疗结果而更常见的是, 指南的专家组成员根据试验中患者的特征实际上不同于入选标准所描述的那样这一事实, 赞成把这些建议局限在当时的临床背景和入选队列的结果, 这表达了一种对临床试验结果更精确地解释与以往指南不同, 本指南更新考虑了试验中研究对象的特征和涵盖了许多证据在多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗 (MADIT-CRT) 试验中, 研究方案包括了心功能 Ⅰ 和 Ⅱ(NHYA 分级 ) 的患者, 但是实际上只有 15% 的患者为心功能 I, 其中多数无症状同样, 入选时规定的患者 QRS 宽度 130 ms, 但一级终点获益明显的患者仅限于那些 QRS 宽度 150 ms 的患者, 而 QRS 宽度 150 ms 是预期事先规定的截断值建议的附注解释和证明了决策的依据不再像以往那样严格教条地执行方案中的入选标准专家组希望指南的实践者应领会到这项调整是为了日常临床实践中更真实地应用试验证据 2 NHYA Ⅲ/Ⅳ 心衰患者的 CRT-P/D( 表 1) 2.1 NHYA Ⅲ/Ⅳ 心衰患者心脏再同步化治疗证据的有效性心衰患者的管理需承担巨额医疗费用, 其中一半以上用在住院治疗上设备植入的初始开支必须根据生存与否发病率和生活治疗等权衡其短期和长期利弊有限的卫生保健资源的有效利用迫使我们鉴别出哪些最可能获益于 CRT 治疗的患者人群, 而治疗策略的目的在于对这些人群进行 CRT 植入表 1 NYHAⅢ/Ⅳ 心衰患者的治疗建议最佳药物治疗后心功能仍 CRT-P/CRT-D 减少发病率和死亡率 NYHAⅢ/Ⅳ,( 可步行 ) LVEF 35%,QRS>120 ms,sr Ⅰ A CRT: 心室再同步化治疗 ;CRT-P:CRT 起搏功能 ;CRT-D:CRT 除颤功能 ;ICD: 植入性心律除颤器 ;LVEF: 左心室射血分数 ; NYHA: 纽约心脏协会 ;SR: 窦性心律通讯作者 : 周晗 nick_208@126.com

2 44 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2010 年第 2 卷第 4 期一项多中心的大规模随机试验评价了 CRT 治疗的长期有效性该试验采用交叉或平行分组, 包括 CRT-P 治疗组和 CRT-D 组不同国家的 CRT 设备选择差异性很大已发表的荟萃分析表明左室射血分数 (left ventricular ejection fraction,lvef) 减低的心衰患者最佳选择是 CRT-D 通常的研究入选标准是 : 尽管采用最佳的药物治疗心功能仍为 NYHA Ⅲ/ Ⅳ,LVEF 35%, 窦性心律, 左心室扩张 ( 定义未统一 ) 和 QRS 宽度 120/ 130 ms 2.2 CRT 对症状和运动耐受的影响所有随机对照试验 (randomized controlled trial,rct) 业已证实 CRT 显著缓解症状, 增加运动耐力心功能分级 (NYHA) 平均下降 0.5~0.8,6 分钟步行距离增加 20%, 峰值氧耗量增加 10%~15% 生活质量和运动耐量获得持续改善 2.3 CRT 对发病率的影响心衰药物治疗起搏及除颤对比试验 (COMPANION) 中,CRT[ 有或没有埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)] 减低全因死亡率和心衰再住院率的联合终点事件 35%~40%, 主要是由于减少心衰再住院率 76% 所致在心衰心脏再同步化治疗 (CARE-HF) 试验中,CRT 降低因心衰恶化住院率 52%, 而减少因主要心血管事件住院人数 39% 2.4 CRT 对死亡率的影响 C A R E - H F 和 COMPANION 试验目的在于评价 CRT 对发病率和死亡率联合一级终点的影响在 COMPANION 试验中,CRT-D 明显减少全因死亡率 (RRR: 36%;P =0.003), 而 CRT-P 降低死亡率 RR24% (P =0.059) COMPANION 试验的局限在于缺乏事先设计比较 CRT-D 和 CRT-P, 未能进行 CRT 优劣性分析 CARE-HF 试验仅仅评价了 CRT-P, 随访平均 29 个月后,CRT-P 减低死亡风险相对危险度 36%(P =0.002) 在 CARE-HF 的后期研究中, 相对危险度减低 40%(P =0.0001), 主要归因于心衰致死的明显减少 2.5 CRT 对心脏结构和功能的影响随访 6 个月以上随机试验的一致发现是 CRT 绝对缩小左室舒张末期内径 (left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)15% 提高 LVEF6% CARE-HF 研究中,CRT 治疗后 3 个月时左室收缩末期容积 (left ventricular end-systolic volume,lvesv) 平均减少了 18%,18 个月时减少了 26% 同样,3 个月时 LVEF 增加 3.7%, 至 18 个月增加了 6.9% 无心肌缺血心衰患者的上述效应较心肌缺血患者更加明显这些观察提供证据表明 CRT 逆转心室重塑的效应是重要的渐进的和持续的 2.6 可步行的 NYHA IV 心衰患者 COMPANION 试验入选了 217 例 NYHA IV 的心衰患者这些患者是过去的一个月内无论有无计划入选预期生命超过 6 个月的 NYHA IV 患者事后分析发现, 与最佳药物治疗相比,CRT-D 和 CRT-P 显著改善全因死亡率或首次全因住院率, 而全因死亡率未见明显收益 CRT-D 和 CRT-P 的两年死亡率分别是 55% 和 45%, 而对照组为 62% 同样也观察到了运动耐量的明显改善以上资料支持 CRT 治疗改善可步行的心功能 IV 患者的发病率 ( 非死亡率 ) 2.7 Q R S 形态 : 左束支阻滞 vs. 右束支阻滞 CARE-HF 试验对有益结局的定义是无死亡或主要心血管事件基线典型的左束支传导阻滞 (LBBB) 图形预测了良好结局多元分析表明, PR 间期延长和 RBBB 是不良结局的唯一预测因子 5% 右束支传导阻滞 (RBBB) 患者具有特别高的事件发生率 2.8 适合 ICD 植入指征患者的 CRT-D 一项大规模研究多中心 InSyncICD 随机临床评价 (MIRACLE ICD) 和一个大型荟萃分析支持 LVEF 35% 和 QRS 宽度 120 ms 的心功能 Ⅲ/Ⅳ 患者可以选择 CRT-D, 而不必选 ICD 重点 : (1) 新的 : 左心室扩张从建议中剔除 (2) 新的 : 心功能 IV 患者应能步行 (3) 新的 : 合理的生命预期, 植入 CRT-D 至少维持 1 年好的状态 (4) 典型的 LBBB (5)CRT-P 和 CRT-D 证据水平相似

3 45 3 心功能 I/II 患者的 CRT-D( 表 2) 3.1 无或轻度症状的临床证据 3 个试验探讨了 CRT 在无或轻度症状心功能不全患者 (LVEF 减低和宽 QRS 波 ) 治疗中的地位 MIRACLE ICD Ⅱ 临床试验入选了 186 例 ICD 候选者, 这些患者的心功能分级 NYHAⅡ,LVEF 35%, 窦性心律, QRS 宽度 130 ms,lvedd 55 mm 所有患者均接受 CRT-D 治疗,85 例患者随机激活 CRT 尽管左心室重塑得到显著改善, 但运动耐量增加不明显 MADIT-CRT 和左室功能 Ⅰ~Ⅱ 级合并宽 QRS 的患者置入 CRT 的临床试验 (REVERSE) 两项随机试验评价了最佳药物治疗后 CRT 的附加效益 MADIT CRT 研究选择了 1820 例心衰患者, 其中心功能 I 级 15%( 缺血性 ) 或心功能 II 级 84% ( 任何原因 ) 窦性心律 LVEF 30% QRS 宽度 130 ms 应用 2:3 随机配比,731 例患者接受 ICD,1089 接受 CRT-D 一级终点是全因死亡率和非致死性心衰相关不良事件的复合终点平均随访 2.4 年,CRT-D 治疗组一级终点事件相对危险降低 34%, 而非致死性心衰相关不良事件减低 41% 两组每年的死亡率相似, 均为 3% 由于预先设定的安全边界被严重跨过 (P <0.001), 试验安全监测董事会提前终止 MADIT-CRT 的进行 REVERSE 试验纳入了 610 例经最佳药物治疗后心功能 Ⅰ 或 Ⅱ LVEF 40% 窦性心律 QRS 宽度 120 ms LVEDD 55 mm 的心衰患者所有患者具有心衰症状史根据研究者建议对其分别植入 CRT-D 或 CRT-P, 最终只有 15% 的患者接受 CRT-P 患者随机分为 CRT 激活组和 CRT 未激活组一级终点是临床恶化患者比例, 有力的二级终点是左室收缩末内径 (LVESD) 指数的改变随访 12 个月, 两者间一级终点无明显差异, 然而 CRT 治疗组左心室重塑的逆转明显改善, 即 LVESDV 和 LVEDDV 缩小 LVEF 增加 REVERSE 试验中欧洲的样本量为 262 例, 其随访期延长至 24 个月该组患者中 CRT 组临床恶化的比例较少, 距首次心衰住院的时间和距任何原因死亡的时间均显著延长, 平均 LVESV 指数亦显著缩小 MADIT-CRT 试验显示有无 LBBB, 心衰患者的结局明显不同同样值得注意的是, MADIT CRT 和 REVERSE 研究中那些 QRS 150 ms 的患者从 CRT 治疗中获益最大 MADIT-CRT 试验中合并 LBBB 的女性心衰患者反应尤其好考虑到有限的资源, 选择哪些最可能获益的人群是必须的对于轻度症状和 QRS 宽度 120~150 ms 的患者, 临床医师可能会评价与良好预后有关的其他标准, 诸如超声检查的非同步性 LV 扩张 LBBB 非缺血性心肌病或近期 NYHA Ⅲ 并有症状 3.2 左心室重塑和临床结局一个核心实验室对 M A D I T C RT 试验中几乎所有的患者 (n=1809/1820) 进行了超声配对研究, 其中 84% 患者为心功能 Ⅱ 级患者经过最佳药物治疗仅与 ICD 组比较,CRT 组的左心室大小和功能 LVEF 右心室功能左房大小和二尖瓣反流程度等均明显改善, 这与 CARE-HF 和 REVERSE 试验的超声研究结果一致尽管这些发现在各个亚组均类似, 但那些 QRS 宽度 150 ms,lbbb, 非缺血性病因和女性患者的改善更明显这些发现是死亡或心衰的一级终点强烈预测因素, 并暗示了令人感兴趣的心脏结构和功能之间的机制, 而正是借助这种机制,CRT 治疗改善预后这些结果表明,CRT 减低心衰相关的不良事件和通过逆转心室重塑而防止或减少了疾病的进展然而, 是否逆转心室重塑会导致更好的临床结局和是否 CRT-D 增加轻度症状患者的生存期有待研究进一步证实表 2 NYHAⅡ 心衰患者的治疗建议更推荐 CRT-D 减少发病率或防止疾病进展 NYHAⅡ LVEF 35%, QRS 150 ms,sr Ⅰ A CRT: 心室再同步化治疗 ;CRT-D:CRT 除颤功能 ;HF: 心力衰竭 ;LVEF: 左心室射血分数 ;NYHA: 纽约心脏协会 ;SR: 窦性心律

4 46 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2010 年第 2 卷第 4 期 3.3 心功能 Ⅰ(NYHA ) M A D I T- C RT 和 REVERSE 纳入了小样本的无症状心衰患者, 分别只有 15% 和 18% 还不太明确有多少患者既往曾因心衰住院对于心功能 Ⅰ 的患者,MADIT-CRT 试验并未显示出 CRT 较 ICD 减低全因死亡率或心衰事件率而 REVERSE 研究显示了一种趋势, 即 CRT 治疗心功能 Ⅰ 的临床效益不如治疗心功能 Ⅱ 尚无令人信服的证据表明 CRT 用于无或轻度一过性症状的心衰患者 CRT 仅限于心功能 Ⅱ 的患者 3.4 设备选择不太严重的心衰患者优先植入 CRT-D 仍有许多争论首先, 随机试验主要或唯一性地植入 CRT-D 而不是 CRT-P 所以, 当前没有确凿的证据支持 CRT-P 第二, 与心功能 Ⅲ/Ⅳ 相比, 心功能 Ⅰ/Ⅱ 的患者年龄更轻伴随疾病更少生命预期更长, 可能支持应用 CRT-D 但是 CRT-P 亦不能排除在外理由一, 心功能 Ⅰ/Ⅱ 患者的生存优势主要归因于再同步化治疗的逆转心室重塑, 而不是设备治疗表现的临床效益这种效益在 CRT-P 和 CRT-D 治疗心功能 Ⅲ /Ⅳ 患者中是相等的理由二, 由于重塑过程是逐渐进展, 植入 CRT 6~12 个月后, 许多心功能 Ⅰ/Ⅱ 患者将见证自己的 LVEF 增加至 35%( 心衰植入 ICD 的阈值 ) 以上理由三,CRT-D 的设备相关并发症发生率比 CRT-P 似乎更高 CRT-D 对 CRT-P 的相对风险收益比优势尚不清楚, 尤其在轻度症状的心衰患者中重点 : (1) 最近的两项多中心前瞻性随机试验 (MADIT-CRT 和 REVERSE) 显示 CRT 减低轻度症状的发病率 (2)REVERSE 试验中 18% 患者和 MADIT- CRT 试验中 15% 患者基线心功能是 I 级, 多数既往发作过症状 (3)QRS 150 ms 和 ( 或 ) 典型 LBBB 患者改善明显 (4)MADIT-CRT 试验中合并 LBBB 的女性患者治疗反应尤其好 (5) 生存优势未发表 (6)MADIT-CRT 试验中逆转心室重塑与临床结局改善密切相关 4 心衰和永久性心房颤动 ( 房颤 ) 患者的 CRT-P/D( 表 3) 至今 CRT 的随机试验几乎将研究对象局限于窦性心律者这与最近 ESC 关于 CRT 调查所显示的临床常规实践普遍应用 CRT 形成明显反差因此有必要对此进行前瞻性的对照试验以进一步探讨欧洲接受 CRT 治疗的患者大约 1/5 具有永久性房颤心衰患者普遍具有房颤, 而房颤的发生与疾病严重程度有关 : 心功能 I 级者 5% 合并房颤, 而心功能 III/IV 级则增加至 25%~50% 发生房颤和心室失同步性的患者多为老年人, 这些患者比那些窦性心律者有更高比例的伴随疾病和更坏预后应该强调的是合并房颤的有症状 LVEF 35% 的心衰患者可能适合植入 ICD 出现 QRS 波增宽的患者更适合植入 CRT-D 由于房颤的证据有限, 而且试验中大多数患者的 QRS 较宽, 表 3 心衰合并永久房颤患者的治疗建议推荐 CRT-P/CRT-D 减少发病率 NYHA III/IV,LVEF 35%, QRS 130 ms, 消融房室结植入起搏器 Ⅱa B NYHA III/IV,LVEF 35%, 推荐 CRT-P/CRT-D 减少发病率 QRS 130 ms, 心室率慢且频繁起搏 Ⅱa C CRT: 心室再同步化治疗 ;CRT-D:CRT 除颤功能 ;HF: 心力衰竭 ;LVEF: 左心室射血分数 ;NYHA: 纽约心脏协会 ;SR: 窦性心律

5 47 我们的建议仅限于 QRS 130 ms 者有些永久房颤患者经过长期治疗或心房射频消融术可能会恢复窦性心律目前没有资料比较节律控制还是心率控制那些 QRS 120 ms 的合并房颤 ( 阵发性持续性或永久性 ) 心衰患者的有效性当前的认识将我们限定在对永久房颤的心衰患者应用心率控制对于此类患者的临床评价更加困难, 因为心率控制和 CRT 都会改善临床预后一项完善的临床试验应该包括心率控制的药物治疗然而, 业已达成共识, 即为使临床收益最大化和改善永久房颤的预后, 必须完全绝对地实现心室夺获这往往需要消融房室结完全阻断心脏传导, 而药物控制静息和运动下心室率的有效性不充分持续起搏定义为 95% 的起搏依赖由于以前发表过 CRT 治疗指南, 除了发表的一个荟萃分析, 包括房颤的一项大规模前瞻性注册研究和若干观察性研究均提供死亡率数据绝大多数患者实行了房室结消融一项大规模前瞻性的观察性注册研究发现, 长期随访中, 房室结消融 ( 双心室起搏 100% 有效 ) 和 CRT 的杂交治疗改善左心室功能和提高运动耐量, 与窦性心律者相当同样是这些患者, 只有当房室结消融即刻植入 CRT 治疗获得的生存效益才与窦性心律相当这些观察数据有待随机对照研究进一步证实重点 : (1) 欧洲大约 1/5 的 CRT 植入患者合并有永久房颤 (2) 有症状心功能 Ⅲ/Ⅳ 级 LVEF 35% 是植入 ICD 的绝对适应证 (3) 持续起搏定义为 95% 的起搏依赖 (4) 为保证足够的起搏有必要行房室结消融 (5)LBBB 患者的证据最强 (6) 死亡率的建议证据不足 5 适合起搏器植入指征心衰患者的 CRT-P/D( 表 4) 尽管窄 QRS 波患者植入 CRT 的问题缺乏前瞻性随机对照研究的确切证据, 但几个回顾性观察系列或小型的前瞻性试验仍显示, 无论有无 QRS 波的增宽, 伴随右心室永久起搏的双心室起搏治疗有症状的严重心衰 (NYHA Ⅲ) 可获得明显临床效益这间接表明无论心律如何, 保存或恢复内在的几乎正常激动顺序的双心室起搏是值得的重要的是鉴别临床症状是继发于严重的心动过缓还是左心室功能不全一旦明确体力耐量严重下降与心功能不全有关, 则考虑双心室起搏改善症状是合理的相反, 右心室起搏对症状和缺血性心衰患者左心功能产生有害影响因而左心功能不全的心衰患者建议双心室起搏治疗而避免右心室起搏有症状的心衰患者起始 β 受体阻滞剂并逐渐加量, 将减低心率和增加起搏器依赖植入 CRT-P/CRT-D 的患者将更好地耐受增加的起搏时间这允许已经开始服用 β 受体阻滞剂的患者逐渐增加剂量, 这证实了一篇临床观察的发现, 即植入 CRT 的心衰患者可以逐渐增加 β 受体阻滞剂量表 4 心衰合并永久房颤患者的治疗建议 CRT-P/CRT-D 减少发病率 NYHA III/IV, LVEF 35%,QRS 120 ms, Ⅱa BBB CRT-P/CRT-D 很可能减少发病率 NYHA III/IV, LVEF 35%,QRS<120 ms Ⅱa CC CRT-P/CRT-D 可能减少发病率 NYHA Ⅱ, LVEF 35%,QRS<120 ms Ⅱb CC CRT: 心室再同步化治疗 ;CRT-P:CRT 起搏功能 ;CRT-D:CRT 除颤功能 ;LVEF: 左心室射血分数 ;NYHA: 纽约心脏协会 ;SR: 窦性心律

6 48 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2010 年第 2 卷第 4 期重点 : (1) 需植入起搏器指征的有症状 NYHA III/IV LVEF 35% QRS 120 ms 的心衰患者同样适合 CRT-P/CRT-D (2) 右心室起搏导致非同步性 (3) 左心功能不全的患者避免右心室永久起搏 (4)CRT 允许 β 受体阻滞剂充分增加剂量 6 不适合心脏移植严重心衰患者的左心室辅助装置 (LVAD) 终末期治疗 ( 表 5) 终末期心衰患者生活质量低下, 死亡率极高, 适合植入 LVAD 尽管心脏移植(CTX)1 年和 10 年的存活率高, 但是器官来源匮乏有着曾经的成功历史, 随着 LVAD 植入技术的改进, 这使得终末期心衰患者选择 LVAD 显得合情合理, 这既是心脏移植的过渡, 也是终极治疗 LVAD 患者的选择是至关重要的大多数患者依赖持续变力支持严重肾功能肺功能或肝功能不全和严重感染或心源性休克需要排除在外最近的一项研究评价了以 LVAD 作为终极治疗的 200 例患者的情况, 患者按照 2:1 比例随机分成持续灌注设备 (HeartMate I) 和脉冲式设备这些患者的心功能为 ⅢB /Ⅳ 级,LVEF 25% 峰值 VO 2 14 ml/(kg min) 是 HEART MATE Ⅱ 组的入选标准但是临床实践不常规提供运动时气体交换数据, 因而结果不确定一级复合终点是 2 年时无致残的中风因修复和更换设备的手术二级终点包括保险统计的生存率患者平均年龄 64 岁, 平均 LVEF 为 17% 持续流量设备组的大多数患者发生一级终点事件 (46% vs. 11%, P =0.001),2 年保险统计的生存率较高 (58% vs. 24%,P =0.008) 最近的另一个非对照研究纳入了 281 佩戴持续设备过渡至心脏移植的患者, 随访 18 个月,222 例 (79%) 实施了心脏移植摘除 LVAD 进行心脏复苏, 或需要继续 LVAD 辅助 INTERMACS 是一项国立卫生研究所资助的原创注册研究, 研究发现不足 10% 的 LVAD 患者植入最初并非为了心脏移植重点 : ( 1 ) 国立卫生研究所资助的注册研究 NTERMACS 发现临床实践中把 LVAD 当做终极治疗的患者不足 10% ( 2 ) 植入 LVA D 前患者主要包括变力或 ( 和 ) 机械辅助 (3) 患者的选择至关重要, 患有严重肾功能不全肺功能不全或肝功能不全或感染者排斥在外 (4) 现有的证据表明持续流量设备优于脉冲流量设备 (5) 缺乏心脏移植过渡阶段的对照资料表 5 严重心衰不适合移植患者的治疗建议左心室辅助泵可能是降低死亡率的终极治疗 NYHA IIIB/IV, LVEF 25%, 峰值摄氧量 <14 ml/(kg min) Ⅱa B LVAD: 左心室辅助泵 ;LVEF: 左心室射血分数 ;NYHA: 纽约心脏协会

7 49 7 证据表格 ( 表 6) 表 6 证据表临床试验患者 NYHA 分级 LVEF(%) LVEDD (mm) SR/AF QRS (ms) ICD MUSTIC-SR 58 Ⅲ SR 150 否 MIRACLE 453 Ⅲ, Ⅳ SR 130 否 MUSTIC AF 43 Ⅲ AF 200 否 PATH CHF 41 Ⅲ, Ⅳ 35 NA SR 120 否 MIRACLE ICD 369 Ⅲ, Ⅳ SR 130 是 CONTAK CD 227 Ⅱ, Ⅳ 35 NA SR 120 是 MIRACLE ICD Ⅱ 186 Ⅱ SR 130 是 PATH CHF Ⅱ 89 Ⅲ,Ⅳ 35 NA SR 120 是 / 否 COMPANION 1520 Ⅲ, Ⅳ 35 NA SR 120 是 / 否 CARE HF 814 Ⅲ, Ⅳ SR 120 否 CARE HF 813 Ⅲ, Ⅳ SR 120 否 RESERVE 610 Ⅰ,Ⅱ SR 120 是 / 否 MADIT CRT 1800 Ⅰ,Ⅱ 30 NA SR 130 是 RAFT 1800 加拿大 Ⅱ,Ⅲ SR/AF 200 是收稿日期 : 上接 (42 版 ) [6] Stoppa Re, Petit J, Henery X. Unsutured Dacron prosthesis in groin hernia[j]. Int Surg, 1975, 60(8): [7] Dion YM, Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[j]. Can J Surg, 1992, 35(2): [8] Bringman Sven, Ek Asa, Haglind Eva, et al. Is a dessection Ballon beneficial in bilateral totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty? A randomized prospective multicenter study[j]. Surgical Laparoscopy Endoscopy, 2001, 11(5): 收稿日期 :

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