第 23 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb DOI: /j.issn 文章编号 : (2017)02-001

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1 第 23 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插管困难时的应用研究 * 张艳 1 2 2, 苏树英, 费凛 [ 广东省佛山市第一人民医院 ( 中山大学附属佛山医院 )1. 消化内科 ; 2. 胆道外科, 广东佛山 ] 摘要 : 目的探讨胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 选择性胆管插管困难 (DSBC) 时的应用方法回顾性分析 57 例 ERCP 术中 DSBC 的胆总管结石患者的临床资料, 将患者分为胰管塑料支架组鼻胆管引流组胰管塑料支架 + 鼻胆管引流组, 观察其手术成功率术后并发胰腺炎高淀粉酶血症或其他并发症的发生率, 对比分析 3 组间的差异结果接受 ERCP 的 57 例患者中, 胰管塑料支架组 13 例患者, 手术成功 2 例 (15.4%), 高淀粉酶血症 1 例 (7.7%), 术后胰腺炎 2 例 (15.4%), 发热 1 例 (7.7%), 出血 1 例 (7.7%); 鼻胆管引流组 20 例患者, 手术成功 20 例 (100.0%), 无高淀粉酶血症及术后胰腺炎, 无出血及发热等并发症的发生 ; 胰管塑料支架 + 鼻胆管引流组 24 例患者 1 次 ERCP 手术成功 19 例 (79.2%),2 次 ERCP 成功 5 例 (20.8%),4 例出现高淀粉酶血症 (16.7%),2 例出现出血 (8.3%), 无发热及术后胰腺炎 3 组间比较术后胰腺炎的发生和手术成功率差异有统计学意义结论 ERCP 术中 DSBC 的患者可通过放置胰管支架和 / 或鼻胆管引流术提高手术的成功率, 减少胰腺炎的发生关键词 : 胰管塑料支架 ; 鼻胆管引流 ; 内镜逆行胰胆管造影术 ; 胆总管结石 ; 选择性胆管插管困难中图分类号 :R 文献标识码 :A Application of plastic pancreatic stents and/or nasal biliary drainage for choledocholithiasis patients having a difficult selective biliary cannulation during ERCP* Yan Zhang 1, Shu-ying Su 2, Lin Fei 2 (1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the First People s Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong , China) Abstract: Objective To explore the application of plastic pancreatic stents and/or nasal biliary drainage for choledocholithiasis patients having DSBC during Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP). Methods Retrospective analysis on clinical data of 57 ERCP cases aiming at choledocholithiasis patients having DSBC from January 2010 to December 2015 has been carried out. According to the guide wire cannulation in an operation, patients are divided into three groups, i.e. plastic pancreatic stents group, nasal biliary drainage group, and plastic pancreatic stents + nasal biliary drainage group, so as to observe the success rate of operation and the occurrence rate of postoperative complications, such as pancreatitis or hyperamylasemia, as well as to compare the differences between the three groups. Results Out of the 57 patients receiving ERCP, 13 patients are in the plastic pancreatic stents group, with two successful operations (15.4%), one case of hyperamylasemia (7.7%), two cases 收稿日期 : * 基金项目 :2011 年广东省卫生厅项目 (No :A ) [ 通信作者 ] 费凛, @139.com 10

2 第 2 期张艳, 等 : 胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插管困难时的应用研究 of postoperative pancreatitis (15.4%), one case of fever (7.7%) and one case of hemorrhage (7.7%); 20 patients are in the nasal biliary drainage group, with 20 successful operations (100.0%), no occurrence of hyperamylasemia or postoperative pancreatitis or other complications including hemorrhage and fever; 24 patients are in the plastic pancreatic stents + nasal biliary drainage group, with 19 ERCP operations succeeded at the first attempt (79.2%) and 5 ERCP operations succeeded at the second try (20.8%), as well as 4 cases of hyperamylasemia (16.7%), 2 cases of hemorrhage (8.3%), no occurrence of fever cases and postoperative pancreatitis. In comparison between the three groups, the occurrence of postoperative pancreatitis and successful rate of operation show a significant difference. Conclusion By adopting plastic pancreatic stents and/or nasal biliary drainage for patients having a difficult selective biliary cannulation during ERCP, the success rate of operation can be improved, and the occurrence of pancreatitis can also be reduced. Keywords: plastic pancreatic stents; nasal biliary drainage; endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); choledocholithiasis; difficult selective biliary cannulation (DSBC) 内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cho- langiopancreatography,ercp) 是内镜微创治疗胆胰管疾病的重要技术手段, 由 MCCUNE 于 1968 年首次报 [1] 道 ERCP 与括约肌切开取石术已成为治疗胆胰管结石最常见的方法在 ERCP 过程中, 有 5.0% ~ 10.0% 的病例存在导丝导管或切开刀无法进入胆管, 这种情况被称为选择性胆管插管困难 (difficult selective biliary cannulation,dsbc) [2],DSBC 将可能导致 ERCP 失败, 还可能增加 ERCP 术后并发症的发生率目前国内外文献将 10 ~ 30 min 传统插管失败或导丝进入胰管 3 次以上定义为 DSBC [3] 当 ERCP 发生插管困难后, 如何提高手术的成功率及减少手术并发症的发生成为需要迫切解决的问题为此, 本研究回顾性分析 2010 年 1 月年 12 月广东省佛山市第一人民医院胆总管结石行 ERCP 术中 DSBC 的患者临床资料, 旨在探讨胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在 ERCP 术中 DSBC 时的应用临床价值 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析广东省佛山市第一人民医院 2010 年 1 月年 12 月 941 例胆总管结石行 ERCP 患者, 发生胆管插入困难患者 57 例其中, 男 29 例, 女 28 例, 年龄 29 ~ 77 岁, 平均 58 岁需排除 ERCP 术前 3 天内有急性胰腺炎发作患者需要选择性进行胰管造影或行胰管支架治疗患者合并胆胰管汇流异常患者胰腺分裂患者所有患者均于术前签署相关知情同意书 1.2 方法本研究采用 JF-260V 型十二指肠镜 (Olympus 公司, 日本 ) 内镜操作附件 (Cook 公司波科公司, 美国 ) 进行 ERCP 操作 ERCP 术前禁食 6 ~ 8 h, 术前予以丙泊酚 (Fresenius Kabi, 德国 )10 mg/kg 静脉推注 ECRP 常规进镜后, 术中常规导丝插管不成功时, 如果反复多次进入胰管, 可先预防性置入胰管支架, 再使用导丝在胰管支架上方插管, 如果成功, 则进行取石治疗, 结束后放置鼻胆管引流 ( 胰管支架 + 鼻胆管引流组,P+N 组 ) 如果胆管插管不成功, 则结束手术 ( 胰管塑料支架组,P 组 ), 待患者病情平稳后再行二次 ERCP 如果未反复进入胰管, 但是仍有插管困难的患者, 则行针刀括约肌切开, 如果成功, 则进行取石治疗, 结束后放置鼻胆管引流 ( 鼻胆管引流组, N 组 ) 如果胆管插管不成功, 则结束手术, 待患者病情平稳后再行二次 ERCP 所有患者术后禁食 24 h, 予以抑酸抗感染治疗, 若发现血尿淀粉酶增高并伴有腹痛腹胀等临床表现, 予以抑制胰腺分泌等药物治疗 ERCP 操作均由技术娴熟的主任医师亲自完成 1.3 观察指标检测患者术前术后 3 和 24 h 血淀粉酶脂肪酶观察患者术后是否有腹痛腹胀恶心和呕吐等症状对于淀粉酶增高或非典型腹痛的胰腺炎疑似患者及时行超声或腹部 CT 检查, 了解胰腺肿胀周围渗出及假性囊肿等变化 1.4 ERCP 术后胰腺炎及高淀粉酶血症的诊断标准 [4] ERCP 术后胰腺炎诊断标准 :ERCP 术后出现血淀粉酶超过正常水平 3 倍以上, 而无腹痛发热恶心和呕吐等症状者, 诊断为高淀粉酶血症急性轻症胰腺炎 : 符合急性胰腺炎的临床表现,ERCP 术后出 11

3 中国内镜杂志第 23 卷现血淀粉酶升高至少 3 倍以上, 需住院 10 d, 无并发症急性重症胰腺炎 : 需住院大于 10 d, 需外科手术干预 ( 经皮穿刺引流或手术治疗 ), 有局部及全身并发症, 胰腺 CT 扫描是诊断胰腺炎的重要依据之一, 如胰腺实质出现坏死或胰周病变等 1.5 统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析计数资料以百分比或率表示, 行 χ 2 检验, 由于四格表中 T 值 <1, 采用 Fisher 确切概率法进行比较 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果接受 ERCP 的 57 例患者中,P 组 13 例患者, 手术成功 2 例 (15.4%), 高淀粉酶血症 1 例 (7.7%), 术后胰腺炎 2 例 (15.4%), 发热 1 例 (7.7%), 出血 1 例 (7.7%);N 组 20 例患者, 手术成功 20 例 (100.0%), 无高淀粉酶血症及术后胰腺炎, 无出血及发热等并发症的发生 ;P+N 组 24 例患者,1 次 ERCP 手术成功 19 例 (79.2%),2 次 ERCP 成功 5 例 (20.8%),4 例出现高淀粉酶血症 (16.7%),2 例出现出血 (8.3%), 无发热及术后胰腺炎统计学分析发现 3 组间的术后高淀粉酶血症发热和出血的发生率之间差异无统计学意义 (P > 0.05) 3 组间术后胰腺炎发生率和手术成功率差异有统计学意义 (P <0.05) 3 组间术后胰腺炎发生率进行两两比较时发现差异无统计学意义 (P > 0.05) 3 组间手术成功率进行两两比较发现差异有统计学意义 (P < 0.05) 见附表 Attached table 附表 3 组间的并发症比较例 (%) Comparison of complications between the 3 groups n(%) 组别术后高淀粉酶血症术后胰腺炎发热出血手术成功 P 组 (n =13) 1(7.7) 2(15.4) 1(7.7) 1(7.7) 2(15.4) N 组 (n =20) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 20(100.0) P+N 组 (n =24) 4(16.7) 0(0.0) 0(0.0) 2 (8.3) 24(100.0) χ 2 值 P 值讨论 ERCP 已成为目前胆胰疾病的重要诊治手段, 作为侵入性的操作技术, 文献报道 ERCP 术后并发症发生率可高达 10.0%,ERCP 最常见的并发症是胰腺炎 [5] 胆管炎出血及穿孔由于十二指肠乳头的位置形态结构部位和角度的变异较大, 乳头开口极小位置明显偏位隆起部过长胆总管下段过度弯曲肿瘤压迫和乳头旁憩室等各种原因可能导致胆管插管困难 ; 其次, 胆管癌或肝移植术后炎性狭窄影响导丝的通过 ; 反复的乳头插管不仅使乳头开口黏膜水肿痉挛肠蠕动增快, 若再将造影剂注入组织间隙, 插管成功的概率就会更低发生 ERCP 插管困难后, 勉 [6] 强再插管则 ERCP 术后并发症的发生率会随之增高本研究的目的是明确发生胆管插入困难患者 ERCP 患者, 通过放置鼻胆管引流和 / 或胰管塑料支架能否降低术后并发症的发生, 提高手术成功率 ERCP 术后胰腺炎是诊断或治疗性 ERCP 常见的并发症之一, 其发生率为 5.0% ~ 10.0%, 高危患者发生率可高达 30.0% ~ 40.0% [7] 本研究中发现术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率仍居 ERCP 术后并发症 [5] 的首位, 和相关报道基本一致本研究中 N 组患者内镜附件未反复插入胰管, 所以术后未发生高淀粉酶血症和胰腺炎 P 组术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率分别为 7.7% 和 15.4%,P+N 组术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率分别为 16.7% 和 0.0% 统计学分析发现 3 组间的术后高淀粉酶血症发生率差异无统计学意义,3 组间术后胰腺炎发生率差异有统计学意义 3 组间术后胰腺炎发生率进行两两比较时发现差异无统计学意义, 从发生率来看,P 组胰腺炎的发生率 (15.4%) 仍高于 P+N 组 (0.0%) 提示与 P 组相比, P+N 组通过放置了鼻胆管引流, 通畅了引流, 虽然并不能降低术后高淀粉酶血症的发生率, 但可以减少术后胰腺炎的发生率胰腺炎的发生可能与反复插管胰管内注射压力过高及分支过度充盈乳头切开器械触及胰管开口器械反复出入导致切开黏膜肿胀影响 [8] 胰液引流等原因有关预防胰腺炎的发生, 乳头插管应采用导丝引导, 避免反复出入胰管, 确定导管在 12

4 第 2 期张艳, 等 : 胰管塑料支架和 / 或鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插管困难时的应用研究胆管内再行造影, 尽量避免胰管显影, 并确保术后胆胰管引流通畅 N 组患者反复胆管插管困难, 而行针状刀切开, 并不增加困难插管患者的胰腺炎高淀粉酶血症出血和发热等风险通过放置鼻胆管引流, 通过建立有效的胆汁体外引流通道, 在十二指肠乳头肌处起支撑作用, 可减轻乳头水肿或痉挛, 有效的引流胆汁和胰液, 从而减少造影剂胆汁逆流至胰管, 从而减轻 ERCP 术后胰腺炎胆管炎的发生本研究的结论与 [9-11] 目前国内外文献的报道结果一致目前有研究认为乳头切开术后出血发生率 1.3% ~ 3.6% [12-13], 本研究的出血率稍高于此数据,P 组为 7.7%, P+N 组为 8.3%,N 组无明显出血,3 组间的术后出血的发生率差异无统计学意义本研究结果表明留置鼻胆管引流组和 / 或胰管支架对预防术后出血无明显效果而且对于操作中已出现切口渗出并进行了止血的预处理者, 如创面去甲肾上腺素盐水喷洒止血药物黏膜下注射, 不主张留置鼻胆管引流组和 / 或胰管支架, 否则鼻胆管引流组和 / 或胰管支架可能会与切口黏膜反复摩擦, 引起术后再出血 ERCP 术后发热最常见的原因是术后胆管炎 ERCP 术后胆管炎发生率为 0.9% ~ 1.7% [14], 均发生于 [15] 胆道阻塞性疾病引起胆道梗阻的因素除了恶性肿瘤外, 胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿乳头切口太小反复插管及切开处止血治疗后乳头水肿和鼻胆管放置不佳等都有可能造成引流不畅, 引起细菌驻留繁 [16] 殖而感染本研究中 P 组发热的发生率为 7.7%, 而其余两组未出现发热本研究的发热患者考虑反复插管及切开处止血治疗后乳头水肿, 而未发生胆管炎 P 组 N 组和 P+N 组手术成功率分别为 15.4% 100.0% 100.0% P 组的患者均为一次手术成功率, 其余的患者均未近期内行二次手术, 所以可能会导致手术成功率的差异 P+N 组 24 例患者,1 次 ERCP 手术成功 19 例 (79.2%),2 次 ERCP 成功 5 例 (20.8%) 这个结论与国内外的多次 ERCP 不增加手术的并发 [17-19] 症可提高手术的成功率是一致的综上所述, 胆总管结石患者 ERCP 术中 DSBC 时, 建议如果反复多次进入胰管, 可先预防性置入胰管支架, 降低胰管的压力, 通畅引流若无法进入胆管, 可先结束本次手术, 待病情缓解后行二次 ERCP 治疗如果可顺利进入胆管, 在治疗结束后置入鼻胆管引流, 可减轻并发症的发生如果未反复进入胰管的患者, 只是胆管多次插管, 可选择针状刀切开, 辅助进入胆管, 在治疗结束后只留置鼻胆管引流, 可减轻并发症的发生胆总管结石患者 ERCP 术中 DSBC 时, 胰管支架和 / 或联合鼻胆管引流, 在严格控制适应证的情况下, 不失为一个有效而安全的方法本研究的不足之处是回顾性的研究, 存在分组的不均衡, 加之样本量也不够大, 仍需要前瞻性对照研究来进一步明确参考文献 : [1] MCCUNE W S, SHORB P E, MOSCOVITZ H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report[j]. Ann Surg, 1968, 167(5): [2] DENG D H, ZUO H M, WANG J F, et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatograhpy in difficult biliary duct cannulation[j]. World Journal of Gastroenterology, 2007, 13(32): [3] 陈凤媛, 陈世耀. 内镜逆行胰胆管造影术中选择性胆管插管困难的循证处理 [J]. 中国循证医学杂志, 2010, 10(11): [3] CHEN F Y, CHEN S Y. Evidence based treatment for the difficulty of selective bile duct intubation in endoscopic retrograde[j], Chinese Journal of Evidence-Based Medicine, 2010, 10(11): Chinese [4] COTTON P B, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complication and their management: an attempt at consensus[j]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): [5] MASCI E, TOTI G, MARIANI A, et al. Complication of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study[j]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(2): [6] 张筱凤, 张啸, 李国熊, 等. 89 例多次 ERCP 的原因探讨 [J]. 中国内镜杂志, 2005, 11(2): [6] ZHANG X F, ZHANG X, LI G X, Causes inducing ERCP for many times in 89 patient[j]. China Journal of Endoscopy, 2005, 11(2): Chinese [7] ANDRIULLI A, LEANDRO G, NIRO G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a metaanalysis[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 51(1): 1-7. [8] GOTTLIEB K, SHERMAN S. ERCP and biliary endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis[j]. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1998, 8(1): [9] SATO D, SHIBAHARA T, MIYAZAKI K, et al. Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation: a pilot study[j]. Pancreas 2005, 31(1): [10] 王书智, 吴军, 王淑萍, 等. 经内镜逆行胰胆管取石术后留置鼻胆管对于预防并发症的作用 [J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(10): [10] WANG S Z, WU J, WANG S P, et al. The role of endoscopic nasaobiliary drainage after endoscopic stone extraction in preventing post-operative complications[j]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2013, 30(10): Chinese 13

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079