血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用

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1 糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 在 ACS 中的应用 首都医科大学附属北京天坛医院心内科 陈步星 1

2 ACS 临床分类 入院 拟诊 胸痛 ACS 不完全闭塞 完全闭塞 ECG 正常或不确定 非 ST 段抬高 ST-T 改变 ST 段抬高 心肌损伤生物标志物 不升高 升高 诊断 UA NSTEMI STEMI Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):

3 急性冠状动脉综合征 (ACS) 急性冠状动脉综合征 (ACS): 冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 完全或不完全闭塞性血栓形成 正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚 动脉粥样硬化形成 易损斑块 血栓形成 3

4 血栓形成过程中血小板的作用 1 Adhesion 2 Activation 3 Aggregation Collagen P la/lla bind von Willebrand Platelets Factor/GP lb bind Lipid core Thrombin 5 HT ADP TXA 2 Activated GP llb/llla Fibrinogen

5 抗血小板治疗是 ACS 的首要治疗措施 血栓形成的前提和核心 凝血系统激活的前提和核心 血小板聚集 没有血小板激活, 就没有血栓形成 血小板聚集是动脉血栓形成的前提和核心

6 抗血小板药物分类 血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 PAF 肾上腺素 凝血酶 ADP TXA 2 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 胶原 5- 羟色胺 血小板 1 ADP AMP 腺苷 潘生丁, 西洛他唑 摄取 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂 GP IIb/IIIa 前列环素 血小板 2

7 血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 作用于血小板活化, 聚集的最终环节

8 血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂分类 1. 单克隆抗体 :Abciximab( 阿昔单抗 ), 血小板 GPIIb/IIIa 受体的单克隆抗体, 是最早应用于临床的 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 2. 肽类抑制剂 :Eptifibatide( 埃替非巴肽 ), 是一类含有 GPIIb/IIIa 受体识别序列的低分子多肽 3. 非肽类抑制剂 :Tirofiban( 替罗非班 ) 静脉应用, 是肽衍生物

9 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂在 ACS 中的循证依据

10 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 显著改善 ACS 患者临床预后

11

12 GP IIb/IIIa Inhibitors in STEMI 30d MACE (Death, MI, TVR) 15 P= P= P= P=0.01 % 5 48% % % % 4.6 Placebo abciximab 0 RAPPORT ISAR-2 ADMIRAL CADILLAC Brener et al. (RAPPORT) Circulation 1998 Neumann et al. (ISAR-2) J Amer Coll Cardiol 2000 Montalescot et al. (ADMIRAL) N Engl J Med 2001 Tcheng et al. (CADILLAC) Circulation 2003

13 血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂在 AMI 患者 PCI 中的应用 Abciximab for PCI in AMI RAPPORT, Brener et al. (PTCA) Circulation 1999 ISAR-2 Neumann et al. (Stent) J Am Coll Cardiol 2000 ADMIRAL Montalescot et al (Stent) N Engl J Med, Days 6 Months CADILLAC (Stent/PTCA) 2002 Stone et al. N Engl J Med, ACE Antoniucci et al. (Stent) J Am Coll Cardiol 2003 Pooled Relative Risk of Death+MI+TVR Abciximab vs Control

14 替罗非班显著降低 UA/NSTEMI 患者 ctni 水平 18 Heparin (n=52) Tirofiban + Heparin (n=53) 15.5 P=0.017 ctni (ng/ml) P= P=NS 基线峰值 24 小时平均 PRISM-PLUS 研究 Januzzi JL, et al. Am J Cardiol. 2000;86:

15 早期应用血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 住院死亡率 % 有效降低住院死亡率 National Registry of Myocardial Infarction 早期使用 (24h 内 ) N=60770 NSTEMI 患者 未早期使用 NRMI-NSTEMI Risk Score Peterson E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:45-53

16 Early (ER) vs. Late (Cath lab) Early Late TIMI 2/ P<0.001 TIMI P<0.001 Mortality % Montalescot et al. JAMA 2004;292:362-6

17 Primary, secondary, and bleeding end points in FINESSE End point Primary PCI (%) Abciximabfacilitated (%) Combination (abciximab/ reteplase)- facilitated (%) p, combinationfacilitated vs primary PCI p, combinationfacilitated vs abciximabfacilitated Primary end point* at 90 days >70% ST segment resolution within min TIMI major or minor bleeding through discharge or day NS NS < *All-cause mortality; rehospitalization or emergency department treatment for CHF; resuscitated ventricular fibrillation occurring >48 hours after randomization; cardiogenic shock Ellis et al. N Eng J Med. 2008;358:

18 抗血小板治疗潜在出血合并症

19 出血的定义 临床试验对出血的评价方法 : 心肌梗死试验性溶栓疗法 (TIMI) 全面应用多种策略以开放闭塞性冠状动脉方法 (GUSTO) 分级 国际血栓与止血学会 (ISTH) 根据严重程度 : 严重出血 : 重要脏器出血, 如颅内出血 大量出血 : 导致血液动力学异常或血红蛋白明显下降超过 5g/dL 轻微出血 : 上述标准以外的出血 19

20 出血并发症 出血是患者预后不良和住院死亡率增加与出血严重程度相关的重要危险因素 出血增加死亡 心肌梗死和卒中风险, 预防出血与预防缺血同等重要 大出血发生率与 NSTE-ACS 急性期的死亡率一样高 出血风险评估应成为治疗决策的重要组成内容 20

21 出血危险因素 年龄 >75 岁 女性 肾功能不全 高血压 贫血 PCI 21

22 FINESSE 90-Day Bleeding

23 国内外指南 2007 年 ACC AHA UA NSTEMI 指南 2012 年 ACC AHA UA NSTEMI 指南 2007 年 ESC NSTEMI 指南 2011 年 ESC NSTEMI 指南 2012 年 ESC STEMI 指南 中国 UA NSTEMI 诊断与治疗指南 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 ( 2012)

24 ACC/AHA 2007 年 UA/NSTEMI 指南 预行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者, 术前可应用 GPⅡb/Ⅲ 受体拮抗剂 (I/A) 对可能行 PCI 的患者, 阿昔单抗是 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的首选药物, 否则依替巴肽或替罗非班是首选的药物 (I/B) UA/NSTEMI 的高危患者行 PCI, 应给予静脉内 GPIIb/IIIa 拮抗剂 ( I/A ) 对于选择保守策略的 UA/NSTEMI 患者, 可应用依替巴肽或替罗非班进行抗凝治疗 (Ⅱb/B) 阿昔单抗不应当应用于不准备行 PCI 的患者 (Ⅲ/A)

25 ACC/AHA/SCAI 2007 年关于 UA/NSTEMI 的 PCI 指南 UA/NSTEMI 患者接受 PCI 术时, 应用静脉 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂是有效的 (I/C) 如果 PCI 术时给予氯吡格雷治疗, 同时联合应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的抗血小板效果更好 (IIa/B) 对阿司匹林有绝对禁忌症的患者, 应在 PCI 术前至少 6 小时给予 300~600mg 负荷剂量的氯吡格雷 ; 和 / 或 PCI 时给予 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 (IIa/C)

26 ACC/AHA 2012 年 UA/NSTEMI 指南 预行 PCI 的中 高危 UA/NSTEMI 患者, 与阿司匹林联合应用 GPⅡb/Ⅲ 受体拮抗剂, 开始于术前 (I/B) 或术中 (I/A) Bivalirudin 作为术中抗凝时, 可不用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 对于选择保守策略的 UA/NSTEMI 患者, 可应用依替巴肽或替罗非班进行抗栓治疗 (Ⅱb/B) 预行 PCI 的高危 UA/NSTEMI 且高出血风险患者, 与双联抗血小板药联合应用 GPⅡb/Ⅲ 受体拮抗剂 (Ⅱb/B) 阿昔单抗不应当应用于不准备行 PCI 的患者 (Ⅲ/A) 预行 PCI 的低危 UA/NSTEMI 患者或高出血风险患者, 不推荐与双联抗血小板药联合应用 GPⅡb/Ⅲ 受体拮抗剂 (Ⅲ/B)

27 ESC 2007 年 UA/NSTEMI 指南 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂应该和抗凝药物联合应用 (I/A) 在未预先使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂而计划进行 PCI 的高危患者, 建议在 CAG 后立即使用阿昔单抗 (I/A), 这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用价值较低 (Ⅱa/B) 中高危的 UA/NSTEMI 患者, 建议在使用口服抗血小板药物的基础上, 加用依替巴坦或替罗非班治疗 (Ⅱa/A) 在 CAG 前的初始治疗中使用依替巴肽或替罗非班者,PCI 术中和术后应维持应用原来的药物 (Ⅱa/B)

28 ESC 2011 年 UA/NSTEMI 指南 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂合用必须权衡心肌缺血及出血风险 已用二重抗血小板治疗时, 如果出血风险低, GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可合用于高危 PCI 患者 (TnI/T 升高或血栓 ) 单用 aspirin 时,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可合用于高危患者 不推荐常规侵入性治疗前应用 不推荐用于保守治疗患者

29 2012 年 8 月 25 日 ESC 的 STEMI 指南 10min 完成 12 导联心电图 ; 溶栓 30 分钟, 直接 PCI 90 分钟 ; 如果症状发作在 120min 之内, 或直接到能够实施 PCI 的医院, 则 60 分钟 ; 要求记录和监测时间延误

30 ESC 2012 年 STEMI 指南 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂用于 CAG 显示大量血栓证据, 或慢血流, 无复流或血栓并发症的 bail-out 治疗 (Ⅱa/C) 在无禁忌症患者,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂常规用于急诊 PCI 的辅助治疗 (Ⅱb/B) 在高危, 预行急诊 PCI 的患者, 上游应用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 (Ⅱb/B)

31 血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂在 STEMI 溶栓中的应用 全剂量溶栓剂与血小板 GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂合用再灌注率提高, 但出血风险明显增加 SPEED 和 GUSTO-Ⅳ Pilot 研究显示,Abciximab 与半量 t-pa 合用, 显著提高梗死相关血管开通率, 但出血风险仍高于溶栓组

32 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012( 简本 ) 择期 PCI 阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 氯吡格雷 术前 6 小时或更早服用者 术前 6 小时未服用氯吡格雷 剂量推荐 应在 PCI 前服用 mg; 应在 PCI 术前至少 2h, 最好 24h 前服用 300mg 300mg 负荷剂量 600mg 负荷剂量 推荐及证据水平 I; B I; A I; C 联用糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂 仅用于紧急情况 IIa; C

33 阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 氯吡格雷 以往未服用者 NSTEMI-ACS 的 PCI 剂量推荐 应在 PCI 前服用 mg; 应在 PCI 术前至少 2h, 最好 24h 前服用 300mg 600mg 负荷剂量, 其后 75mg 维持 有研究表明, 术后 150mg, 维持 7 天后改为 75mg 维持, 可减少心血管不良事件而不明显增加出血 ; 推荐及证据水平 I; C I; C 以往已服用者 mg 负荷剂量 联用糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂, 不推荐提前应用 III; B 高血栓负荷证据患者术中用替罗非班 IIa; B

34 STEMI-ACS 的直接 PCI 阿司匹林 已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者 氯吡格雷 剂量推荐 服用 mg; 阿司匹林负荷剂量 300mg 推荐及证据水平 I; C 未服用过氯吡格雷者 600mg 负荷剂量, 其后 75mg 维持 I; C 联用糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂, 不推荐提前应用 III; B 高血栓负荷证据患者术中用替罗非班 IIb; B

35 小结 因出血风险高, 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的应用范围正逐渐缩小 接受 PCI 治疗的中高危 UA/NSTEMI, 以及 STEMI 患者建议使用 早期应用 ( 急诊室或院前 ) 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂效果优于晚期应用 ( 导管室 ) UA/NSTEMI 采取保守治疗患者, 不推荐使用 STEMI 溶栓治疗的患者, 不推荐使用 应用血小板 GP IIb/IIIa 拮抗剂, 降低缺血事件的同时, 也会增加出血机会, 应权衡血栓及出血风险酌情使用

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