(1) 建议持续监测心律, 直到排除或确诊 NSTEMI (I,C) (2) 建议将 NSTEMI 患者收入监护病房 (I,C) (3) 对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者, 建议行 24 h 心律监测或者 PCI (IIa,C) (4) 对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 N

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称誉乌
7 years ago
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1 ESC2015 指南 : 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的若干建议关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (ACS) 患者的诊断风险分层影像学检查和心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 (1) 建议结合患者的病史症状重要体征其他体格检查发现 ECG 和实验室检查结果等, 对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层 (I,A) (2) 建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查, 并立即让有经验的医生查看结果为了防止症状复发或者诊断不明确, 有必要再次行 12 导联 ECG 检查 (I,B) (3) 如果标准导联 ECG 结果阴性, 但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在, 建议增加 ECG 导联 (V3R V4R V7-V9) (I,C) (4) 建议检测心肌钙蛋白 ( 敏感或者高敏法 ), 且在 60 min 内获取结果 (I,A) (5) 如果有高敏肌钙蛋白的结果, 建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案 (I,B) (6) 如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS, 建议在 3-6 h 之后再做一次检查 (I,B) (7) 建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情 (I,B) (8) 如果患者预行冠脉造影, 可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险 (IIb, B) 2. 影像学检查 (1) 如果患者无复发胸痛 ECG 结果正常心肌钙蛋白检查结果正常 ( 最好是高敏 ), 但仍然怀疑存在 ACS, 建议行无创性的负荷试验诱发缺血, 结果不理想再进一步考虑有创性的检查 (I,A) (2) 建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能, 以及确诊和排查鉴别诊断 (I,C) (3) 如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性, 但仍怀疑低中度 CAD, 可考虑行 MDCT 冠脉造影检查 (IIa,A) 3. 监测方法

2 (1) 建议持续监测心律, 直到排除或确诊 NSTEMI (I,C) (2) 建议将 NSTEMI 患者收入监护病房 (I,C) (3) 对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者, 建议行 24 h 心律监测或者 PCI (IIa,C) (4) 对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者, 建议行至少 24 h 的心律监测 (IIa,C) (5) 如果患者缺乏持续缺血的体征或症状, 或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测 ( 例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状 ) (IIb,C) 关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议 1. 如果患者持续表现缺血症状且无 β 受体阻滞剂的禁忌症, 建议早期开始 β 阻剂治疗 (I,B) 2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高, 建议持续使用 β 受体阻滞剂 (I, B) 3. 对于反复发作心绞痛的患者, 建议舌下含服或者静脉给药, 以快速缓解症状 ; 对于反复发作的心绞痛难控性高血压或者有心衰的体征的患者, 建议静脉给药 (I,C) 4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者, 建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物, 避免使用 β 受体阻滞剂 (IIa,B) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议 1. 口服抗血小板药物治疗 (1) 对于所有没有禁忌症的患者, 建议使用口服阿司匹林, 初始计量为 mg 以及维持剂量为 mg/ 天, 长期给药, 与治疗策略无关 (I,A) (2) 如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症, 建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂, 维持治疗 12 个月 (I,A) 对于所有中高缺血风险 ( 如心肌钙蛋白升高 ) 的患者, 无论初始治疗如何, 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗, 若无禁忌症, 建议停用氯匹格雷, 换用替格瑞洛 (180 mg 符合剂量,90 mg,bid) (I,B) 对于接下来准备做 PCI 的患者, 建议使用普拉格雷 (60 mg 符合剂量,10 mg/ 天 ) (I,B) 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者, 建议使用氯匹格雷 ( mg 负荷剂量,75 mg,qd) (I,B)

3 (3) 对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者, 建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案 (IIb,A) (4) 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者, 不建议使用普拉格雷 (III,B) 2. 静脉内抗血小板治疗 (1) 若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞, 建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂 (IIa,C) (2) 对于预行 PCI 治疗, 且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者, 建议使用坎格瑞洛 (IIb,A) (3) 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者, 不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂 (III,A) 3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后, 可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂, 持续 1 年 (IIb,A) 4. 一般治疗建议 (1) 对于有高胃肠出血风险的患者, 建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂 (I,B) (2) 除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难, 若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术, 建议延期手术, 替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天, 普拉格雷至少 7 天 (IIa,C) (3) 如果非心脏手术无法推迟或者合并出血, 建议停用 P2Y12 抑制剂,PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月 (IIb, C) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的若干建议 1. 诊断期间, 考虑到缺血和出血风险, 建议肠道外抗凝药物 (I,B) 2. 无论管理策略如何, 建议使用璜达肝癸钠 (2.5 mg, 皮下注射,qd), 可取得最理想的效果和安全性 (I,B) 3. PCI 手术期间, 建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定 (0.75 mg/kg, 静脉注射 ; 术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/kg/h) (I,A) 4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物, 建议使用普通肝素, IU/Kg, 静脉注射 ( 如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂, 则将剂量调整为 IU/Kg) (I,B)

4 5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者, 建议单独使用普通肝素, 静脉注射 ( 如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂, 则将剂量调整为 IU/Kg 或者 IU/Kg) (I,B) 6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳, 建议换成低分子肝素 (1 mg/kg,bid) 或者普通肝素 (I,B) 6. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者, 可以考虑继续使用低分子肝素 (IIa,B) 7. 在普通肝素治疗后, 且有活化凝血时间作为参考的情况下, 可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素 (IIb,B) 8. 除非有其他用药指征, 否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物 (IIa,C) 9. 不建议切换普通肝素和低分子肝素 (III,B) 10. 对于既往无卒中或 TIA, 但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者, 在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班 (2.5 mg,bid, 持续用药 1 年 ) (IIb,B) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议

5 图 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案 1. 对于有确切口服抗凝药物 (OAC) 使用指征的患者, 建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC (I,C) 2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用, 建议对中高危患者早期行冠脉造影检查 (24 h 之内 ) (IIa,C) 3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法 (DAPT) (III,C) 对于预行冠脉支架植入的患者, 建议如下 : 1. 抗凝药物 (1) 不管上一次非口服抗凝药物 (NOAC) 的服用时间如何, 或者使用维生素 K 拮抗剂 (VKA) 治疗的患者的 INR<2.5, 建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗 (I, C) (2) 围手术期间, 应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗 (I,C) 2. 抗血小板治疗

6 (1) 对于 NSTE-ACS 和房颤患者, 在冠脉支架植入术后, 可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT (IIa,C) (2) 如果出血风险较低, 可以考虑在维持 OAC+ 阿司匹林 ( mg/ 天 ) 或氯匹格雷 (75 mg/ 天 ) 双联疗法 12 个月之后, 行 OAC+ 阿司匹林 ( mg/ 天 ) + 氯匹格雷 (75 mg/ 天 ) 三联疗法, 维持治疗 6 个月 (IIa,C) (3) 如果出血风险较高, 不管植入支架的类型如何, 可以考虑在维持 OAC+ 阿司匹林 ( mg/ 天 ) 或氯匹格雷 (75 mg/ 天 ) 双联疗法 12 个月之后, 行 OAC+ 阿司匹林 ( mg/ 天 )+ 氯匹格雷 (75 mg/ 天 ) 三联疗法, 维持治疗 1 个月 (Iib,C) (4) 对于部分特殊患者, 可以考虑将三联疗法更换为 OAC+ 氯匹格雷 (75 mg/ 天 ) 双联疗法 (IIb,B) (5) 不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案 (III,C) 3. 血管穿刺路径和支架类型 (1) 对于冠脉造影和 PCI 手术, 桡动脉路径优于股动脉 (I,A) (2) 对于需要服用 OAC 的患者, 新型药物洗脱支架 (DES) 优于裸金属支架 (BMS) (IIa,B) 4. 对于一般患者, 可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物, 维持 1 年 (IIa,C) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和输血的若干建议 1. 对于因 VKA 相关出血事件而面临生命危险的患者, 建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用, 而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII 另外, 若需要反复静脉注射维生素 K(10 mg), 建议缓慢注射给药 (IIa,C) 2. 对于因 NOAC 相关持续出血事件而面临生命危险的患者, 可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物 (IIa,C) 3. 对于贫血但无活动性出血证据的患者, 如果出现血液动力学受损血细胞比容 < 25% 或者血红蛋白水平低于 7 g/dl, 可以考虑输血 (IIb,C) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者预行冠脉搭桥手术 (CABG) 围手术期的抗血小板治疗的若干建议 1. 无论血管再通的策略如何, 如果没有过分的出血风险等禁忌症, 建议使用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法, 维持治疗 12 个月 (I,A)

7 2. 建议组织一个心脏团队, 权衡缺血和出血风险, 指导 CABG 手术时间和 DAPT 管理 (I,C) 3. 如果患者的血流动力学不稳定进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常, 无论抗血小板治疗如何, 建议立即行 CABG 治疗, 不予延期 (I,C) 4. 如果患者没有出现进行性出血事件, 建议 CABG 术后 6-24 h 内给予阿司匹林治疗 (I,B) 5. 建议 CABG 术前持续使用低剂量的阿司匹林 (I,B) 6. 对于预行 CABG 且在接受 DAPT 的患者, 考虑在术前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷, 术前 7 天停普拉格雷 (Iia,B) 7. CABG 术后, 一旦患者病情稳定, 建议恢复 P2Y12 抑制剂治疗 (Iia,C) 8. 在 P2Y12 抑制剂停药之后, 考虑监测血小板功能, 以缩短 CABG 术时间窗 (Iib,B) 非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脉造影和血运重建推荐 1. 患者至少具备以下一项极高危标准 : 血流动力学不稳定或心源性休克 ; 药物难治性胸痛复发或持续性胸痛 ; 危及生命的心率失常或心脏骤停 ; 心梗机械性并发症 ; 急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移 ;ST 段或 T 波重复性动态演变, 尤其是伴有间歇性 ST 段抬高, 推荐立即 (<2 h) 行介入治疗 (I,C) 2. 患者至少具备以下一项高危标准 : 与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低 ;ST 段或 T 波动态演变 ( 有症状或无症状 );GRACE 评分 >140, 推荐早期 (<24 h) 行介入治疗 (I,A) 3. 患者至少具备以下一项中危标准 : 患有糖尿病 ; 肾功能不全 (egfr<60 ml/min/1.73 m2);lvef<40% 或充血性心力衰竭 ; 早期心梗后心绞痛 ; 最近行 PCI; 之前行冠脉搭桥手术 ;109<GRACE 评分 <140, 或者非侵入性检查时复发心绞痛或缺血, 推荐 72 小时内行介入治疗 (I,A) 4. 无上述危险指标以及无症状复发的患者, 推荐介入评估之前行非侵入性检查 ( 优先选择影像学检查 ) (I,A) 5. 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心, 推荐经桡动脉途径冠脉造影和 PCI (I,A) 6. 对于需要行 PCI 的患者, 推荐植入新一代药物洗脱支架 (I,A)

8 7. 对于多支冠脉病变的患者, 推荐根据临床情况合并症以及疾病严重程度 ( 包括病变分布病变特征和 SYNTAX 评分 ) 选择血运重建策略 ( 犯罪血管 PCI, 多血管 PCI 或冠脉搭桥手术 ) (I,C) 8. 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板 (30 天 ) 治疗的患者, 考虑使用新一代药物洗脱支架 (IIb,B) 老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐 1. 推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗 (I,C) 2. 对于老年患者, 应该考虑行侵入性检查, 条件合适的话, 可在仔细评估潜在风险和获益预期生命期限合并症生活质量体质以及患者价值和偏好后进行血运重建 (IIa,A) 3. 考虑调整 β 受体阻滞剂 ACEI ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用 (IIa, C) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性肾脏疾病治疗的若干建议 1. 建议对所有患者检查肾小球过滤 (GFR) 评估肾脏功能 (I,C) 2. 对肾功能正常的患者给予一线抗栓治疗, 根据具体情况进行计量调整 (I,B) 3. 建议根据肾功能障碍的程度, 将胃肠外抗凝药物更换为普通肝素或者调整璜达肝癸钠低分子肝素比伐卢定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制剂的剂量 (I,C) 4. 当 GFR<30 ml/min/1.73m2 时, 将皮下注射或静脉注射的抗凝药物改为普通肝素输注 (I,C) 5. 若患者预行有创检查或治疗, 建议使用低渗或等渗造影剂 (I,A) 6. 仔细权衡风险利益比, 尤其是考虑到肾功能不全的严重程度之后, 如果有必要的话, 建议行冠脉造影检查 (I,B) 7. 若患者预行 PCI 治疗, 建议首选新一代的 DES, 而不是 BMS (I,B) 8. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病 (CAD), 且手术风险在可接受的范围内, 预期寿命超过 1 年, 则 CABG 优于 PCI (Iia,B) 9. 若患者患有多支血管病变的冠脉疾病 (CAD), 但手术风险在超出了可接受的范围, 预期寿命 <1 年,PCI 优于 CABG (Iia,B) 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治疗的若干建议 1. 建议行紧急心动超声检查以评估左心室和瓣膜功能, 以及排查机械性并发症 (I,C)

9 2. 对于难治性心绞痛 ST 段改变或者心源性休克的急性心衰患者, 建议立即行冠脉造影 (I,B) 3. 对于心源性休克的患者, 如果冠脉结构无异常, 建议立即行 PCI 检查 (I,B) 4. 对于心源性休克患者, 如果冠脉结构不适于 PCI, 建议立即行 CABG (I,B) 5. 对于发生机械性并发症的 NSTEACS 患者, 建议立即组织心脏团队进行讨论 (I,C) 6. 若患者由于机械性并发症导致血液动力学不稳定或者心源性休克, 建议行主动脉内球囊泵植入 (IIa,C) 7. 建议对心源性休克患者行短期机械性循环支持 (Iib,C) 8. 不建议对心源性休克的患者常规行主动脉内球囊泵植入 (III,B) 关于非 ST 段抬高型 ACS 诱发心衰治疗的若干建议 1. 患者病情稳定之后 LVEF 40%, 建议使用 ACEI( 如果不耐受则换为 ARB), 以减少死亡风险复发 MI 和因心衰入院的概率 (I,A) 2. 患者病情稳定之后 LVEF 40%, 建议使用 β 受体阻滞剂, 以减少死亡风险复发 MI 和因心衰入院的概率 (I,A) 3. 无论是否已经接受 ACEI 或者 β 受体阻滞剂治疗, 如果患者的 LVEF 35% 且症状持续, 建议使用盐皮质激素受体拮抗剂, 以降低心衰住院率和死亡率 (I,B) 4. 若患者 LVEF 40%, 建议使用盐皮质激素受体拮抗剂, 首选依普利酮, 以降低心血管疾病住院和死亡率 (I,B) 5. 若患者有重度左心室功能不全 (LVEF 35%), 建议行辅助设备治疗 ( 根据 QRS 间期选用 CRT-D 或 ICD) 患者的预期寿命需 >1 年, 且功能状态良好 (I, A) 6. 对于 LVEF 35% 的 CAD 患者, 在植入 CAD 或 CRT-D 之前, 需考虑做残余缺血和随后的血管重建相关的检查在植入 CAD 或 CRT-D 之前, 若已行血管重建, 建议 6 个月内评估不良左心室重构 (IIa,B) 糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推荐 1. 血糖控制 (1) 推荐所有非 ST 段抬高型 ACS 患者筛查糖尿病, 监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平 (I,C)

10 (2) 对于血糖 >10 mmol/l(180 mg/dl) 的 ACS 患者, 应考虑降糖治疗, 根据合并症制定降糖目标, 避免低血糖发生 (IIa,C) (3) 对于急性期患者以及晚期心血管疾病高龄糖尿病病程长和存在多种合并症的患者, 应考虑放宽降糖 (IIa,C) 2. 抗栓治疗和介入策略 (1) 对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗 (I,C) (2) 优先推荐侵入性诊疗 (I,A) (3) 对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者, 推荐冠脉造影或 PCI 术后 2-3 天监测肾功能 (I,C) (4) 对于行 PCI 的患者, 推荐优先选择新一代 DESs (I,A) (5) 对于多支冠脉稳定型病变, 且手术风险在可接受范围内的患者, 推荐优先选择 CABG (I,A) (6) 对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分 22 分的患者, 可考虑将 PCI 作为 CABG 替代治疗方案 (IIa,B) 房颤合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推荐 1. 若无禁忌, 推荐所有患者接受抗凝药物治疗 (I,A) 2. 对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者, 应考虑检查是否存在心肌缺血 (IIa, C) 房颤合并快速心室率患者 1. 对于血流动力学不稳定的患者, 推荐电复律 (I,C) 2. 对于非紧急恢复窦性心律的患者, 推荐电复律或胺碘酮药物复律, 旦该方案只适用于房颤发作 <48 h 或经食道超声未见左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者 (I,C) 3. 对于血流动力学稳定的患者, 推荐静脉注射 β 受体阻滞剂减少心室率 (I,C) 4. 若 β 受体阻滞剂疗效不佳, 可考虑静脉注射强心苷类药物控制心室率 (IIb,C) 5. 对于未使用 β 受体阻滞剂且无心衰征象的患者, 可考虑静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 ( 维拉帕米或地尔硫卓 ) 减慢心室率 (IIb,C) 6. 不推荐使用 I 类抗心律失常药物 (III,B) 7. 不推荐维纳卡兰 (III,C) 非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板减少管理推荐

11 1. 治疗过程中血小板降至 < /uL( 或相比于基线降低超过 50%), 推荐立即停用 GPIIb/IIIa 抑制剂和 / 或肝素 ( 普通肝素低分子肝素或其它肝素产物 ) (I,C) 2. 对于接受 GPIIb/IIIa 抑制剂治疗的患者, 当出现严重活动性出血或严重无症状性血小板减少 ( 血小板 <10000/uL) 时, 推荐输注血小板 (I,C) 3. 对于既往或可疑发生肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 的患者, 推荐采用非肝素抗凝 (I,C) 4. 推荐采用无 HIT 风险或 HIT 低风险的药物, 或短期使用普通肝素或低分子肝素, 预防 HIT 的发生 (I,C) 非 ST 段抬高型 ACS 长期管理推荐 1. 推荐建议所有患者改善生活方式 ( 包括戒烟规律运动和健康饮食 ) (I,A) 2. 除非存在禁忌, 否则推荐尽早启动高强度他汀治疗, 并长期维持 (I,A) 3. 除非存在禁忌, 否则推荐 LVEF 40% 或心衰高血压或糖尿病患者服用 ACEI,ARBs 可作为 ACEI 替代药物, 尤其是 ACEI 不耐受时 (I,A) 4. 除非存在禁忌, 否则推荐 LVEF 40% 的患者服用 β 受体阻滞剂 (I,A) 5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病, 但无明显肾功能不全或高钾血症的患者, 推荐服用醛固酮受体拮抗剂, 且优先选择依普利酮 (I,A) 6. 推荐舒张压目标值 <90 mmhg( 糖尿病患者 <85 mmhg) (I,A) 7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性 (IIa,A) 8. 尽管他汀已达最大耐受剂量,LDL 仍 70 mg/dl(1.8 mmol/l) 的患者, 应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c (IIa,B) 9. 患者收缩压目标值应 <140 mmhg (IIa,B) 指南管理策略的总结 1. 最初的评估和路线

12 图 2. NSTEMI-ACS 的初始检查患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脉综合症 (NSTEMI-ACS) 的患者都应该被及时的送往急诊, 交由有经验的内科医生处理医生接诊后 10 分钟内应该做心电图检查, 监测患者心律 NSTEMI-ACS 的最初诊断应该基于以下指标 : (1) 胸痛的特点持续时间其他的症状相关的物理检查 ( 收缩压心律心肺听诊 Killip 分级 ) (2) 根据患者胸痛年龄性别心血管病危险因素已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 CAD 的可能 (3)12 导联心电图 ( 通过 ST 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死 ) 根据以上的发现, 可对患者作出以下诊断 : STEMI;NSTEMI-ACS 合并进行性缺血或者血流动力学不稳定 ;NSTEMI-ACS 不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定 ; 疑似非 NSTEMI-ACS 患者当面对疑似非 NSTEMI-ACS 患者时, 应该提高警惕, 尤其当这类患者处于特殊情况下 ( 患有糖尿病高龄等 ) 时最初的治疗应该包括硝酸脂类物质 ( 皮下或者静脉注射 ) 如果患者持续性胸痛, 高血压或者心衰氧饱和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗

13 持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物患者有进行性胸痛或者不明确心电图者, 应该立即行心脏超声检查 ( 如有条件可行 CTA 检查 ) 排除相关疾病, 比如肺栓塞心包炎主动脉夹层, 同时确定是否 NSTE-ACS( 例如, 是否存在局部室壁运动障碍 ) 患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状 ( 临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来 ) 应该即刻行心电图和冠脉造影检查, 以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死生化标志物应该包括肌钙蛋白 T 或者 I 血肌酐血红蛋白血小板计数血糖 INR 等肌钙蛋白检查应该在 60 分钟内完成, 每 1-3 小时重复检查一次重要体征应该常规检查疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测, 直到确诊或者排除 MI 诊断一旦 NSTEMI-ACS 被确定, 应该在早期即施行脂质管理策略除颤器应该一直放在患者床旁, 直到血运重建 2. 确诊危险评估监测心律一旦根据临床症状第一次 12 导联心电图第一次肌钙蛋白检查确诊 NSTEMI- ACS, 应立即行抗栓治疗抗心绞痛治疗 ( 倍他洛克硝酸脂类 ) 下一步的管理取决于心绞痛危险分级, 危险程度根据 GRACE 2.0 危险评分和随后的每 1-3 小时的肌钙蛋白来定有血流动力学不稳定的患者, 应该立即行心脏超声检查 ( 是否存在阶段性室壁运动不良等 ) 怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者, 低危险性心律失常患者可行心脏超声 D- 二聚体 CTA 检查低危险性心律失常应该排除以下指标 : 血流动力学不稳定严重心律失常 LVEF 小于 40% 血流再通失败和 PCI 相关的其他并发症严重冠脉狭窄如果患者 24 小时内出现以上任意一条, 均可认为患者处于中高危 3. 抗栓治疗 NSTE-ACS 的抗栓治疗包括保守或者侵入性治疗, 血运重建包括 PCI 或者 CABG 抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能指南建议应用阿司匹林和非肠道的抗栓药物确诊但是想要保守治疗且无高危出血风险患者应该考虑替格瑞洛 ( 比氯匹格雷优先考虑 ) 想要行侵入性治疗, 应用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果建议 PCI 术前冠脉造影时使用普拉格雷 4. 侵入性治疗侵入性治疗, 建议桡动脉入路

14 (1) 即刻侵入治疗策略 (<2 h) 适用于和 ST 段抬高性心肌梗死一样, 对于进行性胸痛至少一项极高危危险因素的患者, 行即刻侵入治疗策略 (2) 早期进行侵入性治疗策略 (<24 h) 适用于已经使用药物干预, 但是危险性增加, 需要早期血管造影, 随后需要血运重建的患者如果患者至少有一个高危因素, 应及时转移到可以即刻作导管治疗的医院 (3) 侵入性治疗策略 (<72 h) 适用于症状没有反复发作, 但是已经延迟冠脉造影, 至少有一个中危因素的患者患者没有必要紧急转运至即刻作导管的医院但冠状动脉造影的 72 h 窗口应该严格遵守 (4) 选择性侵入性治疗策略适用于没有反复发作症状, 没有心力衰竭的迹象, 没有最初或后续心电图异常, 没有肌钙蛋白水平增高, 后续出现心血管事件风险很低的患者 5. 血运重建多支血管病变患者选择 PCI 或者 CABG 应该由团队协商衡量分叉病变患者,FFR 的应用有助于确定选择 PCI 或者 CABG PCI 术后服用阿司匹林胡患者, 建议联合应用 P2Y12 抑制剂 ( 普拉格雷或者替格瑞洛, 相对于氯毗格雷应优先考虑 ) 抗血小板药物应该平衡缺血肯出血风险, 不建议 PCI 过程中更换抗血小板药物使用磺达肝葵钠胡患者,PCI 术前必须加用 UFH 如果患者 CABG 前必须停止使用比伐卢定 6. 入院和出院后管理尽管大部分 NSTEMI-ACS 患者在疾病早期无不良事件出现,MI 危险性或者死亡率可能性在几个月后上升患者出院后应该谨遵医嘱, 改善预后指南建议要点总结 1. 诊断 (1) 如有高敏肌钙蛋白, 建议行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案, 并使用 0 h/1 h 算法如果前两者均不可用, 且临床仍然考虑 ACS, 应行 3-6 h 检测 I B (2) 建议使用超声心动图评估左室局部或者全部功能, 来建立或者排除诊断 I C

15 图 3. 根据肌钙蛋白排查 NSTEMI-ACS 2. 抗血小板治疗 (1) 如无严重出血等禁忌症, 建议联用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂 12 个月 I A 如无禁忌症, 建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛 (180 mg 负荷量,90 mg Bid), 无论患者之前何种治疗策略, 无论是否使用氯匹格雷 I B 如无禁忌症, 建议 PCI 术前使用普拉格雷 (60 mg 负荷量, 每日 10 mg) I B 无法使用替格瑞洛普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者, 建议使用氯匹格雷 ( mg 负荷量,75 mg 每天 ) I B (2) 不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 III B 3. 侵入性治疗策略 (1) 建议至少有以下一条极高危因素的患者行即刻侵入性治疗 ( 小于 2 小时 ): 血流动力学不稳定或者心源性休克 ; 治疗过程中反复发作或者进行性加重的胸痛 ; 威胁生命的心律失常或者心源性休克 ;MI 机械并发症 ; 急性心衰合并不稳定性心绞痛 ; 反复出现的 ST 段和 T 波动态变化尤其是 ST 段中度抬高 I C (2) 建议至少有以下一条高危因素的患者行早期侵入性治疗 ( 小于 24 小时 ): 肌钙蛋白升高或者下降 ;ST 段和 T 波动态变化 ;GRACE 评分大于 140 I A

16 (3) 建议至少有以下一条中危因素的患者行侵入性治疗 ( 小于 72 h): 糖尿病 ; 肾功能不全 (egfr,60 ml/min/1.73 m 2 );LVEF 小于 40% 或者充血性心力衰竭 ; 心梗后早期心绞痛 ; 近期 PCI; 之前有过 CABG;GRACE 评分大于 109 或者小于 140 I A 4. 冠脉血运重建 (1) 建议 PCI 经桡动脉入路 I A (2) 建议多支病变患者, 根据血运重建策略 ( 例如, 分叉病变 PCI 多支病变 PCI CABG) 和患者疾病严重程度 ( 病变部位血管病变特点 SYNTAX 评分 ) 和当地心脏团队建议治疗 I C 5. 心血管疾病的二级预防如无禁忌症, 建议早期开始大剂量他汀治疗并长期维持 I A

医药专论世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案如前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征 (ACS), 建议在 3 ~ 6 h 后再做一次检查 ( Ⅰ,B) 建议使用现

医药专论世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 算法, 建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案如前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍提示急性冠状动脉综合征 (ACS), 建议在 3 ~ 6 h 后再做一次检查 ( Ⅰ,B) 建议使用现蒋金法, 等.2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐. 2016 年第 37 卷第 11 期医药专论综述 2015 版欧洲心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐蒋金法, 席鹏 ( 同济大学附属同济医院心内科, 上海 200065) 摘要 :2015 年 8 月欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS)