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临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2014, 34(2) http://www.lcblzz.com 157 DOI:10.11714/j.issn.2095-6959.2014.02.008 http://www.lcblzz.com/gjblkx/fileup/pdf/201402157.

1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2014, 34(2) DOI: /j.issn LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 周大琼, 李媛媛, 张阳德 ( 中南大学湘雅医院肝胆肠外科研究中心, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 系统评价腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration,lc+lcbde) 和 LC 联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy,ercp/s) 治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效, 为临床治疗提供最佳选择方法 : 通过计算机检索中国知网 (CNKI) 重庆维普 (VIP) PubMed 及 Embase 数据库 ( 从建库到 2013 年 ), 搜索所有 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的随机对照试验按照纳入和排除标准选择文献, 提取资料, 并在评价纳入研究的方法学质量后, 采用 RevMan5.1 软件进行 Meta 分析结果 :11 篇随机对照文献纳入研究, 全为英文文献, 共例患者, 其中 LC+LCBDE 组 801 例,LC+ERCP/S 组 764 例 Meta 分析结果显示两组结石清除率中转手术率残余结石率并发症发生率病死率以及住院时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05);LC+LCBDE 组在治疗胆囊结石合并胆总管结石所需的手术时间短于 LC+ERCP/S 组 (P=0.0008);LC+LCBDE 组的住院费用低于 LC+ERCP/S 组结论 :LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石不仅安全有效, 而且比 LC+ERCP/S 更加经济实惠 [ 关键词 ] 胆囊结石 ; 胆总管结石 ; 腹腔镜胆总管探查 ; 内镜下括约肌切开 ;Meta 分析 Effect of LC+LCBDE on gallstones combined with common bile duct stones: A Meta-analysis CAO Jihua, ZHOU Daqiong, LI Yuanyuan, ZHANG Yangde (Department of Hepatobiliary and Enteric Surgery Research Center, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract Objective: o evaluate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration (LC + LCBDE) and LC + endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy (ERCP/S) on gallstones combined with common bile duct stones, and to provide the optimal choice for clinical treatment. Methods: he databases including CNKI, VIP, PubMed, and Embase (from the date of establishment to 2013) were searched, and the related references were traced. All randomized controlled trials on comparing LC + ERCP/S with LC + LCBDE on cholecystohthiasis and chole docholithiasis were collected. he literature was screened according to inclusive criteria, the data were extracted and the quality of included studies was assessed. he Meta-analysis was 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 张阳德, zyd99@189.cn

2 158 临床与病理杂志, 2014, 34(2) Key words conducted using RevMan 5.1 software. Results: A total of 11 randomized controlled trials with patients were included. he Meta-analysis showed that there were no statistically significant difference between the LC + LCBDE and LC + ERCP/S groups in stone clearance from the common bile duct [OR=1.24, 95%CI (0.69, 2.24), P=0.47], residual stone rate[or=1.01, 95%CI(0.65, 1.57), P=0.96], conversion to other procedures[or=0.81, 95%CI (0.41, 1.57), P=0.53], length of hospital stay [MD=-0.66, 95%CI (-2.85, 1.52), P=0.55], and mortality[or=0.93, 95%CI (0.46, 1.87), P=0.83]. here was significant difference in the total operative time [MD=-13.57, 95%CI(-21.53, -5.60), P=0.0008] between the LC + LCBDE and LC + ERCP/S groups. In total hospital charges, the LC + LCBDE group was less than that of the ERCP/S + LC group. Conclusion: LC + LCBDE for cholecystohthiasis combined with choledocholithiasis is not only safe and effective, but also more economic benefit compared to LC + ERCP/S. cholecystolithiasis; choledocholithiasis laparoscopic common bile duct exploration; endoscopic sphincterotomy; Meta-analysis 胆总管结石是临床常见的急腹症之一, 易并发急性胰腺炎和急性重症胆管炎, 严重者危及生命传统的治疗方法是开腹胆囊切除联合胆总管切开取石管引流, 但该手术创伤大恢复慢并发症多随着内镜腔镜技术在外科等领域的发展, 传统的开腹胆总管切开探查术逐渐被微创手术所替代 [1-2] 目前腹腔镜胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开术 (laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy, LC+ERCP/S) 和 LC 联合腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic common bile duct exploration,lcbde) 是治疗胆囊结石合并胆总管结石两种主要的微创方法 [3] 针对两种治疗模式的选择有很多争议 [4] 术后近远期并发症少病死率低临床费用低的方法将成为最佳的选择 [5] 本研究采用系统评价的方法, 比较 LC+LCDBE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效和安全性, 旨在为临床治疗提供最佳选择 1 材料与方法 1.1 文献纳入标准研究类型选择随机对照实验, 无论是否采用分配隐藏或盲法, 发表文种为中英文研究对象术前影像学已明确诊断的胆囊结石合并胆总管结石的患者, 或术前诊断为胆囊结石并怀疑有胆总管结石的患者, 或术中发现胆总管结石的胆囊结石患者干预措施 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 结果指标包括结石清除率总手术时间住院时间并发症发生率残余结石率住院费用及病死率 1.2 文献排除标准 1) 非随机对照试验和临床回顾性病例对照研究 ;2) 多重发表的文献以及信息不完整无法利用的文献 1.3 检索策略根据研究目的, 通过计算机检索中国知网 (CNKI) 重庆维普(VIP) PubMed Embase 数据库 ( 从建库到 2013 年 ), 搜索所有 LC+LCBDE 与 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床随机对照试验中文数据库检索词 : 胆囊结石合并胆总管结石胆石症胆道结石胆囊切除术腹腔镜胆道探查术内镜逆行胰胆管造影内镜下括约肌切开术英文数据库检索词 :Gallstones and common bile duct stones,cholelithiasis,biliary calculi,laparoscopic cholecystectomy,laparoscopic common bile duct exploration,endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP),endoscopic sphinectomy(es) 同时查阅文后所附的参考文献 1.4 文献的提取和质量评价按照预先设计的资料提取表, 由两位评价员独立完成文献选择质量评价和资料提取如遇意见不一致经双方讨论解决或由第三方研究者

3 LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 等 159 判断文献的质量评价参考 Cochrane Reviewers Handbook 5.1 所推荐的标准偏倚风险评估工具包括 6 个方面 [6] :1) 随机分配方法 ;2) 分配方案隐藏 ;3) 对研究对象治疗方案实施者结果测量者采用盲法 ;4) 结果数据的完整性 ;5) 选择性报告研究结果 ;6) 其他偏倚来源针对每一项研究结果, 对上述 6 条作出是 ( 低度偏倚 ) 否 ( 高度偏倚 ) 和不清楚 ( 缺乏相关信息或偏倚情况不确定 ) 的判断 1.5 统计学处理对符合 Meta 分析条件的纳入研究, 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.1 软件完成统计分析计数资料且为二分类变量采用比值比 (OR) 作为分析统计量 ; 连续资料如使用相同测量工具, 则采用加权均数差 (weighted mean difference,wmd) 进行分析 ; 如相同变量使用不同的测量工具, 则采用标准化均数差 (standardized mean difference,smd) 进行分析所有分析计算 95%CI 在合并分析之前, 首先采用 χ 2 检验对各试验进行异质性分析, 如果各试验间异质性小 (P>0.1,I 2 <50%), 则采用固定效应模型, 如 M-H 法等, 其中小概率事件 ( 如病死率 ) 则采用改良 M-H 法 (Peto 法 ); 如果试验间异质性大 ( P<0.1, I 2 >50%), 则采用随机效应模型, 如 D-L 法等数据偏倚检测用漏斗图进行研究, 大样本高质量的研究位于漏斗图的顶部 2 结果 2.1 文献纳入结果和纳入研究的基本特征初检获得相关文献 801 篇, 剔除重复文献 93 篇, 阅读文题与摘要初筛排除 674 篇, 进一步阅读全文排除 23 篇后, 最终纳入 11 篇, 全为英文文献, 共例患者, 其中 LC+LCBDE 组 801 例, LC+ERCP/S 组 764 例各纳入研究的基本特征详见表 1 表 1 纳入研究的基本特征 able 1 Basic characteristics of included studies 纳入研究国籍分组 n 年龄 / 岁性别 ( 男 / 女 ) 结局指标 Ahmed 等 [5],2011 年埃及 Hong 等 [6],2006 年中国 Rogers 等 [7],2010 年美国 Bansal 等 [8],2010 年印度 Bora Koc 等 [9],2013 年土耳其 Cushier 等 [10],1996 年英国 Cushier 等 [11],1999 年英国 Rhodes 等 [12],1998 年英国 Nobel 等 [13],2009 年英国 Sgourakis 等 [14], 2002 年希腊 Nathanson 等 [15],2005 年澳大利亚 C2 C2 C3 C (19~64) 29.2(20~67) 48(15~82) 39.9(1.9) 44.6(1.9) 39.07(23~64) 47.1(34~72) 51.5± ± ~88 18~89 19~88 18~89 63(24~83) 68(28~84) 75.9(80.0~80.8) 74.3(70.0~78.9) 21~75 20~ (17~91) 59.6 (18~92) 29/86 31/102 28/65 17/40 16/39 5/10 4/11 20/37 18/36 40/61 30/76 60/90 42/108 12/28 14/26 16/28 22/25 15/21 12/30 16/25 17/ :LC+LCBDE;: 术前 ERCP/S+LC;C2: 术中 ERCP/S+LC;C3: 术后 ERCP/S+LC 1 结石清除率 ;2 总手术时间 ; 3 住院时间 ;4 并发症发生 ;5 残余结石率 ;6 住院费用 ;7 中转手术 ;8 病死率代表文献未做具体描述

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for included studies 图 2 纳入试验的偏倚风险总结 Figure 2 Risk of bias summary for included studies 2.3 Meta 分析结果 2.3.1 结石清除率共 11 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/ S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率各研究间存在异质性 ( P=0.

4 160 临床与病理杂志, 2014, 34(2) 纳入研究的质量评价纳入研究的质量高低不等, 所有研究提及随机分组其中有 8 篇文献对随机分组的方法进行了描述 ;8 篇文献进行了分配隐藏, 但都未提及盲法 ; 有 2 篇文献提及退出, 但是退出均 <20%; 所有资料都描述了两组的基线资料且都具有可比性具体各个试验的偏倚分析见图 1 和 2 图 1 纳入试验的偏倚风险分析 Figure 1 Risk of bias analysis for included studies 图 2 纳入试验的偏倚风险总结 Figure 2 Risk of bias summary for included studies 2.3 Meta 分析结果结石清除率共 11 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/ S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率各研究间存在异质性 ( P=0.02, I²=53%), 分析其原因可能是不同时期不同地域间的仪器灵敏度和临床医生经验技术的差别较大, 故采用随机效应模型, 结果显示两组比较差异无统计学意义 [OR=1.24,95%CI(0.69,2.24),P=0.47; 图 3] 中转手术率共 10 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石中的中转手术率各研究间存在异质性 (P=0.04,I²=48%), 故采用随机效应模型, 结果显示两组比较差异无统计学意义 [OR=0.81,95%CI(0.41,1.57),P=0.53; 图 4] 总手术时间共 7 项研究提到了手术时间, 但是有 2 项研究无法获得标准差, 故最终只有 5 项研究纳入分析各研究间同质性较好 (P=0.73,I²=0%), 故采用固定效应模型, 结果显示两组总手术时间比较差异有统计学意义 [MD=-13.57,95%CI(-21.53,-5.60),P=0.0008; 图 5]; 即与 LC+ERCP/S 比较,LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石所需的手术时间较短残余结石率有 7 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石残余率各研究间同质性较好 (P=0.76,I²=0%), 故采用固定效应模型, 结果显示两组比较差异无统计学意义 [OR=1.01,95%CI(0.65,1.57),P=0.96; 图 6]

LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 等 161 图 3 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率的 Meta 分析 Figure 3 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in stone

5 LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 等 161 图 3 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率的 Meta 分析 Figure 3 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in stone clearance by Meta analysis 图 4 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的中转手术率的 Meta 分析 Figure 4 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in conversion to other procedures by Meta analysis 图 5 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的总手术时间的 Meta 分析 Figure 5 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in the total operative time by Meta analysis

6 162 临床与病理杂志, 2014, 34(2) 并发症发生率有 10 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石并发症发生的概率各研究间同质性较好 (P=0.85,I²=0%), 故采用固定效应模型, 结果显示两组比较差异无统计学意义 [OR=1.07,95%CI(0.78,1.47),P=0.67; 图 7] 病死率有 7 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的病死率各研究间同质性较好 (P=0.69,I²=0%), 故采用固定效应模型, 结果显示两组病死率的差异无统计学意义 [OR=0.93,95%CI(0.46,1.87),P=0.83; 图 8] 图 6 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的残余结石率的 Meta 分析 Figure 6 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in residual stone rate by Meta analysis 图 7 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的并发症发生率的 Meta 分析 Figure 7 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in the incidence of complications by Meta analysis 住院时间有 9 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的住院时间, 但有 3 项研究无法得到其标准差, 故只有 6 项研究纳入本研究各研究间存在异质性 (P<0.001,I²=98%), 其原因可能是患者本身的愈合能力和术者的操作技术的差别所致, 故采用随机效应模型, 结果显示两组在住院时间上的比较差异无统计学意义 [MD=-0.66,95%CI(-2.85,1.52),P=0.55; 图 9]

7 LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 等 163 图 8 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的病死率的 Meta 分析 Figure 8 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in mortality by Meta analysis 图 9 LC+LCBDE 组和 LC+ERCP/S 组治疗胆囊结石合并胆总管结石的住院时间的 Meta 分析 Figure 9 LC+LCBDE vs LC+ERCP/S for gallstones combined with common bile duct stones in the length of hospital stay by Meta analysis 住院费用有 2 项研究比较了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 治疗胆囊结石合并胆总管结石的住院费用, 但由于研究样本太少, 且各地经济水平相差较大, 无法客观地评估两组的住院费用, 故仅做描述性分 [6-7] 析从这 2 项研究报道来看,LC+LCBDE 组的住院费用要低于 LC+ERCP/S 组 3 讨论现代外科发展日新月异, 自从腹腔镜胆囊切除成为外科手术的金标准以来, 越来越多的手术可以通过微创的方法完成,LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 被认为是治疗胆囊结石合并胆总管结石安全有效的两种主要微创方法目前对于胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗方式一直有争议, 本研究采用 Meta 分析对其进行系统评价 Meta 分析是将诸多独立性的研究结果加以综合的统计学方法, 它犹如一个多中心研究, 在不能进行大样本的临床随机对照实验时, 或在临床试验的结果不一致或有争议时可发挥积极作用 [18] 结石清除率结石残余率以及中转手术率是评估手术疗效的主要指标, 本研究得出 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 组的结石清除率分别为 89.0% 和 85.2%, 虽然 LC+LCBDE 组的结石清除率比 LC+ERCP/S 组稍高, 但是 Meta 分析结果显示, 两组的结石清除率差异无统计学意义 [OR=1.24, 95%CI(0.69, 2.24), P=0.47] 究其原因可能是

8 164 临床与病理杂志, 2014, 34(2) 随着腔镜仪器的进步和术中胆道镜的使用, 使得手术探查和取石的范围更广, 并能清除胆管中较大结石和多发结石 ; 同时随着临床医生经验不断的积累以及腔镜操作技术的提高, 亦使结石清除率有所提高相信随着上述方面的不断完善, LCBDE 的结石清除率还会有所上升在结石残余率上 LC+ERCP/S 组稍高, 但两组比较差异无统计学意义 [OR=1.01,95%CI(0.65,1.57),P=0.96], 其原因可能是 : 术前 ERCP/S 联合 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石的过程分为两阶段完成, 在两次手术之间或术中胆囊结石可能掉入胆总管, 从而增加术后结石残余率, 随着术中 ERCP/S 的使用, 这一现象可能得到改善在中转手术率方面, 两组差异亦无统计学意义 [OR=0.81,95%CI(0.41, 1.57),P=0.53], 但是 LCBDE 组转换手术方式可在一次手术中完成, 不但方便省时减少患者的痛苦, 同时也能减轻患者的经济负担总体而言, 两组的疗效对比未见明显差异, 但仍需大样本加以佐证术后并发症发生率和病死率是手术安全性的主要指标, 从本研究中可得知 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 组并发症发生率 [OR=1.07, 95%CI(0.78,1.47),P=0.67] 和病死率 [OR=0.93, 95%CI(0.46, 1.87), P=0.83] 比较差异均无统计学意义虽然两组并发症发生率在数量上对比无明显差别, 但是在严重程度上可能有所不同, LC+ERCP/S 组切开了 Oddis 括约肌, 破坏了其正常结构, 增加了十二指肠液返流的机会, 术后易发生逆行感染, 诱发胰腺炎, 并发症相对较重其早期并发症主要包括出血穿孔急性胰腺炎等, 远期并发症主要有逆行性胆管炎胆管下端狭窄胰腺炎胆管恶变等 [19] [20-21] 有研究报道术后早期并发症发生率为 6.3%~11.0% [20], 远期并发症发生率为 5.8%~18.0% [21], 本研究的并发症发生率 (12.7%) 与这些研究结果相似 LC+LCBDE 组保留了 Oddis 括约肌的完整性, 并发症相对较轻, 容易处理, 其并发症主要有胆漏疼痛等, 但术后留置的管增加了并发症发生率据报道 [22], 在腹腔镜手术中与管有关的并发症高达 4.0%~16.4% 为了避免管所带来的诸多并发症, 术中一期缝合的应用取得良好效果, 且被证明安全有效而胆总管一期缝合术的先决条件是术中胆道镜取石后, 明确胆总管内无残留结石 ; 其次是胆总管直径在 7 mm 以上, 胆管内无明显炎症改变, 胆胰壶腹部及 Oddis 括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头开口通畅, 以及术者有丰富的取石经验 [23] 总之, 两组的安全性均较高且无明显差异此外, 本研究还分析了 LC+LCBDE 和 LC+ERCP/S 组的总手术时间住院时间以及住院费用从 Meta 分析结果中可见两组住院时间 [MD=-0.66,95%CI(-2.85,1.52),P=0.55] 比较差异无统计学意义而总手术时间 [MD=-13.57, 95%CI(-21.53,-5.60),P=0.0008] 比较差异有统计学意义 ; 即与 LC+ERCP/S 组比,LC+LCBDE 组手术所需的总手术时间较短由于研究样本量少, 故对住院费用仅作描述性分析, 从 2 项研究 [6-7] 报道来看,LC+LCBDE 组的住院费用要低于 LC+ERCP/S 组推测原因如下 :LC+LCBDE 组是同时间段完成取石过程, 而大部分 LC+ERCP/S 组是分两次完成取石过程 ;LC 由外科医生完成, ERCP/S 由内镜医生完成 ; 医生的操作水平参差不齐, 如果术中结石较大或结石多势必延长手术时间虽然本研究还纳入了术中 ERCP/S 联合 LC 的研究, 在一定程度上缩短了手术时间, 但相对而言,LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石在手术时间和住院费用上要优于 LC+ERCP/S 组在临床上, 本研究会受多方面的约束, 如患者病情的不同不同时间段和不同区域各临床医生水平不同时间段和不同区域使用的腔镜和内镜的不同各地消费水平的不同以及出院标准的不同等, 最终导致结果可能有所偏差总体上, 这两组微创方法在治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效和安全性以及住院时间上无明显差别, 但是 LC+LCBDE 组较 LC+ERCP/S 组手术时间短且更经济, 更值得推荐虽然本 Meta 分析所纳入的 11 项研究资料均符合纳入和排除标准, 且各项研究的试验组和对照组均具有可比性, 但仍存在以下局限性 :1) 所纳入的 11 项研究质量有高有低,8 篇文献对随机分组的方法进行了描述 ;8 篇文献进行了分配隐藏, 但都未提及盲法 ; 有 2 篇文献提及退出, 但是退出均 <20%, 因此该质量评价为中等 2) 干预措施不同 ( 如 LC+LCBDE 组术后可能留置管或行一期缝合, 而 LC+ERCP/S 组则分为术前术中术后 ERCP/S 联合 LC), 个别研究样本量偏低, 住院费用的研究数量少, 均可能影响最终结果及其论证强度 3) 并发症只统计了数量, 未细化, 其结果亦有待考证 4) 有 3 项指标 ( 结石清除率中转手术率住院时间 ) 的研究异质性较大, 采用了随机效应模型, 较之固定效应模型, 这 3 项指标的结果

9 LC+LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的 Meta 分析曹继华, 等 165 可能出现偏差 5) 所选文献研究结果受发表性偏倚影响较大, 这可能与研究年限跨度大各地文献收录标准的差异阴性结果未被刊登发表等有关因此, 本研究的结果需谨慎对待, 仍需不同区域间大样本多中心正确随机分组分配隐藏双盲或三盲的高质量前瞻性随机对照研究来进一步证明参考文献 1. 蔡秀军. 腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向 [ J]. 中华医学杂志, 2005, 85(3): CAI Xiujun. he present situation and direction of development of laparoscope in abdominal surgery[ J]. National Medical Journal of China, 2005, 85(3): 王广义, 王英超. 三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石 [ J]. 中华普通外科学文献 : 电子版, 2010, 4(5): WANG Guangyi, WANG Yingchao. Combine three endoscopes to treat gallstones accompanied with common bile duct stones[ J]. Chinese Archives of General Surgery. Electronic Edition, 2010, 4(5): Lacitignola S, Minardi M. Management of common bile duct stones: a tenyear experience at a tertiary care center[j]. JSLS, 2008, 12(1): Bingener J, Schwesinger WH. Management of common bile duct stones in a rural area of the United States: results of a survey[ J]. Surg Endosc, 2006, 20(4): Martin DJ, Vernon DR, oouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[ J/OL]. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): CD 李静, 李幼平. 不断完善与发展的 Cochrane 系统评价 [ J]. 中国循证医学杂志, 2008, 8(9): LI Jing, LI Youping. Improving and devoloping Cochrane systematic review [ J]. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine, 2008, 8(9): ElGeidie AA, ElShobary MM, Naeem YM. Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: a prospective randomized trial[ J]. Dig Surg, 2011, 28(5/6): Hong DF, Xin Y, Chen DW. Comparison of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis[ J]. Surg Endosc, 2006, 20(3): Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[ J]. Arch Surg, 2010,145(1): Bansal VK, Misra MC, Garg P, et al. A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile duct stones[ J]. Surg Endosc, 2010, 24(8): Koc B, Karahan S, Adas G, et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis: a prospective randomized study[ J]. Am J Surg, 2013, 206(4): Cuschieri A, Croce E, Faggioni A, et al. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management[ J]. Surg Endosc, 1996, 10(12): Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi[ J]. Surg Endosc, 1999, 13(10): Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[ J]. Lancet, 1998, 351(9097): Noble H, ranter S, Chesworth, et al. A randomized, clinical trial to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher risk patients with choledocholithiasis[ J]. J Laparoendosc Adv Surg ech A, 2009, 19(6): Sgourakis G, Karaliotas K. Laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus endoscopic stone extraction and laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. A prospective randomized study[ J]. Minerva Chir, 2002, 57(4): Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ, et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial[ J]. Ann Surg, 2005, 242(2): 孙立军, 贺洪德. 循证医学和循证介入放射学 [ J]. 实用放射学杂志, 2003, 19(8): SUN Lijun, HE Hongde. Evidence-based medicine and evidencebased interventional radiology[ J]. Journal of Practical Radiology, 2003, 19(8): Kageoka M, Watanabe F, Maruyama Y, et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[ J]. Dig Endosc, 2009, 21(3): Sofuni A, Maguchi H, Itoi, et al. Prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent[ J]. Clin Gastroenterol

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中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 45 卷第 15 期 214 年 8 月 2277 稳心颗粒治疗心律失常的 Meta 分析 * 何颖, 刘莹, 邹爱英天津中医药大学第二附属医院, 天津 15 摘要 : 利用 Meta 分析法评价稳心颗粒治疗心律失常的