(5) NCDR CathPCI 风险计分开发用于预测 PCI 患者的风险, 而且应该仅用于该种临床情况 (6) ACEF 为年龄肌酐射血分数计分模式, 仅包含三种变量因素, 是一种简单的计分方法, 从手术人群资料开发其证实同样可预测 PCI 患者死亡率 (7) 临床 SYNTAX 积分是 A

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1 梁峰 :2014 年 ESC/EACTS 关于心肌血管重建术的临床指南 2014 ESC/EACTS GUIDELINES ONMYOCARDIAL REVASCULARIZATION 首都医科大学大兴医院心内科教授, 主任医师梁峰胡大一方全沈珠军在庆祝首例冠状动脉旁路移植术 (CABG)60 周年以及首例冠脉介入治疗 47 周年之际, 欧洲心脏病学会 / 欧洲心胸外科协会 (ESC/EACTS) 指南工作组系统回顾了 1980 年以来的所有随机对照试验 (RCT), 即不同血管重建策略的头对头对比试验, 包括 CABG 球囊血管成形术以及使用裸支架和各种药物支架的经皮冠脉介入治疗 (PCI) 与药物以及不同再血管化策略比较, 检索到 100 项 RCT, 涉及患者和人年的随访, 以及综合考虑了多种其他因素, 制定了该项以患者为中心证据为主导的心肌血管重建术临床指南一评分系统和风险分层无论药物治疗 CABG 或 PCI, 何者优先推荐, 依据这些治疗策略的风险 - 获益比多种评分模式用于风险分层, 主要评价冠脉解剖的复杂性和临床的风险, 并显示在制定策略中具有重要价值各种评分模式对预测 CABG 或 PCI 后短期预后的推荐如表 1 (1) EuroSCORE 计分模式预测外科手术的死亡率, 其依据旧的数据资料, 高估死亡风险, 因此不应再使用 (2) The EuroSCORE II 是 logistic EuroSCORE 模式的更新, 来源于更现代的数据, 更好反映现代临床实践心脏手术, 在进行 CABG 手术的特殊人群显示具有价值, 于起初版本相比, EuroSCORE II 预测死亡的效力更好 (3) 胸外科医师协会 (STS) 计分是一种风险预测模式, 在进行心脏手术的患者进行了验证, 是 CABG 和 CABG 联合瓣膜手术的特异性预测模式可用于预测住院期间或 30 天的死亡率, 以及住院期间并发症的发生率 (4) SYNTAX 积分的开发, 用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级, 其是 PCI 后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式, 而非 CABG 患者其通过识别 PCI 后不良事件发生风险最高状态的患者, 从而有助于最佳治疗的选择虽然开发了无创性评价可简化 SYNTAX 积分的估测, 但观察者之间 SYNTAX 积分的变异仍然明显

2 (5) NCDR CathPCI 风险计分开发用于预测 PCI 患者的风险, 而且应该仅用于该种临床情况 (6) ACEF 为年龄肌酐射血分数计分模式, 仅包含三种变量因素, 是一种简单的计分方法, 从手术人群资料开发其证实同样可预测 PCI 患者死亡率 (7) 临床 SYNTAX 积分是 ACEF 和 SYNTAX 积分的联合模式起初作为一种相加模式确立, 随后 logistic 模式的开发可提供更个体化的风险评价 (8) SYNTAX II 积分是解剖和临床因素的联合模式 ( 年龄肌酐清除率左室功能性别慢性阻塞性肺疾病以及周围血管病 ), 并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率在 SYNTAX 试验中发现其对指导 CABG 和 PCI 选择决策, 优于传统的 SYNTAX 积分, 以及随后在药物支架治疗左主干病变的 DELTA 注册试验中得以验证 (9) ASCERT 研究 NCDR 和 STS 两项大规模数据库的运用, 开发了多种模式, 预测 CABG 和 PCI 后不同时间的死亡率表 1: 各种风险评分模式评估短期 ( 住院或 30 天 ) 预后的推荐风险评分模式推荐类型和证据级别 CABG CI STS Score IB) I 类推荐, 证据级别 B( 简称 EuroSCOREⅡ IIa B Ib C ACEF IIb C Ib C NCDR CathPCI Ib B EuroSCORE III B II C SYNTAX I B B

3 SYNTAX II ASCERT CABG IIa B IIa B Ia B ASCERT PCI Ia B Logistic Clinical SYNTAX Ia B 二患者知情和决策的制定过程 1 择期介入治疗患者的知情和决策制定推荐 (1) 进行冠脉造影的患者, 术前推荐告知患者造影的益处和风险, 以及可能的治疗后果 (ⅠC) (2) 患者对再血管化干预的短期和长期获益和风险情况以及治疗选择, 应充分知情 ; 给予足够的时间使患者明白治疗的合理决策 (ⅠC) (3) 依据现代指南, 心脏医疗团队制定自己院内协作方案, 实施合理的血运重建策略不能行心脏外科手术的 PCI 中心, 院内方案应确立合作医院提供外科手术支持 (ⅠC) (4) 对决策制定复杂或院内方案不能解决的患者, 心脏医疗团队进行讨论 (ⅠC) 三诊断功能学检测和影像学检查方案推荐 ( 如表 2) 表 2: 疑似冠心病或症状稳定患者诊断性检查的适应证推荐无症状 ( 部分高危患有者可以考虑筛查无症状症状患性心肌缺血, 如糖尿病患者者 ) 冠心病的可能性低危高中危 ( < 危 (> (15-85%) 15%) 85%) 推荐级别证据推荐级证

4 等级别据等级荐据荐据级等级等别级别级冠心病冠脉解剖病变的检查冠状动脉造影冠脉 CT 血管造影功能检测负荷超声心动图 Ⅲ A Ⅲ A Ⅲ B Ⅲ C Ⅲ A Ⅲ A Ib Ia 像核素显负荷心 Ⅲ A Ⅲ A 脏核磁共振 Ⅲ B Ⅲ C 显像心脏正电子发射型计算机断层 Ⅲ B Ⅲ C 显像两项影像检查的联合或混合 Ⅲ C Ⅲ C Ia

5 四稳定型冠心病 (SCAD) 的血运重建治疗 1 稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者的血运重建适应症: 下列情况为改善预后推荐血运重建 (1) 左主干病变狭窄 >50%( 有明确的心肌缺血, 或直径狭窄 <90% 的病变而冠脉血流储备分数 0.8)( Ⅰ A);(2) 前降支近段狭窄 >50%( 有明确的心肌缺血, 或直径狭窄 <90% 的病变而冠脉血流储备分数 0.8)( ⅠA);(3) 两支或三支狭窄 > 50% 的冠脉病变合并左室功能受损 ( 左室射血分数 <40%)( 两者均有明确的心肌缺血, 或直径狭窄 <90% 的病变而冠脉血流储备分数 0.8)( Ⅰ A);(4) 大面积心肌缺血 (>10% 左室 )(ⅠB);(5) 仅存的单支血管狭窄 > 50%( 有明确的心肌缺血, 或直径狭窄 <90% 的病变而冠脉血流储备分数 0.8)( ⅠC) 出现活动受限的心绞痛或心绞痛等同症状, 对药物治疗无反应, 冠脉任何部位狭窄 >50% ( 有明确的心肌缺血, 或直径狭窄 <90% 的病变而冠脉血流储备分数 0.8), 为改善症状, 推荐行血运重建治疗 (ⅠA) 2 稳定型冠心病血运重建方式的选择( 如表 3) 表 3: 冠脉解剖对 CABG 和 PCI 均合适并且预测手术死亡率低的 SCAD 患者血运重建类型的推荐依据冠脉病变程度的推荐 G CAB PCI 狭窄推荐级别单支或双支病变不合并前降支近段证据推荐证等级级别据等级 IIb C Ⅰ 单支病变合并前降支近段狭窄 Ⅰ A Ⅰ 双支病变合并前降支近段狭窄 Ⅰ B Ⅰ 左主干病变, SYNTAX 积分 22 Ⅰ B Ⅰ 左主干病变,SYNTAX 积分 Ⅰ B IIa

6 左主干病变,SYNTAX 积分 >32. Ⅰ B III 三支血管病变,SYNTAX 积分 22 Ⅰ A Ⅰ 三支血管病变,SYNTAX 积分 Ⅰ A III 三支血管病变,SYNTAX 积分 >32 Ⅰ A III 五非 ST 段抬高急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 的血运重建 1 有创性治疗高危适应症标准主要标准包括 : 缺血相关的肌钙蛋白升高或下降 ; 动态性 ST 段或 T 波的改变 ( 症状相关或无症状性 );GRACE 评分 >140 次要标准: 糖尿病肾功能不全 ( 肾小球滤过率的估算值 egfr<60ml/min/1.73m 2 ) 左室功能减低( 射血分数 <40%) 梗死后早期心绞痛近期 PCI 既往 CABG GRACE 风险评分中到高危 (( 2 NSTE-ACS 有创性评价和血运重建的推荐 (1) 极高危患者 ( 难治性心绞痛相关性严重心力衰竭心源性休克威胁生命的室性心律失常或血流动力学不稳定 ) 推荐紧急冠状动脉造影 (2 小时内 )(Ⅰ C) (2) 合并至少一项主要高危标准, 推荐早期有创性策略 (<24 小时 )(ⅠA) ( 3) 合并至少一项高危标准或症状复发的患者, 适应于有创性策略 ( 首次就诊后 72 小时内 )(ⅠA) (4) 无症状复发的低危患者, 决定有创性评价前, 建议进行无创性检查确证可诱发性心肌缺血 (ⅠA) (5) 按照当地心脏团队协议方案, 依据临床病情伴发病以及冠脉病变的严重性如冠脉分布和冠脉病变特点 ( 如,SYNTAX 积分 ), 进行血运重建策略 ( 造影后联台进行罪犯病变 PCI/ 多支血管 PCI/CABG)( ⅠC) ( 6) 新一代药物支架 (DES) 适合用于急性冠脉综合征患者冠脉显著狭窄病变的经皮介入治疗 (ⅠA) 六急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 的血运重建 1 直接 PCI 对 STEMI 进行心肌再灌注治疗的适应证和后勤保证体系适应证 :(1) 症状发作持续 <12 小时以及持续 ST 抬高或新发左束支传导阻滞 (LBBB) 的所有患者, 适应于再灌注治疗 (ⅠA) (2) 直接 PCI 如果由经验丰富的团队及时进行,

7 为推荐的再灌注治疗手段, 优于纤溶治疗 (ⅠA) (3) 症状发作后持续 >12 小时的患者, 缺血仍持续出现威胁生命的心律失常或如果疼痛和心电图变化仍间断出现, 适应于直接 PCI (ⅠC) (4) 由于 STEMI 发生急性严重心力衰竭或心源性休克, 无论症状发作后时间延误如何, 适应于直接 PCI(ⅠB) ( 5) 症状发作后就诊较晚 (12 48 小时 ) 的患者, 应该考虑直接 PCI 再灌注治疗 (IIaB) 后勤保证体系 :(1)STEM 患者的院前治疗, 推荐依据区域性联络系统的协作方案, 设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗, 以及对尽可能多的患者提供直接 PCI(ⅠB) (2) 推荐所有医疗急救系统急诊室冠心病监护病房导管室具有书面更新的 STEMI 治疗方案, 最好在区域性联络系统共享 (ⅠC) (3) 推荐可行直接 PCI 的中心提供每日 24 小时 / 每周 7 天的服务模式, 确保直接 PCI 尽快进行, 以及最晚在到达医院 60 分钟内实施 (ⅠB) (4) 转院到可行直接 PCI 中心的患者, 应绕过急诊室直接转运至导管室 (IIaB) 2 STEMI 直接 PCI 心肌灌注治疗介入过程的推荐 ( 策略和技术 ) 策略推荐 :(1) 除了心源性休克和罪犯病变 PCI 后仍持续缺血外, 直接 PCI 应只限于处理罪犯病变 (IIaB) ( 2) 多支血管病变的 STEMI 患者, 直接 PCI 后几天至几周出现症状或缺血时, 应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗 (IIaB) (3) 直接 PCI 过程中, 对部分患者非罪犯血管严重的病变, 可以考虑同时进行血运重建治疗 (IIbB) (4) 持续缺血但梗死相关动脉不能行 PCI 患者, 应该考虑 CABG 治疗 (IIaC) 技术推荐 :(1) 直接 PCI 推荐支架置入 ( 优于球囊成形术 )(ⅠA) (2) 直接 PCI 推荐置入新一代 DES, 优于裸支架 (BMS)(ⅠA) (3) 桡动脉途径操作经验丰富的术者, 应该优选桡动脉径路, 优于股动脉径路 (IIaA) (4) 部分患者, 可以考虑使用血栓抽吸治疗 (IIbA) 3 纤溶治疗后患者的治疗和血运重建 (1) 纤溶治疗后 24 小时内, 所有患者宜转至可行 PCI 的中心 (ⅠA) (2) 纤溶治疗成功后 24 小时内, 适应行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗 (ⅠA) ( 3) 纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者, 适应急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗 (ⅠB) (4) 纤溶治疗失败后 (60 分钟 ST 段下移 <50% 或持续胸痛 ), 适应急诊补救 PCI(Ⅰ A) ( 5) 最初纤溶成功后, 缺血复发血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常或证据显示血管再闭塞, 适应急诊 PCI(ⅠA) (6) 纤溶治疗成功后稳定的患者, 最佳的冠脉造影时间为 3-24 小时 (IIaA) 七心力衰竭和心源性休克患者的血运重建治疗 1 慢性心力衰竭和左室收缩功能障碍[ 左室射血分数 (LVEF) 35%] 患者的血运重建治

8 疗推荐 (1) 明显左主干狭窄患者前降支和回旋支近段狭窄的左主干等同病变患者, 推荐 CABG (ⅠC) (2) 明显前降支狭窄和多支血管病变患者, 为降低死亡率和心血管疾病住院率, 推荐 CABG(ⅠB) ( 3) 巨大左室室壁瘤患者, 如果出现破裂巨大血栓形成的风险或导致心律失常, 应该考虑 CABG 手术中进行左室室壁瘤切除术 (IIaC) ( 4) 有存活心肌存在, 应该考虑心肌血运重建治疗 (IIaB) (5) 前降支分布区疤痕愈合患者, 尤其预计术后能够获得左室收缩末容积指数 (LVESV index)< 70 ml/m², 可以考虑 CABG 联合心室重建手术 (IIbB) (6) 有存活心肌存在, 但不适应外科手术治疗, 如果冠脉解剖合适, 可以考虑 PCI(IIbC) 2 急性冠脉综合征(ACS) 患者发生急性心力衰竭的治疗推荐 (1) 适宜进行急诊超声心动图检查, 评估左室和瓣膜功能并排除 ACS 的机械并发症 (Ⅰ C) (2)ACS 出现急性心力衰竭或心源性休克并发症患者, 应进行急诊有创性检查评价 (Ⅰ B) ( 3)STEMI 或 NSTE-ACS 导致心源性休克患者, 如果冠脉解剖可以处理, 适应急诊 PCI (ⅠB) ( 4) 心源性休克患者, 如果冠脉解剖不能通过 PCI 处理, 推荐急诊 CABG(ⅠB) (5) 如果出现血流动力学不稳定, 急性心肌梗死的机械并发症适应于急诊外科手术治疗 (Ⅰ C) (6) 机械并发症导致血流动力学不稳定 / 心源性休克的患者, 应该考虑置入主动脉内气囊反搏泵 (IABP) 治疗 (IIaC) (7) 急性心肌梗死合并机械并发症患者, 需要心脏团队立即进行病例讨论 (ⅠC) (8) 心源性休克的 ACS 患者, 可以考虑短期机械循环支持 (IIbC) (9) 心脏团队讨论后, 机械并发症室间隔缺损 (VSD) 可以考虑经皮介入修补 (IIbC) (10) 不推荐心源性休克患者常规使用 IABP(ⅢA) 八糖尿病患者的血运重建治疗糖尿病患者血运重建的特殊推荐 :(1) 以 STEMI 就诊的患者, 如果直接 PCI 能够在推荐的时间范围内进行, 则推荐直接 PCI 优于纤溶治疗 (ⅠA) (2)NSTE-ACS 患者, 推荐早期有创性治疗策略优于无创性治疗 (ⅠA) (3) 多支冠脉血管病变和 / 或证据显示缺血的稳定冠心病患者, 适应再血管化治疗以降低不良心脏事件 (ⅠB) ( 4) 多支血管病变以及外科手术风险可接受的稳定冠心病患者, 推荐 CABG 优于 PCI(ⅠA) (5) 多支血管病变以及 SYNTAX 评分 22 分的稳定冠心病患者, 作为 CABG 的替代治疗应该考虑 PCI(IIaB) ( 6) 推荐新一代 DES 优于 BMS(ⅠA) (7) 应考虑双侧乳内动脉为移植桥血管 (IIaB) (8) 服用二甲双胍的患者, 冠脉造影 /PCI 后应严密监查肾功能 2-3 天 (ⅠC) 九慢性肾脏病 (CKD) 患者的血运重建 1 中度或重度 CKD 患者的特殊推荐

9 (1) 多支血管病变以及有症状 / 缺血的患者, 其外科手术的风险可以接受以及预期寿命大于一年, 应该考虑 CABG, 优于 PCI(IIaB) (2) 多支血管病变以及有症状 / 缺血的患者, 其外科手术的风险高或预期寿命不足一年, 应该考虑 PCI, 优于 CABG(IIaB) (3) 冠脉造影后的 CABG, 应考虑延迟至造影剂对肾功的影响消失后进行 (IIaB) ( 4) 可以考虑非体外循环下冠状动脉旁路移植术 (Off-pump CABG) 而非经典的体外循环下 CABG(IIbB) (5) 推荐新一代 DES 优于 BMS(ⅠB) 2 对比剂肾病的预防推荐冠脉造影或多排 CT 造影的患者 : 患者应该评价对比剂诱导急性肾损伤 (AKI) 的风险 (IIaC) 中至重度 CKD 患者 :(1) 推荐用等渗盐水进行水化, 尤其 egfr<40 ml/min/1.73 m 2 的患者 (ⅠA) ( 2) 推荐使用低渗或等渗的对比剂, 用量 <350 ml 或 <4 ml/kg 或对比剂总量 / GFR 比值 <3.4(ⅠA) (3) 应该考虑短期高剂量他汀治疗, 瑞舒伐他汀 40/20mg 或阿托伐他汀 80 mg 或辛伐他汀 80 mg(iiaa) (4) 应该考虑等渗对比剂, 优于低渗对比剂 (IIaA) (5) 对比剂的用量应该最小化 (IIaB) (6) 对比剂肾病极高危的患者或介入前预防性水化不能完成时, 可以考虑呋塞米利尿联合相应的水化, 优于标准的水化最初 30 分钟内静推生理盐水 250ml( 左室功能障碍者减至 150ml), 随后静推呋塞米 ( mg/kg); 调整液体输入速度使其与尿量相等当尿量达到 >300mL/h 时进行介入操作介入过程中以及介入治疗后 4 小时内保持相应的补液速度 (IIbA) (7) 不宜使用乙酰半胱氨酸代替标准的水化 (ⅢA) (8) 不宜输注 0.84% 的碳酸氢钠代替标准的水化 (ⅢA) 严重 CKD 患者 :(1) 复杂 PCI 前 6 小时可以考虑预防性血液透析 ; 无体液负损耗则液体输注速度 1000 ml/h, 并持续盐水水化至术后 24 小时 (IIbB) ( 2) 不推荐预防性肾替代治疗作为一种预防性措施 (ⅢB) 十需要心瓣膜干预治疗患者的血运重建 1 瓣膜和冠脉联合治疗的推荐诊断方法 :(1) 严重瓣膜性心脏病合并下列情况, 瓣膜手术前推荐行冠脉造影 : 既往冠心病史可疑心肌缺血左室功能障碍 40 岁以上男性和绝经后女性一项冠心病心血管风险因素 (ⅠC) (2) 评价继发性二尖瓣返流推荐冠脉造影 (ⅠC) (3) 严重瓣膜性心脏病但冠心病可能性低的患者, 传统的冠脉造影技术方面不可行或高危, 瓣膜手术前应该考虑进行 CT 冠脉血管造影 (IIaC) 原发性瓣膜病变干预治疗和冠脉血运重建 :(1) 具有主动脉 / 二尖瓣手术主要适应证和

10 主要冠脉血管直径狭窄 >70% 的患者, 推荐 CABG(ⅠC) (2) 具有主动脉 / 二尖瓣手术主要适应证和主要冠脉血管直径狭窄 50-70% 的患者, 应该考虑 CABG(IIaC) (3) 具有经导管主动脉瓣植入术主要适应证和冠脉近段直径狭窄 >70% 的患者, 应该考虑 PCI(IIaC) (4) 具有经导管二尖瓣干预治疗主要适应证和冠脉近段直径狭窄 >70% 的患者, 应该考虑 PCI (IIaC) 原发冠脉病变血运重建和非冠脉病变治疗 :(1) 严重二尖瓣返流患者, 计划行 CABG 患者以及 LVEF>30%, 适宜同时行二尖瓣手术治疗 (ⅠC) (2) 中度二尖瓣返流患者, 计划行 CABG, 应该考虑进行二尖瓣手术治疗以改善症状 (IIaB) (3) 具有 CABG 主要适应证以及 LVEF 35% 患者, 应该考虑中 - 重度二尖瓣返流手术修复 (IIaB) (4) 具有 CABG 主要适应证以及中度二尖瓣返流的患者, 应该考虑负荷试验以确定缺血和返流的程度 (IIaC) ( 5) 具有 CABG 主要适应证以及中度主动脉狭窄 [ 定义为瓣膜口面积 cm 2 ( cm 2 /m 2 体表面积 ) 或正常血流状态下平均主动脉压力阶差 mmhg] 患者, 应该考虑主动脉瓣膜手术治疗 (IIaC) 十一相关的颈动脉和外周动脉疾病 1 CABG 前颈动脉疾病筛选 :(1) 计划行 CABG 的患者, 既往有卒中 / 短暂脑缺血发作 (TIA) 或颈动脉血管杂音史, 推荐多普勒超声扫描检查 (Ⅰ C) (2) 多支冠脉病变周围动脉疾病 (PAD) 或 >70 岁患者, 应该考虑颈动脉多普勒超声检查 (IIaC) (3) 如果超声检查颈动脉狭窄 >70% 以及预期进行心肌血运重建治疗, 可以考虑核磁共振显像 (MRI) CT 或数字减影血管造影检查 (IIbC) (4) 不稳定冠心病患者, 需要急诊 CABG 而无近期卒中 / TIA, 不宜进行颈动脉狭窄的筛选检查 (ⅢB) 2 计划性 CABG 患者的颈动脉血运重建治疗 :(1) 进行颈动脉内膜切除术 (CEA) 或颈动脉支架置入术 (CAS) 的团队术后 30 天死亡 / 卒中的复合事件发生率, 在既往无神经系统症状患者为 <3%, 在既往有神经系统症状患者为 <6%, 则 CEA 或 CAS 应该由该团队进行 (Ⅰ A) (2) 多学科团队包括神经科医生讨论后, 推荐颈动脉血运重建适应证个体化 (ⅠC) (3) 处理 ( 同时或分期处理 ) 的时机应该由当地专家和临床表现确定, 首先处理分布区症状最明显的血管 (IIaC) TIA/ 卒中病史 <6 个月的患者 :(1) 颈内动脉颅外段狭窄 70 99%, 推荐颈动脉再血管化治疗 (ⅠC) ( 2) 根据患者的特殊性和临床表现, 颈内动脉颅外段狭窄 50 69% 可以考虑颈动脉再血管化治疗 (IIbC) 6 个月内无 TIA/ 卒中病史的患者 :(1) 双侧颈内动脉颅外段狭窄 70 99% 或一侧颈内动

11 脉颅外段狭窄 70 99% 对侧闭塞的男性患者, 可以考虑颈动脉再血管化治疗 (IIbC) ( 2) 颈内动脉颅外段狭窄 70 99% 以及既往同侧无症状性脑梗塞的男性患者, 可以考虑颈动脉再血管化治疗 (IIbC) 3 颈动脉血运重建治疗类型:(1) 准备进行 CABG 患者, 颈动脉血运重建方法 (CEA 与 CAS) 的选择, 应该依据患者伴发病主动脉弓血管解剖 CABG 的紧迫性以及当地专家意见 (IIaB) (2) 颈动脉血运重建治疗前后推荐立即给予阿司匹林 (ⅠA) ( 3) 进行 CAS 患者, 推荐阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少一个月时间 (ⅠB) (4) 下列患者应该考虑 CAS 治疗 : 放疗后或术后狭窄, 肥胖近端锚定区不良 (hostile neck) 气管造口术喉麻痹, 颈动脉不同水平多处狭窄或颈内动脉上部的狭窄, 严重的伴发病禁忌 CEA(IIaC) 4 相关冠心病和周围血管病患者的治疗:(1)ACS 患者, 除非出现威胁生命或威及肢体存活而不能延迟的周围血管疾病手术, 否则应延迟周围血管疾病手术而首先治疗冠心病 (ⅠC) (2) 对 CABG 和 PCI 的选择, 应该遵循血运重建治疗的常规推荐, 结合冠心病的类型伴发病以及临床表现 (ⅠC) (3) 稳定的患者如果出现持续广泛的缺血表现或心脏高风险状态, 则高危周围血管手术前可以考虑进行预防性心肌血运重建治疗 (IIbB) 十二再次血运重建和杂交手术表 4:CABG 后移植血管的持续开通率移植血管 1 年开 4-5 年开 10 年的开通率通率通率管大隐静脉移植血 75 95% 92 桡动脉移植血管 96% 65 85% 32 71% 90% 63-83% 左乳内动脉移植血管右乳内动脉移植血管 >95% 90 95% 88 95% >95% >90% 65 90% 1 再次血运重建治疗手术后早期缺血和移植失败 :(1) 下列患者推荐冠脉造影 : 缺血症状和 / 或生物标志物异常升高提示围手术期心肌梗死, 缺血性心电图改变提示大面积心肌缺血风险, 新出现的

12 室壁运动异常, 血流动力学不稳定 (ⅠC) (2) 通过心脏团队临时会诊, 以及依据血运重建的可行性缺血风险的面积伴发病和临床情况, 制定决策再次进行 CABG 或 PCI(ⅠC) (3)CABG 后出现早期缺血的患者, 如果技术可行应该考虑 PCI, 优于再次外科手术 (IIaC) (4) 如果进行 PCI, 应该考虑自身冠脉血管或乳内动脉桥血管的血运重建, 而不是闭塞或病变严重的大隐静脉桥血管 (IIaC) 病变的进展和晚期移植血管功能障碍 :(1) 即使药物治疗仍出现严重症状或广泛心肌缺血的患者, 如果技术可行适应于再次血运重建治疗 (ⅠB) ( 2) 如果技术可行, 应该首先选择 PCI, 而非再次 CABG(IIaC) (3) 如果技术可行,PCI 应该首选搭桥的自身动脉 (IIaC) (4) 如果有乳内动脉可用, 是再次 CABG 桥血管的选择 (ⅠB) (5) 如果患者没有通畅的乳内动脉桥血管至前降支, 则再次 CABG 应该考虑 (IIaB) (6) 病变和解剖不适合进行 PCI 血运重建的患者, 可以考虑再次 CABG(IIbC) ( 7) 乳内动脉移植血管通畅的患者, 如果技术可行可以考虑 PCI(IIbC) (8) 推荐药物洗脱支架用于大隐静脉桥血管的 PCI(ⅠA) (9) 如果技术可行, 大隐静脉桥血管的 PCI 推荐使用远端保护装置 (ⅠB) 再狭窄 :(1) 如果技术可行, 推荐再次 PCI(ⅠC) (2) 推荐 DES 用于支架内再狭窄的治疗 (BMS 或 DES 内再狭窄 )(ⅠA) (3) 推荐药物涂层球囊用于支架内再狭窄的治疗 (BMS 或 DES 内再狭窄 )(ⅠA) (4) 为查明再狭窄的支架相关机制问题, 应该进行血管内超声 (IVUS) 和 / 或光学相干断层扫描 (OCT) 检查 (IIaC) 支架血栓 :(1) 推荐急诊 PCI 恢复支架和血管的再通以及心肌的再灌注 (ⅠC) (2) 推荐双联抗血小板治疗使用强效的 P2Y 12 抑制剂 ( 普拉格雷或替格瑞洛 ), 优于氯吡格雷 (ⅠC) (3) 应该考虑辅助血栓抽吸和高压球囊扩张 (IIaC) (4) 为查明血栓的支架相关机制问题, 应该进行 IVUS 和 / 或 OCT 检查 (IIaC) 杂交手术 : 在经验丰富的中心, 对特殊患者可以考虑杂交手术, 定义为连续或联合的外科手术和经皮介入血运重建治疗 (IIbC) 十三心律失常 1 血运重建后心律失常的治疗 (1) 如无禁忌证推荐使用 β- 受体阻滞剂, 以降低 CABG 术后房颤的发生率 (ⅠA) (2) 房颤发作高危患者, 作为预防性治疗应该考虑术前使用胺碘酮 (IIaA) (3) 即使抗血小板治疗,PCI 术中 / 术后新发房颤患者, 卒中和栓塞的风险增加因此遵照非 PCI 时发生房颤的抗栓治疗指南, 应该考虑抗凝治疗 (IIaC) ( 4) 房颤患者计划进行 PCI, 如果卒中风险高以及出现长期抗血小板治疗 + 抗凝治疗的禁忌证, 可以考虑经皮左心耳封堵和抗血小板治疗

13 (IIbB) (5) 由于 CABG 后新发房颤的患者, 卒中和栓塞的风险增加, 应该考虑抗凝治疗至少 3 个月, 其后重新评估卒中的风险 (IIaC) (6)CABG 术中可以考虑同时左心耳手术封堵 / 切除, 以降低房颤患者卒中的发生 (IIbC) 2 血运重建后室性心律失常的预防推荐 (1) 院外心脏骤停幸存者, 无明显的非冠脉原因可导致心律失常, 无论心电图表现如何, 如果合适应该考虑立即冠脉造影及血运重建治疗 (IIaB) (2) 电风暴患者, 根据需要应该考虑紧急冠脉造影和血运重建治疗 (IIaC) (3) 冠心病以及 LVEF <35% 的患者,ICD 一级预防置入前应该考虑检查残余缺血和随后的血运重建治疗血运重建治疗后,ICD 一级预防置入前, 应该评价左室重构的逆转, 直至血运重建后 6 个月 (IIaB) 十四冠脉旁路移植手术方面的推荐 CABG 手术的推荐 :(1) 推荐在具有一定结构的医院内由从事心脏手术的团队实施手术, 使用书面记录的方案 (ⅠB) ( 2) 应该考虑内窥镜静脉血管分离采取, 以降低下肢损伤并发症的发生率 (IIaA) (3) 应该考虑常规 skeleton 法分离乳内动脉 (IIaB) (4) 糖尿病患者或分离采取双侧乳内动脉时, 推荐 skeleton 法分离乳内动脉 (ⅠB) ( 5) 推荐完全血运重建治疗 (ⅠB) (6) 推荐乳内动脉血管吻合至前降支系统 (ⅠB) (7)<70 岁的患者应该考虑双侧乳内动脉血管移植 (IIaB) (8) 仅仅处理高度狭窄的血管, 推荐使用桡动脉 (Ⅰ B) (9) 除年龄外, 静脉血管质量差的患者推荐全动脉化血运重建治疗 (ⅠC) ( 10) 预期具有合理寿命的患者, 应该考虑全动脉化血运重建治疗 (IIaB) (11) 推荐主动脉操作最小化 (ⅠB) (12) 在 Off-pump CABG 手术量大的中心, 对高危亚组患者应该考虑进行 Off-pump CABG 手术 (IIaB) ( 13) 升主动脉显著动脉粥样硬化病变患者, 为预防围手术期卒中, 推荐 Off-pump CABG 和 / 或体外循环下对升主动脉非接触技术 (ⅠB) (14) 单纯前降支病变患者应该考虑微创 CABG(IIaC) (15) 大于 70 岁和 / 或出现全身广泛动脉粥样硬化的患者, 应该考虑升主动脉的心电门控 CT 扫描或升主动脉外扫描 (IIaC) ( 16) 应该常规进行术中移植血管血流量的测定 (IIaC) 十五 PCI 介入过程的推荐 1 冠脉内诊断技术的临床价值 (1) 稳定患者, 缺血证据不肯定时, 血流储备分数 (FFR) 可在血流动力学方面确定相关的冠脉病变 (ⅠA) ( 2) 对多支血管病变患者, 应进行 FFR 指导的 PCI(IIaB) ( 3) 部分患者,IVUS 用于优化支架置入 (IIaB) ( 4)IVUS 用于评价无保护左主干病变的严重性, 以及优化其治疗 (IIaB) (5)IVUS 或 OCT 用于评估支架失败的机制 (IIaC) (6) 部分患者,

14 OCT 用于优化支架置入 (IIbC) 2 特殊亚组病变的治疗推荐 (1) 开口病变的 PCI 应该置入 DES(IIaB) (2) 分叉病变的 PCI, 首选的治疗方法应该是, 主支置入支架, 必要时边支球囊扩张成形术以及置入或不置入支架 (IIaA) (3) 完全闭塞病变 (CTOs) 患者预计开通后相应供血区心肌缺血缓解和 / 或心绞痛减轻, 应该考虑 CTOs 病变的经皮再血管化治疗 (IIaB) (4)CTOs 病变, 前向开通技术失败或部分患者作为主要方法, 可以考虑逆向导丝技术开通 (IIbC) 十六抗栓治疗 1 稳定型冠心病患者进行 PCI 的抗栓治疗推荐 PCI 前抗血小板治疗推荐 :(1) 择期 PCI 患者, 一旦冠脉解剖清楚以及决定进行 PCI 时, 最好在 PCI 前 2 小时或以上服用氯吡格雷 600 mg(Ⅰa) (2) 显著冠脉病变可能性大的患者, 可以考虑介入前给予氯吡格雷治疗 (IIbC) (3) 氯吡格雷 75 mg/ 日维持治疗的患者, 一旦 PCI 的适应证明确, 可以考虑加服 600 mg 或更高的一次负荷剂量 (IIbC) PCI 术中的抗血小板治疗 :(1) 择期支架置入前适宜阿司匹林治疗 (ⅠB) (2) 如果介入治疗前未使用阿司匹林, 推荐服用 mg ( 或 mg 静推 ) 负荷剂量 (ⅠC) (3) 择期支架置入推荐使用氯吡格雷 (600 mg 或以上负荷剂量,75 mg/ 日维持剂量 )(ⅠA) (4) 仅仅应急给药, 才应考虑血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIaC) 支架置入后的抗血小板治疗 :(1)BMS 置入后, 双联抗血小板治疗 (DAPT) 至少 1 个月 (ⅠA) (2)DES 置入后, DAPT 宜持续 6 个月 (ⅠB) (3) 出血风险高的患者,DES 置入后, 可以考虑持续服用较短期的 DAPT(<6 个月 )(IIb A) (4) 推荐终身单种抗血小板药物治疗, 通常阿司匹林 (ⅠA) (5) 推荐教育患者关于抗血小板药物依从性的重要性 (ⅠC) (6) 缺血风险高而出血风险低的患者,DAPT 治疗可以持续 6 个月以上 (IIbC) 抗凝治疗 :(1) 介入过程推荐使用普通肝素 U/kg(ⅠB) ( 2) 如果出现肝素诱导的血小板减少症, 使用比伐卢定 (0.75 mg/kg 静推, 随后以 1.75 mg/kg/h 的速度维持静滴至介入后 4 小时 )(ⅠC) (3) 出血高危患者, 使用比伐卢定 (0.75 mg/kg 静推, 在随后的介入过程中以 1.75 mg/kg/h 的速度维持静滴 )(IIaA) (4) 依诺肝素 0.5 mg/kg 静推 (IIaB) 2 NSTE-ACS 患者 PCI 的抗栓治疗推荐抗血小板治疗 :(1) 无论治疗决策如何, 如无禁忌证, 所有患者推荐阿司匹林首次口服负荷剂量 mg ( 或 mg 静推 ), 以及长期以 mg/ 日的剂量维持 (ⅠA) (2) 除非禁忌如过度出血风险, 推荐使用阿司匹林加一种 P2Y 12 抑制剂, 并维持 12 个月

15 以上 (ⅠA), 具体选择为 :1 如果无禁忌证, 患者冠脉解剖清楚并准备进行 PCI 时, 使用普拉格雷 ( 负荷剂量 60 mg, 每日剂量 10 mg)( ⅠB); 2 如果无禁忌证, 无论最初治疗策略包括介入前使用氯吡格雷, 处于缺血事件中到高危风险的患者推荐使用替格瑞洛 (180 mg 负荷剂量,90 mg 每日两次 )(ⅠB); 3 仅当普拉格雷或替格瑞洛无药或禁忌时, 使用氯吡格雷 (600 mg 负荷剂量, 每日剂量 75 mg)( ⅠB) (3) 应急情况或出现血栓并发症时, 应该使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIaC) (4) 冠脉解剖不清的患者, 不推荐介入前使用普拉格雷 (ⅢB) (5) 病情不清的患者, 不推荐介入前使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 (ⅢA) 抗凝治疗 :(1)PCI 过程中, 所有患者除进行抗血小板治疗外, 推荐抗凝治疗 (ⅠA) (2) 依据缺血和出血的风险, 以及依据药物的疗效 - 安全性资料, 选择抗凝药物治疗 (ⅠC) (3)PCI 过程中, 作为普通肝素加血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂的替代治疗, 推荐使用比伐卢定 (0.75 mg/kg 静推, 随后以 1.75 mg/kg/h 的速度维持静滴至介入后 4 小时 )(ⅠA) (4) 如果患者不能接受比伐卢定治疗, 作为 PCI 的抗凝治疗, 推荐使用普通肝素 (ⅠC) (5) 使用磺达肝癸钠 (2.5 mg/ 日, 皮下注射 ) 的患者,PCI 过程中适宜静推一剂普通肝素 (85 IU/kg, 与血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂合用时剂量为 60 IU/kg)( ⅠB) (6) 介入前皮下注射依诺肝素的患者, 作为 PCI 的抗凝剂应该使用依诺肝素 (IIaB) (7) 除非有其他适应证, 否则有创性手术后应考虑中止抗凝治疗 (IIaC) ( 8) 不推荐普通肝素和低分子肝素交叉使用 (ⅢB) 3 STEMI 患者进行直接 PCI 的抗栓治疗推荐抗血小板治疗 :(1) 无论治疗决策如何, 所有患者如无禁忌证, 推荐阿司匹林首次口服负荷剂量 mg ( 或 mg 静推 ), 以及以 mg/ 日的剂量长期维持 (ⅠA) (2) 除非禁忌如过度出血风险, 推荐使用阿司匹林加一种 P2Y 12 抑制剂, 并维持 12 个月以上 (ⅠA), 具体选择为 :1 如果无禁忌证, 使用普拉格雷 ( 负荷剂量 60 mg, 每日剂量 10 mg)( ⅠB); 2 如果无禁忌证, 使用替格瑞洛 (180 mg 负荷剂量,90 mg 每日两次 )(Ⅰ B); 3 仅当普拉格雷或替格瑞洛无药或禁忌时, 使用氯吡格雷 (600 mg 负荷剂量, 每日剂量 75 mg)( ⅠB) (3) 首次医疗呼救时推荐给予 P2Y 12 抑制剂 (ⅠB) (4) 应急情况或证据显示无复流或出现血栓并发症时, 应该使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIaC) (5) 转院行直接 PCI 的高危患者, 可以考虑上游使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 ( 相对于导管室使用 )(IIbB) 抗凝剂 :(1)PCI 过程中, 所有患者除抗血小板治疗外, 推荐抗凝治疗 (ⅠA) (2) 依

16 据缺血和出血的风险, 以及依据药物的疗效 - 安全性资料, 选择抗凝药物治疗 (ⅠC) (3) 普通肝素 : 当计划不使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂时 U/kg 静推, 而与血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂合用时 U/kg 静推 (ⅠC) (4) 比伐卢定 0.75 mg/kg 静推, 随后以 1.75 mg/kg/h 的速度静滴至介入后 4 小时 (IIaA) (5) 依诺肝素 0.5 mg/kg 静推, 无论使用或不使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIaB) 4 需要口服抗凝治疗患者进行 PCI 的抗栓治疗推荐 (1) 口服抗凝治疗适应证明确的患者 ( 如 CHA2DS2-VASc 计分 2 的房颤, 静脉血栓栓塞症, 左室血栓, 或人工机械瓣膜置换后 ), 除抗血小板治疗外推荐口服抗凝治疗 (ⅠC) (2) 需要口服抗凝治疗的患者, 如果出血风险低 (HAS-BLED 2), 首选新一代 DES, 优于 BMS(IIaC) (3) 稳定型冠心病合并房颤患者,CHA 2 DS 2 -VASc score 2 而且处于低出血风险 (HAS-BLED 2),BMS 置入后, 应该考虑初始使用 ( 非维生素 K 拮抗剂 ) 口服抗凝药物 [(N)OAC] 阿司匹林 ( mg/ 日 ) 以及氯吡格雷 75 mg/ 日三联抗栓治疗至少 1 个月 ; 而置入新一代 DES 后, 三联抗栓治疗至少 1 个月后,(N)OAC 加阿司匹林 mg/ 日或氯吡格雷 75 mg/ 日双联抗栓治疗持续至 12 个月 (IIaC) (4) 稳定型冠心病合并房颤患者,CHA 2 DS 2 -VASc score 1, 作为对初始三联抗栓治疗的替代, 应该考虑使用 DAPT(IIaC) ( 5)ACS 合并房颤患者, 出血风险低 (HAS-BLED 2), 无论置入支架的类型如何, 应该初始使用 (N)OAC 加阿司匹林 mg/ 日和氯吡格雷 75 mg/ 日三联抗栓治疗持续 6 个月, 然后 (N)OAC 加阿司匹林 mg/ 日或氯吡格雷 75 mg/ 日双联抗栓治疗持续至 12 个月 (IIaC) (6) 需要口服抗凝治疗但处于高出血风险状态 (HAS-BLED 3) 的患者, 无论稳定型冠心病还是 ACS, 以及无论支架类型 (BMS 或新一代 DES), 应该考虑使用 (N)OAC 加阿司匹林 mg/ 日和氯吡格雷 75 mg/ 日三联抗栓治疗持续 1 个月, 然后 (N)OAC 加阿司匹林 mg/ 日或氯吡格雷 75 mg/ 日 (IIaC) (7) 部分患者, 作为初始三联抗栓治疗的替代, 可以考虑使用 (N)OAC 加氯吡格雷 75 mg/ 日双联抗栓治疗 (IIbB) (8) 作为初始三联抗栓治疗的药物, 不推荐选用替格瑞洛和普拉格雷 (ⅢC) ACS 患者 PCI 后抗凝治疗 : 接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的部分患者, 如果出血的风险低, 由于 ACS 进行 PCI 时, 可以考虑使用低剂量的利伐沙班 (2.5 mg, 每日两次 )(IIbB) 口服抗凝治疗的患者 PCI 过程的抗凝治疗 :(1) 无论最后一剂 (N)OAC 服用的时间长短, 仍然推荐追加使用注射用抗凝药物 (ⅠC) (2) 直接 PCI 后, 应该立即停用围术期注射用抗凝剂 ( 比伐卢定依诺肝素或普通肝素 )(IIaC) 5 抗血小板治疗的总体推荐

17 (1) 质子泵抑制剂联合双联抗血小板治疗, 推荐用于既往胃肠道出血或消化性溃疡的患者, 以及适合于合并多种其他风险因素的患者 ( 如, 幽门螺杆菌感染年龄 65 岁合用抗凝剂非甾体类抗炎药或类固醇激素 )(ⅠA) ( 2) 稳定型冠心病患者不能耐受阿司匹林, 适宜用氯吡格雷 75 mg/ 日替代 (ⅠB) (3) 特殊高危情况 ( 如既往支架血栓有依从性问题疑似药物抵抗出血风险高 ), 可以考虑血小板功能学检查或基因学检查 (IIbC) (4) 择期支架置入前或后, 不推荐常规血小板功能学检查或基因学检查 ( 氯吡格雷和阿司匹林 ) 以调整抗血小板治疗 (ⅢA) 治疗中断推荐 :(1) 在推荐的治疗期限内, 不建议中断抗血小板治疗 (ⅠC) (2) 使用 P2Y 12 抑制剂的患者, 需要进行非急诊大手术 ( 包括 CABG), 应该考虑推迟手术到替格瑞洛或氯吡格雷停药后至少 5 天以及普拉格雷停药后 7 天 ; 如果临床可行, 除非缺血事件风险高, 否则应该考虑推迟手术 (IIaC) ( 3)CABG 手术后, 只要认为安全应该尽快恢复使用氯吡格雷 (IIaC) (4)CABG 手术后, 只要认为安全应该尽快恢复使用替格瑞洛或普拉格雷 (IIaC) (5) 进行 CABG 手术的患者, 血小板功能学检查应该用于指导抗血小板治疗的中断, 而非任意使用于一段推迟的特殊时期 (IIaC) 十七血运重建手术量与预后的关系 1 CABG 和 PCI 培训熟练程度和术者 / 医院资质的推荐 (1) 心外手术受训者, 独立进行手术前, 应该在监督下至少完成 200 台 CABG 手术 (IIaC) (2) 每年医院 CABG 手术量至少达 200 台, 才应该进行 CABG(IIaC) (3) 推荐乳内动脉常规使用率达到 >90%(ⅠB) ( 4) 推荐将 CABG 预后资料常规报送至国家注册数据库和 / 或欧洲心胸外科协会资料库 (ⅠC) ( 5) 心脏介入受训医生, 在每年至少完成 800 例 PCI 以及建立 24 小时 / 每周 7 天治疗 ACS 服务模式的医院, 按照 1 2 年培训课程完成正式培训 (IIaC) (6) 心脏介入受训医生, 独立进行 PCI 前, 在监督下作为第一或唯一术者至少完成 200 例 PCI, 其中三分之一 PCI 为急诊或 ACS 患者 (IIaC) (7)ESC 各国分会应该对术者和医院每年的 PCI 量制定工作建议工作建议术者和医院 PCI 量列于如下 (IIaC):1 对 ACS 的 PCI, 应该由每年至少完成 75 例 PCI 的受训术者, 在每年至少完成 400 例 PCI 以及提供 24 小时 / 每周 7 天治疗 ACS 服务模式的医院进行 (IIaC); 2 稳定型冠心病的 PCI, 应该由每年至少完成 75 例 PCI 的受训术者, 以及在每年至少完成 200 例 PCI 的医院进行 (IIaC); 3 每年 PCI 量少于 400 例的医院, 应该与量大的医院 ( 每年 PCI 量大于 400 例 ) 建立网络协作, 共享书面治疗方案以及术者和支持人员的交流 (IIaC) ( 8) 非急诊高危 PCI, 如左主干远段病变复杂分叉病变仅存单支开通冠脉病变以及复杂慢性完全闭塞病变, 应该由经验丰富

18 的术者, 在可利用循环支持和重症监护的中心进行, 最好有心血管外科现场支持 (IIaC) 2 心肌血运重建后长期药物治疗改善预后, 以及生活方式改变和参与心脏康复计划的推荐冠心病 :(1) 除非禁忌, 血运重建后所有冠心病患者, 适宜启动和持续他汀药物治疗, 使低密度脂蛋白 - 胆固醇 (LDL-C) 降至 <70 mg/dl (<1.8 mmol/l) 的目标值 (ⅠA) (2) 所有冠心病患者推荐低剂量阿司匹林 ( mg/ 日 )(ⅠA), 而 PCI 后抗栓治疗见前述 (3) 不能耐受阿司匹林患者, 推荐氯吡格雷作为替代 (ⅠB) (4) 如果合并其他临床疾病 ( 如心衰高血压或糖尿病 ), 所有患者推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI); 不能耐受 ACEI 者用血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs) 作替代治疗 (ⅠA) (5) 建议所有患者进行生活方式改变 ( 包括戒烟有规律体力运动以及健康饮食 )(ⅠA) (6) 急性缺血事件或冠脉旁路移植术后, 需要住院或有创性干预治疗的所有患者, 应该参与心脏康复计划以改变生活习惯和增加治疗的依从性 (IIaA) 冠心病和高血压 :(1) 冠心病患者收缩压目标值应该为 <140 mmhg(iiaa) (2) 所有患者推荐舒张压目标值为 <90 mmhg; 合并糖尿病患者推荐舒张压目标为 <85 mmhg(Ⅰa) 冠心病和 2- 型糖尿病 : 推荐糖化血红蛋白 (HbA1c) 靶目标为 <7.0%, 尤其对预防微血管病变确立了良好目标 (ⅠA) 冠心病和慢性心力衰竭 :(1) 除非禁忌, 心力衰竭或心肌梗死后 LVEF <40% 所有患者, 推荐启动并持续 ACEI 治疗 (ⅠA) ( 2) 心力衰竭或心肌梗死后 LVEF <40% 患者, 不能耐受 ACEI 则适宜 ARBs 治疗 (ⅠA) (3) 除非禁忌, 心力衰竭或左室功能障碍的所有患者, 适宜 β- 受体阻滞剂治疗 (Ⅰ A) (4) 即使 ACEI( 或 ARB) 和 β- 受体阻滞剂治疗, 症状仍持续 ( 纽约心功能 II IV 级 ) 和 EF <35% 患者, 适宜醛固酮受体拮抗剂治疗 (ⅠA) ( 5) 即使使用循证剂量的 β- 受体阻滞剂 ( 或最大耐受量 ) ACEI( 或 ARB) 和盐皮质激素受体拮抗剂 ( 或 ARB) 治疗, 窦性心律患者仍然 EF <35% 心律 >70 次 / 分以及症状仍持续 ( 纽约心功能 II IV 级 ), 为降低心衰住院风险应该考虑使用伊伐布雷定治疗 (IIaB) 十八药物治疗二级预防以及随访策略心肌血运重建治疗后患者随访和管理策略无症状患者 :(1) 特殊亚组患者 [ 安全至关重要的职业 ( 如飞行员驾驶员潜水员 ) 和竞技运动员从事娱乐活动需氧量大者猝死复苏者不完全血运重建或血运重建不理想者血运重建过程中发生并发症者糖尿病患者多支血管病变和残余的中间病变者或无症状心肌缺血患者 ] 应该考虑早期影像学检查 (IIaC) (2)PCI 后 2 年以上以及 CABG 后 5

19 年以上, 可以考虑常规负荷试验 (IIbC) ( 3) 无论有无症状, 高危 PCI( 如无保护左主干狭窄 ) 后, 可以考虑晚期 (3 12 个月 ) 复查冠脉造影 (IIbC) 有症状患者 :(1) 负荷试验低危患者 ( 见无症状特殊亚组患者 ), 推荐加强药物治疗和生活方式改变 (ⅠC) (2) 负荷试验中 - 高危患者 ( 低负荷时心肌缺血, 早期缺血发作, 多部位严重室壁运动异常, 或可逆性灌注缺损 ), 推荐冠脉造影 (ⅠC) 参考文献 1 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of theeuropeanassociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J Aug 29. pii: ehu278.

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<443A5CD0D8CDB CD0D8CDB C C425C D4E D49B5C4CEA3CFD5B7D6B2E3D3EBD6CEC1C6B2DFC2D42E > NSTEMI 的危险分层与治疗策略河南中医药大学第一附属医院关怀敏病例一王某, 男,51 岁持续胸闷伴头昏 3 小时同时发现低血压状态, 用多巴胺效差有糖尿病史, 控制良好, 无高血压, 无不良嗜好监护指脉氧饱和度吸氧时可达 100%, 心电图无 ST T 改变其间先后两次检查 ctnt 均正常入院时心电图冠造结果最后结果术后心电图史某, 男,46 岁病例二发作性胸痛