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住颤夏
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1 2014 年 H- NSTE-S 管理指南 ( 中文翻译 ) 作者 : 陈润泰来源 : 丁香园 2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 () 和美国心脏协会 (H) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-S) 患者管理指南, 该指南是对 2007 年 /H 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订现编译要点与读者分享一前言美国每年都有超过人遭受 NSTE-S 影响, 几乎 3/4 的急性冠脉综合征 (S) 患者属于 NSTE-S 初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为溶栓后缺血症状引导治疗理念本指南的写作委员会 (GW) 包括了各个相关领域的专家, 集思广益, 旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南 (PG), 为 NSTE-S 患者提供可选择的治疗方案二了解 S S 指的是由于冠状动脉血流急剧减少, 引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状 ( 见图 1) 鉴别要点是心电图 (EG) 上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞, 需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗, 再通可能完全闭塞的冠状动脉图 1 急性冠脉综合征示意图

2 在美国,S 发病的平均年龄是 68 岁, 男女比例为 3:2 部分患者既往有稳定型心绞痛病史,S 是冠心病 (D) 的初始症状每年有超过个美国公民会遭受一次 S, 其中近 70% 的人演变成 NSTE-S 患者而且 NSTE-S 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死 (STEM) 多当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡, 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要, 引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧时, 即可发生心绞痛病因通常是冠脉阻塞造成的, 也可由其他原因引起, 如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大各种急性冠脉充盈不足非冠脉源性心肌氧供需失衡非缺血性心肌损伤等三初始评估与治疗 1 临床评估和初步评价 (1) 类推荐疑似 S 患者应根据 S 和不良预后的可能性进行风险分层, 以决定是否需要住院治疗, 协助治疗方案的抉择 ( 证据等级 :) 疑似 S 且有高危特征 ( 如持续性胸痛严重呼吸困难晕厥 / 晕厥前状态或心悸 ) 的患者应即刻转送急诊科 (ED), 如果条件允许, 输送全程需有紧急医疗设备支持 ( 证据等级 :) (2)b 类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境, 考虑转送 ED 可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位 ( 证据等级 :) 2 NSTE-S 鉴别诊断 (1) 非缺血性心血管源性的胸痛 ( 如主动脉夹层主动脉瘤扩大心包炎肺栓塞等 ) (2) 源于胸部背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括 : 1 肺源性 ( 如肺炎肋膜炎气胸等 ) 2 胃肠道源性 ( 如胃食管返流食管痉挛消化道溃疡胰腺炎胆道疾病等 ) 3 肌肉骨骼源性 ( 肋骨软骨炎颈椎神经根病变 ) 4 精神障碍 5 其他病因 ( 链状细胞危象带状疱疹等 ) 3 早期风险分层 (1) 对于预后的推荐内容概要 : 早期风险分层推荐内容对于症状显示为 S 的患者, 应快速确定 S 的可能性, 在设备到手 10min 之内行 12 导联 EG 检查推荐类别证据等级

3 对于初始无诊断性 EG 结果但有症状的患者, 每隔 15min 到 30min 行 EG 检查对所有症状符合 S 的患者行心肌肌钙蛋白检测 ((ctn or ctnt) 对于症状显示为 S 的患者, 症状发生的时候和 3h-6h 后, 行心肌肌钙蛋白检测 ((ctn or ctnt) 运用风险评分评估 NSTE-S 患者预后合理利用风险分层模式制定治疗方案 a 对于初始无诊断性 EG 结果但有中 / 高风险 S 的患者, 需补充做 V7 V8 V9 导联对于初始无诊断性 EG 结果但有中 / 高风险 S 的患者, 可以考虑持续采用 12 导联 EG 进行监控对于疑似 S 的患者, 可以考虑用 NP 或 NT pro-np 评估风险 a b b (2) 对于心脏生物标志物和 M 通用定义的推荐内容概要诊断推荐内容对于所有疑似 S 的患者, 症状发生的时候和 3h-6h 后, 行心肌肌钙蛋白检测 ((ctn or ctnt) 对于有心电图和 / 或中 / 高风险 S, 但初始肌钙蛋白水平正常的患者,6h 后再检测肌钙蛋白水平推荐类别证据等级症状不明确时, 需考虑呈现时间, 以评估肌钙蛋白值运用当今的肌钙蛋白检测技术,K-M 和肌红蛋白都无益于诊断 S 预后 : 无益肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后对于 M 患者, 每隔 3-4d 重测 1 次肌钙蛋白值, 评估梗死和坏死情况 b 可考虑检测 NP, 进一步了解预后 b

4 四早期医院护理对于有 NSTE-S 相关症状的患者, 包括症状复发心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者, 可收入院治疗治疗目标是快速解除缺血状态, 防止进一步演变成心梗和死亡 1 规范化的内科药物治疗早期医院护理的推荐内容概要氧气推荐内容推荐类别证据等级仅在氧饱和度 <90% 呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时, 行辅助供氧硝酸酯类药物若为持续缺血性疼痛, 舌下含服硝酸甘油, 每 3min1 次, 共 3 次, 接着再评估静脉硝酸甘油 (V NTG) 的需要出现持续缺血 HF 或高血压, 行 V NTG 若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂, 禁止使用硝酸酯类药物镇痛治疗若出现持续胸痛, 不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大, 可考虑行 V 硫酸吗啡对于住院治疗的 NSTE-S 患者, 使用 NSDs 药物 ( 除了阿司匹林 ) 会增加 ME 的风险, 故不应早期使用, 住院期间终止给药 β- 受体阻滞剂在无 HF 低输出量状态心源性休克风险或其他禁忌症的情况下, 争取在第 1 个小时内早期口服 β- 受体阻滞剂若伴随出现 NSTE-S 稳定型 HF 和收缩功能降低, 则推荐使用琥珀酸美托洛尔卡维地洛比索洛尔的缓释剂 : 有害 b : 有害对初始有禁忌症的患者重新评估, 确定后续是否有使用意义对于 LV 功能正常的 NSTE-S 患者, 可以考虑持续用药 a 当出现休克的高危因素时, 使用 v 给药有风险 : 有害

5 钙通道阻滞剂 s 若复发缺血症状, 则行非二氢砒啶类 s 治疗, 禁忌症为 LV 功能不全心源性休克风险增加 PR 间期 >0.24s 或者 2 度 /3 度房室传导阻滞 ( 无起搏器 ) 在无相关禁忌症情况下, 使用 β- 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状, 给予口服非二氢砒啶类治疗若出现缺血症状, 但服用 β- 受体阻滞剂无效有禁忌症或引起严重的副作用, 则给予 s 治疗对于冠状动脉痉挛的患者, 推荐使用长效 s 和硝酸酯类药物在无 β- 受体阻滞剂的情况下, 禁止使用释剂型硝苯地平胆固醇治疗对无禁忌症的患者, 在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗 : 有害行空腹血脂检查, 最好是在 24h 之内 a 2 对确诊或疑似 NSTE-S 患者行初始抗血小板 / 抗凝治疗的推荐内容概要阿司匹林推荐内容剂量和特殊禁忌症推荐类别证据等级起病后尽快给予所有无禁忌症的 NSTE-S 患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片 162 mg 325 mg 无限期使用阿司匹林维持剂量 81mg/d 162 mg/d P2Y12 抑制剂无法应用阿司匹林的患者, 应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗, 并继以每日维持剂量治疗对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗, 且无禁忌症的患者, 推荐应用 P2Y12 抑制剂联合阿司匹林治疗 12 个月负荷剂量

6 - 氯吡格雷 mg 后以 75mg/d 维持 - 替卡格雷负荷剂量 180mg 后以 90mg/d 维持对于行 P 冠脉支架手术的患者, 维持 P2Y12 抑制剂治疗 ( 氯吡格雷普拉格雷替卡格雷 ) 至少 12 个月对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者, 替卡格雷优于氯吡格雷 a GP b/a 抑制剂对接受早期侵入性治疗和 DPT 治疗, 且无中高危特征 ( 如肌钙蛋白阳性 ) 的患者应用 GP b/a 抑制剂优先考虑依替巴肽或替罗非班 b 非口服的抗凝和纤溶治疗住院期间或 P 术后给予皮下注射 (S) 依诺肝素每 12 h 皮下注射 1 mg/kg( 肌酐清除率 < 30mL/min 的患者减少剂量至 1 mg/kg/d), 初始 V 剂量为 30mg 仅对行诊断性血管造影或 P 的患者给予比伐卢定治疗负荷剂量为 0.10 mg/kg( 遵循 0.25 mg/kg/h), 对同时 DPT 治疗的患者仅限临时应用 GP b/a 抑制剂治疗住院期间或 P 术前给予皮下注射磺达肝素每日 2.5 mg 当 P 术后应用磺达肝素治疗时, 附加抗凝治疗降低 a 因子活性给予 V UFH48h 或者持续到行 P 初始负荷剂量 60U/kg ( 最大 4000 U), 初始输注 12 U/kg/h ( 最大 1000 U/ h)

7 对于 NSTE-S 患者不推荐使用静脉纤溶治疗 : 有害五心肌血管重建关于冠状动脉血管重建的适应症优势和重建手术的抉择 (P 或 G) 等的指南推荐, 已经发布在 2011 年 P 指南 2011 年 G 指南和 2012 年稳定型缺血性心脏病指南, 本文不再赘述 2014 年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容其中, 稳定型缺血性心脏病和 NSTE-S 患者的治疗方案主要不同点在于, NSTE-S 患者更适合采用血管重建治疗因为 S 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗, 甚至死亡另外,S 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生在血管重建术式的选择上, 也存在许多影响因素一般而言, 多血管疾病的范围和复杂程度越大,G 的预后会比多血管 P 的预后更好一些六后期医院护理出院以及出院后的护理 NSTE-S 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力, 根据情况调整治疗方案, 纠正不良生活方式和危险因素有 NSTE-S 症状的患者即高危人群, 后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效一般而言, 即使患者出院, 住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持, 而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主, 如控制缺血症状处理主要危险因素, 如吸烟高血压血脂异常肥胖等治疗方案也应该根据住院期间的检查结果 D 的危险因素药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗简单易记的 DE 治疗方案仍然可以有效指导治疗 :. 七特殊病患群体阿司匹林血管紧张素转换酶抑制剂降压 β- 受体阻滞剂戒烟降低胆固醇 D 合理饮食控制糖尿病 E 运动教育特殊病患群体的推荐内容概要推荐内容老年 NSTE-S 患者 ( 75 岁 ) 推荐类别证据等级

8 对于老年患者 ( 75 岁 ), 合理应用药物治疗早期侵入性治疗和血管重建治疗个体化药物治疗, 根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量, 减少各种原因引起的不良事件制定以老年患者为中心的治疗方案, 充分考虑患者的个人意愿并发症功能和认知状态以及预期寿命应用比伐卢定加普通肝素, 有着近似于 GP b/a 的效果, 且出血风险较低血管重建治疗更适合选用 G, 特别是有糖尿病和多血管病变的患者, 有利于提高生存率, 减少心血管疾病事件心衰 (HF) 患者 a a 和无 HF 患者的风险分层指南和推荐内容一样综合考虑 D 程度相关的心脏病变左室功能不全和已行的血管重建治疗心源性休克由于出现心脏泵衰竭, 早期行血管重建治疗糖尿病 (DM) 患者采用与无 DM 患者类似的药物治疗辅助检查和血管重建治疗 G 术后患者采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略手术所致 NSTE-S 患者对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案对手术所致 NSTE-S 患者直接采用根除病因的治疗方案慢性肾疾病 (KD) 患者评估肌酐清除率, 根据药物动力学数据调整药物剂量对行冠脉和左室血管造影的患者, 充分补液对轻度 (2 期 ) 和中度 (3 期 )KD 患者考虑侵入性治疗策略治疗 a

9 女性患者采用和男性同样的药物治疗, 注意抗血小板和抗凝药物剂量对于有 NSTE-S 症状和高危特征 ( 如肌钙蛋白阳性 ) 的女性患者, 采用早期侵入性治疗对于孕妇, 若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症, 则考虑心肌血管重建治疗对于低危特征的女性患者, 不应采用早期侵入性治疗贫血出血和输血患者 a : 无益评估所有患者的出血风险根据体重制定抗凝和抗血小板治疗, 并为 KD 患者调整用药对于血流动力正常且血红蛋白水平 >8g/dL 的患者, 常规输血无益服用可卡因和甲基苯丙胺的患者对近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者, 采用常规治疗急性中毒征兆者和应用 β- 受体阻滞剂者例外对于有急性中毒征兆高血压和心动过速的患者, 可单独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者, 不应使用 β- 受体阻滞剂治疗血管痉挛性心绞痛 ( 变异型心绞痛 ) 患者 : 无益 a : 有害单独使用 s 或者联合使用硝酸酯类药物应用 HMG-o 还原酶抑制剂戒烟和纠正动脉粥样硬化危险因素对偶发胸痛和短暂 ST 段抬高的患者, 应用冠脉造影检测严重的冠脉疾病对疑似变异性心绞痛, 但临床条件和非侵入性检查无法确诊时, 可以考虑在冠脉造影期间做激发试验冠脉血管造影正常的 S 患者 b

10 若疑似内皮功能不全, 但造影正常, 可以考虑考虑应用侵入性的生理评估 ( 如冠脉血流储备分数 ) 应激性心肌病 ( 章鱼壶心肌病 ) 患者对于有 S 和非阻塞性 D 症状的患者, 考虑压力诱导型心肌病 b 行心室造影术超声心动图或 MR, 确诊或排除诊断若血液动力学检查正常, 则常规治疗 (E 抑制剂 β- 受体阻滞剂阿司匹林和利尿剂 ) 若有左室血栓, 抗凝治疗对于有症状的低血压患者, 在无左室流出通道阻塞的前提下, 给予儿茶酚胺类药物治疗 a 对于顽固性休克的患者, 考虑使用主动脉内球囊反搏治疗 a 对于左室流出通道阻塞患者, 考虑使用 β- 受体阻滞剂和甲型肾上腺素受体阻滞剂 a 为防止左室血栓形成, 可以考虑行预防性抗凝治疗 b 八结语虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则, 但从根本上来讲, 仍然无法囊括所有临床情况, 也不能替代临床医生个体化诊治患者医学是一门循证学科, 医学的艺术即来自于每个患者独有的临床证据在忠于以上原则的基础之上, 该指南可作为诊治 NSTE-S 患者的最佳方案

中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!"#$#!$%& " & $" $ ; 图急性冠脉综合征诊治流程诊断方法推荐建议结合患者病史症状生命体征和体检发现心电图和实验室检查, 作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图建议患者就诊 ( 或! ) 后内行

中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!#$#!$%& & $ $ ; 图急性冠脉综合征诊治流程诊断方法推荐建议结合患者病史症状生命体征和体检发现心电图和实验室检查, 作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图建议患者就诊 ( 或! ) 后内行中华危重症医学杂志 ( 电子版 ) 年月第卷第期!"#$#!$%& " & $" $ 86 标准与指南急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征 (# #$$( )($*, ) 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征, 涵盖了段抬高型心肌梗死 (+,)-* ".$ *($#"