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应庾
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1 ACCF/AHA 2013 年急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 指南解读 JACC 2013;61(4) 卫生部北京医院心内科孙福成

2 ACCF/AHA 美国心脏病基金会 / 美国心脏协会, 同美国急诊医师协会及美国冠脉造影及冠脉介入治疗学会联合发布 ;

概览 12 sections and 63 pages; Indtoduction; Background; Onset of AMI; Reperfusion at a PCI-capable hospital; Reperfusion at a non-pci-capable hospital; Delayed invasive management;

3 概览 12 sections and 63 pages; Indtoduction; Background; Onset of AMI; Reperfusion at a PCI-capable hospital; Reperfusion at a non-pci-capable hospital; Delayed invasive management; Coronary artery bypass graft surgery ; Routine medical therapies; Complications after STEMI; Risk assessment after STEMI; Posthospitalization plan of care; Unresolved issues and future directions;

4 推荐级别及证据水平

5 introduction ACCF 与 AHA 自 1980 始制订心血管领域的指南 ; 本次修订的参考文献截至到 2012 年 8 仅英文资料被引用 ; 4 位独立总的 reviewers 及 22 个各章节的 reviewers;

6 background Definitions and diagnosis( 定义与诊断 ) 定义特征性心肌缺血的症状伴有心电图持续性 ST 段抬高, 继而出现心肌标记物升高 ; 在没有左室肥厚及 LVBBB 的情况下心电图新的 ST 段抬高为 J 点抬高 ; V2-V3 导联升高 2mm( 男 ) 或 1.5mm( 女 ); 其他导联 1mm;

7 bakcground 新出现的或假定为新出现的 LVBBB 为 STEMI 的等危症 ; 心前 2 个以上导联 ST 段压低可能为正后壁心梗 ; 除 avrst 段抬高外, 其他导联 ST 段压低提示左主干或前降支病变 ;

8 epidmiology 2009 年美国有 69 万 ACS 患者出院 ; STEMI 在过去 10 年中发病率下降 ; 随着 GDMT 及 PCI 的开展, 住院死亡率 (5%-6%) 及 1 年死亡率 (7%-18%) 均明显下降 ; 30% 为女性 : 更少接受溶栓治疗,D2B 时间长, 抗凝剂及倍他受体阻滞剂使用少, 出血多, 预后不良 ; 23% 伴有糖尿病 : 预后不好指标 ;

9 Onset of MI 2009 年美国有 69 万 ACS 患者出院 ; STEMI 在过去 10 年中发病率下降 ; 随着 GDMT 及 PCI 的开展, 住院死亡率 (5 %-6%) 及 1 年死亡率 (7%-18%) 均明显下降 ; 30% 为女性 : 更少接受溶栓治疗,D2B 时间长, 抗凝剂及倍他受体阻滞剂使用少, 出血多, 预后不良 ; 23% 伴有糖尿病 : 预后不好指标 ;

10 STEMI- 心电图表现强调及时快速的作出诊断, 为再灌注治疗提供临床依据 ; 标准 12 导联心电图,10 分钟内作出诊断! 2 个连续导联心电图 ST 段抬高 40 岁以下男性 :V2-V3 导联 ST 抬高 >2.5mm; 40 岁以上男性 :V2-V3 导联 ST 段抬高 >2mm; 女性 :V2-V3 导联 ST 段抬高 >1.5mm; 其他导联 :ST 段抬高 >1mm;

11 不典型心电图起搏心电图 ; 束支阻滞心电图 ; 新发左束支者高度怀疑 AMI; 单纯后壁心梗, 须做 7-V9 导联诊断 ; 持续胸痛而无心电图改变 ; avr 导联心电图 ST 段抬高 ; 有些病人心电图可能一直无典型心梗表现 ; ECG 如果表现不典型, 及时复查并与以前的进行比较 ;

12 心肌标记物检测常规血肌钙蛋白 T 或肌钙蛋白 I 的检测 ; 无需等待心肌标记物结果再决定再灌注治疗 ; 对于不典型胸痛的诊断有帮助, 减少不必要的冠脉造影检查 ;

13 心肌梗死定义的更新 2007 年 10 月由欧洲心脏病学会 (ESC) 美国心脏病学会 (ACC) 美国心脏学会 (AHA) 和世界心脏联盟 (WHF) 全球心肌梗死的统一定义, 将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡, 此定义在新版中没有变化新版定义的心肌梗死标准为 : 血清心肌标志物 ( 主要是肌钙蛋白 ) 升高 ( 至少超过 99% 参考值上限 ), 并至少伴有以下一项临床指标 : 缺血症状 ; 新发生的缺血性 ECG 改变 : 新的 ST-T 改变或左束支传导阻滞 (LBBB) ECG 病理性 Q 波形成 ; 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常 ; 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓

14 Reperfusion therapy for patients with STEMI

15 Door to balloon time(d2b) D2B 由三部分组成 Door to ECG time; ECG to cath. Lab. time; Lab. to device time; 能够行急诊 PCI 的医院 FMC 至球囊时间为 90 分钟 ; 不能行急诊 PCI 医院, 患者转运至有条件的医院 FMC 至球囊时间为 120 分钟以内, 否则静脉溶栓 ;

16 Prehospital fibrinolytic therapy 院前急救车上进行静脉溶栓, 缩短再灌注时间近 60 分钟 ; 与直接 PCI 比较, 降低 1 年及 5 年死亡率 ; 未广泛开展原因缺乏训练有素的人员 ; 缺乏必要的设备 ; 保险体制等因素 ;

17 Reperfusion therapy, 再灌注治疗 Class I 在有条件进行急诊 PCI 的医院, 如果发病在 12 小时内, 应该进行直接 PCI; FMC 至球囊时间,90 分钟 ; 如果没有直接介入治疗条件, 无静脉溶栓禁忌症, 应该进行静脉溶栓治疗 ; 从决定溶栓开始到用药时间为 30 分钟 ; Class Iia 发病小时, 如果存在持续的心肌缺血症状, 应该进行直接 PCI;

18 Primary PCI, 直接 PCI Class I STEMI 伴有严重心力衰竭或心源性休克, 患者应尽快进行直接冠脉介入治疗 (Level of Evidence: B) ; STEMI 患者静脉溶栓禁忌者, 缺血症状在 12 小时内者 (Level of Evi- dence: B) ;

19 直接 PCI-CLASS IIa STEMI 患者如果临床或心电图有进行性心肌缺血证据者, 发病在小时内, 应该进行直接冠脉介入治疗 (Level of Evidence: B) ;

20 STEMI 直接 PCI-CLASS IIb STEMI 患者发病小时, 无症状高危者可以考虑直接 PCI 治疗 ; (Level of Evidence: C)

21 直接 PCI 策略要点仅处理梗死相关病变 ;(IIa,B) 非梗死相关动脉或病变, 不要处理, 除非患者在治疗梗死相关动脉血管后仍存在心肌缺血症状或心源性休克 ;(IIa,B)

22 直接 PCI 的策略要点导丝通过病变后常规进行血栓抽 ; 不推荐常规远端保护装置的使用 ; (IIa,B) 支架植入优于单纯球囊扩张 (I,A); 如果操作者经验丰富, 可以采用桡动脉途径进行 ;(IIa,B)

23 直接 PCI 策略要点如果患者能够耐受 DAP 治疗, 出血危险低者, 可以植入 DES, 否则植入 BMS;(IIa,B) 如果患者没有心源性休克, 不需常规使用 IABP 支持 ; 不常规植入临时起搏器 ;

24 静脉溶栓治疗对症状发作 12 小时内无禁忌证患者, 如无有经验团队在 FMC 后 120 分钟内实施直接 PCI, 建议溶栓 ; 对早期 ( 症状发作后 <2 小时 ) 就诊的大面积和出血低危患者, 如 FMC 到球囊充盈时间 >90 分钟, 应考虑溶栓 ; 如可能, 应在院前启动溶栓 ; 与非特异纤维蛋白制剂相比, 建议优先使用特异纤维蛋白制剂 ( 替奈普酶阿替普酶和来替普酶 );

25 静脉溶栓须口服或静脉予阿司匹林, 且还有指征应用氯吡格雷 ; 对接受溶栓患者, 建议行抗凝治疗, 直至实施血运重建或住院期间连续 8 天 ; 抗凝药可为依诺肝素静脉注射后皮下注射 ( 较普通肝素优选 ); 或予普通肝素, 根据体重调整静脉注射和滴注剂量 ; 应用链激酶溶栓患者, 静脉注射磺达肝癸钠,24 小时后改为皮下注射 ;

26 静脉溶栓再灌注评估 ; 临床成功 :60 分钟 ST 段回落 >50%; 溶栓失败 (60 分钟时 ST 段回落 <50%); 患者, 有即刻实施补救 PCI 指征 ; 反复发作缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时, 有急诊 PCI 指征 ; 对合并心衰或休克患者, 溶栓后有指征实施旨在进行血运重建的急诊血管造影 ;

27 溶栓及转运等建议在明确心梗诊断后 12 小时内首选 PCI 治疗 ; 无法实施 PCI 的医院, 则须权衡, 如转运至有能力行 PCI 的医院所需时间将超过 2 小时, 则应立即予溶栓 ; 在患者接受溶栓后, 因不一定再通, 指南建议将溶栓后患者常规转运, 未再通患者还有机会接受 PCI; 无论是否溶栓成功, 指南均建议立即转至有条件行 PCI 的医院 ; 对于溶栓再通患者, 指南建议, 在 3-24 小时内仍要行造影检查 ;

28 溶栓治疗的并发症主要并发症是出血颅内出血 0.9%-1%; 其他部位严重出血 4%-13%; 出血危险因素高龄 ; 低体重 ; 女性 ; 收缩压及舒张压 ; 既往脑血管病病史 ;

29 STEMI 患者的急性亚急性和长期治疗策略在 STEMI 患者, 阿司匹林和 ADP 受体拮抗剂的双联抗血小板治疗 (DAPT) 必须维持至 12 个月, 至少需达到 : 在 BMS 植入患者维持 1 个月在 DES 植入患者维持 6 个月如果患者有左室附壁血栓, 必须坚持抗凝治疗至少 3 个月在有口服抗凝治疗应用指证的患者 ( 例如, 房颤患者 CHA 2 DS 2 -VASc 评分 2, 或机械瓣膜修补术后 ), 抗血小板治疗基础上必须加用口服抗凝治疗

30 直接 PCI 与静脉溶栓比较的优势降低死亡率 ; 更高的再通率 ; TIMI-3 级血流更高 ; 再梗率低 ; 颅内及穿刺部位出血少 ; 减少因为心肌缺血导致的并发症 ;

31 Aspiration Thrombectomy: Recommendation CLASS IIa Manual aspiration thrombectomy is reasonable for patients undergoing primary PCI. (Level of Evidence:B) 2 项 RCT 研究及荟萃分析提示 : 手动血栓抽吸 : 改善微循环, 降低死亡及心脏不良事件 ; 未能缩小梗死面积 ; 直接 PCI 时常规机械血栓抽吸无临床益处 ;

32 直接 PCI 的抗血小板治疗 Class I 术前阿司匹林 mg; 术后继续服用阿司匹林 ; 术前负荷 P2Y 12 受体抑制剂 (LOE:B) 氯吡格雷 600mg; 替格瑞洛 180mg; 普拉格雷 60mg; STEMI 在植入支架后 (BMS 或 DES)P2Y 12 抑制剂应该使用 1 年, 维持剂量为 ; 氯吡格雷 75mg,qd; 替格瑞洛 900mg,bid; 普拉格雷 10mg,qd;

33 Primary PCI 术中的 GPIIb/IIIa 应用 Aciximab:0.25mg/kg IV blus, 0.125ug/kg/min 维持 ;(Iia) Tirofiban:25ug/kg IV bolus,0.15ug/kg/min,;(iia),crci<30ml/mi n, 降低 50%; 导管室前静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂无益处 ;(IIb) 冠脉内 Abciximab0.25mg/kg bolus, 无益处 (IIb)

34 PCI 术中的抗凝治疗 UFH(class1,LOE:B) 计划使用 GP Iib/IIIa 者,UFH 50-70u/kg, 静脉推注 ; 计划不用 GP Iib/IIIa 者,UFH u/kg, 静脉推注 ; 比伐卢丁 (bivalirudin)(class I,LOE:B) 0.75mg/kg, 静脉推注,1.75mg/kg/h 静脉维持 ; Fondaparinux(class III,LOE:B) 单独用作抗凝剂 ;

35 静脉溶栓治疗时的抗血小板治疗 Class 1(LOE:A) 阿司匹林 mg 口服 ; 氯吡格雷 300mg 负荷 ( 年龄 <75 岁 ) 或 75mg( 年龄 >75 岁 ); 溶栓后阿司匹林长期口服维持 ; 氯吡格雷 75mg/d, 至少维持 14 天, 最好 1 年 ;

36 静脉溶栓时的抗凝治疗 Class 1 静脉溶栓后给予抗凝治疗, 至少 48 小时, 最好维持到 8 天, 直至进行血运重建时 ; (LOE:A) UFH 静脉维持, 根据 aptt 调整剂量至倍 ;(LOE:C) Enoxaparin: 根据年龄体重及肌酐清除率的剂量, 静脉注射后 15 分钟皮下注射, 至少维持 8 天或至血运重建 ;(LOE:A); Fondaparinux: 静脉注射后, 皮下注射维持 (CrCI>30ml/min) 至少 8 天或至血运重建 ; (LOE:A);

37 溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌症既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中 ; 中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常 ; 1 月内的消化道出血史 ; 已知的活动性出血 ; 主动脉夹层 ; 24 小时内不能压迫的穿刺, 例如肝活检等 ;

38 静脉溶栓的相对禁忌症 6 月内的 TIA; 口服抗凝药物 ; 怀孕及 1 周内流产 ; 顽固性高血压 (>180/110mmHg); 严重肝病 ; 感染性心内膜炎 ; 活动性溃疡 ; 长时间心肺复苏 ;

39 静脉溶栓后或未行再灌注治疗的冠脉造影及介入治疗 Class 1 解剖上适合介入治疗, 伴有下列情况 ; 心源性休克或心力衰竭 ;(LOE:B) 出院前无创激发试验中度及高度危险患者 ; (LOE:C) 自发或诱发心肌缺血者 ;(LOE:C) Class Iia 溶栓后未再通, 根据条件今早介入治疗 ; (LOE:B) 溶栓治疗后存在严重冠脉狭窄, 病情稳定, 尽早进行介入治疗,24 小时内进行, 溶栓后开始 2-3 小时最好不做 ;(LOE:B)

40 急诊 CABG Class I STEMI 冠脉解剖不适合 PCI, 患者持续或反复胸痛, 伴有心源性休克, 心衰或其他高危情况 ; STEMI 伴有需要外科修补的机械并发症 ; Class IIa STEMI 伴有血流动力学不稳定需要外科手术时, 应该给予机械性血流动力学支持 ;

41 急诊 CABG 时的抗血小板药物使用急诊 CABG 术前, 不需停用阿司匹林 ; 术前 24 小时停氯吡格雷及替格瑞罗 ; 术前 2 小时停替罗非班 ; 术前 12 小时停用 Abciximab;

42 STEMI 常规药物治疗 Class I 如果没有禁忌症,24 小时内应该给予倍他受体阻滞剂 ( 心衰休克低心排状态其他口服倍他受体阻滞剂禁忌症 ); 没有禁忌症的情况下, 住院期间及出院后继续应用倍他受体阻滞剂 ; 开始 24 小时内有禁忌症者,24 小时后要进行再评估 ; Class Iia 就诊时如果没有禁忌症, 患者有高血压或进行性心肌缺血表现时, 应该给予静脉倍他受体阻滞剂 ;

43 RAAS 系统抑制剂在 STEMI 中的应用 Class I 前壁心梗心衰 EF<40% 者, 除非有并发症, 均应在 24 小时内给予 ACEI; ARB 用于有 ACEI 适应症, 但难以耐受者 ; 安体舒通应该用于 : 已经给予倍他受体阻滞剂及 ACEI; EF<40%; 或糖尿病 ;

44 调制药物 Class I 所有 STEMI 患者, 如果没有禁忌症, 均应给予强化他汀治疗 ; 阿托伐他汀 80mg/d; LDL-c<70mg/dl 者, 他汀类药物治疗有益 ;

45 硝酸酯类药物 STEMI 伴有高血压及心力衰竭, 因冠脉痉挛引起的缺血 ; 禁忌症低血压 ; 右室梗死 ; 严重窦缓及心动过速 ; 小时内用过 5 - 磷酸酯酶抑制剂 ; STEMI 恢复期, 常规服用硝酸酯类药物无用!

46 CCB 大规模临床试验提示钙拮抗剂对降低梗死面积再梗无益 ; 对于倍他受体阻滞剂无效的患者, 控制心室率血压有益 ; 快速释放的 CCB 对预后有不良影响 ;

47 心源性休克 STEMI 伴有心源性休克患者应该进行 PCI 或 CABG; 对于 STEMI 伴有心源性休克不能进行 PCI 或 CABG 者, 应该给予静脉溶栓治疗 ; Class IIa 心源性休克药物治疗无效者, 可以行 IABP;

48 氧疗 STEMI 患者常规鼻导管吸氧, 并无证据, 甚至起到安稳剂作用 ; 少数几个研究提示, 吸氧与呼吸室内空气, 增加死亡, 原因为增加血管阻力 ; 氧疗适应症 : 氧饱和度 <90%, 伴有肺水肿时 ; 对于 COPD 及二氧化碳潴留者, 特别当心!

49 吗啡等其他药物吗啡可以缓解焦虑与疼痛! 注意血压心率呼吸 ; 吗啡的剂量依年来体重血压心率等而不同 ; 吗啡的心动过缓可以用阿托品静脉注射 mg 对抗 ; COX-2 抑制剂, 增加死亡率心衰再梗及心脏破裂风险 ;

50 小结 1. 早期管理 : 建立局域化病人管理网络, 急诊室优先处理, 急诊相关医务人员的培训和优化运作 ; 2. 再灌注治疗策略 : 起病 120min 之内,PCI 治疗优于溶栓, 但应该在 90min 内完成介入 ; 在有能力实施直接 PCI 治疗的医院,D2B 时间不应超过 60min; 即使起病超过 12 小时, 如持续有缺血证据, 仍首选 PCI 治疗 (IA) 3. 抗栓治疗 : 直接 PCI: 普拉格雷 (IB), 替格瑞洛 (IB) 及氯吡格雷 (IC) 均推荐联合 ASA 使用 ; 溶栓治疗 : 氯吡格雷联合 ASA 使用 (IA) 依诺肝素首次推荐应用于直接 PCI (IIa B), 而磺达肝癸钠仍然不建议用于直接 PCI (III B), 仅用于链激酶溶栓 (IIa B) 4. DAPT 推荐应维持 12 个月, 至少满足 : BMS 植入患者 1 个月 DES 植入患者 6 个月

51 问题及未方向患者的认知 ; 地域救护系统 ; 患者转运机制 ; 再灌注损伤 ; 非梗死血管的处理 ; 猝死的预防 ; 心衰的预防 ;

52 谢谢!

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis

STEMI溶栓后血运重建策略的选择 Coronary Revascularization after Fibrinolysis 复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所急诊 PCI 对心肌梗死全程心肌保护的重要意义葛均波 STEMI 的早期再灌注治疗初诊于可行 PCI 医院 FMC- 器械时间 90 分钟冠脉造影诊断药物治疗 PCI CABG STEMI 适合再灌注治疗患者 DIDO 时间 30 分钟 FMC- 器械时间 120 分钟初诊于不能行 PCI 医院再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行 PCI