2011年ACCF AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南之建议全文

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1 2011 年 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南建议中文版 ( 丁香园心版翻译谁是我的传说版主校对 ) 1. 引言 查,12 导联心电图和心肌标志物评估, 不应仅仅 UA/NSTEMI 风险病人的识别 电话询问 ( 证据级别 :C) 2. 有 ACS 症状 ( 伴或不伴放射至手臂 背部 颈 1. 初级预防保健者应该定期 ( 约每 3 到 5 年 ) 对 部 下颌或上腹的胸部不适感, 气促, 乏力, 恶 所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状 心, 呕吐, 眩晕 ) 的患者应当立即拨打 911 由救 态的评估 ( 证据级别 :C) 护车转送至医院, 而不是亲友自行护送 ( 证据 2. 对所有有 2 个或者以上的主要危险因素的病人 级别 :B) 应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险 3. 基层保健人员应就 ACS 对患有 ( 冠心病 )CHD ( 十年风险 )( 全美胆固醇教育计划 [NCEP] 总体 或存在 CHD 风险的患者及其家人或陪护着强调下 风险 ), 评价其是否需要一级预防策略 ( 证据 列问题 : 级别 :B) a. 患者有突发心脏病的风险 ( 证据级别 :C) 3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防 b. 如何识别 ACS 症状 ( 证据级别 :C) 工作, 对有冠心病同等风险的病人 ( 比如其他血 c. 若症状不改善或持续超过 5 分钟拨打 911 是明 管床的动脉粥样硬化, 糖尿病, 慢性肾脏疾病或 智的, 不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨 根据 Framingham 方程计算出十年风险大于 20% 打 ( 证据级别 :C) 的 ) 应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等 d. 制定计划, 以正确识别可能的急性心脏事件并作 强度的危险因素的干预 ( 证据级别 :A) 出反应, 包括记住急救医学系统 (EMS) 电话号 2. 初步评估策略 码, 如 911 ( 证据级别 :C) 2.1 临床评估建议 4. 除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林, 院前急救 人员应当给疑诊 ACS 的患者 162~325mg 阿司匹 1. 具有 ACS 症状 ( 表 2) 的患者应送达专业机构 林嚼服 虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹 ( 如急诊或其他急救机构 ) 由医师通过体格检 林, 但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快 ( 证据级 1

2 别 :C) 别 :B) 5. 基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油 3. 如条件允许, 院前急救人员应当给疑诊 ACS 的 (NTG) 的可疑 ACS 患者, 当胸痛 / 胸部不适发 胸痛患者就地行 12 导联心电图检查和评估以做到 作时,NTG 舌下含服, 首剂不超过 1 片 如果 5 初步诊断 此时推荐使用计算机生成自动分析心 分钟未缓解或加重, 在追加 NTG 之前, 患者亲友 电图 ( 证据级别 :B) 或陪护人员应立即拨打 911 运送患者就诊急救医 4. 如 12 导联心电图有缺血或损伤的证据, 院前高 疗系统 对于慢性稳定性心绞痛患者, 含服 1 片 级心脏生命支持 (ACLS) 人员应当传送该图至预 NTG 症状能明显缓解, 应指导其亲友或陪护人员 定的医疗机构和 ( 或 ) 接收患者的医院 ( 证据 每 5 分钟予 1 片再次含服, 最多不超过 3 片, 若 级别 :B) 症状不能完全消除需拨打 911 ( 证据级别 :C) 6. 疑诊 ACS 的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过 20min, 血流动力学不稳定, 最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊 其他疑诊 ACS 但症状较轻的或无以上高危表现, 包括对 NTG 有效的患者, 可到急诊或有条件进行紧急评估的门诊就诊 ( 证据级别 :C) Ia 1. 在院前急救人员到来之前, 基层保健人员和 911 调度员在没有过敏史的情况下建议有 ACS 症状的患者嚼服阿司匹林 (162~325mg) 是合理的 虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林, 但嚼服普通阿司匹林起效更快 ( 证据级别 :B) 2. 在等待救护车时, 如患者能耐受, 基层保健人员和 911 调度员建议患者每 5 分钟重复含服硝酸甘油 1 片是合理的, 总量不超过 3 片 ( 证据级 2.2 早期危险分层 早期危险分层的建议 1. 对所有伴有胸部不适或提示有 ACS 其他症状的病人, 应该进行闭塞性冠心病可能风险 ( 例如高, 中或低危 ) 的快速临床判断并考虑对其进行治疗 ( 证据级别 :C) 2. 出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行针对病史的心血管事件风险的早期危险分层 ( 例如死亡或者心肌梗死 ), 包括心绞痛症状, 体格检查, 心电图结果和心肌损伤的生物标志物, 在治疗病人时应该考虑这些结果 ( 证据级别 :C) 3. 在到达急诊科后 10 分钟内, 对所有胸部不适 ( 或等同于心绞痛 ) 或其它提示有 ACS 症状的病人, 应该尽快完成一个十二导联的心电图检查, 并出示给有经验的急诊医师,( 证据级别 :B) 4. 如果最初的心电图不能诊断, 但病人仍有症状和临床高度怀疑 ACS, 首先每间隔 15 到 30 分钟行连续心电图检查, 以便发现发展为 ST 段抬高或 2

3 压低的可能 ( 证据级别 :B) 5. 对所有胸部不适符合 ACS 的病人应该测定心肌生物标志物 ( 证据级别 :B) 6. 心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物, 如果条件允许, 应该对所有胸部不适符合 ACS 的病人进行测定 ( 证据级别 :B) 7. 病人症状符合 ACS, 若发作 6 小时内心肌生物标志物阴性, 应该在症状发作后 8 到 12 小时内重复测定生物标志物 ( 血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性, 化验的敏感性 精确度和制度规范的要求, 以及对标志物的释放动力学的判断 )( 证据级别 : B) 8. 怀疑有 ACS 的病人, 初始评估应该考虑到非冠脉原因导致的不能解释的症状 ( 证据级别 :C) Ia 1. 运用危险分层模式, 比如心肌梗死溶栓试验 (TIMI) 或全球急性冠状动脉事件注册研究 (GRACE) 风险积分或血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂 Integrilin 治疗不稳定性心绞痛 (PURSUIT) 风险模型, 对帮助疑诊为 ACS 的病人确定治疗方案选项是有益的 ( 证据级别 :B) 2. 作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标, 每间隔 6 到 8 小时重复测定阳性的生物标志物, 连续 2 到 3 次或直到其水平到达峰值是合理的 ( 证据级别 :B) 3. 初始心电图未能诊断的病人, 获得追加的 V7 到 V9 导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当 ( 证据级别 :B) 4. 对初始心电图未能诊断的病人, 使用持续 12 导联心电图监测或连续的 12 导联的心电记录是合理的 ( 证据级别 :B) Ib 1. 对发作 6 小时内, 症状符合 ACS 的病人, 评估要考虑结合心肌损伤早期标志物 ( 如肌红蛋白 ) 和心急损伤晚期标志物 ( 如肌钙蛋白 ) ( 证据级别 :B) 2. 对 6 小时内出现可疑 ACS 症状的病人, 应该考虑测定 2 小时血清 CK-MB 总量连同 2 小时血清 δ 肌钙蛋白 ( 证据级别 :B) 3. 对 6 小时内出现疑诊为 ACS 症状的病人, 应考虑测定基线和 90min 肌红蛋白连同 CK-MB 总量或肌钙蛋白 ( 证据级别 :B) 4. 补充评估疑诊为 ACS 的病人的总体危险时, 应考虑测定脑钠肽 (BNP) 或 N 末端脑钠肽 ( 证据级别 :B) II 对疑诊为 ACS 的胸部不适的病人, 总 CK( 无 CK- MB), 天冬氨酸氨基转移酶 (AST,SGOT), 丙氨酸转氨酶,β- 羟丁酸脱氢酶和 / 或乳酸脱氢酶, 不作为心肌损伤检测的初始试验 ( 证据级别 :C) 2.3 即刻管理 建议 1 综合病史 体格检查 12 导心电图和最初的心肌标记物测定, 将胸痛患者分为四类 : 非心脏性胸痛 慢性稳定性心绞痛 可能 ACS 和明确的 ACS ( 证据级别 :C) 3

4 2 对于可能是 ACS 但最初的 12 导心电图和心肌标记物正常的患者, 应该被安排到具有心脏监护的地方观察 ( 如胸痛单元或医院遥测病房 ), 并且按照预定的 精确的时间间隔重复查心电图 ( 或持续 12 导心电监测 ) 和心肌标记物 ( 参见 部分 ) ( 证据级别 :B) 3 对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑 ACS 患者, 如果随后复查的 12 导心电图和心肌标记物测定正常, 那么用于诱发缺血的负荷试验 ( 运动或药物 ) 应该在急诊室 胸痛单元进行, 或者在具有及时处理能力 (72h 内 ) 可替代住院的门诊进行 对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理 ( 证据级别 :C) 4 对于在门诊行负荷试验的低危患者, 在等待试验结果期间, 应该给予适当的预防性的药物 ( 如阿司匹林 舌下含服硝酸甘油, 和 / 或 β 阻滞剂 ) ( 证据级别 :C) 5 对于明确 ACS 并且伴有持续缺血症状 心肌标记物阳性 新发 ST 段改变 新发 T 波深倒置 血流动力学不稳 或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理 对于频繁持续发作缺血 / 损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住 CCU 否则, 收住降阶梯的遥测单元是合理的 ( 证据级别 :C) 6 对于可能是 ACS, 心肌标记物阴性并且不能做运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物负荷试验 ( 证据级别 :B) 7 对于明确为 ACS 并且因 LCX闭塞出现 V7-V9 导联 ST 段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估 ( 证据级别 :A) 8 出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指导, 包括活动 服药 补充检查和私人医生的随访等 ( 证据级别 :C) Ia 对于具有低或中度冠心病可能的疑诊 ACS 患者, 在随后复查的 12 导心电图和心肌标记物测定正常时, 采用非创伤性冠脉成像检查 ( 如 CCTA) 来替代负荷试验更为合理 ( 证据级别 :B) 3.1. 抗缺血和镇痛治疗 抗缺血治疗建议 1. 所有 UA/NSTEMI 患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护 ( 证据水平 : C) 2. 补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于 90% 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的 UA/NSTEMI 患者 ( 脉搏血氧计可用于持续监测 SaO2) ( 证据级别 :B) 3. 伴有持续缺血不适症状的 UA/NSTEMI 患者应该每 5 分钟接受一次硝酸甘油 (0.4mg) 舌下含化总计 3 次 此后, 如果没有禁忌证, 应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性 ( 证据级别 : C) 4.UA/NSTEMI 患者第一个 48 小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血 心力衰竭或高血压 决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如 β- 受体阻滞剂或 ACE 抑制剂 (( 证据级别 :B) 5. 除非存在以下之一或更多证据,UA/NSTEMI 患者第一个 24 小时内应该开始口服 β- 受体阻滞 4

5 剂 :1) 心力衰竭的征象 ;2) 低输出状态的证据 ;3) 心源性休克增加的风险 ;4) 其他的 β- 受体阻滞剂的相对禁忌症, 如 PR 间期 >0.24s 二度或三度心脏阻滞 活动性哮喘或气道反应性疾病 ( 证据级别 :B) 6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症, 对于持续或反复发作缺血及 β- 受体阻滞剂有禁忌症的 UA/NSTEMI 患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂 ( 如维拉帕米或地尔硫卓 ) ( 证据级别 :B) 7. 如果不存在低血压 ( 收缩压 <100mmHg 或较基线下降 30mmHg 以上 ) 或其他已知的禁忌证, 对于伴有肺淤血或左室 EF 0.4 的 UA/NSTEMI 患者应该在第一个 24 小时内给予口服 ACE 抑制剂 ( 证据级别 :A) 8. 对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室 EF 0.4 而不能耐受 ACE 抑制剂的 UA/NSTEMI 患者应该给予血管紧张素受体阻断剂 ( 证据级别 :A) 9. 由于非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 能增加死亡 再梗死 高血压 心力衰竭或心脏破裂的风险, 一旦患者发生 UA/NSTEMI, 除了阿司匹林外, 不论是非选择性还是 COX-2 选择性制剂 (NSAIDs) 均应立即停用 (( 证据级别 :C) Ia 1. 所有 UA/NSTEMI 患者入院后头 6 小时给予补充氧疗是合理的 ( 证据级别 :C) 2. 尽管应用了硝酸甘油, 倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适, 在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理 的 ( 证据级别 :B 级 ) 3. 存在高血压的 UA/NSTEMI 患者存在入院时给予静脉 β- 受体阻滞剂是合理的, 除非存在以下一条或多条 :1) 心力衰竭的征象 ;2) 低输出状态的证据 ;3) 心源性休克增加的风险 ;4) 其他的 β- 受体阻滞剂的相对禁忌症, 如 PR 间期 >0.24s 二度或三度房室传导阻滞 活动性哮喘或气道反应性疾病 ( 证据级别 :B) 4. 如无禁忌证,UA/NSTEMI 患者在充分应用 β- 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血, 给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的 ( 证据级别 :C 级 ) 5. 如果不存在低血压 ( 收缩压 <100mmHg 或低于基线 30mmHg 以上 ) 或其他已知的禁忌证, 不伴肺淤血肺淤血或左室 EF 0.4 的 UA/NSTEMI 患者在头 24 小时给予口服 ACE 抑制剂是有益的 ( 证据级别 :B) 6. 主动脉内球囊反搏术应用于 UA/NSTEMI 患者伴以下情况者是合理的 :(1) 尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作 ;(2) 冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者 ;(3) 伴发心肌梗死机械并发症者 ( 证据级别 :C) Ib 1. 在 UA/NSTEMI 患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替 β- 阻断剂 ( 证据级别 :B) 2. 在应用足量 β- 阻滞剂的前提下, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 : B) 5

6 II 1. 硝酸酯类不应该用于 UA/NSTEMI 患者伴以下情况者 :(1) 收缩压 <90mmHg 或低于基线 30mmHg 或以上 ;(2) 严重的心动过缓 (< 50bpm) 心动过速(>100bpm) 但缺乏心衰症状或 (4) 右心室心肌梗死 ( 证据级别 :C) 2. 硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂 ( 应用西地那非 24 小时内或他达拉非 48 小时内 ) 的 UA/NSTEMI 患者 应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定 ( 证据级别 :C) 3. 在没有应用 β- 阻滞剂时, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 :A 级 ) 4.ACEI 静脉制剂因能增加低血压风险, 在 UA/NSTEMI 第一个 24 小时内不宜应用 ( 可能的例外是患者伴顽固性高血压 )( 证据级别 :B) 5.UA/NSTEMI 患者伴有 β- 阻滞剂禁忌证 心力衰竭症状 低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用 β- 受体阻滞剂可能是有害的 ( 证据级别 :A) 6. 非甾体类抗炎药 ( 阿司匹林除外 ) 因能增加死亡率以及再梗死 高血压 心力衰竭而和心肌破裂的风险, 不论是非选择性还是选择性 COX-2 抑制剂均不能用于住院期间的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 :C) 表 12 抗缺血治疗 I 级推荐 : 持续缺血或其他临床高危特征存在时 * 卧床或休息椅休息并行持续心电监护 补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于 90% 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的 UA/NSTEMI 患者 脉搏血氧计可用于持续监测 SaO2 每 5min 舌下含化 0.4mg 硝酸甘油一次, 总计 3 次 ; 此后, 评估静脉应用硝酸甘油的必要性 UA/NSTEMI 后头 48 小时静脉应用硝酸甘油用于治疗持续缺血 心力衰竭或高血压 决定给予静脉硝酸甘油及其剂量不能妨碍其他能降低死亡率的干预措施如 β- 阻滞剂或 ACEI 制剂 如果没有禁忌证 ( 如心力衰竭 ) 不论是否进行 PCI 治疗 24 小时内给予 β- 阻滞剂 ( 通过常规口服途径 ) 如果 β- 阻滞剂有禁忌证, 在没有严重左室功能障碍或其他禁忌证时应给予一种非二氢吡啶钙通道阻滞剂 ( 如维拉帕米或地尔硫卓 ) 作为起始治疗 头 24 小时伴有肺淤血或左室 EF 0.40 者在没有低血压 ( 收缩压 <100mmHg 或低于基线 30mmHg) 或已知的其他禁忌证时应给予 ACE 抑制剂 ( 经常规口服途径 ) UA/NSTEMI 患者如果有心力衰竭的临床或放射学征象或左室 EF 0.40 在不能耐受 ACEI 制剂的情况下应该给予血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 注 :* 静息状态或低水平活动时出现复发的心绞痛和 / 或缺血相关的心电图改变 (ST 段压低 0.5mV 或束支传导阻滞 ); 或者出现缺血相关的心理衰竭症状 S3 奔马律或者新的 恶化的二尖瓣反流 ; 或者血流动力学不稳定或左室功能下降 ( 无 6

7 创性检查左室 EF 0.40); 或者严重的室性心律 失常 ( 证据级别 :A), 如能延长到 1 年将更好 ( 证据 级别 :B)( 图 8,C2 框 ) 6. 原采用保守方式治疗的 UA/NSETMI 患者, 如 3.2 疑诊或确诊为 UA/NSTEM 患者抗血小板 / 抗疑治疗建议 抗血小板治疗建议 ( 最新 ) 1.UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予 UA/NSTEMI 患者阿司匹林 如果可以耐受应长期持续应用 ( 证据级别 :A)( 图 7 和 8,A 框 ) 2. 阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的 UA/NSTEMI 患者, 应当使用氮毗格雷 ( 负荷剂量后给予日常维持剂量 ) ( 证据级别 :A)( 图 7 和 8,A 框 ) 3. 有胃肠道出血史的患者, 单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时, 应使用附随药物 ( 如质子泵抑制剂 ) 减少胃肠道再出血风险 ( 证据级别 :B) 4. 初始选择侵入性治疗的 UA/NSTEMI 患者, 除阿司匹林外, 抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始, 合用氯吡格雷 ( 负荷剂量后给予日常维持剂量 ) 或静脉 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 ( 证据级别 :A) 阿昔单抗作为上游 GPIIb/IIIa 治疗选择, 仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的 PCI; 另外, 静脉注射依替巴肽或替非罗班是 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选 ( 证据级别 :B) 5. 最初选择采用保守 ( 如 : 非侵入性 ) 方式治疗的 UA/NSTEMI 的患者 ( 见 3.3 部分 ), 入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷 ( 负荷剂量后给予日常维持剂量 ) 至少一个月 再次出现症状 / 缺血, 心力衰竭, 或后来发生严重的心律失常, 应当行冠脉造影检查 ( 证据级别 : B)( 图 8,D 框 ) 行诊断性冠脉造影之前( 上游 ), 应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂静注 ( 依替巴肽或替罗非班 ; 证据级别 :A) 或氯吡格雷 ( 负荷剂量随后给予日常维持量 ; 证据级别 :A) ( 证据级别 :C) Ia 1 对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非 ST 段抬高心梗患者 (UA/NSTEMI) 应用氯吡格雷 阿司匹林 抗凝药物仍再发缺血性不适, 其在行诊断性血管造影前应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂是合理的 2 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者, 治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷 ( 负荷量后每日应用维持计量 ) 和静脉内给 GPIIb/IIIa 拮抗剂 ( 证据水平 B) 治疗是合理的 作为上游 GPIIb/IIIa 治疗选择, 阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和 PCI 不能估计延迟时间时, 否则依替非巴肽或替罗非班是 GP IIb/IIIa 拮抗剂的首选 ( 证据水平 B) 3 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者, 在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂, 在导管术或 PCI 前至少 6 小时应用至少 300mg 氯吡格雷, 这时可以不用上游静脉应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂 ( 证据水平 B) Ib 7

8 对于首先选择保守治疗 UA/NSTEMI 患者, 加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的 ( 证据水平 B) II 阿昔单抗不用于未计划行 PCI 治疗的患者 ( 证据级别 A) 抗凝治疗建议 UA/NSTEMI 患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗 a 选择介入治疗的患者, 根据证据水平 A( 包括伊诺肝素和普通肝素 ) 和证据水平 B( 包括比伐卢定和磺达肝睽钠 ) 建立有效的治疗方案 ( 图 7; 框图 B1) b 对于选择保守治疗的患者, 治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素 ( 证据水平 A) 或磺达肝睽钠 ( 证据水平 B) 是有效的 ( 图 8; 框图 C1) 参见下面 IIa 类推荐 c 选择保守治疗但出血风险增加的患者, 应用磺达肝睽钠是适宜的 ( 证据水平 B)( 图 8 框图 C1) Ia 对于 UA/NSTEMI 患者选择保守治疗为初始治疗, 伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素, 除非患者预计 24 小时内行 CABG 治疗 ( 证据水平 B) Ia 1 对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非 ST 段抬高心梗患者 (UA/NSTEMI) 应用 氯吡格雷 阿司匹林 抗凝药物仍再发缺血性不适, 其在行诊断性血管造影前应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂是合理的 2 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者, 治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷 ( 负荷量后每日应用维持计量 ) 和静脉内给 GPIIb/IIIa 拮抗剂 ( 证据水平 B) 治疗是合理的 作为上游 GPIIb/IIIa 治疗选择, 阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和 PCI 不能估计延迟时间时, 否则依替非巴肽或替罗非班是 GP IIb/IIIa 拮抗剂的首选 ( 证据水平 B) 3 对于首先选择介入治疗为初始治疗的 UA/NSTEMI 患者, 在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂, 在导管术或 PCI 前至少 6 小时应用至少 300mg 氯吡格雷, 这时可以不用上游静脉应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂 ( 证据水平 B) Ib 对于首先选择保守治疗 UA/NSTEMI 患者, 加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的 ( 证据水平 B) II 阿昔单抗不用于未计划行 PCI 治疗的患者 ( 证据级别 A) 抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略 ( 更新 ) 对于新的或更新的文本, 查看 2011 年热点更新, 未改变推荐的文本没有更新 Class I 1 对于开始选择了保守治疗, 并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断 ( 复发症状 / 缺血, 心衰, 或严重的心律失常 ) 的 UA/NSTEMI 患者, 应 8

9 该予以实施负荷试验 ( 证据级别 :B) a 负荷试验后, 除分级为低危的患者, 均需要进行诊断性血管造影 ( 证据级别 :A)(Fig. 8; Box E1) b 负荷试验后, 分级为低危的患者 (Fig. 8; Box E2), 如准备出院应该遵守下面的指导 (Fig. 8; Box K) ( 证据级别 :A) 1). 持续阿司匹林长期治疗 ( 证据级别 :A) 2). 持续使用氯吡格雷至少一月 ( 证据级别 : A), 理想疗程为 1 年 ( 证据级别 :B) 3). 如果已经开始静脉内使用 GP IIb/IIIa 抑制剂, 那么停止 ( 证据级别 :A) 4). 住院期间持续 UFH( 普通肝素 ) 治疗 48h 或依诺肝素或磺达肝素治疗达到 8 天, 停止抗凝治疗 ( 证据级别 :A) 2 对于冠脉造影后选择 CABG 治疗的 UA /NSTEMI 患者, 需要遵循下面的指导 (Fig. 9; Box G). a 持续阿司匹林治疗 ( 证据级别 :A) b CABG 术前 5 到 7 天停用氯吡格雷 ( 证据级别 : B), 更紧急的手术, 如果必要, 考虑到的出血风险增加可以接受, 应该由有经验的外科医师完成 ( 证据级别 :C) c CABG 术前 4h 停止静脉 GP IIb/IIIa 抑制剂依替巴肽或替罗非班 )( 证据级别 B) d 抗凝治疗需要遵循下面的指导 1) 持续 UFH 治疗 ( 证据级别 B) 2) CABG 术前 12 到 24 小时停用依诺肝素,UFH 的剂量可依据每个机构的实践 ( 证据级别 :B) 3) CABG 术前 24 小时停用磺达肝素,UFH 的剂 量可依据每个机构的实践 ( 证据级别 :B) 4 )CABG 术前 3 小时停用比伐卢定,UFH 的剂量可依据每个机构的实践 ( 证据级别 :B) 3. 冠脉造影后并选择 PCI 治疗的 UA/NSTEMI 患者, 需遵守下面的指导 (Fig. 9 C; Box H): a 持续阿司匹林治疗 ( 证据级别 :A) b 如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷, 则施予负荷量的氯吡格雷 ( 证据级别 :A) C 如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用 GP IIb/IIIa 抑制剂, 则静脉使用 GP IIb/IIIa 抑制剂 ( 阿昔单抗, 依替巴肽或替罗非班 )( 证据级别 :A) 如果已经选择比伐卢定抗凝治疗, 则应见 Class IIa 的推荐 d 简单的案例 PCI 术后停用抗凝治疗 ( 证据级别 :B) 4 对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞术后选择药物治疗方案的 UA/NSTEMI 患者, 由临床医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗 ( 证据级别 :C) 对于证明是冠脉粥样硬化的患者 ( 比如管腔不规则或血管内超声发现的病变 ) 尽管狭窄没有血流限制性狭窄, 应制定 ASA 长期治疗及其它二级预防措施 5. 对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗的 UA/NSTEMI 患者, 推荐如下方法 ( 证据级别 : C)(Fig. 9; Box J): a 继续阿司匹林治疗 ( 证据级别 :A) b 如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷, 则应予以负荷量 ( 证据级别 :A) 9

10 c 如果已经开始使用静脉 GP IIb/IIIa 抑制剂, 则应停止 ( 证据级别 :B) d 抗凝治疗需遵循如下策略 1) 如诊断性血管造影前已开始使用, 维持 UFH 静脉使用至少 48h 或直至出院 ( 证据级别 :A) 2) 如诊断性血管造影前已开始使用, 住院期间维持使用依诺肝素直至 8 天,( 证据级别 :A) 3) 如诊断性血管造影前已开始使用, 住院期间维持使用磺达肝素, 直至 8 天 ( 证据级别 :B) 4) 如诊断性血管造影前已开始使用, 由医生决定停用比伐卢定或 72h 内按 0.25mg/kg/h 的剂量持续给药 ( 证据级别 :B) 6 对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及压力试验的 UA/NSTEMI 患者, 需要遵循下面的指导 (Fig. 8; Box K): A 无限期持续使用阿司匹林 ( 证据级别 :A) B 继续使用氯吡格雷至少 1 月 ( 证据级别 :A) 理想疗程为 1 年 ( 证据级别 :B) C 如果之前开始使用静脉 GP IIb/ IIIa 抑制剂, 则停用 ( 证据级别 :A) d 住院期间持续使用 UFH48h 或使用依诺肝素或磺达肝素, 达到 8 天, 然后停止抗凝治疗 ( 证据级别 :A) 7. 对开始选择保守方案同时没有症状 ( 反复的症状 / 缺血, 心衰或严重心律失常 ) 提示必须冠脉造影明确诊断的 UA/NSTEMI 患者, 需要检查左室射血分数 (LVEF) ( 证据级别 :B) Class IIa 1. 对选择冠脉造影术后行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者, 如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在 PCI6h 前服用至少 300mg 氯吡格雷, 那么省略静脉使用 GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的 ( 证据级别 :B) (Fig. 9) 2. 如果左室射血分数小于等于 0.4, 有理由行诊断性冠脉造影 ( 证据级别 :B) (Fig. 8; Box M) 3. 如果左室射血分数大于 0.4, 应予以行压力试验检查 ( 证据级别 : B) (Fig. 8; Box N) Class IIb 冠脉造影术后选择行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者中, 术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征, 没有静脉使用 GP IIb/IIIa 抑制剂的可以不使用 ( 证据级别 :C) Class III (III 类 ) 没有急性 ST 段抬高, 真正的后壁心梗, 或假定的新发左束支传导阻滞的患者治疗方案中不提示静脉溶栓治疗 ( 证据级别 : A) 3.3. 初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略 ( 更新 ) 建议 1. 早期有创治疗策略 ( 例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影 ) 适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学 / 电不稳定的 UA/NSTEMI 患者 ( 不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证 ) ( 证据级别 :B) 2. 早期有创治疗策略 ( 例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影 ) 适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的 UA/NSTEMI 患者 ( 不伴严 10

11 重的并存疾病或此类手术的禁忌证 )( 见表 11 和 3.4 出院前危险分层 节及 节 ) ( 证据级别 :A) 建议 Ib Class I 1. 初期稳定的患者, 初期的保守策略 ( 例如有选择 1. 无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌 的介入 ) 可被考虑作为具有较高临床事件风险 缺血和至少 小时内无心力衰竭的低危患者 ( 见表 11 和 节及 节 ) 包括肌钙蛋白 ( 表 7) ( 证据等级 C) 阳性的 UA/NSTEMI 患者 ( 不伴严重的并存疾病 2. 无创负荷试验推荐用于无静息或低运动量性心肌 或此类手术的禁忌证 ) 的治疗策略 ( 证据级别 : 缺血和至少 小时内无心力衰竭的中危患者 B) 实施初期保守治疗策略的决定应考虑医生和 ( 表 7) ( 证据等级 :C) 患者的偏好 ( 证据级别 :C) 3. 根据静息心电图 完成运动能力, 医院专长和可 2. 有创的治疗策略在伴慢性肾功能不全的患者也 利用的技术, 选择负荷试验 平板运动试验适用 许是合理的 ( 证据级别 :C) 于能够能够运动且基线心电图无 ST 段异常 束支 II 传导阻滞 左心室肥厚 室内传导阻滞 起搏心 1. 早期有创治疗策略 ( 例如有意向进行再血管化 律 预激和洋地黄效应的患者 ( 证据等级 :C) 治疗的诊断性血管造影 ) 不推荐用于伴发严重并 4. 静息时心电图 ST 段压低 ( 0.10mV) 左室肥 存疾病 ( 如肝或肺衰竭 癌症等 ) 的患者, 因为此类 厚 束支传导阻滞 室内传导阻滞 预激和洋地 患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过 黄作用且能够运动的患者, 应该加做影像学检 了再血管化带来的益处 ( 证据级别 :C) 查 在实施低水平运动试验的病人中, 影像学检 2. 早期有创治疗策略 ( 例如有意向进行再血管化 查可以提高敏感性 ( 证据级别 :B) 治疗的诊断性血管造影 ) 不推荐用于急性胸痛和 5. 体力活动受限 ( 如关节炎 截肢 严重外周动脉 低 ACS 可能性的患者 ( 证据级别 :C) 疾病 严重 COPD 或体虚 ) 不能完成运动负荷试 3. 不论检查结果如何, 早期有创治疗策略 ( 例如 验, 建议采用药物负荷试验加影像检查 ( 证据 有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影 ) 不 级别 :B) 能用于不同意进行再血管化治疗的患者 ( 证据级 6. 强化药物治疗不能稳定病情时, 应该迅速进行冠 别 :C) 脉造影监测, 而不必进行无创危险分层 ( 证据 级别 :B) 11

12 7. 对明确的 ACS 且不安排冠脉造影和左心室造影 classⅡa 的患者, 推荐用无创检查 ( 超声心动图或核素血 1. 经皮冠脉介入推荐用于大隐静脉桥 (SVG) 局部 管成像 ) 评估左室功能 ( 证据级别 :B) 损害或多发血管病变正接受内科治疗和不能再次 4. 冠脉的血管再生 对于 UA/NSTEMI 的病人应用 PCI 和 CABG 治疗的推荐规范 ( 图 20 决策的细节 ) 关于 PCI 的建议 classⅠ 1. 早期侵入性 PCI 治疗适用于没有严重伴随疾病, 有冠脉损害经检查有 PCI 适应症的, 以及具有任何 3.3 部分列出的高危险因素的 UA/NSTEMI 患者 2. 经皮冠脉介入 ( 或 CABG) 推荐用于有一到两处冠脉血管病变, 伴有或不伴有显著近端左前降支病变, 但在无创性试验中具有高风险标准和大片存活心肌的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 : B) 3. 经皮冠脉介入 ( 或 CABG) 推荐用于具有正常冠脉解剖形态, 正常左室功能, 无糖尿病的多支冠脉复合性病变的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 :A) 4. 静注 IIb/IIIa 血小板拮抗剂一般推荐用于实施 PCI 的 UA/NSTEMI 患者.( 证据级别 :A) 推荐剂量和时间详见 部分和图 手术的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 C) 2. 经皮冠脉介入 ( 或 CABG) 推荐用于有一到两处冠脉血管病变, 伴有或不伴有显著近端左前降支病变, 但在无创实验中有缺血表现和有中等面积的存活心肌的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 :B) 3. 经皮冠脉介入 ( 或 CABG) 对于显著近端左前降支冠脉病变的单支血管病变 UA/NSTEMI 患者, 比药物治疗更有益 ( 证据级别 :B) 4.PCI 用于左主支冠脉病变 ( 狭窄超过 50%) 适合血管重建但不适合 CABG 或经冠脉造影显示血流动力学不稳定需要紧急介入治疗的 UA/NSTEMI 患者是合理的 ( 证据级别 :B) classⅡb1. 在没有与 UA/NSTEMI 相关的高危因素时,PCI 可以考虑用于正在接受药物治疗的单支或多支冠脉病变 有一处或多处病变需要扩张使成功的可能性降低的患者 ( 证据级别 :B) 2.PCI 也可考虑用于症状接受药物治疗, 有 2-3 支血管病变 近端左前降支冠脉病变, 已治疗的糖尿病, 以及左室功能异常, 但血管解剖形态正常适应导管治疗的 UA/NSTEMI 患者 ( 证据级别 :B) classⅢ 12

13 1. 经皮冠脉介入 ( 或 CABG) 不推荐用于伴有 1- 受益 ( 证据级别 :A) 2 支血管病变但没有显著近端左前降支病变的且没 3. 冠脉旁落移植推荐用于包括前降支近端的双支血 有典型临床症状, 或症状不太可能由心肌缺血引 管病变伴左室功能异常 (LVEF<0.50) 或非侵入 起, 以及无创性试验没有缺血表现的患者 ( 证 性检查证实缺血表现的患者 ( 证据级别 :A) 据级别 :C) 4. 冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或 2. 在没有 UA/NSTEMI 相关高危因素时,PCI 不推 不可取及药物治疗无效, 缺血持续进展的患者 荐用于单支血管病变, 或者未进行内科治疗的多 ( 证据级别 :B) 支 CAD, 或者符合下述任意一或多条的患者 : 5. 冠状动脉旁路移植入 ( 或 PCI) 推荐用于非侵 a 仅有小部分心肌存在风险 ( 证据级别 :C) 入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或 b 所有病变和主要罪犯病变已经有形态学改变再通 不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者 成功率低 ( 证据级别 :C) ( 证据级别 :B) c 有与操作相关的发病或死亡高危风险因素 ( 证 6. 冠状动脉旁路移植入 ( 或 PCI) 推荐用于左室 据级别 :C) 功能正常, 无糖尿病, 正常冠状动脉解剖结构的 d 病变不显著 ( 冠脉狭窄小于 50%)( 证据级 多支血管病变的患者 ( 证据级别 :A) 别 :C) Class IIa e 左主支严重病变, 适应于 CABG( 证据级别 : 1. 对已治疗的糖尿病患者, 伴 UA/NSTEMI 和多 B) 支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植 5. 对于伴有梗死相关冠脉持续梗阻的患者, 术较 PCI 更受益 ( 证据级别 :B) NSTEMI 后病情稳定不推荐 PCI 策略 ( 证据级 2. 多支血管病变伴已治疗糖尿病的 UA/NSTEMI 别 :B) 患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合 关于 CABG 的建议 理的 ( 证据级别 :B) 3.UA/NSTEAM 患者伴多发 SVG 狭窄, 特别是供 1. 显著左主干病变 ( 狭窄 >50%) 的 UA/NSTEMI 应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁 患者建议冠状动脉旁路移植术 ( 证据级别 :A) 路移植术 ( 证据级别 :C) 2. 冠状动脉旁路移植术推荐用于 3 支血管病变的 4. 冠状动脉旁路移植 ( 或 PCI) 推荐用于非侵入性 患者, 伴有左室功能异常 (LVEF<0.50) 者更加 检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或 13

14 双支血管病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的 宫或血运重建后缺血症状再发的者, 出院后应当 患者 ( 证据级别 :B) 继续治疗, 药量根据具体情况进行调整 ( 证据 5. 单支血管病变伴显著近端前降支病变的 级别 :C) UA/NSTEMI 患者行冠状动脉旁路移植 ( 或 PCI) 2. 所有 UA/NSTEMI 后患者应予以硝酸甘油舌下 较药物治疗更受益 ( 证据级别 :B) 含服或硝酸甘油气雾剂并指导使用 ( 证据级 6. 多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动 别 :C) 脉旁路移植术 ( 或 PCI 支架植入 ) 式合理的 ( 证据 3. 患者出院前, 应当指导 UA/NSTEMI 患者如果 级别 :B) 有缺血加重或心梗症状发生时如何及何时寻求急 Class IIb 救或帮助 ( 证据级别 :C) 经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血 4.UA/NSTEMI 后患者出院前, 应当采用通俗易懂 管病变未累及近端前降支的 UA/NSTEMI 患者可 的方式告知患者和 ( 或 ) 其护理人员药物的类型 用 考虑行冠状动脉旁路移植术 ( 如果非侵入性检 途 剂量 使用次数 和药物的不良反应 ( 证 查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合 据级别 :C) CLASSI 建议 )( 证据级别 :B) 5. 所有 UA/NSTEMI 后 患者如果胸痛持续时间超 Class III 过 2~3 分钟应当停止体力活动或使他 ( 她 ) 离开 冠状动脉旁路移植 ( 或 PCI) 不推荐用于单支或双 任何压力事件 如果胸痛不能立即缓解, 应当按 支血管病变的不伴近端前降支病变, 目前无缺血 常规剂量舌下含服 1 片硝酸甘油 如果含服 1 片 症状或症状不可能由于心肌缺血引起, 和非侵入 硝酸甘油 5 分钟后症状仅不能缓解甚至加重, 患 性检查末发现缺血的患者 ( 证据级别 :C) 者或其亲友应立即拨打急救电话 911 寻求急救, 5. 住院后期治疗 出院及出院后治疗 5.1 药物治疗方案建议 1. 住院时需要药物控制缺血的 UA/NSETMI 患者, 没有经过血运重建治疗或经过血运重建不陈 等待急救到达时患者应平躺或取坐位并再次含服 1 片硝酸甘油 ( 间隔 5 分钟含服 2 次 ) ( 证据级别 :C) 6. 如果心绞痛的性质改变或程度加重, 提示心肌缺血发生恶化 ( 例如 : 胸痛发作更频繁或程度更重, 稍活动或静息状态下发作 ), 此时就立即联 14

15 系他 ( 她 ) 的医生进行额外的检查或治疗 ( 证 禁忌或不能耐受的 UA/NSTEMI 康复患者, 应给 据级别 :C) 予氯吡格雷 75mg/ 天 ( 最优化剂量 ) 或噻氯匹定 5.2 长期药物治疗及二级预防 抗血小板治疗 ( 最新 ) 1. 所有末安装支架的 UA/NSTEMI 患者应当长期服用阿司匹林 (75~162mg/ 天 )( 证据级别 : A); 服用氯吡格雷 (75mg/ 天 ) 至少 1 个月, 最好能持续 1 年 ( 证据级别 :B) 2. 安装裸金属支架的 UA/NSTEMI 患者, 应当服用阿司匹林 162~325mg/ 天至少 1 个月 ( 证据级别 :B), 继以 75~162mg/ 天 ( 证据级别 :A); 服用氯吡格雷 75mg/ 天至少 1 个月, 最好能持续 ( 如果无禁忌证 ) ( 证据级别 :A) Class IIa 经医生评定 UA/NSTEMI 患者有出血风险,PCI 术后可给予患者小剂量阿司匹林 75~162mg/ 天 ( 证据级别 :C) Class IIb 如果 UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗, 加用华法林并维持 INR2.0~3.0 ( 证据级别 :B) Class III UA/NSTEMI 后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗, 因其尚末被证实有效 ( 证据级别 :A) 1 年 ( 除非患者有出血风险, 则最小剂量服用 β 受体阻滞剂 周 ) ( 证据级别 :B) Class I 3. 安装药物洗脱支架的 UA/NSTEMI 患者, 安装 1. 除非有禁忌证, 所有康复后 UA/NSTEMI 患者 雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林 均应使用 β 受体阻滞剂 ( 如果患者有低风险, 请 162~325mg/ 天至少 3 个月, 安装紫杉醇药物支 查看下面的 IIa 类建议 ) 如果开始没有及时应 架的患者应阿司匹林 162~325mg/ 天至少 6 个 用, 应在缺血事件发生后的几天内开始治疗 ; 并 月, 然后两者均继以阿司匹林 75~162mg/ 天长 长期使用 ( 证据级别 :B) 期服用 ( 证据级别 :B) 所有安装药物洗脱支 2. 中度或重度左心衰竭的康复后 UA/NSTEMI 患 架的患者应服用氯吡格雷 75mg/ 天至少 1 年 者 β 阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量 ( 证 ( 证据级别 :B) 据级别 :B) 4. 如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适 ( 除非给予 Class IIa 保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂 ) 使阿司匹林 对没有绝对禁忌证的低危 ( 例如 : 左室功能正 15

16 常, 血管重建后, 无高危特征 ) 康复后 UA/NSTEMI 患者, 如果不能耐受 ACE 抑制剂类 UA/NSTEMI 患者给予 β 受体阻滞剂是合理的 药物, 可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗 ( 证据级别 :B) ( 证据级别 :B) 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂 IIb 类 尽管按惯例单独 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮 抗剂治疗, 仍有持续性心衰及 LVEF<40% 的康复 1. 除非有禁忌证, 伴有心力衰竭 左室功能不全 后 UA/NSTEMI 患者, 可考虑长期联合使用 ACE (LVEF<40%) 高血压 糖尿病的康复后 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 ( 证据级别 : UA/NSTEMI 患者应长期使用 ACE 抑制剂类药 B) 物 ( 证据级别 :A) 2. 伴有心力衰竭和 LVEF<40% 的有临床或放射学特征的不能耐受 ACE 抑制剂类药物的 UA/NSTEMI 患者, 出院时应给予血管紧张素受体拮抗剂 ( 证据级别 :A) 3. 伴有 LVEF 40%, 有症状的心力衰竭或糖尿 硝酸甘油 1 有缺血症状推荐服用硝酸甘油 ( 证据水平 : C) 钙拮抗剂 病, 但无明显肾功能不全 ( 肌酐清除率 >30mL/min) 和高钾血症 ( 血钾 5mEq/L) 的 UA/NSTEMI 患者, 在 ACE 抑制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂 ( 证据级别 :A) Class IIa 1. 除非有禁忌证, 无左心功能不全 高血糖尿病的康复后 UA/NSTEMI 患者使用 ACE 抑制剂类药物是合理的 ( 证据级别 :A) 2. 有心衰及 LVEF>40% 的 UA/NSTEMI 患者使用 ACE 抑制剂类药物是合理的 ( 证据级别 :A) 3. 临床或影像支持心衰及 LVEF<40% 的 1 当 β 阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用钙拮抗剂 ( 证据水平 :B) 2 当 β 阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反应时, 推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状 ( 证据水平 :C) 华法令治疗 ( 最新 ) 对于新的或更新的文本, 查看 2011 年的重点更新 对于支持不变建议的文本尚未更新 16

17 华法令联合阿司匹林和 / 或氯吡格雷使用会增加出血风险, 因此须密切监测 ( 证据水平 :A) Ib 对于具有高度冠心病风险和低出血风险, 而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者, 单用华法令 (INR 在 2.5~3.5) 或华法令联合小剂量阿司匹林 ( 阿司匹林剂量为 75~81mg/ 日 ;INR 为 2.0~2.5) 是合理的 ( 证据水平 :B) 血脂管理 1. 以下血脂建议是有益的 : a. 血脂管理应该包括对所有患者住院 24 小时内进行空腹血脂特征的评价 ( 证据级别 :C) b. 如果没有禁忌证, 不论基线 LDL-C 水平如何及是否饮食限制,UA/NSTEMI 后患者 ( 包括再血管化治疗后者 ) 应该给予 HMG- 辅酶 A 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 治疗 ( 证据级别 :A 级 ) c. 对住院患者, 降脂治疗应该在出院前开始 ( 证据级别 :A 级 ) d. 对于 LDL-C 升高 ( 100mg/dL) 的 UA/NSTEMI 患者, 为达到 LDL-C<100mg/dL 的目标应该开始或强化降胆固醇治疗 ( 证据级别 :A 级 ) 进一步降低至 <70mg/dL 是合理的 (IIa 级推荐, 证据级别 :A) e. 推荐降低非 HDL-C 类脂质的治疗选择 ( 包括更加强化的降低 LDL-C 治疗 )( 证据级别 :B) f. 所有患者都应进行饮食疗法包括摄入低饱和脂肪酸 ( 低于总热量的 7%) 低胆固醇( 低于 200mg/ 天 ) 及低反式脂肪酸 ( 低于能量的 1%) ( 证据级别 :B) g. 推荐增加日常体育活动和控制体重 ( 证据级别 :B) 2. 针对甘油三酯和非 HDL- 胆固醇的治疗是有益的, 包括 : a. 如果甘油三酯在 mg/dL, 非 HDL 胆固醇应该低于 130mg/dL( 证据级别 :B) b. 如果甘油三酯 500mg/dL, 推荐在降低 LDL 前预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸 在降低甘油三酯治疗后,LDL 胆固醇被降至目标也是推荐的 如果可能的话, 推荐非 HDL 胆固醇达到 130mg/dL 以下 ( 即较 LDL 胆固醇高 30mg/dL) ( 证据级别 :C) Ia 1. 下述血脂管理策略可能是有益的 : a. 进一步降低 LDL 胆固醇至低于 70mg/dL 是合理的 ( 证据级别 :A) b. 如果基线 LDL 胆固醇在 mg/dL 之间, 将其降至 70mg/dL 以下是合理的 ( 证据级别 : B) c. 进一步降低非 HDL 胆固醇至 100mg/dL 以下是合理的 ; 如果甘油三酯在 mg/dL 之间, 非 HDL 胆固醇目标是低于 130mg/dL( 证据级别 :B) d. 在降低 LDL 胆固醇后, 降低非 HDL 胆固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗 e. 在降低 LDL 胆固醇后而 HDL 胆固醇低于 40mg/dL 者, 烟酸和苯氧酸类衍生物 ( 非诺贝特 17

18 或吉非贝齐 ) 作为治疗选择可能是有益的 ( 证据级别 :B) f. 在降低 LDL 胆固醇后而甘油三酯高于 200mg/dL 者, 烟酸和苯氧酸类衍生物 ( 非诺贝特或吉非贝齐 ) 作为治疗选择可能是有益的 ( 证据级别 :B) g. 加用植物司坦醇 / 固醇 (2g/ 天 ) 和黏性纤维 (>10g/ 天 ) 来进一步降低 LDL 胆固醇是合理的 ( 证据级别 :A) Ib 鼓励服用食用鱼或胶囊 (1g/ 天 ) 形式的 ω-3 脂肪酸来降低风险是合理的 为治疗高水平的甘油三酯, 更大剂量的 ω-3 脂肪酸 (2-4g/ 天 ) 可用来降低风险 ( 证据级别 :B) 和 / 或 ACE 抑制剂, 为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物 糖尿病 糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗, 以使糖化血红蛋白达到接近或小于 7% 的目标 ( 证据级别 :B) 糖尿病人的治疗也应包括如下 : a. 推荐开始和坚持大力控制其他危险因素 ( 如体育锻炼 控制体重 控制血压 血脂 )( 证据级别 :B) b. 患者的基层保健医或内分泌医师调整糖尿病人的护理是有益的 ( 证据级别 :C) 戒烟 控制血压 根据指南 JNC7 推荐 ( 例如 : 血压低于 140/90mmHg 或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于 130/80mmHg 的患者 )( 证据级别 : A), 为了控制血压推荐采取如下附加措施 : a. 开始或坚持改善生活方式包括控制体重, 增加体力活动, 节制饮酒 减少盐的摄入量 多食新鲜蔬菜水果 低脂乳制品 ( 证据级别 :B) b. 对于血压高于或等于 140/90mmHg 的患者 ( 糖尿病或慢性肾脏病病人高于 130/80mmHg 者 ), 使用可接受药物治疗是有益的, 首选 β- 阻滞剂 建议戒烟和避免在工作场所和家里被动吸烟 跟进, 推荐特殊治疗或药物治疗 ( 包括尼古丁的替代治疗 ) 是有益的, 如针对戒烟采用分步治疗策略 (5as 是 : 询问 建议 评估 帮助 安排实施 )( 证据级别 :B) 控制体重 控制体重, 对于每个来访者均应测量 BMI 和 / 或腰围 建议 BMI 控制在 kg/m 2, 腰围 ( 经髂嵴水平测量 ) 男性控制在 40 英寸以内, 女性在 35 英寸以内 (B 类证据 ) 另外推荐控制体重 的措施包括如下 : 18

19 a. 对于每个来访的病人, 鼓励病人继续保持体重 Ib 或减轻体重是有益的, 通过适当的平衡体育锻 体育锻炼的扩展包括每周抵 2 天阻力训练是合理 炼 热量的摄入和正规的行为治疗以维持或达到 的 ( 证据级别 :C) BMI 控制在 kg/m 2 ( 证据级别 :B) 病人的教育 b. 若女性腰围大于等于 35 英寸, 男性腰围的大 于等于 40 英寸, 开始改变生活方式和按照要求考 除对病人日常锻炼的细节指导外, 应该给予其在 虑代谢综合症的治疗措施是有益的 ( 证据级 活动方面 ( 例如 ; 举重 爬楼梯 园艺工作 和 别 :B) 家务活动 ) 哪些是允许做的和哪些是避免做的给 c. 减轻体重的初始目标应该减轻基础体重的约 予特殊指导 特别应该关注那些恢复驾驶 工作 10% 左右 若成功, 可通过进一步的评估尝试再 和性生活的病人 ( 证据级别 :C) 体育锻炼的特 次减轻体重 ( 证据级别 :B) 殊建议参照 5.4 部分 体育锻炼 流行性感冒 1. 发生 UA/NSTEMI 后的病人的风险评估应基于 建议心血管疾病患者每年注射流感疫苗 ( 证据 住院的确定风险 体育锻炼史或一项运动测试可 级别 :B) 指导初始运动处方 ( 证据级别 :B) 抑郁 2. 从 UA/NSTEMI 后恢复的病人一般来说应鼓励 Class IIa 达到每天 分钟的体育锻炼, 最好每周 7 天 对 UA/NSTEMI 患者进行抑郁筛选并对阳性者予 ( 但至少 5 天 ) 的适度有氧运动, 如轻快散步, 相应的关注 / 治疗是合理的 ( 证据级别 :B) 可增加日常的生活锻炼作为补充 ( 如工作 维 非甾体抗炎药 持园林和家庭工作之余散步 ) ( 证据级别 :B) 3. 对于 UA/NSTEMI 的病人建议心血管康复或二 对准备出院的患者如有慢性肌肉和骨骼不适感应 级预防措施 ; 特别是那些存在多重可改变危险因 予以评估, 选择采用逐步治疗方式, 止痛起始治 素或那些存在稳定的高危因素的患者, 监督其体 疗应用对乙酰氨基酚 小剂量麻醉剂或非乙酰水 育锻炼是尤其必要 ( 证据级别 :B) 杨酸 ( 证据级别 :C) 19

20 Class IIa 识到有增加心血管事件, 乳腺癌 ( 联合用药 ), 如果起始治疗药物对乙酰氨基酚 小剂量麻醉 或卒中 ( 黄体酮 ) 的风险, 权衡利弊 患者住院 剂 非乙酰水杨酸等无效, 使用非选择性 卧床期间不应继续使用激素治疗 ( 证据级别 : NSAID, 如萘普生是合理的 ( 证据级别 :C) B) Class IIb 抗氧化性维生素和叶酸 当患者有不能忍受的持续性疼痛时, 并且乙酰氨 Class III 基酚 小剂量麻醉剂 非乙酰水杨酸 非选择性 1. 不应使用抗氧化性维生素 ( 例如维生素 E C, NSAID 无效时, 可开率使用选择性 COX-2 抑制 或 β 胡萝卜素 ) 作为 UA/NSTEMI 患者心血管疾病 剂并逐级加量 所有兵力均应使用最低有效剂量 的二级预防 ( 证据级别 :A) 并尽可能短期应用 ( 证据级别 :C) 2. 不应使用叶酸联用或不联用维生素 B6 和 B12 Class III 作为 UA/NSTEMI 患者心血管疾病的二级预防 UA/NSTEMI 患者伴有慢性骨骼肌不适, 当使用 ( 证据级别 :A) 乙酰氨基酚 小剂量麻醉剂 非乙酰水杨酸 非选择性 NSAID 治疗能够有效缓解疼痛时, 不应使用非甾体抗炎药物和逐级加量的选择性 COX-2 抑制剂 ( 证据级别 :C) 激素治疗 Class III 1. 绝经后女性患者发生 UA/NSTEMI 后不应使用雌激素合黄体酮, 或单用雌激素的激素替代治疗作为心血管事件二级预防 ( 证据级别 :A) 2. 如果绝经后女性患者发生 UA/NSTEMI 时已使用雌激素联合黄体酮, 或单用雌激素, 不应继续激素治疗 但是, 如果开始激素治疗超过 1~2 年, 患者从其他方面考虑要求继续使用时, 应认 5.3 出院后随访建议 1.UA/NSTEMI 后 详细出院指导应包括询问用药 饮食 运动 戒烟咨询 ( 如果适当 ) 指导, 提供心脏康复 / 二级预防项目 ( 如果适当 ), 及约定随访时间 低危药物治疗和再血管化治疗的患者应 2~6 周后复诊, 高危患者应 14 天内复诊 ( 证据级别 :C) 2. 经初始保守治疗的 UA/NSTEMI 患者再次出现 UA 症状或体征, 严重 ( 加拿大心血管学会 class Ⅲ) 慢性稳定性心绞痛, 尽管已经药物治疗, 仍适合再血管化者, 应及时行冠脉造影 ( 证据级 20

21 别 :B) 4. 如果女性患者具有低风险特征, 推荐保守治疗 3.UA/NSTEMI 患者有可忍受的稳定性心绞痛或 策略 ( 证据级别 :B) 无心绞痛痛症状, 在随访时应予长期药物治疗以控制 CAD ( 证据级别 :B) 4. 健康保健团队成员应与 UA/NSTEMI 后患者建立有效沟通, 以加强患者长期药物治疗的依从性并建议改变生活方式 ( 证据级别 :B) 6.2 糖尿病 ( 最新 ) 1. 急性期患者的药物治疗和是否施行运动试验 血管造影和再血管化治疗与非糖尿病患者相同 ( 证据级别 :A) 5.4 心脏康复 2. 所有伴有糖尿病的 UA/NSTEMI 患者应根据 ADA/ACE 发布的最新糖尿病指南建议控制血糖, 建议所有 UA/NSTEMI 患者都应进行心脏康复 / 二 血糖控制的目标值餐前血糖 <110mg/dL 和每日 级预防, 特别是对有多种可修正的危险因素和中 血糖峰值 <180mg/dL 出院后患者目标 度至高度风险的患者监督和指导运动锻炼是合理 HbA1C<7%, 由初级保健医师及心脏保健医师在 的 ( 证据级别 :B) 每次访问时处理 ( 证据级别 :B) 6.1 女性 3. 推荐对所有 UA/NSTMI 伴糖尿病的患者建议静 建议 Class I 1. 女性 UA/NSTEMI 患者和男性患者住院期间和二级预防同样需要药物治疗, 根据体重和肾功能决定抗血小板和抗凝药物的剂量, 经肾脏代谢的药物需要根据肌酐清除率 ( 证据级别 :B) 2. 对女性患者非侵入性的推荐适应证检查同男性一样 ( 证据级别 :B) 3. 如果女性患者具有高风险特征, 对其侵入性检查的推荐同男性一样 见章节 3.3 ( 证据级别 : B) 脉血小板 GPIIb/IIIa 抑制剂 (3.2 部分 )( 证据级别 :A) 糖尿病患者从中受益可能更多 ( 证据级别 :B) Class IIa 1. 对已治疗糖尿病同时伴有多支血管病变的 UA/NSEMI 患者, 行采用乳内动脉的 CABG 行较 PCI 患者更受益 ( 证据级别 :B) 2. 患有糖尿病同时伴有单支血管病变和可诱导性心肌缺血的 UA/NSTEMI 患者, 行 PCI 是合理的 ( 证据级别 :B) 3. 伴有糖尿病的 UA/NSTEMI 患者, 入院后最初 21

22 三天 (ICU) 强化注射胰岛素使血糖低于 1. 对老年 UA/NSTEMI 患者进行急性期期及长期 150mg/dL 是合理的, 只要可能, 尽量控制血糖 治疗干预评估方式与年轻 UA/NSTEMI 患者相 在 80~110mg/dL 同 ( 证据级别 :A) 6.3 CABG 术后患者建议 1.UA/NSTEMI 患者 CABG 术后药物治疗与未施行 CABG 的 UA/NSTEMI 患者相同 ( 证据级别 : C) 2. 因为许多解剖学因素可能会使患者再次出现缺血表现,CABG 术后 UA/NSTEMI 患者行冠脉造影检查的标准应降低 ( 证据级别 :C) Class IIa 1. 有多发 SVG 狭窄的 CABG 术后 UA/NSTEMI 患者, 再次行 CABG 是适宜的, 特别是供左应前降支的静脉桥明显狭窄者 大隐静脉局灶性狭窄者患者行 PCI 是适宜的 ( 注意, 如有可能, 对自身血管比供应同样区域的静脉桥介入更好 ) ( 证据级别 :C) 2.CABG 术后的 UA/NSTEMI 患者, 行图像形成的负荷试验是合理的 ( 证据级别 :C) 6.4 老年人建议 2. 确定老年 UA/NSTEMI 患者的治疗方案不能仅从年龄因素考虑, 还应以患者为中心综合考虑一般健康状况 功能和认识状态 合并 期待寿命 患者意愿及目标 ( 证据级别 :B) 3. 因为老年患者的药动学 ( 因为其肌肉减少 肾和 / 或肝功能不全, 分配容积降低 ) 和药效学 ( 增加低血压及出血的风险 ) 改变, 老年 UA/NSTEMI 患者应予以适应药量 ( 例如 : 根据体重及肌酐清除率调整 ) ( 证据级别 :B) 4. 老年 UA/NSTEMI 患者面临的再血管化治疗后早期风险比年轻患者增加, 但老年患者侵入性策略的总收益率等同或可能稍高于年轻患者, 因此予以推荐 ( 证据级别 :B) 5. 需考虑老年 UA/NSTEMI 患者及家人的意愿 生活质量问题 生命终止选择 社会文化差异 ( 证据级别 :C) 6.5 慢性肾脏疾病 建议 1. 对于 UA/NSTEMI 的患者, 应该评估肌酐清除率, 经肾脏排泄的药物剂量应该适当调节 ( 证据级别 :B) Class I 22

23 2. 对接受血管造影的慢性肾脏疾病的患者, 指示首选等渗性造影剂 ( 证据级别 :A) 6.6 使用可卡因和甲基苯丙胺者 建议 1 对于使用可卡因后出现 ST 段抬高或压低伴有缺血性胸部不适的患者, 建议给予舌下含服或静脉用硝酸甘油, 以及静脉或者口服钙拮抗剂 ( 证据级别 :C) 2 对于使用可卡因后出现缺血性胸部不适, 在应用硝酸甘油和钙拮抗剂之后仍有 ST 段抬高的患者, 如有条件应该立即行冠脉造影 ; 有血栓闭塞建议行 PCI 术 ( 证据水级别 :C) 3 对于使用可卡因后出现缺血性胸部不适, 在应用硝酸甘油和钙拮抗剂后仍有 ST 段抬高的患者, 如果没有禁忌症和没有条件行冠脉造影时, 溶栓治疗是有益的 ( 证据级别 :C) Ia 1. 对于使用可卡因后心电图正常或轻微缺血性 ST 段改变的患者, 可以从硝酸甘油或口服钙拮抗剂的措施中获益 ( 证据级别 :C) 2 对于使用可卡因后出现缺血性胸部不适, 伴有 ST 段压低或仅有 T 波改变, 而又没有以前心电图对照, 并且对硝酸甘油和钙拮抗剂效果不佳的患者, 如果有条件的情况下, 可能建议冠脉造影 ( 证据级别 :C) 3 对于使用甲基苯丙胺后的 UA/NSTEMI 患者, 处理与使用可卡因者相同 ( 证据级别 :C) Ib 对于使用可卡因后出现高血压 (SBP>150 mmhg), 或者那些在短时间内 ( 如前 1 小时 ) 应用了血管扩张剂, 如硝酸甘油 钙拮抗剂等出现窦性心动过速 (P>100bpm) 的患者, 给予同时具有 α- 和 β- 阻滞剂的药物 ( 如拉贝洛尔 ) 可能是合理的 ( 证据级别 :C) II 对于使用可卡因后出现胸痛, 但没有 ST 段或 T 波变化, 并且负荷试验和心肌标记物阴性的患者, 不建议行冠脉造影 ( 证据级别 :C) 6.7 变异型心绞痛 建议 1. 临床表现提示有冠状动脉痉挛的患者应进行诊断性检查, 在胸痛发作时表现为短暂性心肌缺血和一过性 ST 段抬高应进行检查 ( 证据级别 :A) 2. 对突发胸痛伴有一过性 ST 段抬高的患者, 建议行冠状动脉造影 ( 证据级别 :B) 3. 对冠状动脉造影显示没有或者非闭塞性的冠状动脉病变的变异型心绞痛患者, 建议使用硝酸酯类和钙离子拮抗剂治疗 对高危的动脉粥样硬化的患者, 建议降低危险因素 ( 证据级别 :B) Ib 1. 对胸痛伴有 ST 段抬高和冠状动脉明显狭窄的的患者, 应考虑行经皮冠状动脉介入治疗 ( 证据级别 :B) 2. 对血管造影无明显冠脉病变和无一过性 ST 抬高证据的患者, 当临床相关症状可用冠状动脉痉挛解释时, 应考虑行激发试验 ( 证据级别 :C II 23

24 变异型心绞痛和冠状动脉造影示高度闭塞性狭窄的患者, 不建议行激发试验 ( 证据级别 :B) 6.8 心血管 X 综合征 建议 1 对于心血管 X 综合征 患者建议单独或联合使用硝酸脂类 β 阻滞剂和钙拮抗剂等药物治疗 ( 证据水平 :B)2 对于心血管 X 综合征 患者应该降低危险因素 ( 证据水平 :B) 2 对心脏 X 综合征 的患者推荐降低危险因素 ( 证据级别 :B) Ib 1 对于 X 综合征患者需要考虑行冠脉内超声检查以评估动脉硬化的程度以及排除那些遗漏的闭塞斑块 ( 证据级别 :B) 2 对于胸痛期间无心电图或难以排除冠脉痉挛的患者, 应该考虑冠脉造影, 以及使用乙酰胆碱 腺苷或乙酰甲胆碱的激发试验, 和 24 小时动态心电图等检查 ( 证据级别 :C) 3 如果冠脉造影不能明确胸部不适原因, 以及怀疑 X 综合征的患者, 应该考虑进行有创的生理功 能评估检查 ( 如测定冠脉血流储备 ) ( 证据级别 :C) 4 对于已经实施了 措施但仍有持续胸痛的 X 综合征患者可以给予丙咪嗪或氨茶碱 ( 证据级别 :C) 5 对于已经实施了 措施但仍有持续胸痛的 X 综合征患者可以给予经皮电神经刺激或脊髓电刺激 ( 证据级别 :B) II 对于非心脏性胸痛患者不建议给以硝酸酯类 β 阻滞剂和钙拮抗剂等药物 ( 证据级别 :C) 24