2012ESC亮点

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堰禄
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1 2012 欧洲心力衰竭指南亮点介绍杨杰孚卫生部北京医院

2 2012 ESC 心力衰竭定义心脏结构或功能的异常, 导致有效排血量下降不能满足组织代谢所需要的氧气症状 : 呼吸困难脚踝水肿乏力体征 : 颈静脉压力升高肺部罗音心尖搏动移位引起心衰的原发病 : 冠心病高血压病风湿性心瓣膜

3 心衰患者需要完善的检查 BNP, NTproBN P 超声心动心电图左心导管或右心导管检查心脏核磁胸片血常规, 生化, 甲功等运动平板试验心肌核素,PET 冠脉造影

4 心衰的诊断 :NT-proBNP 及 BNP 的界值急行心衰的排除标准 :BNP 100 pg/ml,ntprobnp 300pg/ml

5 BNP 和 NT-pro BNP 的诊断新界值

6 2012 ESC 心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标改善症状 : 减少住院改善生存率 * 以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状提高生活质量, 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ARB/ACEI β 受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂 * 推荐的治疗方法同前面的心衰的病理生理相关目前尚没有针对 AVP 的推荐

7 仍为 NYHA II~IV? 是否继续原有治疗及基础病治疗

8 是仍为 NYHA II~IV? 否是 LVEF 35%? 否窦性心律 >70 次 / 分? 是否 NYHA II~IV? LVEF 35%? 是进一步评价否继续原有治疗及基础病治疗

9 是 QRS 120ms? 否是仍为 NYHA II~IV? 否继续原有治疗及基础病治疗

10 限钠 : 慢性心力衰竭的治疗新进展限钠, 限水的观念更新稳定期限制钠摄入不一定获益, 正常饮食可改善预后心功能 III-IV 级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者, 通常要限制钠摄入 <2g/d 限水 : 严重低钠血症 ( 血钠 <130mmol/L), 液体摄入量应 <2L/d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处

11 利尿剂的使用 : 用于所有水钠潴留者

12 利尿剂的选择 1 急性期及慢性心衰加重 1 急性期及慢性心衰加重 : 首选袢利尿剂类型 : 首选袢利尿剂类型 : 呋塞米, 布美他尼, 托拉塞米 2 轻度及中度心衰: 可以使用氢氯噻嗪, 美啦托综, 吲达帕胺 3 保钾利尿剂: 主要用于拮抗醛固酮类型 : 螺内酯氨苯蝶啶

13 传统利尿剂的缺陷激活神经内分泌系统, 加重心衰进程减轻容量的效果不理想 ( 利尿剂抵抗 ) 排钠排钾排钙排镁, 导致电解质紊乱加重心衰进程, 增加死亡率 5 对低钠无效, 是低钠原因之一

14 2012 ESC 首次推荐新型利尿剂托伐普坦 Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be used to treat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydration are recognized adverse effects). 230

15 苏麦卡作用机理

16 苏麦卡心衰主要临床试验 ECLIPSE METEOR VICTOR ACTIV in CHF EVEREST 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点, 托伐普坦有良好效果单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围, 不影响血钾以及其它电解质, 耐受性更好托伐普坦对基线时有低钠血症肾功能不全和充血症状患者有益托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率

17 新型利尿剂苏麦卡的适应症新型利尿剂 : 1 常规利尿剂抵抗 2 低钠血症患者

18 心衰常用药物慢性心力衰竭的治疗新进展 ACEI(I 类,A 级 ) β- 受体阻滞剂 (Ⅰ 类,A 级 ) 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ 类,A 级 ) ARB ( Ⅰ 类,A 级 ) 伊伐布雷定 (IIa 类,B/C 级 ) 地高辛 (Ⅱb 类,A/B 级 ) 利尿剂其他药物

19 ACEI 及受体阻断剂 ACEI 所有慢性收缩性心衰患者都必须终身使用, 除非有禁忌证或不能耐受 (Ⅰ 类 A 级 ) 受体阻断剂所有慢性收缩性心衰患者均必需终身应用, 除非有禁忌证或不能耐受 ((Ⅰ 类 A 级 )

20 近 30 年心血管病三大里程碑药物 1 ACEI 2 受体阻断剂 3 他汀类 Braunwald E ACC 2003

21 受体阻断剂 (I 类 A 级 ) 分类 1 高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2 非心脏选择性 propranolol sotalol 3 兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 如何选用 1 使用亲脂性心脏选择性或无 ISA 2 类型 : 比索洛尔卡维地洛美托洛尔 3 原则 : 小剂量开始, 逐渐增加达最大耐受量

22 ACEI 及 ARB ACEI 所有慢性收缩性心衰患者, 都必须且终身使用 ACEI, 除非有禁忌证或不能耐受 (I 类 A 级 ) ARB 1 推荐用于不能耐受 ACEI 的患者 (I 类,A) 2 也可以用于经利尿剂 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗后症状改善不满意者 (Ⅱa 类, B)

23 醛固酮受体拮抗剂 (I 类 A 级 ) 醛固酮受体拮抗剂适应症 : 收缩性心衰 NYHAII-Ⅳ 已使用了 ACEI( 或 ARB ) 和 β- 阻滞剂治疗, 仍持续有症状的患者禁忌症 : 伴明显高钾血症 ( 血钾 >5.0 mmol/l) 肾功能不全 ( 肌酐 >221 μmol/l [>2.5 mg/dl] 或 egfr <30 ml/min/1.73 m2) 如何使用 : 依普利用酮 mg q.d 或螺内酯 10-20mg q.d

24 慢性心力衰竭的治疗新进展醛固酮拮抗剂相关试验主要终点 : 全因死亡对数秩和检验试验安慰剂醛固酮拮抗剂风险比 P 值 EPHESUS 心肌梗死后 554/3, /3, (.75,.96).008 RALES 晚期心力衰竭 386/ / <.001 (.60,.82) EMPHASIS 轻度心力衰竭 356/ / (.62,.93).008 Pitt B. N Engl J Med. 2003;348: Pitt B. N Engl J Med. 1999;341: Zannad F et al. N Engl J Med 2011;364:

25 慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂伊伐布雷定的应用指征

26 地高辛与伊伐布雷定地高辛适应证 : 已应用利尿剂 ACEI( 或 ARB) β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂, 而仍持续有症状的患者 (Ⅱb,B) 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伊伐布雷定适应症 : 在使用了 ACEI( 或 ARB) β 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂, 且已达到推荐剂量或最大耐受剂量, 心率仍然 70 次 / 分, 可加用伊伐布雷定 ( IIa 类,B 级 )

27 心率 (bpm) 累积发生率 (%) SHIFT 试验 : 伊伐布雷定在标准治疗基础上, 进一步改善心衰患者预后 HR=0.82, 95%CI:0.75~0.90 p< 心源性死亡 / 心衰入院安慰剂安慰剂 18% 伊伐布雷定伊伐布雷定 50 0 第 2 周随访时间 ( 月 ) 随访时间 ( 月 ) n=6505, 慢性心力衰竭,HR 70 bpm, 窦性心律,EF 35%, 在常规治疗基础上, 随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组, 中位数随访 22.9 个月 Lancet Sep 11;376(9744):

28 舒张性心衰射血分数保存的心衰 (HF-REF) 或舒张性心衰心衰诊断标准 : 大 a. 典型的心衰症状 b. 典型的心衰体征 c. LVEF 正常或仅轻度降低, 且左心室未扩 d. 存在相关的结构性心脏病 ( 如左室肥厚左房增大 ) 和 / 或舒张性心功能障碍

29 急性心力衰竭治疗新型正性肌力药物 : 左西孟旦循证证据 :LIDO,RUSSLAN 和 SURVIVE 应用指征 : 时机和安全监测

30 急性心力衰竭治疗 rhbnp( 新活素 ) 该药近几年刚应用于临床, 国内制剂商品名为新活素, 国外同类药名为奈西立肽 (nesiritide) 主要药理作用是扩张静脉和动脉 ( 包括冠脉 ), 从而降低前后负荷实际该药兼具多重作用, 可以促进钠的排泄, 有一定的利尿作用 ; 还可抑制 RAAS 和交感神经系统, 阻滞急性心衰演变中的恶性循环

31 心衰合并心房颤动的处理室率控制节律控制

32 总结 : 要点 1 BNP 和 NT-pro BNP 对心衰诊断的排除标准急行心衰或慢性心衰恶化如 Pro-BNP<300pg/ml 或 BNP<100pg/ml: 可以除外心衰非急行心衰 ( 心衰稳定期 ) 如 Pro-BNP 125pg/ml 或 BNP 35pg/ml: 可以排除心衰

33 总结 : 要点 2 限盐及限水 ; 利尿剂及新型利尿剂轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水利尿剂及新型利尿剂托伐普坦急行及慢性心衰恶化首选袢利尿剂利尿剂改善症状新型利尿剂 : 排水不排钠, 主要用于利尿剂抵抗及低钠血症

34 总结 : 要点 3 醛固酮受体拮抗剂 (MRA) 适应症的扩展安体舒通或伊普利酮可用于所有有症状 (NYHA Class Ⅱ~Ⅳ) 的心衰患者以及射血分数 35% 的患者中条件 : 已用了 ACEI 和 β 受体阻滞剂症状仍然明显 (I-a)

35 总结 : 要点 4 窦房结阻滞剂伊伐布雷定 (ivabradine) 适应症 :EF 35%, 窦性心率 70bpm, 有持续性症状 (NYHA Class Ⅱ~Ⅳ), 条件 : 使用了 MRA, ACEI 和 β 受体阻滞剂仍然有症状者 (Ⅱa-B )

36 总结 : 要点 5 心脏再同步治疗 (CRT) 适应证的扩展由 NYHA III-IV 及扩大到 NYHA II 级 NYHA III IV 级, 窦律, 射血分数 35%: LBBB QRS 时限 120 ms;rbbb QRS 150 ms NYHA II 级, 窦律, 射血分数 30%: LBBB QRS 时限 130 ms;rbbb QRS 150 ms

37 总结 : 要点 6 有关心衰患者血运重建的新信息 STICH 研究结果提示对心绞痛有两或三支血管病变 ( 包括前降支狭窄 ) LVEF 35% 预计存活 1 年的患者推荐进行 CABG(I-B 推荐 )

38 总结 : 要点 7 对左室辅助装置心衰终末期患者在等待移植期间可进行左室或双心室辅助装置治疗 (I-B ) 经导管瓣膜介入治疗心衰合并严重主动脉瓣狭窄不适合外科手术的患者应考虑经导管主动脉瓣置换对于继发性二尖瓣返流的患者不能进行外科手术或有难以接受的高心外科风险的患者, 为改善症状可考虑经皮缘至缘 ( edge-to-edge) 的修补 ( 二尖瓣修剪 )

34 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 室辅助装置 (BiVAD) 可用于优化药物和器械辅助治疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过渡支持, 以期改善症状,

34 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 室辅助装置 (BiVAD) 可用于优化药物和器械辅助治疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过渡支持, 以期改善症状, 中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment 33 2012 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读李为民, 张晓伟关键词急慢性心力衰竭 ; 指南 2012 年 5 月欧洲心脏病学会 (ESC) 公布了 2012 年 ESC 急慢性心力衰竭指南 (Eur Heart J,